Genomikler Ve Bireysellestirilmis Tedavide

Genomikler ve
Bireyselleştirilmiş
Tedavide
Hemşirenin Rolü
Doç.Dr. Sultan KAV
Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi
Hemşirelik Bölümü
EONS Geçmiş Başkan (www.cancernurse.eu)
Hedefler
• Genetik ve genomik arasındaki farkı
tanımlayabilme
• Bireyselleştirilmiş tedavi yaklaşımını
açıklayabilme
• Genetik ve genomik bilgiler/ araştırmaların
uygulama ve bakıma nasıl yansıdığını
açıklayabilme
• Onkoloji hemşirelerinin rolünü tartışabilme
Kanserlerin hepsi
genetiktir, ancak
hepsi kalıtımsal
değildir
Genetik ve Genomik
Genetik, tek başına genlerin yapı ve
işlevleri ile genetik özelliklerin kalıtımını
inceleyen bilim dalı iken
Genomik insan genomundaki tüm
genlerin birlikte çalışmasını, her bir genin
diğeri ile etkileşimini, çevresel,
psikososyal ve kültürel faktörlerle
etkileşimini de içermektedir.
İnsan Genom Projesi
2003 yılında tamamlanan
İnsan Genom Projesi,
kanser araştırmalarının
odağını BRCA1 ve BRCA2
gibi tek gen çalışmalarından
daha geniş bir perspektifle bireyin genetik yapısı ve
gen ekspresyonunu
düzenleyen ya da modifiye
eden faktörlerle etkileşimi
olan genom üzerine
kaydırmıştır.
(Pasche & Absher, 2011)
Kavramlar
 Proteomics
 Epigenomics
 Pharmacogenomics
…Omik’ler ile…
bireyler arası
farklılıklar
moleküler düzeyde
saptanabilir
…Kavramlar: Farmakogenomi
Farmakogenetik, insanlarda ilaçlara yanıtta
görülen çeşitliliğin genetik temellerini ortaya
koymaya yönelik bir alanıdır.
Genetik varyasyonlara bağlı olarak ilacın
 vücutta emilimi (yavaş-hızlı),
 metabolize edilmesi (yavaş-hızlı-çok hızlı),
 ilacın etki yeri reseptörleri (tam-yetersiz),
 ilacı ve metabolitlerini atma (yavaş-hızlı)
yeteneğindeki farklılıkları inceler.
Özetle, bireyler arasındaki farmakokinetik veya
farmakodinamik varyasyonların tümüdür.
…Kavramlar: Farmakogenomi
İlaç yanıtında birden fazla gen ürününün rol
aldığının ortaya konması, incelemelerin gen
boyutundan genom boyutuna kaymasına ve
farmakogenetik yerine farmakogenomik
teriminin kullanılmaya başlanmasına yol
açmıştır.
Genetik faktörler; ilaca yanıtta bireysel
farklılıkların %20-40 kadarından, yan
etkilerin %50’ sinden sorumludur..
…Farmakogenomi: Klinik
Kullanımı
 Optimal yanıtı öngörebilir miyim?
 Kimde toksisite gelişir öngörebilir miyim?
 Hasta genotipi en uygun ilaç dozunu
ve toksisiteyi belirler.
 Hastalık (tümör) genotipi en uygun
ilaç tedavisi yaklaşımı belirler.
(theradiagnostic biomarker)
Santos et al (2013) Integration of genomics in
cancer care. Journal of Nursing Scholarship
…Farmakogenomi: Klinik
Kullanımı
 Kolon Kanseri; KRAS mutasyonu
 Akciğer Kanseri; EGFR-TK mutasyonları
 GIST; cKIT mutasyonları
 Malign Melanom; BRAF mutasyonları
 5-FU, İrinotekan metabolizma enzimleri
varyasyonları
 MDR-1( yetersiz yanıt ve toksisite)
 ….
Dr. Yasemin Baskın, Multidisipliner Knaser Araştırma Kongresi, 2012’ sunumu
Kanserin moleküler davranışını
daha iyi anlamamız, kanser
bakımında bireye özel
yaklaşımlarla tedavi fırsatı
sunmaktadır
(Lea ve ark, 2011)
Bireyselleştirilmiş Tıp
Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü tarafından
bireyselleştirilmiş tıp tanımı
“Bireyin genleri, proteinleri ve çevresi ile ilgili
bilgileri hastalığı önlemek, tanılamak ve
tedavi etmek için kullanan bir yaklaşım”
şeklinde belirtilmektedir.
“New World of Cancer: Personalized
Medicine for All Patients”*
Kanserin moleküler hedefi
– Doğru Tümör için doğru ilaç
• Doğru zamanda ve ilk anda…
*José Baselga & Gordon B. Mills,
European Muldiciplinary Cancer Congress, 24 Sep, 2011, Stockholm
Bireyselleştirilmiş Tıp’ ın
4 P’si
Predictive (öngörüsel)
Genetik bilgi sağlık riski,
tedavi olasılıkları &
potansiyel yan etkilerin
anlaşılabilmesi
Preventive (Koruyucu)
Riski bilmek, riski
azaltmaya yönelik
davranışsal düzenlemeler
yapılmasını sağlayabilir
Personal (Bireysel)
Genetik özelliklere
göre tedavi
Participatory (Katılımcı)
Hastanın kendi sağlığı
üzerine daha fazla
kontrolü olabilir
Genetik ve Genomik
Bilgiler Uygulamaya Nasıl
Yansımaktadır?
19
Kanser
Genomiğinden
Bilgi:ilaç
hedefleri &
biyomarkerları
İlaç ve biyomarker keşfi ve
geliştirme
Genomik bilgili klinik çalışmalar
Yasal ve ticari sorunlar
İşlevleri &
etki
mekanizması
Analiz
Kanser
genomiği
Hasta onamı
Örneklem seçimi
Klinik açıklama/not
Araştırma dizaynı
Bireyselleştirilmiş
Tedaviye
Chin et al, 2011
Taramaya etkisi
 Genomik kalıtımsal kanser sendromları testinden
daha fazlasını kapsar
 Genetik ve genomik tanılama bilgisi aile
öyküsüne göre tarama testlerini uygun olarak
planlama aktivitelerini de içerebilir
 Örneğin kolorektal kanser taraması için
kolonoskopi 50 yaşında başlar. Ancak birinci
derece yakınında 60 yaşından önce kolorektal
kanser öyküsü olan bireylerde olduğu gibi
genomik riski olan kişilerde taramaya 40 yaşında
başlanması önerilebilir
Tedavi seçenekleri
• Metastatik meme kanserli hastaların yaklaşık
%20-25 i HER2/neu olarak isimlendirilen fazla
sayıda anormal HER2/neu genlerinin bir ürünü
olan büyüme faktör reseptör proteinini aşırı
eksprese eder.
• Tümörü HER2/neu testi pozitif olan hastalar
genellikle hedeflenmiş ilaç trastuzumab tedavisi
alır.
• Trastuzumab HER2/neu proteinine seçici
bağlanan monoklonal antikordur
..Tedaviye Yanıtta Farklılıklar
Genomik bilgiler neden aynı tedaviyi alan iki
hastanın farklı reaksiyon gösterdiğini anlamada yol
gösterebilir;
neden birinde tam yanıt varken diğer bireyde
yanıtsız
İstenmeyen reaksiyon gelişmezken diğer
bireyde istenmeyen reaksiyon nedeniyle tedavi
sonlandırılmaktadır
Örneğin irinotekan alan ve ciddi ishal yaşayan bir
bireyde UGT1A1 geninden varyant olması
nedeniyle ilacı yavaş metobolize etmesine bağlı
görüldüğü anlaşılmıştır.
Genetik ve Genomik İlerlemeler
Onkoloji Hemşireliğini Etkiler
 Genetik ve genomik teknolojideki ilerlemeler
onkoloji bakımını tüm yönleriyle etkiler ve bu
nedenle onkoloji hemşiresinin rolleri üzerine
doğrudan önemi vardır.
 Onkoloji hemşireleri bilimsel ve tıbbi bilgiyi
anlamaları için bireylere aracılık ederek
konsültasyon, hizmetler, tedavi ve sonraki
kontrolleri kolaylaştırır.
 Onkoloji hemşireleri genomik gelişmeler
doğrultusunda bilgi akışı ve bireyler arasında
keşisim noktası olarak bilgili olmaları
gerekmektedir.
Loescher & Merkle (2005). The interface of genomic technologies
and nursing. Journal of Nursing Scholarship, 37(2), 111–119.
Onkoloji Hemşiresinin Rolleri
•Genel düzeyde onkoloji hemşiresinin
hasta ve ailesini testler ve kişiselleştirilmiş
tıp konusunda eğitmek,
•tıbbi bilgiyi anlayabilecekleri şekilde
sunmak,
•test için kan/örnek almak,
•tedaviyi uygulamak,
•uyumu güçlendirmek
•ve yan etkilerin yönetimi gibi çeşitli rolleri
vardır
Onkoloji Hemşirelerinin rol ve
sorumlulukları:
Onkoloji hemşireliği uygulamalarına güncel kanıta dayalı
genetik ve genomik bilgileri entegre etmek
Hastalar ve toplumu genetik ve genomik testlerin potansiyel
yararları ve sınırlılıkları konusunda eğitmek
Hastalar ve toplumu genetik ve genomik test sonuçlarının
doğru yorumlanması ve klinik kullanımının önemi hakkında
bilgilendirmek
Hastalar ve toplumu DNA yapısı ve işlevleri, karsinojenlerin
DNA yapı ve işlevi üzerine etkileri, karsinojenik maddelerden
kaçınma ve sağlıklı yaşam şekli geliştirme ve diğer kanser
riskini azaltıcı yöntemler konusunda eğiterek kanseri
önlemeye teşvik etmek
ONF, 2013; 40(1):10-11
…Onkoloji Hemşirelerinin rol ve
sorumlulukları:
Toplum ve diğer sağlık çalışanları için kültüre, yaşa uygun
bireyselleştirilmiş genetik ve genomik eğitim materyallerinin
geliştirilmesini desteklemek
Genetik ve genomik yeterlilikleri onkoloji hemşireliği eğitimine
entegre etmek
Güncel onkoloji hemşireliği bakımı sağlamak için kanser
genetiği ve genomiğindeki sürekli eğitimini devam ettirmek
Genetik ve genomik bilginin yasal ve etik kullanımını
savunmak, desteklemek
ONF, 2013; 40(1):10-11
…Onkoloji Hemşirelerinin rol ve
sorumlulukları:
Test öncesi genetik eğitim, danışmanlık ve bilgilendirilmiş
onam sağlanması; test sonrasında sonucun açıklanması ile
birlikte test sonuçlarına göre risk değerlendirilmesi ve
bireyselleştirilmiş bir yönetim planı geliştirilmesiiçin hastalar
adına savunuculuk yapmak.
Kapsamlı, bireyselleştirilmiş genetik ve genomik bakım
sunmak içinkanser genetiğinde uzman diğer sağlık
personeliile birlikte çalışmak
Birey toplum ve çeşitli gruplara yönelik kültüre uygun, kanıta
dayalı kanser önleme, erken tanı eğitim ve stratejileri ile
genetik ve genomik okuryazarlığı geliştirmek için diğer sağlık
personelleri ile çalışmak
ONF, 2013; 40(1):10-11
Onkoloji hemşireleri
kişiselleştirilmiş tıpta
‘kişi/birey’ üzerine
odaklanır
Güvenli ve kaliteli bakım için
tartışılması gereken konular;
 Genetik ve genomik testler herkes için
mi yoksa seçilmiş birkaç kişi için mi
mevcut olacak?
 Bireyler, aileler ve topluluklar için
genomik uygulamaların maliyet, değeri
ve ulaşılabilirliği
 Genetik/genomik hizmetlerin
sigortalanması/geri ödenmesi
..Güvenli ve kaliteli bakım için
tartışılması gereken konular;
Moleküler test sonucuna yönelik;
• negatif geldiğinde ne olacak? (İlacı
halen kullanabilir miyim? Yararı
nedir?)
• Pozitif ise, bunun anlamı ailemde
de olduğu mudur?
Bu ve benzeri sorular ve endişeler
konusunda bireylerin bilgilendirilmesi
…Güvenli ve kaliteli bakım için
tartışılması gereken konular;
 Testlerin doğrudan tüketiciye
satılması; tüketicinin test öncesi ve
sonrası yeterli bilgilendirildiğinden
nasıl emin olunabilir?
 Genetik test sonucu duyarlı, spesifik
ve kalite kontrollü müdür?
…Güvenli ve kaliteli bakım için
tartışılması gereken konular;
 Sağlık ve genetik/genomik bilgi;bilgi
nasıl saklanacak, paylaşılacak ve
gizliliği sağlanacak?
 Elektronik tıbbi kayıtlar gizlilik ve
güvenliği nasıl etkileyecek?
…Güvenli ve kaliteli bakım için
tartışılması gereken konular;
Genetik/genomik alanındaki
gelişmeler konusunda tüm
düzeyde hemşirelerin eğitimi ve
genomik okuryazarlığın
arttırılması gerekmektedir.
Avrupa Onkoloji Hemşireliği Derneği
“European Alliance on Personalised
Medicine (EAPM)” üyesidir ve sağlık
personelinin bu alanda eğitimi için
çalışmalarını sürdürmektedir.
http://euapm.eu
EAPM’nin Önerileri
Hastanın erken dönemde etkili bireysel tedaviye
ulaşmasını sağlayan düzenlemeler
Bireyselleştirilmiş tedaviler için araştırma ve
geliştirme çalışmalarının arttırılması
Sağlık profesyonellerinin eğitiminin geliştirilmesi
Bireyselleştirilmiş tedaviye erişim için gerekli olan
HTA değerlendirme de dahil olmak üzere geri
ödeme için yeni yaklaşımlar ve halk sağlığı
değerlendirme araçlarının önemini kavramak
Bireyselleştirlmiş tedavi anlayışı ve farkındalığın
arttırılması
Yararlanılabilecek kaynaklar
Mart 2013
Mayıs 2012
Avrupa Kanser Kongresi 2013
Onkoloji Hemşireliği Programında buluşmak dileğiyle…
9.EONS Kongresi
Eylül 2014
İstanbul, TÜRKİYE