sistoskopi aydınlatılmış onam formu

Testis Torsiyonunda Testiküler Fiksasyon Ameliyatı
AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU
Testis torsiyonu; çoğunlukla kendiliğinden oluşan testisin kendini saran katmanları içerisinde
bükülerek kanlanmasının bozulması ile karakterize ve 4-6 saat içerisinde acil cerrahi girişim
gerektiren bir hastalıktır.
Ameliyat hasta sırtüstü yatar pozisyondayken yapılmaktadır. İşleme çoğunlukla skrotum
cildinden yapılan 3-4 cmlik bir kesi ile başlanmakta testisin katları geçilerek testis
serbestleştirilmektedir. Daha sonra etkilenen taraftaki testis ve koruyucu olarakta karşı taraf
testis doğal pozisyonunda dikişlerle testis ciltaltı dokusuna tespit edilmektedir. Daha sonra cilt
kapatılarak operasyona son verilir.
.
İşlem Sonrası ;
Çoğu hasta işlem sonrası 1. gün evine gidebilir. Doktora başvurmayı gerektiren durumlar;
-
-
İdrar yolu enfeksiyonu belirtileri (işeme sırasında ağrı veya yanma, sık sık fakat az
miktarda işeme, damlama, kötü kokulu ve bulanık idrar, alt karın bölgesinde ağrı veya
ağırlık hissi)
Testislerde ağrı ve şişlik, yara yerinde açılma, kanama veya akıntı
Risk ve Komplikasyonlar;
- Testis fiksasyonu genel olarak çok güvenli bir işlem olmakla birlikte yinede 1/3000 ‘den
daha az oranda anesteziye bağlı ölüm riski vardır.
- Yara yerinde enfeksiyon
- Testiküler retraksiyon,
- Hematom oluşumu : Kesi altında kan toplanması , sonuçta abse oluşumuda gözlenebilir.
- Vas deferens hasarı : Sperm kanallarında hasar
- Testiküler atrofi : Çok nadir görülmekte olan testislerin gelişiminde bozulma
- İdrar yolu enfeksiyonu ortaya çıkabilir fakat bu durum işlem öncesi ve sonrası
antibiyoterapi ile önlenebilmektedir.
- Eğer daha önceden bir ilaca karşı bilinen alerjiniz varsa bunu antibiyoterapi öncesi
doktorunuzla paylaşmanız ciddi sorunların doğmadan engellenmesini sağlayacaktır. Bununla
birlikte her ilacın olabileceği gibi size önerilen ilacında yan etkileri gözlenebilmektedir.
Bu formu imzalamanız size uygulanacak olan işlem ve işlem sonrası gelişebilecek olan
komplikasyonlar hakkında doktorunuz tarafından bilgilendirildiğinizi ve sizin önerilen
operasyon için rızanızın alındığını gösterir.Fakat gelişebilecek komplikasyonlar durumunda
sorumluluğu tamamen sizin üstünüze aldığınızı göstermez ve cerrahın hiçbir sorumluluğu
olmadığı anlamına gelmez. Operasyonunuz sırasında ve sonrasında gelişebilecek
komplikasyonların önüne geçmek için azami dikkat ve özen gösterilecektir.
Ben, ............................................................ ................;
.................... tarihinde ..................................... hastanesine başvurum sonrasında gerekli
görülen ....................................................... ameliyatı nedeni ile uygulamayı yapacak olan Dr.
....................................................... ve kendisine yardımcı olacak asistan, hemşire ve diğer
yardımcılarının hastalığım ile ilgili olarak muayene ve gerekli tetkikleri yapabilmelerine
özgürce izin veriyorum.
Yapılacak muayene ve tetkikler ile ilgili yöntem bana tümüyle açıklandı. Laboratuvar
tahlilleri için kan veya diğer örneklerin alınması, toplanması ve testlerin yapılmasının gereğini
anladım.
Yapılacak muayene ve tetkikler sonrasında hastalığımın tedavisine yönelik tıbbi tedavi ve
cerrahi girişimler için uygulanabilecek yöntemler ve bununla ilişkili girişimsel işlemler ile
ilgili olarak bana gerekli bilgi verildi. Seçenekler anlatıldı. Sonucunda ortaya çıkabilecek
tehlikeli durumlar doktorum tarafından tamamen açıklandı.
İşlem ile ilgili olarak sorularıma ayrıntılı yanıt verilmiş ve işlemin iyi ve kötü yönleri ile
işlem öncesi ve sonrasında dikkat etmem gereken konular tarafıma açıklanmıştır. İşlem ile
ilgili olarak bu belgede yer almayan ancak benim öğrenmek istediğim konular da tarafıma
açıklanmıştır. Doktorum tarafından daha sonra aklıma gelecek soruları da her zaman
sorabileceğim ve bu konuda açıklama yapılacağı bilgisi tarafıma verilmiştir. Sunulan işlemin
risk
ve
tehlikelerini
tamamen
anlayarak,
bu
bilgiler
ışığında
önerilen
........................................... ameliyatını tamamen özgür iradem ile kabul EDİYORUM.
Planlanan işlem sırasında sağlığım açısından bir tehlike oluşacağının tespit edilmesi veya
yapılan girişim sırasında anestezi altında iken başka bir uygulamanın yararıma olacağının
doktorum tarafından belirlenmesi halinde, doktoruma uygun gördüğü yöntem ve bununla
ilişkili girişimsel işlemleri uygulaması için izin VERİYORUM.
Yapılacak ameliyat sırasında sağlığım için gerekli görülmesi halinde kan ve kan ürünlerinin
nakline de bu belge ile izin VERİYORUM/VERMİYORUM.
İşlemin yukarıda adı geçen hekim veya aynı anabilim dalında çalışan bir başka hekim
tarafından uygulanabileceğini kabul ediyorum.
Laboratuvar sonuçları, tıbbi kayıtları, röntgen ve benzerleri gibi üzerinde mutlak
surette tasarruf hakkım bulunan kişisel verilerin isim ve kimlik zikredilmeden, genel
sağlık yasaları ve etik kurallar çerçevesinde bilimsel amaçlı çalışmalarda kullanılması
hususunda rıza GÖSTERİYORUM.
İsim ve kimlik zikredilmeden genel sağlık yasaları ve etik kurallar çerçevesinde bilimsel
amaçlı çalışmalarda kullanılmak üzere ameliyatım esnasında, ameliyat sahasını içeren
bölgeden doku örneği alınması hususunda rıza GÖSTERİYORUM.
Bilgilendirme yapan Doktor:
İmza:
Hasta İsim ve İmza
Tarih/Saat
18 yaşından küçüklerde ve vesayet altında bulunanlarda
Veli, vasi veya yasal temsilci
(Ad-imza)
:........................................
:
:
/
/200
Adres
:........................................
…………………………………………
Bilgilendirme ve izin Alma İşlemine Kadar Tanıklık Eden
Şahit (Ad-imza)
:................................
.....................................................................................................................................................