Akut Prostatit - WordPress.com

ÜROLOJİK
ACİLLER
Ece Melis Adalet
Hasan Berke Atalay
Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dönem V
TRAVMATİK
OLMAYAN
TRAVMATİK
•
•
•
•
•
•
Renal
Üreteral
Mesane
Üretral
Penis
Testis
•
•
•
•
•
•
•
•
Hematüri
Renal kolik
Üriner Retansiyon
Fournier Gangreni
Akut Prostatit
Akut Skrotum
Priapizm
Parafimozis
RENAL TRAVMA
Anatomi
RENAL TRAVMA
• Genitoüriner sistemin en
böbrek
sık yaralanan organı
• Abdominal yaralanmaların %10’unda
genitoüriner sistem yaralanması
• Sıklıkla kafa, göğüs, dalak, karaciğer, santral
sinir sistemi yaralanmalarıyla beraber
• Üst abdomen, yan, alt göğüs
• Pediyatrik hastada daha sık
Etiyoloji
Trafik
İyatrojenik
kazaları
Künt
Penetran
travma
travma
(%90)
Ateşli
silah,
Darbeler
kesici
delici alet
Alt kot
Yüksekten
kırıkları
düşme
Klinik
Yan ve
abdomen
hassasiyeti
Kot
kırıkları
Renal
hasar?
Flank
hematom,
ekimoz
Klinik
Tanı
• Hikaye (etiyoloji, ilkyardım, bilinen GÜS hastalığı)
• Vital bulgu takibi
• Fizik muayene
• Hct
• İdrar analizi
• Renal USG
• Kontrastlı BT
• Eksplorasyon
• Renal arteriografi
İdrar Analizi
• Mikroskopik hematüri
<5 RBC/alan veya gross
hematüri
• Hipotansiyon SBP <90
mmHg
• Hematüri varlığı ve
şiddeti, renal hasar
ciddiyetiyle orantılı
değildir!
Kontrastlı BT
• Arteriyovenöz
tarama
• Parankim hasarı ve üriner
ekstravazasyon
Kime?
•Renal venöz anomali
tayini ?
• Hemodinamik açıdan
stabil olan hastada
penetran yaralanma
• Künt travma
• Gross hematüri
• Künt travma ve
hipotansiyon
• Pediyatrik hastada
mikroskopik hematüri
AAST Renal Hasar Skalası
Eksplorasyon
• Grade 5
• Hemodinamik instabilite
(persistan kanama, taşikardi,
hipotansiyon)
• Perirenal hematomun
genişlemesi
• Pulsatil perirenal hematom
• %13 nefrektomi!
Transabdominal
Tedavi
?
Nonoperatif
Renal Rekonstrüksiyon
• Geçiçi vasküler kontrol
• Nonfonksiyonel dokunun debridmanı
• Kanayan vasküler yapıların ligasyonu
• Toplayıcı kanallar
• Parankimal defekt onarımları
• Direnler
Komplikasyonlar
Erken Dönem
•
•
•
•
Kanama
Enfeksiyon
Perkütan drenaj
Abse
Üriner
ekstravasyon ve
İnternal üreteral
fistül
stent
• Ürinom
Geç Dönem
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ve
Kanama Anjiografi
embolizasyon
Hidronefroz
Kalkulus
Kronik pyelonefrit
Hipertansiyon
Arteriovenöz fistül
Psödoanevrizma
Üriner inkontinans
Cinsel disfonksiyon
ABY
MESANE TRAVMASI
Anatomi
• Dolu mesane – boş mesane!
• Pelvik fraktüründe %10 mesane
yaralanması
• Mesane yaralanmasında %90 pelvik fraktür
• Mortalite %17-22
• Barsak, vasküler yapı
Etiyoloji
Künt
(%60-85)
Mesane
Travması
Penetran
İyatrojenik
Klinik
• Suprapubik ağrı, hassasiyet
• Gross hematüri
• İdrar yapmada zorluk, disüri,
yapamama
• Karında distansiyon
• İdrar hissinin olmaması
Tanı
• Fizik muayene
(distansiyon, periton
iritasyonu)
• Retrograd üretrografi
(katater öncesi)!
• Suprapubik sistotomi
tüpü
• CT Sistogram
• Sistografi
Sınıflandırma
• Mesane kontüzyonu (%67)
• İnterstisyel rüptür
• Ekstraperitonyal rüptür
• İntraperitonyal rüptür
• Kombine rüptür
Ekstraperitonyal Rüptür
• Pelvik fraktürlerle ilişkili/direkt
deselerasyon?
• Kemiksi çıkıntılar
İntraperitonyal Rüptür
• İntravesikal basınç
• Dolu mesane
açılma
Detrusor kas lifleri arasında
• Künt travmalar (direksiyon, kemer), alkolikler,
çocuklar
Tedavi
• 10-14 gün mesane
Ekstraperitonyal
drenajı
• Sistogram ile izlem
• 3 haftada iyileşme
• Cerrahi
İntraperitonyal
Komplikasyonlar
• Peritonit
• Pelvik hematom
• Retroperitonyal abse
• Hematom absorbe olurken mesane boynundaki
fibrozis
İnkontinans
ÜRETRAL TRAVMA
Üretral Travma
• Posterior üretral yaralanmalar: Membranöz ve
prostatik üretra, majör künt travmalar ile ilişkilidir
(Araba kazaları ve yüksekten düşmeler vb.), pelvis
kırıkları eşlik eder 5-10 %
• Anterior üretral yaralanmalar: Membranöz üretranın
distali, daha çok künt perineum travmaları sonrası,
yıllar sonra üretral striktür olarak ortaya çıkar
Etiyoloji
• Etiyolojik olarak künt veya delici yaralanma olarak
sınıflandırılabilir
 Posterior üretranın künt travması
 Anterior üretranın künt travması
 Delici travma genelde penil üretrada
 İyatrojenik üretra travması
Klinik
• Hematüri ve idrar yapamama
• Pelvik kırık, travmatik kateterizasyon veya üretra
yakınında delici yaralanmalarda akla gelmeli
• Meada kan veya rektal muayenede yukarda kalan bir
prostat
• Tanı için Retrograd Üreterografi
Görüntüleme
• Travma BT yetersiz kalabilir
• Retrograd Üreterografi
• Voiding Sistografi
Tedavi
• Travma algoritması
• Multipl travma
• Suprapubik kateter +
gecikmiş tamir
• 6-12 hafta sonra
• Ortopedik stabilite
Cerrahi
• Perineal yaklaşım
• Distal üretra serbestleştirilir
• Striktür çıkarılır
• Direkt anastomoz
AKUT PROSTATİT
Prostatit
• Prostat bezinin inflamasyonu
• 50 yaş altı erkeklerde en sık tanı
konulan ürolojik hastalık
• İntraprostatik üriner reflü, asendan
idrar yolu enfeksiyonu, direkt yada
lenf yolu ile rektumdan sıçrama,
direkt kan yolu
Sınıflandırma
• National Institutes of Health (NIH) prostatit
sınıflandırması:
 Kategori I – Akut bakteriyel prostatit
 Kategori II – Kronik bakteriyel prostatit
 Kategori III – Kronik abakteriyel prostatit
 Kategori IIIA – İnflamatuar kronik pelvik ağrı
sendromu
 Kategori IIIB – İnflamatuar olmayan kronik pelvik
ağrı sendromu
 Kategori IV – Asemptomatik inflamatuar prostatit
Etiyoloji
• Escherichia coli
• Proteus mirabilis
• Klebsiella spp.
• Enterobakterler
• Pseudomonas aeruginosa
%80 oranında tek bir bakteri türü
Klinik
• Akut ateş
• Titreme
• Halsizlik
• Disüri
• Perineal veya rektal ağrı
• Prostat büyümesi ve idrara
çıkamama
Fizik Muayene
• Perineal hassasiyet
• Rektal muayene!
Tanı
• İdrarda lökositler ✔
• Pozitif idrar kültürü ✔
• Two-glass testi < Kronik Prostatit >
• Transrektal USG ve kontrastsız BT
• Serum PSA düzeyi ✖
< Abse >
Ayrıcı Tanı
Prostat
kanseri
Üretrit
İdrar yolu
enfeksiyonu
Tedavi
• Antibiyotik tedavisine duyarlı
• Ateş düşürücüler, ağrı kesiciler, gaita
yumuşatıcılar, yatak istirahati ve sıvı alımını
arttırma ile destek tedavi
• Foley kateteri, obstürksiyon var ise
• Alfa-blokör terapisi
• Akut üriner retansiyon gelişirse Hospitilizasyon
veya IV
tedavi gerekliliği
Antibiyotik Tedavisi
• Kültür ve sensitivite sonuçlarına göre seçilmeli
• İlk tedavi enterik gram-negatiflere yönelik
başlanmalı
• Florokinolonlar, Trimetoprim-Sulfametoksazol
veya Gentamisin ile birlikte Ampisilin
• 30 gün oral PO
Cerrahi
• Abse gelişirse medikal tedavi
başarısız olur
• Cerrahi drenaj:
 Transrektal veya perineal
aspirasyon
 Transüretral rezeksiyon
 Transrektal drenaj tüpü
FOURNIER GANGRENİ
Fournier Gangreni
• Jean Alfred Fournier tarafından
1883’de tanımlanmış
• Aniden penis ve skrotumlarında
gangren gelişen 5 genç erkek hasta
• Perineal, perianal veya genital
bölgelerin polimikrobiyal kaynaklı
nekrotizan fasiitisi
Anatomi
Patofizyoloji
İlerleyici
endoarterit
Giriş noktasına
komşu lokalize
enfeksiyon
Lokalize
iskemi ve
Kutanöz ve
artan
subkutanöz
vasküler nekroz bakteriyel
proliferasyon
Nekrotizan
fasiitis ve
GANGREN
Patofizyoloji
• Komprimize olmuş bağışıklık sistemi
• Travma ve yabancı cisim
• Mikrobiyal enzim sinerjisi
• Patognomonik bulgular:




Yüzeyel ve derin fasya nekrozu
Besleyici arteriyollerin fibrinoid koagülasyonu
Polimorfonukleer hücre infiltrasyonu
Etkilenen dokular içinde mikroorganizmalar tespit etmek
• Saatte 2-3 cm fasya destrüksiyonu
Epidemiyoloji
Etiyoloji
• 75-95% sebep belirli
• Nekrotizan olaylar genellikle anorektum, ürogenital
trakt veya genitel organ derisindeki bir
enfeksiyondan köken alır
•
•
•
•
•
•
•
Künt toraks travması
Yüzeyel yumuşak doku yaralanmaları
Genital piercingler
Penise kokain enjeksiyonu
Üretral enstrümanlar
IM enjeksiyonlar
Rektal yabancı cisim
Rapor edilmiş
sebepler
Patojenler
• Vaka başına ortalama 4 etken
• E. coli en sık aerob
 Proteus
 Stafilokoklar
 Enterokoklar
 Streptokoklar (aerobic and anaerobic)
 Pseudomonas
 Klebsiella
 Candida albicans
Semptomlar
• Şiddetli ağrı ve hassasiyet
• Erken dönemde bulgulara göre orantısız ağrı
Prodromal
faz
Sepsis
Yüzeyel
ödem
Artan ağrı,
hassasiyet,
eritem
Gangren
Subkütan
krepitasyon
Fizik Muayene
• Genital bölge ve perineumun palpasyonu
• Rektal muayene
• Giriş noktası aranmalı
• Üstte kalan deri normal
• Anaerob enfeksiyonu sebebi ile kötü koku
Tetkikler
• Tam kan sayımı
• Arteryal kan gazı
• Kan ve idrar kültürleri
• DİK paneli
• Komorbid durumlar için gerekli testler
Görüntüleme
• Düz radyografi-BT
• Klinik değerlendirmede önemli
• Yumuşak dokuda hava, yabancı cisimler, skrotal
doku ödemi
Subkütan
hava
Klinik
şüphe
Cerrahi
eksplorasyon
Biyopsi
• Cerrahi debridman sırasında alınan
insizyonel biyopsi ile ağır selülitten ayrım
• Örnek hem yüzeyel hem de derin fasyayı
içermeli
• En çok hassasiyet olan bölgeden örnek
• Frozen-section analizi ile fasyal nekroz
yönünden incelenmeli
Tedavi
• Cerrahi debridman tanı ve tedavi için şarttır
• Acile sistemik şok bulguları ile gelen hasta:
 Hava yolu
 Oksijen desteği
 Damar yolu
 Devamlı kardiyak monitörizasyon
 Sıvı replasmanı
 Erken geniş spektrumlu antibiyotikler
 Tetanoz profilaksisi
 Komorbid hastalıkların kontrolü
Antibiyotik
• Stafilokoklar, Streptokoklar, Enterobakterler ve
Anaeroblar kapsanmalı
Siprofloksasin
ve
Klindamisin
Cerrahi
• Tüm nekrotik dokular
çıkarılmalı
• Erken girişim!
• Geniş diseksiyon
Sevk
• Gerçek bir
acildir!
• Multidisipliner bir
ekip!
AKUT ÜRİNER
RETANSİYON
AKUT ÜRİNER
RETANSİYON
• Ani gelişen isteyerek idrar yapamama
durumu
• Girişim gerektiren en sık rastlanan
ürolojik acil!
Etiyoloji
Kadın
• Pelvik prolapsus
(sistosel, rektosel,
uterin)
• Üretra darlığı
• Üretral divertikül
• Stres inkontinans
cerrahisi
• Pelvik kitle
Erkek
• Prostat kanseri
• Üretra darlığı
• Prostatik abse
Etiyoloji
• 10% kadar Akut idrar retansiyonu ataklarının ilaç sebepli
olduğu düşünülmekte









Antikolinerjikler
Opioidler ve anestezikler
Alfa-adrenoceptor agonistleri
Benzodiazepinler
NSAIDler
Detrusor gevşeticiler
Kalsiyum kanal blokörleri
Antihistaminikler
Alkol
Klinik
• Rahatsız hasta
• Distande mesane, açıklığı aşağı bakan matite
• İdrar yapamama şikayeti
• Ağrı
• Öykü
Tetkikler
• İdrar analizi
• Enfeksiyon, hematüri, proteinüri, glikozüria
• Orta akım idrarı
• GFR
• Kan glikoz düzeyleri
• Serum PSA
Görüntüleme
• USG
• BT
• MRG
• Sistoskop
• Retrograd sistoüreterografi
Tedavi
• Üretral
kataterizasyon
(akut prostatit
hariç!)
• Suprapubik katater
Komplikasyonlar
• Mesane taşları
• Detrusor atrofisi
• Hidronefroz
• Detrusor hipertrofisi
• Divertikula
ÇIKMIŞ TUS SORULARI
Duvardan düşen bir çocuk idrar yapamama şikayeti
ile getiriliyor. Hastanın yapılan muayenesinde
suprapubik düzgün konturlu kitle ve üretra çıkışında
hematom ve pıhtı tespit ediliyor.
Tanı için bir sonraki en uygun basamak hangisidir?
(Eylül-1999)
a) Pelvik USG
b) IVP
c) Retrograd ürogram
d) Voiding sistografi
e) Diüretikli renogram
Renal kolikte IVP yerine ilk kullanılabilecek tetkik
aşağıdakilerden hangisidir?
a) Direk üriner sistem grafisi
b) Kontrastsız spiral BT
c) USG
d) Standard MRG
e) MR Ürografi
REFERANSLAR
• Campbell-Walsh Urology
• http://www.turkurolojidergisi.com/sayilar/156/buyu
k/216-20%20t.pdf
• http://uludagtipdergisi.org/pdf/pdf_UTF_4.pdf
• https://www.uptodate.com.lproxy.yeditepe.edu.tr/con
tents/blunt-genitourinary-trauma-initial-evaluationandmanagement?source=search_result&search=renal%20t
rauma&selectedTitle=1~150