böbrek hastalıklarının tanısı

Hazırlayan Stj Dr Onur
Kargacı
Sorumlu öğretim Üyesi
Prof Dr Itır Yeğenağa
BÖBREK
HASTALIKLARININ
TANISI
Böbrek Hastası Doktorun Karşısına
Hangi Şekillerde Çıkar?
1.
2.
3.
4.
Asemptomatik hasta (Klinik muayene/laboratuar
tetkikleri sırasında anormallik saptanan)
Böbrek hastalığına işaret eden semptom ve/veya
bulguları olan hasta
Böbrekleri etkilediği bilinen sistemik bir hastalığa
sahip hasta
Ailesinde kalıtsal böbrek hastalığı öyküsü olan
hasta
ANAMNEZ
Yakınma: Sizin bana başvurmanıza neden olan
yakınmalarınızı söyleyiniz?
Öykü:Yakınmaların ne zaman, ne şekilde başladığı,
bugüne kadarki gelişme ve değişmeleri sorulur.
ÖZGEÇMİŞ
Eski hastalıklar, özellikle enfeksiyonlar (üst
solunum yolları enfeksiyonları) sorulur.
• Diabet ve hipertansiyon gibi sık rastlanan
sistemik hastalıklar ve geçirilen ameliyatlar
sorulur.
• Çocuk sahibi olan kadınlara hamilelik ve bununla
ilişkili problemler (hipertansiyon, üriner
enfeksiyon, ödem, ateş) bulunup bulunmadığı
sorulur.
• Daha önceden üriner sistem kateterizasyonu
(sonda) yapılıp yapılmadığı da sorulur.
•
ALIŞKANLIKLAR ve SOYGEÇMİŞ
Hastanın devamlı
kullandığı ilaçlar
• Sigara (paket x yıl)
ve alkol kullanımı
• Ailede görülen
hastalıklar sorgulanır.
•
FİZİK MUAYENE
GENEL DURUM MUAYENESİ
1.




GENEL GÖRÜNÜM
Vücut kitle indeksi (kaşektik,normal,obez?)
Turgor
Tonus
Cildin görünümü (sarılık,solukluk,kuruluk?)
Kronik böbrek yetersizliğinde, deride ürokrom
birikmesi ve pigmentasyon nedeniyle kirli pigmente
sarımtırak deri rengi görülür. Anemi nedeniyle de
cilt soluk renkli olarak izlenebilir.
• Kronik böbrek hastalıklarında çoğunlukla
dehidratasyonun bir bulgusu olarak cilt kurudur. Bu
durumda turgor ve tonus da azalmış bulunabilir.
•
II. POSTÜR
Aktif veya pasif olabilir. En önemli pasif postür
dispnenin en ağır şekli olan ortopnedir ve kalp
yetersizliğine neden olan nefropatilerle beraber
ortaya çıkabilir.
III. BİLİNÇ
Açıktan kapalıya kadar her düzeyde olabilir.
(Açık--KonfüzyonSomnolansKoma--Kapalı)
IV. PSİŞİK DURUM
İNSPEKSİYON
Hasta hekime dönük olacak şekilde oturmalıdır.
Böylece lomber bölgedeki;
• Kabarıklıklar
• Simetri bozuklukları
• Nedbeler
• Ödemler
• Kızarıklıklar
gözlenebilir.
İNSPEKSİYON-II
Üremik hastalarda kaşıntı izleri
• Koagülasyon bozukluğunda peteşi-ekimoz
• Üre kristallerinin yüz derisinde birikimi sonucu
minik beyaz kristaller (üremik frost)
• Fosfat birikimi sonucu korneada kalsifikasyonlar
• Üremi asidozunda derin asidotik solunum
“Kussmaul Solunumu”
•
Üremik Frost
PALPASYON
Her ne kadar böbrek genellikle palpabl olmasa da,
palpasyon tekniği öğrenilmeli ve uygulanmalıdır.
Büyümüş bir böbreğin tespit edilmesi çok önemli bir
bulgu olabilir.
Böbrekler 12. torakal ve 3. lumbal vertebralar
arasında uzanır. Sağ böbrek, sola göre 2 cm daha
aşağıda yerleşmiştir.
Retroperitoneal organlar oldukları için ancak derin
palpasyonla hissedilebilirler.
Palpasyon sırasında hasta sırtüstü yatarak dizlerini
karnına doğru çeker. Böylece karın duvarının
gerginliği azaltılır.
YÜZEYEL PALPASYON
Ağrılı noktaların tespitinde yararlıdır.Yüzeyel
palpasyonla ağrılı üreter noktaları izlenebilir. Taş
sancısının izlenmesinde son derece önemlidir.
1. Üreter noktasıUP darlık
2. Üreter noktası İliak damarları çaprazladığı yer
3. Üreter noktası Mesaneye girişi
Yüzeyel palpasyon
DERİN PALPASYON
Böbreğin derin palpasyonu
Sol böbrek incelenirken hekim hastanın solunda
durur. Sağ elini, 12. kostaya paralel ve onun altında
olacak şekilde hastanın sırtına koyar. Parmak uçları
kostovertebral açıya ulaşacak şekilde durur ve
arkadan hafifçe iterek böbreği ön tarafa doğru
yaklaştırır.
Karın ön duvarında ise; sol el, rektus kasının
lateralinde ve ona paralel olarak, sol üst kadrana
koyulur. Hasta derin nefes alırken öndeki el, arcus
kostanın hemen altına doğru karın ön duvarını bastırır
ve hekim böbreğin alt polünü iki elinin arasında
yakalamaya çalışır.
•
DERİN PALPASYON-II
Aynı yöntemle sağ böbrek de incelenir, bu kez hekim
hastanın sağına geçer ve sağ eliyle derin palpasyon
yapar.
Bir kitle tespit edilirse; sert/yumuşak, düzenli/düzensiz
ve ağrılı/ağrısız olup olmadığına, solunumla hareket
edip etmediğine bakılmalıdır.
BÖBREĞİN BÜYÜDÜĞÜ DURUMLAR
• Hidronefroz
• Böbrek kistleri
• Tümörler
• Polikistik böbrek (çift taraflı büyüme)
KOSTO-VERTEBRAL AÇI HASSASİYETİ
Pyelonefrit veya taş belirtisi olabilir.
Genellikle parmaklarla hafifçe bastırmak hassasiyetin
ortaya çıkması için yeterlidir.
Bu yeterli değilse özel bir perküsyon çeşidi
denenebilir. Bir elin avucu kostovertebral açı üzerine
koyulur, diğer elin dış kısmıyla üzerine vurulur.
OSKÜLTASYON
Lomber bölgede olmak üzere karnın ön yüzünde ve
arkada yapılabilir.
Orta hattan itibaren dışa doğru ve kosta kenarına
paralel olacak şekilde, sağda ve solda çeşitli noktalar
dinlenir.
Arka tarafta ise 12. torakal vertebranın sağ ve solunda
dinlenir.
Sistolik veya sürekli bir üfürüm işitilmesi renal arter
darlığı olasılığı bakımından önemlidir.
Hipertansiyonu olan her hastanın renal
arteri mutlaka dinlenmelidir.
Position of the stethoscope when listening for
bruits in the renal artery
MESANE MUAYENESİ
Dolu mesane palpasyon ve perküsyonla izlenebilir.
Perküsyonla yukarı doğru konveks bir matite izlenir.
Çok dolmuşsa yuvarlak kabarık bir tümör şeklinde
görülür ve palpe edilebilir “Vezikal glob”
Prostat hipertrofisi, mesane boynu darlığı,
obstrüksiyon ve bazen mesane atonilerinde oluşur.
PROSTAT MUAYENESİ
Rektal tuşe ile yapılır.
Büyüklük ve hassasiyet değerlendirilir.
Prostat hiperplazisi, kanseri veya prostatit
hakkında bilgi edinilebilir.
NEFROLOJİK TANIDA
BELİRTİLER VE SEMPTOMLAR
POLİÜRİ
Günlük idrar miktarının 2,5-3 litreden fazla olmasıdır.
Hastada sık idrara çıkma ve gece idrara kalkma gibi
semptomlar ortaya çıkarabilir.
Osmotik poliüride idrar dansitesi 1010 civarındadır
ve idrar erimiş maddelerden zengindir.
Su poliürisinde idrar dansitesi 1010’un altındadır ve
su erimiş içeriğe oranla daha fazladır.
OSMOTİK
POLİÜRİSİ
DM-Glikozüri
 KBY (kompanse d.)
 ABY (poliürik faz)
 Diüretik kullanımı

SU POLİÜRİ







Diabetes insipitus
Ağır metaller
Amfoterisin
Metoksifluoran
Hiperkalsemi
Hipokalemi
Esansiyel polidipsi
DİZÜRİ
Hastanın yanma ve ağrılı idrar yapması halidir.
Başlıca nedenleri sistit, prostatit veya üretrittir.
POLLAKİÜRİ
Sık idrara çıkma halidir. Normalde günde 3-6 defa
idrara çıkılır.
Mesanenin çeşitli nedenlerle iyi boşalamamasına,
mesane volümünün azlığına veya alt üriner bölgedeki
irritasyonlara (taş,iltihap,prostat hiperplazisi) bağlı
olabilir.
İDRAR RETANSİYONU
Hastanın mesanesini tamamen boşaltamamasıdır.
Tam retansiyon genellikle akut olarak meydana gelir.
Vezikal glob oluşur. Sonda veya suprapubik iğne
aspirasyonu ile mesane boşaltılır.
Tam olamayan retansiyon kronik bir durumdur. Uzun
bir süre boyunca her idrardan sonra mesanede idrar
kalır. Biriken küçük miktarlar sonunda mesaneyi
doldurur.
Nörojenik mesanelilerde sık görülür.
İDRAR İNKONTİNANSI
Hastanın idrarını tutamamasıdır.
• Total inkontinans: En ağır şeklidir. Hasta idrarını gece
gündüz tutamaz. Nörolojik mesane hastalıklarında
görülür.
• Stres inkontinansı: Perineal kaslar ve sfinkter
yetersizliğinden ileri gelir. Hızlı bir hareket, öksürük,
hapşırık veya gülme gibi nedenlerle kadın idrarını
kaçırır.
• Overflow inkontinans: Kontrakte olamayan dolu
mesaneden taşma şeklinde idrar damlamasıdır.
• Urge inkontinans
ENÜREZİS NOKTURNA
Geceleri ortaya çıkan inkontinans şeklidir. 5 yaşından
büyük çocuklarda ortaya çıkması anlam taşır.
Nedenleri mesane boynu darlığı,VUR, üreter
anomalisi, diyabetes insipitus veya psikolojik olabilir.
NOKTURİ
Gece idrara kalkma durumudur.
Kalp yetmezliği,ileri renal yetersizlikler, prostat
büyümesi, üriner obstrüksiyon nedeniyle olabilir.
HEMATÜRİ
İdrarda anormal biçimde kan bulunmasıdır.
• Makroskopik hematüri: İdrarın rengi pembeden koyu
kırmızıya kadar değişebilir. Hematürinin başladığı
bölge üriner sistemin yukarı bölümlerinde ise taze
idrar kokakola ya da yıkanmış et suyu görünümünde
olur. Akut nefritik sendromlar buna örnektir.
• Mikroskopik hematüri: Taze idrarda büyük büyütme
alanında 3’ten daha fazla eritrosit görülmesidir.
İdrarda renk değişikliklerinin nedenleri: kırmızı idrar
için hematüri, hemoglobinüri, miyoglobinüri; bulanık
idrar için enfeksiyon; açık su gibi idrar için poliüri akla
gelir.
HEMATÜRİ NEDENLERİ
Parankimal böbrek hastalıkları (glomerulonefrit,
interstisyel nefrit, TBC, ilaçlar..)
Tümörler, polikistik böbrek, taş, travma
Sistit, divertikül
Prostat hastalıkları, üretra lezyonları
AĞRI
RENAL KOLİK
İdrar yollarının taş, pıhtı gibi nedenlerle tıkanmasıyla
lümen içi basıncın akut olarak artması sonucu oluşur.
Çok şiddetli olabilir. Küçük taşlar daha rahat hareket
ettiği için daha şiddetli ağrı yapabilir.
Çoğunlukla tek taraflıdır. Lomber ve hipokondriyak
bölgelerde ortaya çıkabilir.
Hasta ajitedir ve ağrı duymayacağı bir pozisyon arar.
LOMBER BÖLGE AĞRILARI
Renal veya üreteral nedenli olabilir. Devamlı ya da
aralıklıdır.
Renal ağrı genelde künt yan ağrısı şeklindedir.
Umblikusa uzanabilir. Akut pyelonefriti akla getirir.
Ureteral ağrılar daha şiddetli ve kolik tarzda olabilir.
Kostovertebral bölgeden alt kadran veya olasılıkla
testislere kadar uzanabilir.
Üreterin ani distansiyonuna bağlı oluşur.
ÖDEM
CİLT ALTI ÖDEMİ
Bir nefropatinin ilk işareti olabilir. Çoğunlukla ödemli
dönemlerde oligüri bulunur. Su ve tuz tutulumu vardır.
Nefropatilerin ödemi ağrısız, çoğunlukla yumuşak ve
simetrik karakterdedir. Parmakla basıldığında özellikle
pretibial bölgede gode bırakır.
Ödem hafifse özellikle yüzde daha belirgindir.Yataktan
kalkınca fark edilir. Ayakta duran hastada pretibial
bölgede oluşur.
Erişkinde 2 kg.a yaklaşan ağırlık artışında hasta
tarafından farkedilir.
SEROZA ÖDEMLERİ
Sıvı birikimi 5 kg’ın üstünde olabilir. Plevra
boşluğunda, perikard boşluğunda ve peritonda sıvı
toplanabilir. Albümin 2,5 gramın altına düşmüştür.
Yüz, ekstremiteler, karın cildi ve serozalarda sıvı
toplanmasına “anazarka” denir.
VİSSERAL ÖDEMLER
Dolaşım yetersizliği oluşan kişilerde saptanır.
Pulmoner ödem visseral ödeme örnektir.
HİPERTANSİYON
Hipertansiyon, ödem gibi nefropatiyi belirten bir
semptom olabilir.
Diastolik basınç toplam arterioler direnci yansıtır ve
nefropatilere bağlı diyastolik basınç yüksekliği gözden
kaçmamalıdır.
Hipertansif hastada en sık şikayet baş ağrısıdır. Kulak
çınlaması, baş dönmesi ve ekstremitelerde uyşmalar
olabilir. Göz dibi değişiklikleri ile görme bozuklukları
oluşabilir.
HİPERTANSİYON-II
Renal kaynaklı HT, esansiyel olana göre daha fazla
malign seyreder. Bu yüzden diyastolik basıncı 125 mm
Hg veya daha yüksek seyredenler ve göz dibi bulguları
olan kişilerde mutlaka renal neden aranmalıdır.
Renal arter darlığı ve progresif kronik
glomerülonefritlerde hipertansiyon sık bir bulgudur.