ENDOKART HASTALIKLARI *Endokardit

ENFEKTİF ENDOKARDİT
Bakteriel,viral veya fungal bir ajan tarafından kapak, mural endokard yada
vasküler endotelde oluşan enfeksiyon sonucu gelişen inflamatuar olaydır.
Hastaneye yatan postoperatif endokardit hariç her 1000 kişiden 0,5-1’
enfektif endokardit tanısı alır.
İnsidans; 1/1280 (1/4500-1/1800)
Erişkinlerde % 67, çocuklarda %25-50 kapak hastalıkları sorumludur.
Vakaların % 40’ ı post-operatif gelişmekte, % 17 vakada altta yatan
kardiyovasküler hastalık bulunmamaktadır.
KKH’ ında (VSD, FT, PDA, AS) yılda 1/500 enfektif endokardit gelişmektedir.
1)
2)

Patogenez;
Önemli basınç gradiyenti veya türbülansın olduğu KKH (FT, VSD, AS, TGA,
PDA, protetik kapaklar, MVP-MY, hipertrofik obtrüktif kardiyomiyopati,
romatizmal MY), kardiyovasküler hastalık olmaksızın ilaç bağımlığı
Bakteriyemi: Lokal enfekiyonlar (abse, osteomiyelit, piyelonefrit), diş-dişeti
hastalıkları, diş fırçalama, enfekte dişle çiğneme
En fazla tutulan kapak mitral, sonra aort ve triküspid kapaktır.

Kardiyovasküler defektlerin (basit ASD ve PDA hariç) cerrahi düzeltilmesi
infektif endokardit riskini ortadan kaldırmaz.

Basit ASD ve PDA'nın cerrahi tedavisinden sonra risk hemen hemen
kaybolurken, prostetik kapak değişimi yapılan veya sistemik-pulmoner şant
uygulananlarda risk artar.

Patoloji;
Enfektife endokarditte vejetasyon genellikle defektin
düşük basınçlı tarafında ve defekt çevresinde veya
defektin karşı tarafında bulunur.
Endotel zedelenmesi > Trombosit agregasyonu >
Trombüs > Fibrin+
mikroorganizma > Vejetasyon
Mikrobiyoloji





Geçmişte, Streptococcus viridans, enterococci ve Staphylococcus
aureus vakaların % 90’ ından sorumlu idi. Son yıllarda bu oran % 50-60’ tır
ve fungus (Candida albicans), HACEK organizmaları (Haemophilus,
Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, and Kingella) artış
göstermiştir. HACEK organizmalar yenidoğan ve immunsuprese çocuklar
ve ilaç kullananlarda, funguslar ise ilave olarak postop. kültür (-) vakalarda
yaygındır (% 17- 30).
α-Hemolytic streptococci (S. viridans) diş, dişeti hastalıkları ve
işlemlerinde en sık etkendir.
Enterokoklar genitoüriner ve gastrointestinal müdahelelerde en sık
etkendir.
Postop. endokarditte en sık stafilokoklar etkendir.
Pseudomonas aeruginosa or Serratia marcescens ilaç kullananlarda daha
sıktır.



Endokardite ait ekstrakardiyak bulgular embolik
fenomen ve immunolojik mekanizmalara bağlı
gelişir;
Romatoid faktör : % 50 vakada ≥6 hafta pozitiftir.
Özellikle Strep viridans, Staf koa (-)
endokarditlerinde mevcuttur.
İmmum kompleksler: Glomerülonefrit, Serebral
vaskülit, peteşiler, roth lekeleri, Janeway
lezyonları, Osler nodülleri, artralji, mikotik
anevrizma..
Klinik bulgular
Öykü; Altta yatan kalp hastalığı, diş-dişeti problemi, diş müdahelesi,
Tonsillektomi, ateş, halsizlik, iştahsızlık, solukluk
Fizik muayene; Üfürüm (% 100) yeni veya şiddeti artmış olabilir.
Ateş (% 80-90) düzensiz ve 38.3°C-39.4°C seyreder.
Splenomegali (% 70) yaygındır.
Deri bulguları (% 50) mikroemboliye sekonderdir:
 Deri, mukoza ve konjonktivada peteşiler en sık deri lezyonlarıdır.
 Osler nodülleri (el-ayak parmak uçlarında ağrılı, bezelye tanesi kadar,
kırmızı nodüller) çocuklarda nadirdir.
 Janeway lezyonları (el ayası ve ayak tabanında küçük, ağrısız, hemorajik
alanlar) nadirdir.
 Splinter hemorajileri (tırnak yatağında hemorajik çizgiler) nadirdir.
Ekstrakardiyak embolik fenomenler % 50 vakada görülür;
 Pulmoner emboli VSD, PDA veya sistemik-PA şantlı vakalarda olabilir.
 SSS embolizasyonu (% 20) konvülsiyon ve hemiparezi ile sonuçlanır (sol
kalp lezyonları, siyanotik KKH).
Hematuri ve renal yetmezlik olabilir.
 Roth lekeleri (optik disk kenarında oval, retinal hemorajiler) <% 5
vakada gözlenir.
Diş çürükleri, diş eti hastalıkları sıktır.

Aort kapağında vejetasyon
Splinter hemoraji
Vasküler deri lezyonları (Cleve Clin J Med 2000;67:353-360)
Janeway lezyonları
Laboratuvar bulguları







Daha önce antimikrobial tedavi almayanlarda kan kültürü % 90
pozitiftir (enfektif endokarditten şüphelenildiğinde, 4-6 kez kan
kültürü alınmalıdır)
Anemi (Hb<12 g/dl) % 80 vakada görülür.
Lökositoz (sola kayma),
Yüksek sedimentasyon hızı, CRP (+), immun kompleksler,
Mikroskopik hematüri % 30 vakada görülür (özellikle stafilokoklar
etkense) Beraberinde proteinüri, silendirüri, bakteriüri görülebilir.
AGN gelişirse C3 düşer.
Vak’aların %25-50’sinde RF + bulunur.
Ekokardiyografi; Transtorasik ve transözefageal ekoda
vejetasyonlar (iki boyutlu ekoda 3 mm çapındaki vejetasyon)
görülebilir. Negatif eko enfektif endokarditi ekarte ettirmez. Eko
bulguları antimikrobiyal tedaviye rağmen aylar-yıllarca devam
edebilir.

Kan kültürünün negatif olduğu durumlar; Sağ taraf endokarditi,
daha önce antibiyotik alımı, bakteri dışı endokardit, anaerobik
enfeksiyonlar, mural endokarditler, non bakteriyel trombotik
endokarditler
Aort kapağına vejetasyon
Triküspid kapakta vejetasyon
Tanı Kriterleri (Duke Kriterleri)
Majör Bulgular
1. Pozitif kan kültürü; Enfektif endokardit için tipik olan etkenlerin en az 2
ayrı kültürde üremesi (Viridans streptokoklar, St.bovis, HACEK, S.aureus
ya da primer odak yokluğunda enterokoklar)
Veya; Coxiella burnetti için tek kan kültüründe üreme yada antifaz I IgG
antikor titresi>1:800 olması
2. Endokardiyal tutulum; Yeni gelişmiş valvüler kaçak
Veya; Pozitif EKO bulguları (Kapak ya da destek yapılarda, kaçak jetinin
çarptığı yerlerde, implante materyallerin üzerinde hareketli kalp içi
vejetasyon, apse, protez kapakta yeni kısmi ayrışma)
Minör Bulgular

Predispoze kalp hastalığı ya da uyuşturucu
madde kullanımı

≥38ºC olan ateş

Vasküler fenomen (majör arteryel emboli, septik
pulmoner infarkt,
mikoti k anevrizma,
intrakraniyal kanama, konjonktival kanama, Janeway
lezyonu)

İmmünolojik fenomen (glomerulonefrit, Osler
nodülü, Roth lekesi, romatoid faktör pozitifliği)

Mikrobiyolojik açıdan pozitif kan kültürü, ancak
major kriterler arasında olmayan pozitif kan kültürü
veya endokardit ile uyumlu pozitif seroloji
Kesin Tanı;
 2 major bulgu,
 1 majör + 3 minör bulgu,
 5 minör bulgu,
 Vejetasyon, embolize olmuş vejetasyon veya intrakardiyak apseden,
kültür ya da histoloji ile etkenin gösterilmesi
 Vejetasyon ve intrakardiyak apse gibi patolojik lezyonlarda histolojik
olarak aktif endokarditin gösterilmesi
Olası tanı;
 1 majör + 1 minör bulgu
 3 minör bulgu
Tanıdan Uzaklaşma;
 4 günden daha az AB tedavisi ile klinik düzelme
 4 günden daha az AB tedavisi ile patolojik (cerrahi veya otopsi ile
saptanan) düzelme
Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for thediagnosis of
infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000;30:633-8.
Enfektif endokarditin tahmini tanısı; altta yatan kalp hastalığı+nedeni
bilinmeyen ve birkaç gündür süren ateş+fizik ve laboratuvar bulguları
Enfektif endokarditin kesin tanısı; Pozitif kan kültürleri. İki boyutlu ekoda
vejetasyon saptanması anatomk tanıyı sağlar.










Tedavi
Hasta ağır değilse 24-48 saat içinde 3-5 kan kültürü alınır. % 90 vakada
ilk kültürde etken saptanır. Kan kültürü sonucunu beklerken ampirik
AB tedavi başlanır.
Antistafilokoksik semisentetik penicillin (nafcillin, oxacillin veya
methicillin) + aminoglikozid (gentamicin). Bu kombinasyon S. viridans,
S. Aureus ve gram-negatif organizmalarda etkilidir.
Methicillin-resistant S. Aureus şüphesi varsa; semisentetik penicillin
yerine vancomycin kullanılmalıdır (penicilin allerjisinde de kull.)
Kültür antibiyogram sonucuna göre AB değişimi yapılır.
S. viridans IV penicillin ile 4 haftada tedavi edilir.
Stafilokoksik endokarditte semisentetik penicillinaz-resistant
penisilinler (oxacillin, methicillin, or cloxacillin) IV 4-6 hafta kullanılır.
Vancomycin is penisilin allerjisinde kullanılır.
Enterokoklara bağlı endokarditte IV penicillin veya ampicillin (4 hafta)
ve IV gentamicin (2 hafta) kullanılır.
HACEK organizmalar ampicilline direnç geliştirmeye başlamıştır.
3.generation cephalosporin (ceftriaxone) önerilmektedir.
Amphotericin B en etkili antifungal ajandır.
Prostetik kapak endokarditli hastalar kültür antibiyograma göre 4-6
hafta tedavi edilir. Progresif KKY ve protez kapakta fonksiyon
bozukluğu varsa, 2 haftalık tedaviye rağmen kan kültürü (+) ise AB
tedavi bitmeden önce operasyon gerekebilir. Bakteriyolojik relaps da
operasyon gerektirir.

S. viridans IV penicillin ile 4 haftada tedavi edilir.

Stafilokoksik endokarditte semisentetik penicillinaz-resistant
penisilinler (oxacillin, methicillin, or cloxacillin) IV 4-6 hafta
kullanılır. Vancomycin is penisilin allerjisinde kullanılır.

Enterokoklara bağlı endokarditte IV penicillin veya ampicillin
(4 hafta) ve IV gentamicin (2 hafta) kullanılır.

HACEK organizmalar ampicilline direnç geliştirmeye
başlamıştır. 3.generation cephalosporin (ceftriaxone)
önerilmektedir.

Amphotericin B en etkili antifungal ajandır.

Prostetik kapak endokarditli hastalar kültür antibiyograma
göre 4-6 hafta tedavi edilir. Progresif KKY ve protez kapakta
fonksiyon bozukluğu varsa 2 haftalık tedaviye rağmen kan
kültürü (+) ise AB tedavi bitmeden önce operasyon
gerekebilir. Bakteriyolojik relaps da operasyon gerektirir
Cerrahi tedavi endikasyonları:

Müdahale edilemeyen kalp yetersizliği, Mikotik anevrizma, Aortik
sinüs rüptürü, Yeterli antibiyotik tedaviye rağmen kanın sterilize
edilememesi, Miyokardial abse, Rekurren emboli ve tedaviye
rağmen vejetasyonun büyümesi

Prognoz:
S. viridans and enterococc endokarditinde iyileşme % 90,
Staphylococcus endokarditinde % 50’ dir. Fungal endokarditlerin
prognozu kötüdür.
Profilaksi
Yüksek riskli hastalar;

Prostetik kapak

Geçirilmiş endokardit öyküsü

Kompleks siyanotik KKH (tek ventrikül, TGA, FT)
Cerrahi A-V (PA) şantları

İntravenöz ilaç bağımlıları

Santral venöz kateter
Orta Riskli hastalar;

Diğer KKH (PDA, VSD, primum ASD, biküspid Aort valvi, Mitral
valve prolapsus + MY
Kazanılmış kapak hastalıkları (Romatizmal kalp hastalığı, kollajen
doku hastalıkları)
 Hipertrofik KMP
Proflaksi gerekmeyenler; Önemsiz risk grubu


İzole sekundum ASD

Post-op. ASD,PDA; 6.aydan sonra rezidü kalmayanlar

Geçirilmiş koroner arter by-pass cerrahisi

MY bulunmayan MVP

Fizyolojik ve masum üfürümler

Kapak disfonk. bulunmayan geçirilmiş Kawasaki Hst

Kapak disfonksiyonu bulunmayan geçirilmiş romatizmal ateş

Kardiak pil ve defibrilatör ( intra vasküler ve epikardiyal)
Endokardit Proflaksisi önerilen durumlar;
 Diş çekimleri,periodontal girişimler

Tonsillektomi, adenoidektomi

Respiratuar mukozanın cerrahi girişimleri, rijid bronkoskopla
bronkoskopi

GİS:Skleroterapi, özefagus darlığı dilatasyonu, safra kesesi ve
intestinal mukoza cerrahisi
GÜS: Prostat cerrahisi, sistoskopi, üretral diatasyon
Endokardit Proflaksisi gerekmeyen durumlar
 Endotracheal intubation


Fleksibl bronkoskopla bronkoskopi

Timpanostomi tüpü yerleştirme

Transesophageal echocardiography±

Endoscopy with or without gastrointestinal biopsy ±

Vaginal hysterectomy ±

Vaginal delivery ±

Sezaryen doğum

Üretral kateterizasyon

Uterin dilatasyon, küretaj, terapötik abortus, uterin device işlemleri

Diğer
Kardiyak kateterizasyon, Balon anjiyoplasti
İmplante kardiyak pacemakerlar, implante defibrilatörler koroner
stentler
Deri biopsisi
Sünnet



Bakteriyemi hastaların % 60-80’ inde diş çekimi ve periodontal cerrahi
sonrası, % 40’ ında diş fırçalama sonrası olur.
Tonsillektomi sonrası % 35, rijid bronkoskopi sonrası % 15
bakteriyemi olur.
Vajinal doğum sonrası bakteriyemi % 3’ tür.
Profilakside Yenilikler
İE koruması ile ilgili uygulamalar son yıllarda hızla
değişmiştir. En son yayınlanan AHA
rehberinde**öncekilere göre önemli farklılıklar
bulunmaktadır.
1.
Günlük aktivitelere bağlı ortaya çıkan bakteriyeminin
dental, gastrointestinal sistem (GİS) ve genitoüriner
sistem (GÜS) yolu girişimlerine bağlı olandan daha
sıklıkla İE’e neden olması,
** Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, FrİEdMD, Lytle BW, O'Gara PT, et al. ACC/AHA 2008 Guideline
update on valvular heart disease:
focused update on infective endocarditis: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists,
Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll
Cardiol 2008;52:676-85.
2. Korumanın dental, GİS, GÜS yolu işlemlerine maruz
kalan bireylerden çok küçük bir kısmını İE’ ten
koruyabildiğinin gösterilmesi,
3. Korumada kullanılan antibiyotiklere bağlı ortaya çıkan
yan etkilerin yararından daha fazla olması,
4. Antibiyotik kullanımından çok uygun ağız bakımının ve
hijyeninin sağlanarak günlük aktiviteler sırasında olan
bakteriyemi insidansını azaltmanın cok daha önemli
olması rehberin yeniden düzenlenmesi gerekliliğini
ortaya koymuştur.












Diş, ağız, solunum yolu, özefagus işlemlerinde AB proflaksisi;
Amoksisilin 50mg/kg işlemden 1 saat önce/PO
Ampicillin 50mg/kg
işlemden 30 dk önce/IV-IM
Penisilin allerjisi; Klindamisin 20 mg/kg/PO-IV işlemden 1 saat
önce/PO, veya
Azitromisin 15 mg/kg/PO
Genitoüriner ve gastrointestinal işlemlerde AB proflaksisi;
Yüksek riskli hastalarda;
Ampicillin 50 mg/kg işlemden 30 dk önce/IV-IM,
+
25 mg/kg işlem başından 6 st sonra
Gentamicin 1.5 mg/kg işlemden 30 dk önce/IV-IM
Vancomycin 20 mg/kg işlem sırasında 1-2 saatte/IV
+
Gentamicin 1.5 mg/kg işlemden 30 dk önce/IV-IM