Nozokomiyal Salgınların İncelemesi ve Kontrolü

Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Nozokomiyal Salgınların
İncelemesi ve Kontrolü
Sunumu hazırlayan
Prof.Dr. Sayın Yeşim Çetinkaya Şardan’a
teşekkür ederiz.
Hacettepe ÜTF İç Hastalıkları Anabilim Dalı
İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
İçerik
•
•
•
•
Tanımlar
Salgın incelemesinin amaçlar
Salgınlarla ilgili ipuçları
Salgın incelemesinin basamakları
– Ön inceleme-tanımlayıcı çalışma
– Esas inceleme-karşılaştırmalı çalışma
• Sonuçlar
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Endemik Düzey
• Bir hastalığın belirli bir yerde (örneğin bir
hastanede) her zaman beklenen görülme
düzeyi
• Hastane enfeksiyonlarının çoğu bu gruba
girer
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Epidemik Düzey
• Bir hastalığın belirli bir yerde beklenenin
üzerinde bir sıklıkta görülmesi ya da belirli
ortak özellikler nedeniyle kümeleşme
göstermesi
• Sık görülmeyen bir hastalığın tek bir
episodu
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Hastane Enfeksiyonu Salgınları
• Nozokomiyal enfeksiyonların yaklaşık %5’i (NNIS)
• Görülme sıklığı: 1/10.000 yatış
• Beş yıllık prospektif bir çalışma:
– Majör epidemi: %5
– İstatiksel öneme ulaşmayan ancak epidemiyolojik
yönden birbiriyle ilişkili kümeler: %6
– Nozokomiyal bakteremi gelişen hastaların % 8’i
majör bir epideminin parçası
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Hastane Enfeksiyonu Salgınları
• Yoğun bakım, hemodiyaliz ve
transplantasyon ünitelerinde daha sık
• Hayati tehlike
• Salgın incelemesi son derece yoğun emek
ve masraf gerektiren bir iş
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Salgın İncelemesinin Amaçları
• Nozokomiyal bulaşı ve yeni vakaların ortaya
çıkmasını önlemek
• Epidemiyolojik sürveyansın kalitesini
değerlendirmek
• Korunmaya yönelik önlemlerin etkinliğini
değerlendirmek
• Etyolojik ajan, konakçı, virulans veya çevresel
faktörlerle ilgili yeni özellikler tanımlamak
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Hİ Salgınları-İpuçları
• Ön koşullar
– Duyarlı bir sürveyans sistemi
– Kesintisiz sürveyans
– Aktif bir enfeksiyon kontrol ekibi
– Enfeksiyon insidansında istatiksel olarak anlamlı bir
artışın gösterilmesi
• Nadiren görülmesi beklenen bir enfeksiyonun tek bir
episodu
– Örnek: Grup A Streptokoklara (GAS) bağlı CAİ
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Hİ Salgınları-İpuçları
• Tek bir mikroorganizmanın etken olduğu
belirli bir enfeksiyonun görülme sıklığında
artış
– Bir YBÜ’de E. cloacae bakteremilerinde bir ay
içinde üç kat artış
• Belirli bir enfeksiyonun sıklığında artış,
etkenler farklı
– Üriner kateter bakımındaki hatalar nedeniyle belirli
bir ünitede nozokomiyal ÜSE sıklığında artış
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Hİ Salgınları-İpuçları
• Tek bir mikroorganizmanın etken olduğu farklı
enfeksiyonlar
– Bir Yenidoğan Ünitesi’nde S. aureus
enfeksiyonlarında artış (konjonktivit, cilt-yumuşakdoku enfeksiyonu, bakteremi)
• İnkübasyon süresi uzun olan enfeksiyon
hastalıklarında nozokomiyal salgınların fark
edilmesi güç olabilir.
– Nozokomiyal tüberküloz veya Hepatit B salgını gibi
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Hİ Salgınları-İpuçları
• Literatür bilgileri
– GAS’lara bağlı CAE-GAS taşıyıcısı olan
sağlık personeli
– Kandidemi-Kontamine total parenteral
nütrisyon solüsyonu
– YBÜ’de bakteremi salgını-Kontamine basınç
tranduserleri
– Gram-negatif pnömoni salgını-Kontamine
nebulizatörler
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Salgın İncelemesinin Basamakları
• Ön inceleme ve tanımlayıcı çalışma (quick & dirty)
Vaka sayısının artması her zaman salgın olduğu anlamına
gelmez!
– Sürveyans yönteminin değişmesi
– Tanı yöntemlerindeki değişmeler
– Tanı koymada yapılan hatalar
– Laboratuvar işlemlerindeki hatalar
– Yüksek riskli hasta sayısındaki artış
• Esas inceleme ve Karşılaştırmalı Çalışma
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Ön İnceleme-Tanımlayıcı Çalışma
• İncelemeyi yürütecek ekibin belirlenmesi
• Mevcut bilgilerin gözden geçirilmesi
– Sürveyans kayıtları
– Klinik ve laboratuvar çalışanları ile görüşme
– Mikrobiyoloji kayıtları
– Hasta dosyaları
– Diğer (patoloji raporları, eczane kayıtları, radyoloji
raporları, anestezi kayıtları, poliklinik defterleri,
vb.)
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Ön İnceleme-Tanımlayıcı Çalışma
• Tanının kesinleştirilmesi
• Geçici bir vaka tanımının oluşturulması
(duyarlılığı yüksek olmalı)
– Mikrobiyoloji, diğer klinik laboratuvar
bulguları (hematoloji, biyokimya,
toksikoloji, vb.), radyoloji, patoloji, klinik
belirti ve bulgular, vb.
• Vakaların bulunması
• Literatür taraması
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Ön İnceleme-Tanımlayıcı Çalışma
• Tanımlayıcı epidemiyoloji
– Problemin yer, zaman, kişi bazında
tanımlanması
– Epidemi eğrisinin oluşturulması
– Vaka listesi (line-listing hazırlanması)
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Vaka Listesi
Hasta
1
2
3
4
5
6
Dosya  Ameliyat Tarihi Oda  Cerrah Hemşire Teknisyen
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Ön İnceleme-Tanımlayıcı Çalışma
• Salgın tanısının kesinleştirilmesi
– Salgın öncesi ve salgın dönemine ait atak
hızların karşılaştırılması (atak hızı=yeni
olgu sayısı/risk altındaki popülasyon)
– Sürveyans artefaktı veya psödoepidemi
ihtimalinin ekarte edilmesi
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Psödoepidemi
• Birbiriyle zaman ve yer bakımından ilişkisiz
vakaların şans eseri kümelenmesi
veya
• Psödoenfeksiyonların biraraya gelmesi
Psödoenfeksiyon
• Klinik olarak enfeksiyon bulgusu olmadığı
halde belirli bir mikroorganizmanın klinik
örneklerden izole edilmesi
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Ön İnceleme-Tanımlayıcı Çalışma
• Mikrobiyoloji laboratuvarı ile temas kurulması
– Salgınla ilgili olduğu düşünülen örneklerin
saklanması
– Doğru-hızlı tiplendirme-bildirim,
antibiyotik duyarlılık testi
– Kültür alma yöntemleri konusunda
bilgilendirme
– Gerekli görülürse izolatlar arasındaki klonal
ilişkinin araştırılması
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Ön İnceleme-Tanımlayıcı Çalışma
• İlgili personelle vakit kaybetmeden görüşme
yapılmalı
– Hafıza faktörünün negatif etkisi
• Yazılı standartların incelenmesi
• Standartlara ne ölçüde uyulduğunu
araştırılması
• Mutlaka gözlem yapılmalı
– Sorulan sorulara verilen yanıtlarla
kesinlikle yetinilmemeli
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Ön İnceleme-Tanımlayıcı Çalışma
• Tedirginlik ve korku ortamı yaratmaktan
özellikle kaçın
• Amacı tekrar tekrar vurgula
• İlgili bölümler ve hastane idaresi ile iyi iletişim
• Aslı olmayan bilgilerin kulaktan kulağa
yayılımının engellenmesi
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Ön İnceleme-Tanımlayıcı Çalışma
Servis Kapatmak Gerekli mi?
• Dikkatle alınması gereken çok ciddi bir karar
• Mortalitesi yüksek olan, sekelle sonuçlanan
veya alınan önlemlere rağmen kontrol
edilemeyen durumlarda düşünülmeli
• Kriterler başlangıçta belirlenmeli
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Ön İnceleme-Tanımlayıcı Çalışma
• Kontrol önlemleri
– Mevcut önlemlerin gözden geçirilmesi
– Ek önlemler
• Gözlem vs esas inceleme aşamasına geçilmesi
kararının verilmesi
– İncelenen durumun (hastalığın) ciddiyeti
(kolonizasyon vs enfeksiyon, morbidite vs
mortalite
– Kontrol önlemlerinin etkinliği
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Esas İnceleme
• Kesin bir vaka tanımının yapılması (daha
önceki tanımın seçiciliğinin arttırılması)
• Mevcut tüm vakaların bulunması
– Hasta dosyalarının taranması
– Laboratuvar kayıtlarının incelenmesi
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Vakaların Bulunması-Kayıtlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mikrobiyoloji raporları
HE sürveyans kayıtları
Hasta kayıt defterleri
Ameliyat notları
Personel sağlığı servisi kayıtları
Hasta dosyaları
Patoloji raporları
Hastane faturaları
Diğer
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Esas İnceleme
• Tanımlayıcı epidemiyolojik çalışmanın
derinleştirilmesi
– Yeni bulunan vakaların listeye ve epidemi
eğrisine eklenmesi
– Dosya taraması, verilerin standart formlara
kaydedilmesi
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Esas İnceleme-Karşılaştırmalı Çalışma
•
Hipotez oluşturulması
– Literatür
– Eldeki bilgiler
– Etkenin rezervuarı neresidir?
– Muhtemel bulaş yolları nelerdir?
– Muhtemel risk faktörleri nelerdir?
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Hipotezin Test Edilmesi
• Analitik epidemiyoloji (karşılaştırmalı çalışma)
– Vaka-kontrol çalışması
– Kohort çalışması
– Gözlem çalışmaları/deneysel çalışma
• Yoğun emek gerektirir
– Başlamadan önce mevcut kaynaklar gözden
geçirilmeli
– Gerçekten gerekli mi?
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Vaka-Kontrol Çalışması
• Uygun kontrol hastalarının seçilmesi
– Risk altındaki popülasyondan seçilmeli
– Araştırılan durumdan etkilenmemiş hastalar
– Maruz kalınan durumlar yönünden vakalara benzer
hastalar
– Vaka-kontrol grupları çeşitli şekillerde eşleştirilebilir
– Vaka sayısı dikkate alınarak 2n, 3n, 4n,......kontrol hastası
– Vaka sayısı >30 ise her vaka için bir kontrol seçilebilir.
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Vaka-Kontrol Çalışması
Etkenle karşılaşma
Vaka
Kontrol
Toplam
Karşılaşan
a
c
a+c
Karşılaşmayan
b
d
b+d
a+b
c+d
a+b+c+d
Toplam
OR (tahmini rölatif risk)= (axd)/bxc)=Z
Yorum: Etkenle karşılaşanların söz konusu
hastalığa yakalanma riski Z kat daha fazladır.
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Vaka-Kontrol Çalışması
• Avantajlar:
– Az sayıda hasta ile gerçekleştirilebilir.
– Nadir görülen hastalıkların ve inkübasyon
dönemi uzun olan hastalıkların incelenmesi
için uygundur.
– Çok sayıda risk faktörü yönünden araştırma
yapmak mümkündür.
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Vaka-Kontrol Çalışması
• Dezavantajlar:
– Retrospektif nitelikte
– Sonuç (hastalık)-şüphe edilen etken (risk
faktörü veya neden) sıralaması
– Morbidite, mortalite hızları veya rölatif risk
hesaplanamaz.
– Taraf tutma (bias) olasılığı yüksektir.
– Kayıtlardaki bilgilerin doğruluğuna
dayanır.
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Kohort Çalışması
• Hasta seçimi hastalık durumuna göre değil
maruziyet durumuna göre yapılır.
– Belirli bir serviste yatmak
– Belirli bir doktorun hastası olmak
– Belirli bir invaziv girişim uygulanan hastalar,
vb.
• Olgular hastalık gelişmesi yönünden takip edilir.
• Hastalık gelişen=vaka; hastalık gelişmeyen=vaka
olmayan
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Kohort Çalışması
Etkenle
karşılaşma
Karşılaşan
Karşılaşmayan
Toplam
Vaka Olan
Toplam
a
Vaka
Olmayan
b
c
d
c+d
a+c
b+d
a+b+c+d
a+b
Etkenle karşılaşanlarda insidans=[a/(a+b)]xk=R1
Etkenle karşılaşmayanlarda
insidans=[a/(a+b)]xk=R2
RR(rölatif risk)= R1 /R2=a(c+d)/c(a+b)
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Kohort Çalışması
• Avantajları:
– Prospektif (retrospektif de olabilir)
– Neden-sonuç ilişkisi güvenle araştırılabilir.
– İnsidans hızları hesaplanabilir.
• Dezavantajları:
– Pahalı
– Uzun zaman gerektirir.
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Salgın İncelemesi-Ortam
Kültürleri
• Rutin ortam kültürü alınmasının salgın
incelemesinde yeri yoktur.
– Elde edilen sonuçların yorumlanması çok
güç.
– Araştırmaya olumsuz etkisi olabilir.
• Sadece epidemiyolojik olarak önemli
olabileceği düşünülen ya da hipotezin test
edilmesi sırasında istatistiksel önem taşıdığı
saptanan noktalardan kültür alınabilir.
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Kontrol Çalışmaları
• Salgın şüphesi ile birlikte başlamalı
• Uygulamaların ve yazılı standartların gözden
geçirilmesi
– El hijyeni, standart önlemler, izolasyon önlemleri,
temizlik, dezenfeksiyon-sterilizasyon prosedürleri,
parenteral sıvıların hazırlanması, cerrahi alan
temizliği, üriner kateter bakımı, kayıtlar, vb.
• Literatür incelemesi
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Kontrol Çalışmaları
• Ek önlemler
– El hijyenine uyumun arttırılması
– İzolasyon/Kohort uygulaması (hasta ve/veya
personel)
– Hastalardan tarama kültürü alınması
– Temizlik/dezenfeksiyon/sterilizasyon
– Eğitim
– Servisin kapatılması
– Anitibiyotik tedavi/profilaksi protokollerinin
gözden geçirilmesi
– Malzeme/Alet/Cihaz desteği
– Personel desteği
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Kontrol Çalışmaları
• Enfeksiyon kontrolünün öneminin
vurgulanması ve sık yapılan hataların
düzeltilmesi için önemli bir fırsat
• Sürveyansa devam edilmesi
• Kontrol çalışmalarının etkinliğinin
değerlendirilmesi
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Sonuçlar
• Genellikle temel enfeksiyon kontrol
önlemlerine uyumun artması ile birlikte
yayılımın durdurulması mümkün.
• Her salgın incelemesinde enfeksiyon kontrolü
ile ilgili yazılı standartlar ve bunlara uyum
gözden geçirilmeli
– Saptanan uygunsuzluklar düzeltilmeli
• Bulguları ve önerileri içeren bir rapor
hazırlanması, ilgili bölümlere sunulması
• Sürveyansa devam edilmesi
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Rapor Hazırlanması
• T.C. Sağlık Bakanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri
Genel Müdürlüğü, Genelge 2006/23
– Konu: Bulaşıcı hastalıklarla mücadele
• Salgın çıkmadan önce alınması gereken
önlemler
• Hastalık çıktıktan sonra veya salgın sırasında
alınması gereken önlemler
• Raporun yazılması
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Rapor Hazırlanması
• Salgının yaşandığı hastane/ünitenin
tanımlanması
– Yatak sayısı, yatan hasta sayısı, her shift’te
çalışan hemşire sayısı, önemli fiziksel
özellikler, vb.
• Salgının tanımlanması
– İlk vakalar ne zaman görüldü?
– Vakalardaki belirti ve bulgular
– Ortak özellikler
– Yer, zaman, kişi
• Vaka listesi
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Rapor Hazırlanması
• Yapılmış ise vaka-kontrol çalışması
hakkında bilgi:
– Vaka ve kontrol tanımları
– Sonuçları
• Gönderilen laboratuvar tetkikleri ve
sonuçları
• Diğer gözlem ve bulgular
• Alınan kontrol önlemleri
• Öneriler
Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
Teşekkür ederim.