mikoplazma kontrolü istek formu bibam-ccul-fr-01

BİBAM-CCUL-FR-01
ANADOLU ÜNİVERSİTESİ
BİTKİ İLAÇ ve BİLİMSEL ARAŞTIRMALAR MERKEZİ (AÜBİBAM)
Yunus Emre Kampüsü 26470 Tepebaşı / Eskişehir
Tel: (0222) 335 29 52 - 335 05 80 / 3661-3662 Faks: (0222) 335 01 27
e-posta: [email protected]
http://www.aubibam.anadolu.edu.tr
IBAN: TR42 0001 0019 0040 0130 7150 10
MİKOPLAZMA KONTROLÜ İSTEK FORMU
Analizi Talep Eden:
☐ Anadolu Üniv.
☐ Diğer Üniv.
☐ Kamu Kuruluşu
☐ Şirket/Özel
Başvuru Tarihi
Üniversite/Fakülte/Bölüm:
Tel:
Faks:
E-posta:
Analiz talepleri ne amaç için kullanılacak? ☐Master/Doktora
☐Proje
☐Danışmanlık
☐ Diğer
Bu bölüm Üniversite araştırmaları için doldurulacaktır.
Proje No ve Adı:
Fatura Bilgileri
Faturanın Verileceği İlgili
Fatura Adresi
Vergi Dairesi
Vergi No
İstek
☐ Pellet numunesi
☐ Hazır preparat numunesi
☐ Yapışkan hücre
☐ Süspansiyon hücre
Hücre Bilgisi
Hücre Adı ve Kodu:
Hücrenin Özellikleri ve Nereden Elde Edildiği:
☐ Yapışkan hücre
☐ Süspansiyon hücre
Numunenin Özel Saklama Koşulları:
Numunenin insan sağlığına zararlı etkisi
☐ Vardır
☐ Yoktur
Numune geri isteniyor mu?
☐ Evet
☐ Hayır
Varsa Açıklayınız:
Sonuçların İletileceği Adres:
Sonuç Raporunun ve Faturanın Teslim Şekli
Rapor Dili
☐ Türkçe
☐ İngilizce
☐ Elden
☐ Posta
☐ Faks
☐ E-Posta
Not ve Açıklamalar:
Yukarıda talep ettiğim analiz için gerekli “Numune Kabul Şartları”nı http://aubibam.anadolu.edu.tr web sayfasından
okudum, kabul ettim ve gereğini yaptım. Analiz ücretini zamanında ödeyeceğimi taahhüt ederim.
Ad Soyad:
İmza: