FETAL TAŞİKARDİ Dr. Aydın ERDEMİR • • • • • • • 34 yaş, G2P1Y1 SAT : 33+5 hafta Fetal taşikardi → yatış İlk trimestr Fe, multivit, tiroid hormonu 3° akrabalık 6 yaş E, sağlıklı Kan grubu : AB Rh (+) FİZİK MUAYENE • TA: 120/70 mmHg • Nabız: 90/dk • Normal fizik muayene OBSTETRİK USG • • • • • • • • Prezentasyon : Baş FKA: + BPD: 81 mm 32+4 hafta HC: 304 mm 33+6 hafta AC: 287 mm 32+5 hafta FL: 64 mm 33+0 hafta Plasenta :Anterior ASV:Normal FETAL EKO • Kalp hızı: 257 /dk • AV ileti 1/1 • Sağ atrium dilate, ventrikül kontraktilitesi azalmış, Foramen ovale hafif restrikte, Vena kava superior dilate • Sonuç: SVT • Maternal nabız: 120 /dk OBSTETRİK DOPLER USG • • • • MCA RI: 0.65 (İntrauterin gelişme geriliği yok) PSV: 47cm/sn (1.02 MoM) (Fetal anemi yok) DV: S:124 cm/sn D:87 cm/sn A:-40 cm/sn Fetal kardiak muayene: Triküspit regürjitasyonu OBSTETRİK USG • • • • • • • Prezentasyon : Baş FKA: + BPD: 81 mm 32+6 hafta HC: 297 mm 32+6 hafta AC: 294 mm 33+3 hafta FL: 65 mm 33+4 hafta EFBW: 2174 gr • Hastadan hemogram, biyokimya, TFT, EKG istendi • Digoksin ve celestone (Betametazon) başlandı LABORATUVAR • • • • • • • Tam kan sayımı Hb: 10.6 BK: 8400 Tromb: 163000 Biyokimya: Normal TSH: 1.33 (0.34-5.6) FT4: 0.54 (0.61-1.12) FT3: 2.14 (2.5-3.9) Kan grubu: A Rh (+) Digoksin 2. gün AV ileti 1/1 Kalp hızı: 285/dk Digoksin 3. gün AV ileti 1/1 Kalp hızı 297/dk • Bebeğe adenozin uygulandı, fakat yanıt alınamadı • Bunun üzerine bebeğin doğurtulmasına karar verildi • C/S, 2200 g, kız • Apgar 8/10, nabız 150/dk, ritmik • Bebek yenidoğan yoğun bakım servisine yatırıldı FİZİK BAKI • • • • • VA: 2200 g (50-90 P) VB: 43 cm (50 P) BÇ: 31 cm (50-90 P) 1/6 sistolik üfürüm (+) Diğer sistem muayeneleri olağan LABORATUVAR • • • • • • • • Tam kan sayımı Hb:12,4 BK:13700 Tromb:201000 CRP(-) Biyokimya:Normal Kan gazı: PH:7.44 PCO2:32 HCO3:21.7 BE:-2.5 Kranial USG:Normal EKO:Geniş sekundum ASD Akciğer grafisi:Normal • • • • • • İzlemin 30. dakikasında SVT atağı oldu (KTA:240/dk) 1 doz adenozin sonrası normale döndü İdame dozdan digoksin başlandı Tekrar atağı olmadı 3. gün beslenme başlandı 12. gün taburcu edildi FETAL TAŞİKARDİ • Fetal aritmilerin çoğu benign olmasına rağmen, bazen fetal hidrops ve ölüme yol açabilir • Fetal bradikardi: KTA <100 /dk • Fetal taşikardi : KTA >180 /dk • Aritmi tipinin intrauterin detaylı analizi için M-mode ve dopler ekokardiyografi kullanılabilir FETAL TAŞİKARDİ • SIK • Paroksismal supraventriküler taşikardi (PSVT) • Atrial flatter (AF) • NADİR • Ventriküler taşikardi • Nodal taşikardi • Multifokal atrial taşikardi FETAL TAŞİKARDİ • PSVT ve AF’lu çoğu fetus intrauterin dönemde antiaritmik ilaçlar ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilmektedir • Digoksin ilk seçenek • Sotalol, Flekainid, Amiodaron (ikinci seçenek) FETAL TAŞİKARDİ • Hidrops ve uzun VA intervalli fetal PSVT’de digoksin nadiren etkilidir • Hidropslu fetusta digoksinin plasental geçişi kısıtlıdır • Bu nedenle bu hastalarda Sotalol veya flekainid Amiodaron ve İM digoksin FETAL TAŞİKARDİ • Taşikardili fetusta intrauterin tedavi çok etkili olmasına rağmen, doğumdan sonra tedavi de çok etkilidir • İntrauterin? Postnatal? FETAL TAŞİKARDİ • Atrioventriküler valv regürjitasyonu (özellikle mitral) şiddetli konjestif kalp yetmezliğini gösterebilir • İntrauterin tedavi için antiaritmik ilaç kullanılması annede aritmiye neden olabilir ANORMAL TAŞİKARDİ • SVT (His demeti ayrım yerinin üstünden kaynaklanır) • Nodal taşikardi • Ventriküler taşikardi • Atriyal fibrilasyon (AF) dışındaki tüm SV taşiaritmilere SVT denir • SV taşiaritmi = SVT +AF TAŞİKARDİ (BENİGN) • Doğum sonrası • Sıcak ve soğuk stresi • Ağrı İlaçlar • • • • • • • Atropin Aminofilin Epinefrin Glukagon Pancuronyum Tolazolin İzoproterenol... TAŞİKARDİ (PATOLOJİK) YAYGIN • • • • • • • Ateş Şok Hipoksi Anemi Sepsis PDA Konjestif kalp yetm • • • • NADİR Hipertiroidi Metabolik nedenler Kardiyak aritmiler Hiperamonyemi SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ • Semptomatik aritmilerin pediyatrik yaş grubunda en sık görüleni, 1/250-1000 ç • His demetlerinin bifürkasyonu proksimalindeki anormal mekanizmalarla gelişen taşikardi SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ • 3 ana sınıf – Aksesuar yol kullanarak Re-entrant taşikardiler (% 75) – Aksesuar yol kullanmadan Reentrant taşikardiler – Ektoptik/otomatik taşikardiler SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ • Aksesuar yol kullanarak Re-entrant taşikardiler – İleti, av noddan ventriküle ulaşırken aksesuar yol ile geri dönüp erken uyarıya neden oluyor. – İleti av nod ve aksesuar yoldan ventriküle ulaşıyor, WolffParkinson-White sendromu • Normal ritm esnasında karakteristik EKG bulgularını gösterir • Kısa P-R mesafesi, delta dalgası, anormal QRS • Normal kalp, Ebstein anomalisi vb • Aksesuar yol kullanmadan Re-entrant taşikardiler – Adölesanlarda daha sık, senkop ile ilişkili SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ • Re-entrant taşikardiler – Klinik • Ani başlangıç ve sonlanma • Konj kalp hast, dekonjestan kullanımı • Atak sn-saat, atak esnasında 180-300/dk • Yaşa göre değişir, taşikardi esnasında diastolik dolum azalır, kalp atım volümü düşer SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ • Yenidoğan – Kalp yetmezliği (kalp hızı <240/dk genellikle olmaz) – SVT dar QRS kompleksi ile tanınır, <0.08 sn • • İnfant – Ayırmak zor, kalp hızı yüksek, hele ağlarken – Kalp yetmezliği, 6-8 saatten uzun sürmesi halinde akut hasta görünüm, solukluk, huzursuz – Takipne, hepatomegali Okul çağı çocuk, adölesan, – Çarpıntı – Göğüste baskı hissi – Senkop/Presenkop nadir ATAK TEDAVİSİ • <15 sn ataklar ileri araştırma gerektirmez, benign • Klinik durum ve yaş – Hemodinami bozuk • Acil eksternal kardiyoversiyon (1-2 j/kg, derin sedasyon altında; ketamin 1-2 mg/kg) • Transözefagial / intrakardiak stimülasyon ihtiyacı nadir ATAK TEDAVİSİ – Hemodinami stabil, AV nod tedavi amaçlı devreye sokulur • Vagal stimülasyon – İnfant, yüze buz torbası (5-15 °C, 10-30 sn) – Bulbusa basınç, küçüklerde karotid masajı ÖNERİLMEZ ATAK TEDAVİSİ • Farmakolojik – Adenozin (hızlı infüzyon) » Çabuk etki, negatif inotropik etki az/yok – Fenilefrin, edrofonyum infüzyonu ile barorefleks uyarımı – Kinidin, prokainamid, propranolol, metoprolol (Beloc (1mg/ml) 0.1 mg/kg, max 1 mg, 5 dk) İDAME TEDAVİSİ • Farmakolojik (spontan gerileme söz konusu) – Aksesuar yol yok ise • Digoksin / propranolol – Aksesuar yol var ise • Propranolol • Radyofrekans ablasyon (spontan gerileme az)