erişilebilirlik izleme ve denetleme komisyonuna başvuru formu
advertisement
ERİŞİLEBİLİRLİK İZLEME VE DENETLEME KOMİSYONUNA BAŞVURU FORMU < BİNALAR > BAŞVURU SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLER *** Kişisel bilgilerimin saklı tutularak işlem yapılmasını istiyorum Dursun Tunahan ESER Ad, Soyad T.C. Kimlik No Cinsiyet □ Kadın □ Erkek İl Adres (tercihan) E posta Telefon Numarası Engellik Durumu Kendinizin veya Yakınınızın Engel Gurubu Başvuru Tarihi □ İlçe □ Engellilik Durumum Yok □ Engelli Yakınıyım □ Engelliyim □ Görme □ İşitme □ Dil ve Konuşma □ Ortopedik □ Zihinsel □Ruhsal ve Duygusal □ Süreğen Hastalıklar Başvuran Kişinin İmzası: BAŞVURUYA KONU BİNAYA İLİŞKİN BİLGİLER Başvuruya konu binanın tam adını yazınız Başvuruya konu binanın adresi ve denetim yapılabilmesi için diğer bilgileri yazınız. Başvuruya konu açık binanın türü hangisidir? □ Kamu □Özel Başvuruya konu açık alan kullanımının türü hangisidir? (Aşağıdaki uygun seçeneği işaretleyiniz) □ Eğitim □ Alış veriş merkezi □ Sağlık □ Banka □ Adliye □ Noter □ Diğer; Açıklayınız …………………..…………………………………………………... …………………………………..…………………………………..………………………... Başvuruya konu binada yaşanan erişilebilirlik sorununu açıklayınız Sivas otogarda zeminle çok kaygan oldugundan dolayı kaydım ve düştüm. Sağlam bir birey olarak burada ıslak olduğu zaman ayakta durma şansım yok iken engelli vatandaşlarımız nasıl durabilir. Özellikle engelli rampalarının parlak bir yüzeyde olması ne derece doğrudur. Bu nedenle SİVAS OTOGAR BİNASININ incelenerek tarafıma bilgi verilmesiniz arz ederim. 1
