onkotese ve sperm bulmada yeni parametreler

Onko TESE ve Sperm
Bulmada Yeni
Parametreler
Dr. Tahsin TURUNÇ
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Üroloji Anabilim Dalı Adana Hastanesi
21 Eylül 2012
Onko TESE
Azospermik kanser hastalarında
uygulanacak olan sitotoksik tedavi
öncesi yapılan TESE operasyonu
Fertilite potansiyeli olan ve sitotoksik
tedavi planlanan onkoloji hastalarına ilk
yapılması gereken işlem
sperm kriyoprezervasyonudur
Onkoloji hastalarında
azospermi sık görülür mü?
Kanser hastalarının %13.8’inde tedavi
öncesi azospermi bulunmaktadır
Lass ve ark, Hum Reprod 1998
Testis kaynaklı germ hücreli tümörlerin
sadece % 22 ile % 63’ü normal
spermiyogram değerlerine sahiptir
Zapzalka ve ark.Cancer 1999
Neden bazı malign tümörü olan
hastalarda henüz sitotoksik tedaviye
başlanmadan azospermi görülür?
•Anormal testis gelişimi
•Testis ca hastalarında testiküler
disgenezi
•Kanserin sistemik etkisi (IL,TNF, vb.)
•Kanserin lokal destrüktif etkisi
•Tümör hücrelerinin salgıladığı
hormonlar
Genç olan ve kemoterapi alacak olan kanser
hastalarının sadece %60’ı fertilitelerinin devamı
için doktorlara başvurmakta ve %51’i spermlerini
dondurmaktadırlar
Schover LR. J Clin Oncol, 2012
Sitotoksikj Tedaviler
• Radyasyon maruziyetinden 60-70 gün sonra semen analizi
parametreleri bozulur
• RT: 0.8 Gy’den az ise oligospermi, 0.8-2 Gy arası geçici
azospermi ve 2 Gy’den fazlası kalıcı azospermiye neden
olur.
Shalet SM. Eur Urol, 1993
• RT sonrası semen analizinde düzelme RT 1 Gy altında ise 918 ay sonra, 2-3 Gy arası ise 30 ay sonra ve 4 Gy üzerinde
ise 5 yıldan sonra gerçekleşebilir.
Rowley MJ. Radiat Res, 1974
Sitotoksik Tedaviler
Cisplatin tabanlı kemoterapilerin
testiste germ
hücreleri,
sertoli ve leydig hücrelerine zararlı,
belirgin DNA hasarı
Azoospermi, KT dozu
ve
süresine bağlı geçici ya
da kalıcı
Spermiogramda düzelme
12-36 ay arasında
Tümörü olan ve semen analizinde azoospermi
saptanan hastalara orşiektomi anında
kontralateral testise TESE yapılmış.
(Testis tümörlü 14 hastanın 6’sında ve lenfoma tanılı 17 hastanın
8’inde sperm bulunmuş ve dondurulmuş)
Schrader M. Urology, 2003
Testis tümörü küçük olan hastalarda orşiektomi ile
beraber ipsilateral onko TESE operasyonu da
uygulanabilir
Binsaleh S. JAndrol, 2004
Descombe L. Fertil Steril, 2008
Testis tümörü tanısı alan 6 hastaya (3
tanesi metakron tümör) yüksek
orşiektomi ile beraber eş zamanlı aynı
testise onko TESE yapılmış ve 4
hastada spermatozoaya rastlanmıştır
Furuhashi K. Andrologia, 2012
Eğer hasta sitotoksik tedavi
almışsa onkoTESE yapalım mı?
Kemoterapi sonrası TESE-ICSI uygulanan
Azoospermik hastaların sonuçları
Chan (2001)
Sperm bulma başarısı: %53 (9/17)
Klinik gebelik oranı: %33
Damani (2002)
Sperm bulma başarısı: %65 (15/23)
Klinik gebelik oranı: %60
Meseguer (2003)
Sperm bulma başarısı: %42 (5/12)
Klinik gebelik oranı: %20
Hsiao (2011)
Sperm bulma başarısı: %37 (27/73)
Klinik gebelik oranı: %50
Onko TESE her hastanede
yapılabilir mi?
Mikro TESE operasyonu ve sperm
kriyoprezervasyonu yapılabilen her
hastanede rahatlıkla uygulanabilir
Erkek Kanser Hastalarında fertiliyi koruyucu önlemler için geliştirilen algoritm
ASCO Guidelines
SPERM BULMADA YENİ
PARAMETRELER
Sperm bulmada eski
parametreler
•Testis biyopsisi (TESE ile korele)
•Testis volümü (Tartışmalı)
•Serum FSH düzeyi (Tartışmalı)
•Serum inhibin-B düzeyi (Tartışmalı)
•AZFa, AZFb delesyonları (Sperm Ø)
•Klinefelter Sendromu (Tartışmalı)
•mikroTESE (Konvansiyonel yöntemden üstün)
Sperm bulma başarısını
nasıl arttırabiliriz?
mikroTESE nasıl
yapılmalı?
Klasik
Konvansiyonel yöntem ile kombine
•335 NOA hastası
•Konvansiyonel yöntemde SRR: %33.7
•Konvansiyonel+mikroTESE’de SRR: %50.8
Turunc T. Fertil Steril, 2010
•Testis volümü <8 ml, FSH >12.4 IU/L 65 NOA hastası
•Konvansiyonel yöntemde SRR: %53.8
•Konvansiyonel+mikroTESE’de SRR: %66.2
Marconi M. Eur Urol, Oct 2012
•Konvansiyonel yöntemde süre daha kısa
•Üst ve alt kutuplarda varsa fokal spermatogenez odakları
yakalanabilir
•Damarsız alanlara yapılan 3 küçük insizyonda vasküler
yaralanma daha az olabilir
Preoperatif dönemde elimizdeki
datalar ile bir skorlama sistemi
yapabilir miyiz?
280 NOA hastası
Skorlama sistemi:
-Testis volümü,
-Serum FSH düzeyi,
-Serum inhibin B düzeyi
Skor <18.5 = SRR:%77.4, LBR:%42.8
Skor >3700= SRR:%37.8, LBR:%7.7
Boitrelle F. Hum Reprod, 2011
H Magnetik Rezonans Spektroskopi
•NOA ve OA nedeniyle testis biyopsisi yapılan ve biyopsi
materyalleri dondurulan 27 hasta
•Testisin H magnetik rezonans spektroskopisi yapılıyor ve
19 farklı doku metaboliti veriliyor
•Normal spermatogenez saptanan testis dokularında
fosfokolin konsantrasyonu belirgin derecede daha
yüksek
•NOA hastalarında spermatogenez olup olmadığının
gösterilmesi için metabolit olarak fosfokolin kullanılan H
magnetik rezonans spektroskopi yönteminin yapılması
önerilmektedir
Aaronson DS. Hum Reprod, 2010
Multifoton Tomografi
•Multifoton mikroskobi (MPM);infrared lazer yardımı ile
işlenmemiş dokularda eşzamanlı otomatik floresan
görüntüleme sağlar
•Normal ve anormal spermatogenez saptanan 7 testis
biyopsisi MPM ve H&E boyama ile incelendi
•Testis biyopsisi sonuçları açısından BT eşliğinde yapılan
multifoton mikroskobi ve H&E boyama arasında fark
saptanmadı
•MPM, normal ve anormal spermatogenezin ayırımında
kullanılabilir
Najari BB. J Urol, Aug 2012
Yapay Nöral Ağ ve Leptin
Leptin: Obezite geni tarafından sentezlenen, spermatogenez, gonadotropin
kontrolü ve spermatosit matürasyonunda etkili bir protein
Amaç: Yapay nöral ağ (ANN=yeni bir multivariate istatistiksel metod)
aracılığıyla sperm bulma olasılığını tahmin etmek
ANN: 12 faktör
1. Testis volümü
2. Semen volümü,seminal ph,seminal α-glukozidaz ve fruktoz
3. Serum FSH, LH, T, Prolaktin, Estradiol düzeyi
4. Serum ve semende Leptin düzeyi
TESE’de sperm bulunamayan hastaların serum ve semeninde Leptin düzeyi
yüksek
Spermatogenez bozukluğunda Leptin ↑
Yi M. Hum Reprod, 2011
Decorin
•İnsan testisinin interstisyumunda ve peritübüler alanında
yer alan bir ekstraselüler matrix bileşeni
•İnsandaki fibrozise yol açan hastalıklarda overexprese
oluyor
•İnfertil erkeklerde testislerdeki fibrozis ve TNF-α artışı ile
Decorin üretim artışı arasında pozitif ilişki var
• Decorin artışı, spermatogenezdeki bozulma ile ilişkili
Adam M. Int J Androl, 2012
ESX1 Geni
•ESX1 geni testis, plasenta ve beyinde bulunur
•İn vitro ortamda mitotik siklinlerin parçalanmasını önler
•Normal spermatogenezli hastaların %95’inde (62/65) ve
SCOS hastaların sadece %18’inde ESX1 transkripsiyonu
saptanmış
•ESX1 gen transkripsiyonu yokluğu spermatogenez
defekti ile ilgili
Bonaparte E. Hum Reprod, 2010
VASA mRNA
•mRNA ekspresyonu spermatogenezde önemli role sahip
•mRNA deriveleri 52 NOA hastasında mTESE’de sperm
bulma başarısı açısından değerlendirilmiş
•Multivariate analizde sadece VASA mRNA expresyonu,
mTESE’de sperm bulma ihtimali ile ilişkili
•Testiste VASA mRNA expresyonu sperm bulma
ihtimalini arttırıyor
Ando M. J Androl, 2011
•Genetik değişiklikler: CATSPER2, PLSCR2 ve SYT6
genlerinde ortaya çıkan duplikasyon ve delesyonlar,
spermatosit düzeyinde mayotik arrest ve infertilite ile
sonuçlanmıştır
Stouffs K. Hum Reprod, 2012
•Survivin (apopitozis inhibitörü): TESE’de sperm bulunan
NOA hastalarının semenlerinde (+), bulunmayanların
semeninde (-)
•Seminal survivin spermatogenezin göstergesi olabilir
Roshdy N. J Urol, 2009
Sperm nakli?
Testiküler kanser (hemanjiyom) nedeniyle orşiektomi
yapılan 3 aylık erkek bebekten testis dokusu alınarak
immün sistemi zayıflamış ve orşiektomize farelerin sırt
derisi altına yerleştiriliyor
Greft yerleştirilirken dokuda sadece A tipi spermatogonyum mevcut
7 ay sonra: Tip B Spermatogonyum
1 yıl sonra: Primer Spermatosit
•Xenogreft yapılan infantil testis dokusunda
spermatogenez, spermatogonyumdan pakiten spermatosit
aşamasına dek ilerledi
•Xenogreft dokuda sertoli ve leydig hücrelerinin
farklılaşması normal testisteki farklılaşma aşamaları ile
aynı idi
•Fareler 1 yıl sonra sakrifiye edilmeselerdi, daha ileri
aşamalar görülebilirdi
Sato Y. Hum Reprod, 2010
Teşekkür Ederim