Karotis stentleme: CREST sonras* dü*ünceler

Karotis Arter Stenozları:
Hasta Seçimi
Prof.Dr.Serdar Geyik
Memorial Sağlık Grubu
İstanbul
• Beyine giden kan akımında azalma, oksijen ve
beslenme eksikliği, hızlı hücre ölümü
• İnme önlenebilir bir hastalıktır
• Re-vaskülarizasyon koruyucu bir işlemdir
STROKE NEDENLERİ
diğer
5%
laküner
25%
kriptojenik
30%
kardiyak
20%
150’den fazla bilinen nedeni var
Stroke forum, Cerebrovasc Dis, 2009
TIA mekanizması KOMPLEX
1. Hemodinamik
2. Arter-arter emboli
3. In situ trombüs
Plak
boyutu
Darlığın
ilerlemesi
TIA/stroke
TIA mekanizmaları
İskemik inmede tekrarlama riski
Petty GW, Stroke, 2000
2011 AHA Re-vaskülarizasyon Önerileri
•
•
•
•
Son 6 ayda TIA/amarozis fugax
Düşük cerrahi risk
Non-invaziv %70
DSA %50
re-vaskülarizasyon yapılması önerilir (sınıf I,
kanıt B stent, kanıt A cerrahi)
Re-vaskülarizasyon Yüksek Risk
•
•
•
•
•
•
•
•
> 80 yaş
ileri kalp yetmezliği, evre 3-4
EF < %30
Sınıf 3-4 anjina
Sol ana koroner/çoklu koroner arter darlığı
Son 4 hf içinde geçirilmiş kalp krizi
Kronik akciğer hastalığı
30 gün içinde kalp cerrahisi yapılma gerekliliği
Yüksek cerrahi risk
•
•
•
•
•
•
•
Karşı taraf karotis arter oklüzyonu
Karşı taraf laringeyal sinir paralizisi
Geçirilmiş radikal boyun diseksiyonu
Boyun radyoterapi uygulaması
Endarterektomi sonrası rekürren darlık
Klavikula düzeyinin altında darlık
Yüksek bifurkasyon
2011 AHA Re-vaskülarizasyon Önerileri
• asemptomatik
• Non-invaziz %70
• DSA’da %60 darlık
Risk değerlendirilmesi
Hasta tercihinin mutlaka gözönüne alınması
risk değerlendirilmesi
•
•
•
•
•
•
Yaş (>80)
Cinsiyet (K)
Plak aktivitesi (aktif)
Ek risk faktörü (var)
Beklenen yaşam süresi (kısa)
peri-operatif komplikasyon <% 3 olmalı
plak morfolojisi
•
•
•
•
Ülserasyon
USG’de ekolüsen
Plak içi kanama
Yüksek lipid oranı
Hasta Seçimi
Plak aktif mi?
Hasta Seçimi
Plak aktif mi?
Markus ve ark, Lancet Neurol 2010
Hasta Seçimi
Plak aktif mi?
Eliasziw ve ark, Stroke 1994
1- MES saptama
- En iyi tanımlanmış metodolojidir.
- 1998 Frankfurt Kriterleri
-Molloy-Markus-1999 a/semptomatik 111
hastada MES(+) ise IA-inme riski 8x
-Spence-2005: 2000-5 arasında 319 hasta’nın
MES(+) olan %10’unda 1-yıl inme riski %15,6
iken olmayanlarda %1.
MES(+) ise 1 yıl sonra %34 ve 2-yıl sonra %9
MES(+).
-Asymptomatic Carotid Emboli Study (ACES)2010: n= 467; MES(+) 77 hasta [%16,5].
İpsilateral stroke 5·57x ;
-İki yıllık inme+TIA risk: 7,13%’e 3,04%
-İki yıllık inme risk: 3,62%’e 0,70%
2- Ultrasonografik Plak ekolüsensi
-Semptomatik hastalarda ekolusen plak
frekansı fazladır.
-Ekolusen plak olan ICAS’da yıllık risk %8
iken ekojenik olanlarda %1 kadardır.
- MES ile bulunması aditiftir.
-Ekolusensi plak selülaritesindeki artışı, MF
infiltrasyonunu, inflamasyon ve
neovaskülarizasyonu gösterir.
3- Kontrast ultrasonografide plak neovaskülaritesi
-Plak neovaskülarizasyonu intraplak hemoraji ve dolayısıyla plak
unstabilitesi için risktir.
- Neovaskülarizasyon
semptomatik hastalarda fazladır.
- Ayrıca operasyonda düşük ama
anlamlı bir risk oluşturur.
-Kontrast US ile belirlenebilir.
4- 3D ultrasonografide ülserasyon
- NASCET’te anjio’da ülser olması ile inme
riski 3x.
- Anjioya göre 3-D RDUS ülser tanısı için
daha elverişlidir.
- 253 asempt ICAS’da:
3-yıl inme/ölüm R
0 ülser
%1,9
1 ülser %46 %4,4
2 ülser %16,6
%7,1
3 ülser %4,3%18,2
5- MRG’de intraplak kanama
- Lipid zengin nekrotik kor, intraplak hemoraji, fibröz kap inceliği,
neovaskülarite yüksek rezolüsyon
MRG ile görülebilir.
-Uptake by macrophages of
super-paramagnetic iron oxide
(USPIO) particlesplak inflamasyonu
tespiti için yararlı.
6- PET/CT’de inflame plak
-İnflamatuar hücre sayısının
VSMC’e göre artması plak
kırılganlığının bir ölçüsüdür
-.
-18FDG PET’de MF fazlalığı
metabolik olarak artmış doku
aktivitesini gösterir.
Hasta Seçimi
Disabilite
NEJM 1998
Hasta Seçimi
Zamanlama
NEJM 1998
Hasta Seçimi
Cinsiyet
Rothwell ve ark, Lancet 2004
Hasta Seçimi
Gerçekten asemptomatik mi?
Kakkos ve ark, J Vasc Surg 2009
AHA Guideline, 2011
Güncel durum
• Komplikasyon oran kısıtlaması TEK konu
•
•
•
•
•
•
Girişimsel Nöroradyoloji
Girişimsel Radyoloji
Nöroloji
Kardiyoloji
Vasküler cerrahi
Beyin cerrahisi
güncel durum
• Medikal tedavi vs cerrahi/endovasküler
girişim
• Meta-analiz [Abbott- Stroke-2009]
• Oxfordshire çalışması [Marquardt-2010]
• Canadian Stroke Prevention Clinic population [Spence-Arch
Neurol-2010]
güncel durum, 2015
• Re-vaskülarizasyon işlem riski
»Ipsilateral inme
»Kalp krizi
»Ölüm
CREST eğitim sonuçları
• Kalp krizi, inme, ölüm oranları
– Asemptomatik %4.8
– Semptomatik %6.1
• Uzmanlık alanına göre
– Kardiyoloji, %3.9
– Damar cerrahisi, %7.7
– Girişimsel radyoloji, %6.6
– Beyin cerrahisi, %6.7
– Nöroradyoloji, %1.6
Sorun
• İpsilateral emboli riski
• Stentlemede altın standart olmaması
• EVA-3S, SPACE, ICSS standart teknik, antiagregan kullanımı ve deneyim
sorgulanmaması,hasta grubunun heterojen
olması
Neden stent?
•
•
•
•
•
•
•
Distal emboli koruma şansı
Tandem lezyon
Komplikasyon idaresi
Minimal invaziv
İşlemde beyin perfüzyonu devam
Sedasyon altında hızlı, kolay uygulanabilir
Düşük kalp krizi riski
Seçim?
1. Semptomatik
• >%50 semptomatik darlıklarda revaskülarizasyon faydalı, ERKEN DÖNEM
• peri-operatif komplikasyon <%6 olmalı
2. Asemptomatik
• > %60 asemptomatik darlıklarda risk faktör
değerlendirilmesi
•Hasta tabanlı karar verilmesi
•Yaş
•Cinsiyet
•Plak aktivitesi
•Ek risk faktörü
•Beklenen yaşam süresi
• peri-operatif komplikasyon <% 3 olmalı
Sonuç
Karotis stentleme uygun endikasyonda,
eğitimli ellerde, güvenle uygulanabilir bir tedavi metodur
Teşekkürler…
Neden stent? TANDEM lezyon
Neden stent? Distal emboli koruma
Neden stent? Eş zmanlı komplikasyon idaresi
Ülsere plak olgu
pre-op
•
•
•
•
•
•
Karotis stentleme için uygun hazırlık önemli
Anti-agregan kullanımı
Hassasiyet ölçümü
diffüzyon MR: yeni lezyon?
İşlem sırasında sedasyon ağrı duyulmasın
Kan basıncı monitorizasyonu
Vasküler erişim
• Kateterizasyon:
uzun re-inforced sheats (terumo,
arrow, cook)
uzun diagnostik kateter 120/125 cm
Hidrofilik (Terumo 0.035-38 stiff or
roadrunner-Cook) teller
Hidrofilik olmayan (amplatz) teller
Uzun kılıf
• Standard kılavuz kateterlere oranla artmış
stabilite
• Geniş lümen
• Bükülmeye direnç
• Hidorfilik kayganlık, ilerletilebilme
Uzun kılıf
• Terumo Destination 6F, 90 cm, iç lümen
• Cook Shuttle, 5F 90-110 cm, 0.074 inch
6F 80-110 cm, 0.087 inch
• Arrow…….
Koruma şemsiyesi
• Spider (ev3)
• FilterWire (boston)
• Angioguard (cordis)
stent
•
•
•
•
Açık
yarı-açık
kapalı hücreli
Çok katmanlı
Hangi Yöntem??
Liu ve ark, Annals of Vasc Surgery 2012
Randomize Çalışmalar
•
•
•
•
EVA-3S: 527 hasta, %9.4 vs %6.2
ICSS: 1710 hasta, %8.5 vs %5.2
SPACE: 1200 hasta, %6.84 vs %6.34
CREST: 2502 hasta, %5.2 vs %4.5
CREST
CREST
•
•
•
•
•
2502 hasta
117 merkez
477 cerrah
224 girişimsel
%80 hasta > %70 darlık
CREST
• Cerrahi
• >12/yıl hasta sayısı
• Asemptomatik hasta <%3 komplikasyon
• Semptomatik hasta <%5 komplikasyon
CREST
Endovasküler: girişimsel değerlendirme komite
başvurusu
•
•
•
•
•
427 aday
%17 ilk basvuruda kabul
%56 egitim programına kabul
%27 red
Toplamda 224 aday randomizasyon için
kabul edildi
Egitim aşaması
• CREST, kullanılan materyal, hayvan model
egitimi
• Deneyimli (≥30 olgu), 5-10 prosedür eğitim
• Az deneyimli (≤30 olgu), 10-20 prosedür
eğitim
Eğitim sonuçları
• Kalp krizi, inme, ölüm oranları
– Asemptomatik %4.8
– Semptomatik %6.1
• Uzmanlık alanına göre
– Kardiyoloji, %3.9
– Damar cerrahisi, %7.7
– Girişimsel radyoloji, %6.6
– Beyin cerrahisi, %6.7
– Nöroradyoloji, %1.6
Sorun
• İpsilateral emboli riski
• Stentlemede altın standart olmaması
• EVA-3S, SPACE, ICSS standart teknik, antiagregan kullanımı ve deneyim
sorgulanmaması,hasta grubunun heterojen
olması
Neden stent?
•
•
•
•
•
•
•
Distal emboli koruma şansı
Tandem lezyon
Komplikasyon idaresi
Minimal invaziv
İşlemde beyin perfüzyonu devam
Sedasyon altında hızlı, kolay uygulanabilir
Düşük kalp krizi riski
Ne yapmalı ?
1. Semptomatik
• >%70 semptomatik darlıklarda revaskülarizasyon faydalı
• peri-operatif komplikasyon <%6 olmalı
2. Asemptomatik
• > %60 asemptomatik darlıklarda risk faktör
değerlendirilmesi
•Hasta tabanlı karar verilmesi
•Yaş
•Cinsiyet
•Plak aktivitesi
•Ek risk faktörü
•Beklenen yaşam süresi
• peri-operatif komplikasyon <% 3 olmalı
Sonuç
Karotis stentleme uygun endikasyonda,
eğitimli ellerde, güvenle uygulanabilir bir tedavi metodur
Teşekkürler…