akciğer kanseri hasta el kitabı

PROSTAT
KANSERİNDE
RADYOTERAPİ
Dr. Meral KURT
ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
RADYASYON ONKOLOJİSİ ANABİLİM DALI




Prostat kanseri, erkeklerde en sık görülen
kanser türüdür.
Tüm kanser türlerinin %32’sini oluşturur.
İleri evrede oldukça ciddi semptomlar verirken,
erken evrede hiç belirti vermeyebilir.
İnsidansı 40 yaş altında nadir görülür, 80
yaşında progresyon kaydeder .
İNSİDANS
ABD. de prostat kanserinin yıllık insidansı
200 000’dir ve 38 000 erkeğin ölüm nedenidir.



Ölüm sebebi olarak ikinci sıradadır.
Otopsi çalışmaları, 50 yaşındaki erkeklerin
%30’da, 75 yaşındakilerin ise %75’de prostat
dokusunda kanser olduğu saptanmıştır.
ETYOLOJİ
Epidemiyolojik çalışmalara dayanılarak
prostat kanserinde dört faktör sorumlu
tutulmaktadır:
1.
2.
3.
4.
genetik
predispozisyon,
hormonal yetersizlik,
diyet, çevre ve enfeksiyon ajanlarıdır
Ailesel ve herediter faktörler

Otozomal dominant geçer (Ailesinde prostat
kanseri olan hastaların yakın akrabalarında
yapılan değişik çalışmalarda %17-21 herediter
geçiş saptanmıştır).

Kuzey Amerika ve Avrupa ülkelerinde daha
sık gözlenmektedir.

Amerikadaki siyahlar beyazlara göre %50
daha fazla riske sahiptir.


Kanser hücrelerinin çoğu hormona
duyarlıdır ve androjenlerin varlığında
ilerleme gösterirler. Kastrasyon
yapılanlarda prostat kanseri dramatik
olarak gerilemektedir.
Bakteriyel ve viral enfeksiyonlar da
etyolojik diğer faktörler olarak ortaya
çıkmaktadır.
KLİNİK BULGULAR


Lokal prostat kanserinde semptom yoktur,
ancak rektal muayenede nodülün tesbiti veya
PSA (prostat spesifik antijenin) yüksekliği
ile tanı konulabilir.
İleri evre hastalıkta mesane boynu
invazyonu veya subtrigonal ilerlemeyle;
üriner retansiyon ve hidronefroz
görüleceğinden, bunlara ait ve bilateral
böğür ağrısı gözlenebilir.
KLİNİK BULGULAR


Noktüri, pollaküri, hastalığın eksternal
sfinkteri tutmasıyla inkontinas görülebilir.
Kemik metastazı olan hastalar genelde
semptomatiktir. Kemik metastazı kord
basısına bağlı olarak nörolojik semptomlara
veya patolojik kırıklara sebep verebilir.
Tanısal Çalışmalar
Rektal Tuşe:
Tümörün volümü, lokalizasyonu, büyüklüğü ve
prognozu hakkında bilgi edinilir. Tümörün
sertliği, endurasyonu ve ekstra kapsüler yayılım
tespit edilebilir. Seminal veziküller ve rektum
duvarında yayılım olup olmadığı anlaşılabilir.
T1 kanserli hastaların rektal muayenesinde
özellik yoktur.
Granülomatoz prostatit, kalsifikasyon ve kronik
inflamasyonda pozitif sonuçlar olabilir
Tanısal Çalışmalar
Transrektal ultrasonografi:
TRUS prostat kanserini tanımakta ve
evrelendirmede yararlıdır.
Nonpalpable tümörlerin %60’ı hipoekoik
görünümdedir.
Bu lezyonlardan ultrasonografi eşliğinde alınan
6 kadran biyopsi ile histolojik tanı koymak
mümkün olmaktadır. TRUS ile ekstrakapsüler
yayılımın tespiti de mümkün olmaktadır.
Tanısal Çalışmalar
En sık kullanılan yöntem TRUS(Trans Rektal
Ultrasonografi) eşliğinde sistemik 6 kadran
biyopsidir. 4-6 kadrandan alınan 8-12 biyopsi
örneği esastır. Seminal vezikül invazyonu
şüphesinde seminal veziküllerden de biyopsi
alınması gerekmektedir. Transizyonel zon veya
hipoekoik alanlardan biyopsi alındır.
Tanısal Çalışmalar
Bilgisayarlı Tomografi (BT): Lenf nodülü
metastazını tesbit etmekte kullanılmaktadır.
PSA> 20 ng/ml ve Gleason skor>(7) üzerindeki
hastalarda kullanılması daha uygun olduğu
belirtilmiştir.
Magnetik Rezonans Görüntüleme (MR): MR ile
ekstrakapsüler ve veziküloseminalislere yayılımı
tesbit etmek mümkün olmaktadır. Lokalize
prostat kanserinde, BPH’nın prostat kanserli
dokudan MR ile ayrımını yapmada kullanmak
yararlı değildir.
Tanısal Çalışmalar
Kemik Sintigrafisi: PSA 10 ng/ml ve gleason
skoru 7'nin altındaki değerlerde ise bu hastalara
kemik sintigrafisi yapılmasının klinik önemi
yoktur. Bu hastalarda %2 oranında kemik
metastazı tespit edilmiştir.
Pelvik lenf adenektomi: Hastanın PSA’sı 10
ng/ml ve gleason skoru 7’nin altında ise pelvik
lenf nodülü invazyon olasılığı %1’den azdır.
Tanısal Çalışmalar
Prostat spesifik antijeni (PSA):
PSA prostatik hücrelerin stoplazmasından
salgılanan
33000
mol
ağırlığında
bir
glikoproteindir. Normal erişkinlerdeki değeri 0-4
ng/ml’dir. PSA transizyonel zon hipertrofisi ile
yükselmektedir ve 1 gramlık BPH dokusundan 0.3
ng/ml salınmaktadır. Prostat kanserli dokunun 1
gramından ise 3.5 ng/ml PSA salınmaktadır.
Son zamanlarda free ve total PSA oranı yaygın
olarak kullanılmaktadır ve 0,18 üzerindeki
değerler BPH yönüne, 0.16 altındaki değerler ise
Prostat kanseri lehinedir.
PATOLOJİ


Periferik asiner glandlardan çıkan adenokarsinom
en sık görülür.
Prostat kanseri gradeleme sistemi; glandüler
differansiasyon, sitolojik atipi ve nükleer
anomalilere dayalı olarak yapılır. En yaygın olarak
kullanılan Gleason skorlamasıdır. Bu sisteme göre
skor 2-4 iyi differansiye, 5-7 orta differansiye
ve 8-10 kötü differansiyedir.
DOĞAL SEYİR

1.
2.
3.


En güçlü prognostik faktörler:
Evre
Tedavi öncesi PSA düzeyi
Gleason skorudur.
Pelvik lenf nodlarına yayılım ve uzak metastaz
gelişimi tedavi öncesi PSA ve Gleason skoru ile
sıkı ilişkilidir.
Uzak metastazlar ilk tanıda hemen hemen
görülmezken, PSA’nın tedavi sonrası
yükselmesinden birkaç yıl sonra gelişir.
En sık metastaz: Kemiklere, karaciğer ve
akciğerlere olur.

















T1 A insidental histopatolojik tanı
T1a rezeke edilen dokuda %5 tümör
mevcut
A1 < 3 cip
T1b rezeke edilen dokuda %5’den fazla
tümör mevcut
A2 > 3 cip
T1c PSA ve biyopsi +
T2 B prostatta sınırlı tümör
T2a tek lopta tümör mevcut
B1 Palpabl nodül < 2 cm.
B2 Palpabl nodül > 2 cm.
T2b Her iki lopta tümör
T3 C Kapsül dışı yayılım
T3a Ekstra kapsüler yayılım
T3b Seminal vezikül tutulumu
T4 Komşu organ tutulumu
T4a Mesane boynu veya rektum
tutulumu
T4b Lavotor ani veya pelvik duvar
tutulumu
No Lenf nodülü tutulumu
N1 Bölgesel lenf nodülü tutulmuş
Mo Uzak metastaz yok
M1 Uzak metastaz var
M1a Uzak lenf nodülü metastazı
M1b Kemik metastazı
M1c Diğer
LOKALİZE PROSTAT KANSERİNİN
TEDAVİSİ
Düşük gradlı ve evreli hastalarda tedavi: (ET1-T2)
Bu hastalarda radikal prostatektomi veya radyasyon
tedavisi olmak üzere iki küratif tedavi de
uygulanabilir.
Hastalar genç (50-65 yaş) ve on yıldan daha fazla
hayat beklentisi varsa tedavinin radikal
prostatektomi olması daha uygundur. Hastanın genel
sağlık problemi (D.M, hipertansiyon, kalp hastalığı,
KOAH) varsa veya hastanın tercihine göre
radyoterapi yapılmalıdır.
Lokalize prostat kanserinde RT ve Radikal
prostatektomi eşit etkinliğe sahiptir.
HORMON TEDAVİSİ
Prostat kanseri hormon sensitiftir ve hormona
insensitif olabilir. Antiandrojen tedaviden
sonra yaklaşık %40 hastada hastalık stabil
kalmakta ve %20 hastada ise hastalık ilerleme
kaydetmektedir.
Son zamanlara kadar androjenler ve
orşiektomi çok yaygın kullanılan antiandrojen
tedavisi idi. Günümüzde çok değişik
antiandrojen tedaviler söz konusudur.



A-Estrojenler: Diethylstilbestrol (DES): 3 mg/gün doz ile
oldukça etkilidir. DES'in etkisi LH sentezini inhibe ederek
testestoren üretimini önlemektir. DES tedavisi alan
hastaların %20-30’unda ilk üç ay içinde kardiak, pulmonel
komplikasyonlar ve periferal ödem, tromboemboli ve
retansiyon gözlenebilmektedir, bu nedenlerle yakın takip
edilmelidir.
B-Orşiektomi: Orşiektomi testiküler orjinli androjenlerin
ablasyonu için en etkili tedavidir. Orşiektominin en önemli
komplikasyonu psikolojik travmadır.
C-LH-RH Agonistleri: LH-RH agonistleri etkisi, DES veya
orşiektominin etkisi ile aynı etkiye sahiptir. Hastaların
%50’de sıcak basması, %5’de bulantı kusma ve %3’de
jinekomasti şikayeti olabilir. İlacın aylık depo formu
mevcuttur. Aylık veya 3 aylık IM ve yada subkutan yapılır.


D-Antiandrojenler: Androjen sentezini inhibe
ederler;
aminoglethimide,
ketokanozole,
spironolaktone'dir. Ketokanozol antifungal
olarak da kullanılabilir. Androjenlerin etkilerini
inhibe eden ajanlar ise glutamide, casodex,
megestrol acetate ve cyproterone acetattır.
E-Kombine antiandorjen tedavi: Son yıllarda
kombine antiandrojen tedavinin kemoterapiye
üstünlüğü
kabul
edilmektedir.
Kombine
tedavide amaç LH-RH agonistleri veya
orşiektomiye
ilaveten
antiandrojen
verilmesidir.
Işınlama ve Adjuvan veya Neoadjuvan
Endokrin Tedavi



Okült metastatik hastalık için risk taşıyan
hastalarda ışınlama sonrası adjuvan tedavi
olarak ve büyük primer tümörlü hastalarda
neoadjuvan (RT +/-) lokal nüks ve uzak
metastazları azalttığı gösterilmiştir.
EORTC’nin karşılaştırmalı klinik
çalışmasında da genel sağkalım artmıştır.
Lokal ileri kanserin tedavisinde neoadjuvan
veya adjuvan endokrin tedavinin RT ile
birlikte uygulanması durumunda HSK’da
%23’den %41’e; GSK da %10’dan %22’ye
artış saptanmıştır.
Denham ve ark 802 prostat kanserli hastada
yapılan bir analizde RT öncesinde 3ay, 6ay
hormonoterapi kullanımının (3.6 mg goserelin
aylık ve 250mg flutamid 3x1/günlük )
almayanlara göre HSK, GSK daha iyi olduğu
hatta 6 aylık kullanımının 3 aylık kullanıma göre
daha iyi sonuçlar verdiğini göstermektedir.
Lancet Oncol. 2005 Nov;6(11):819-21.
RADYOTERAPİ TEKNİKLERİ



Eksternal Işınlama:
Prostatı ışınlamak veya ek doz vermek için önarka paralel sahalar ile yan alanlar box (kutu
tekniği) kullanılır.
Son yıllarda 3 boyutlu konformal RT (3-DCRT)
kullanılmaktadır.
Eğer TURP uygulandıysa, üriner inkontinans ve
üretra darlığını azaltmak için RT’den önce 4
hafta geçmesi gerekmektedir.

1.
2.
3.
Tedavi Hacmi:
Klinik olarak A2, B (T1c,T2a) ve gleason
skoru 7 veya daha büyük, veya PSA 20
ng/ml veya daha yüksek
Evre B2 (T2b,c) 71 yaşından genç hastalar
Tüm evre C lezyonlu hastalar




4 alandan 45 Gy tüm pelvise tedavi alırlar. Ek
doz ile 72 Gy veya daha yüksek dozlara çıkılır.
Sahanın alt sınırı genellikle prostatik ve
membranöz üretra bileşkesinin 1.5 cm distalidir
(Genellikle iskium tuberositas seviyesi ve altı).
Yan sınırlar kemik pelvisin 1-2 cm dışında
olmalıdır.
Ön sınır symphisis pubisin ön korteksinin 1.5 cm
arkasında olmalıdır.



Arkadan sahalar S3 segmentin üzerindeki pelvik
ve presakral lenf nodlarını içerir.
Boost alanı ve büyüklüğü tümör yayılımının
tespitine göre her hasta için bireysel olarak
tespit edilir.
İdeal olan yüksek enerjili foton ışınları (10 MV
ve daha yüksek) kullanmaktır.
ÜÇ BOYUTLU KONFORMAL RT
Son 10 yılda uygulanan yeni tekniklerle prostat daha iyi
lokalize edilebilmekte ve bilgisayarlı planlaması
yapılabilmektedir.


Böylece radyasyon onkologları RT öncesinde
prostat, mesane, üretra, rektum ve kemik
bölgelerine uygulanacak dozu tahmin
edebilmektedir.
3 boyutlu konformal RT ile daha iyi doz
dağılımları sağlanmakta ve komplikasyonlar daha
da azalmaktadır.


Konformal tedavi ile standart RT dozlarından
daha yüksek dozlar uygulanabilmekte ve
önemli kür oranları sağlanmaktadır (Standart
RT dozları genelde 70 Gy ve altıdır).
Cleveland Kliniğinde son 10 yılda 1078 hasta
tedavi edilmiş ve bunlardan 458 tanesine
>=72 Gy RT uygulanmıştır (Çoğu olguda 78
Gy). Yüksek doz ile kür oranı arasında ilişki
saptanmıştır.
IMRT
Prostat boyutu mesane ve rektumun
doluluğundan etkilendiği için pozisyonu
değişebilen bir organdır.
Bu nedenle IMRT de öncelikle
transabdominal olarak USG ile bakılıp daha
sonra planlama yapılması uygun
görünmektedir.
Lokalize prostat kanserinde IMRT
uygulanması 5,5 haftada 70Gy olarak
uygulanmaktadır. Ancak bunun biyolojik
eşdeğerliği 83-84 Gy 8-9 hafta/dozdur.
Lee ve ark. Prostat RT’sinde IMRT ve 3D CRT
toksitite açısından değerlendirdiğinde
IMRT’de rektum, mesane ve femur başı
dozlarının daha düşük olduğunu bulmuşlardır.
American Journal of Clinical Oncology 28(6):618-625,
December 2005.
POSTOPERATİF RADYOTERAPİ



Cerrahi sınırların pozitif olması
Seminal vezikül tutulumu
Kötü histoloji (Gleason 8-10) durumlarında
daha çok tercih edilir.
Genel olarak postoperatif RT için refere
edilen hastalarda daha yaygın mikroskobik
tutulum olup, lokal kontrolu arttırmak ve
dolayısıyla metastaz ve sağkalım oranlarını
yükseltmek amaçlanmaktadır.


Wasington Üniversitesi St.Louis’te gleason
skoru 7’den yukarı olan, prostatektomi sonrası
PSA’nın 1 ng/ml veya daha fazla olduğu ve
eğer prostat kenarlarında taban veya seminal
veziküller tutulmuş ise pelvik lenf nodları
(45Gy) prostat yatağına 3DCRT ile ek 18 Gy
RT verilmektedir.
Eğer prostat sınırlarından sadece apeks (+) ise
sadece prostat yatağına 3D CRT ile 66 Gy
uygulanmaktadır (3D CRT’de klinik hedef ve
tedavi volümlerinin konturlarında referans
olarak cerrahi klipsler kullanılmaktadır).
Terai ve ark Radikal prostatektomi
sonrasında PSA artışında (Biyokimyasal
rekurrens) uygulanan RT etkinliğini
araştırdıkları yayınlarında; RT öncesinde
PSA değeri 0,5 den küçük iken RT
başlanmış ise (RT sadece prostat lojuna
6000 cGy olarak uygulanmıştır) sonuçların
iyi olduğunu bildirmişlerdir.
BJU International
Volume 96 Page 1009 - November 2005 doi:10.1111/j.1464410X.2005.0574 Volume 96 Issue 7
Tümör Dozları:
Birçok merkezde 1.8Gy-2.0Gy /fx ile haftada 5
fx olarak tedavi uygulanmaktadır.
Sıklıkla uygulanan minumum alan ile ışınlamaya
karar verilirse prostat tümör dozları evre A1
için 70 Gy, evre T1b, c ve T2 tümör için 72-74
Gy ve evre C için yaklaşık 73 Gy’dir.
Pelvik ve paraaortik lenf nodlarına 45 Gy
uygulanır.
BRAKİTERAPİ
Son yıllarda, impotans ve idrar kaçırma gibi
yaşam kalitesini olumsuz etkileyen
komplikasyonlara yol açmadığı için yoğun
olarak tercih edilen Brakiterapi yöntemi,
prostat dokusunun ortasına yerleştirilen ve
düşük dozda ışın veren iyot 125 radyoaktif
kaynakları ile kanserli dokunun yavaş ve
sürekli ışınlanması esasına dayanıyor.

Brakiterapi işlemi
Bu işlem için bilgisayar bağlantılı 3 boyutlu
özel bir ultrason kullanılır, bilgisayar
tarafından işaretlenen tümörlü hücrelerin
bulunduğu bölgelere seedler yerleştirilir. Her
seed 4,5 mm uzunluğundadır.

Tedavi, kanser hücrelerinin radyasyona karşı
normal hücrelerden daha fazla hassasiyet
göstermesi esasına dayanır.
İşlem sonunda röntgen filmi ile alınan görüntüde
taneciklerin dağılımı kontrol edilir
Tüm bu işlem yaklaşık 1 saat sürer. Hasta hemen
akabinde normal hayatına devam eder.
Uygun hasta seçimi
Bu yöntem için uygun hasta seçimi büyük önem
taşır.
1.
2.
3.
4.
Erken safhada (T1-2)teşhis edilmiş,
Tümörün kapsül dışına yayılmadığı,
Prostat volümünün 50ccm’den küçük,
PSA’nın 10’dan düşük,
Gleason skoru 6 veya daha düşük
olduğu hastalarda rahatlıkla uygulanabilir
Tedavinin avantajları
1.
Klasik ışın tedavisine göre çok daha yüksek
doz radyoterapi yapmak mümkündür.
2.
Ameliyat kesisi yoktur, tek seansta yapılır,
kanama ve tromboemboli riski yok denecek
kadar azdır.
3.
Radikal prostatektomi ile eş değerde
başarı oranları bildirilmektedir.
4.
1 günlük bir prosedürdür: Ayaktan
yapılabilir, erken iyileşme ve normal
aktiviteye dönüş sağlar.
Tedavinin avantajları
5.
6.
7.
8.
Sağlık koşulları ameliyata uygun
olmayanlarda dahi uygulanma şansı vardır.
Prostat çevresindeki sağlam dokulara
(barsak, mesane ve üretra) zararı çok azdır
İmpotans görülme oranı düşüktür.
İnkontinans görülme oranı son derece
düşüktür.
800 civarında takip edilen brakiterapi
hastasında 18 ile 156 aylık bir zaman
diliminde hastalıksız yaşam yüzdesi
% 77 ile % 85 arasındadır.
Brakiterapinin
başarısı, uygulanan
hasta sayısında hızla
artışa neden
olmaktadır. ABD’de
1996’da 190 bin
prostat kanserli
hastanın sadece 8
binine (% 4.2)
brakiterapi
yapılırken, 2001’de bu
rakam 45 bin (% 27)
üzerindedir.
RADYOTERAPİ YAN ETKİLERİ
Üretra, mesane tabanı ve rektumun ön
duvarı etkilenmektedir.
Yan etkiler 2 şekilde gözlenmektedir.
1.
Kısa dönem yan etkiler
2.
Uzun dönem yan etkiler
Kısa dönem yan etkiler



Üretra ve rektumun etkilenmesiyle oluşur. RT
sürecinde ve RT bitiminden sonra kısa süre
daha devam edebilir (ilk 3 ay). Sıklıkla idrar
yaparken yanma ve sık idrara çıkma vb görülür.
Hastaların %25’de hiçbir semptom
görülmemektedir.
%65 hastada şikayetleri olsa bile medikal
tedaviye ihtiyaç duyulmamaktadır.
Kısa dönem yan etkiler
%15 hastaya antidiyareik ve üriner
şikayetlerine yönelik medikal tedavi
uygulanır.
 %14-50 hastada erektil disfonksiyon
görülebilir (Daha çok eş zamanlı
uygulanan hormonoterapi ile ilişkilidir).
Kısa dönem şikayetleri RT bitiminden
sonraki 2-3 hafta içinde gerilemektedir.

Uzun dönem yan etkiler



Uzun dönem yan etkiler ise rektum ve
mesanenin yakın komşuluğu ve aldığı yüksek
dozlar ile ilişkili olup konformal tedavi
uygulanmış %2-5 hastada spontan kanamalarla
seyretmektedir.
Sadece %2 hastada koterizasyona ihtiyaç olan
rektal kanamalar görülmektedir.
Rektumun %25’den fazlasının 70 Gy veya daha
fazla doz aldığı durumlarda rektal
komplikasyonlar anlamlı derecede artmaktadır.

Jonler ve ark 115 RT uygulanmış prostat
kanserli hastayı değerlendirmişler ve yaşam
kalitesini araştırmışlardır. Hastaların %9’da
üriner inkontinans (%11 ped kullanımı, %13
günde 5 damladan fazla idrar kaçırıyor)
saptanmıştır. Seksüel fonksiyonlara
bakıldığında %22 hastada tam ereksiyon kaybı
ve %41 hastada kısmi ereksiyon bozukluğu
gözlenmiştir.