Erkek infertilitesinde tedavi prensipleri

Erkek infertilitesinde
tedavi prensipleri
Doç.Dr.Cem ÇELİK
Bahçeci Sağlık Grubu
ÜCD Ege Şubesi - Ege Üroloji Derneği
20.02.2014
3
 % 30-40
 Anamnez N
 Fizik muayene N
 Endokrin testler N
 SEMEN ANALİZİ
 SAYI +
 HAREKETLİLİK +
 MORFOLOJİ BOZUKLUĞU +
 Şiddetli OAT veya NOA
 Konjenital, edinsel ve idiopatik
 FSH, LH
, TESTESTERON
 FSH yüksekliği
spermatogonia
 TESE, mTESE ( %50)
 Azospermilerin % 15-20
 FSH normal, testis hacmi normal
 Çoğunlukla obstruksiyon epidimal seviyededir
 Tedavi obstrüksiyon lokalizasyonuna göre değişir
 TESE/MESA/PESA
 Infertil erkeklerin % 30-40 ’de neden gösterilememiştir
 hCG/HMG
 Bromokriptin
 Estrojen anatagonisti
 Antioksidan tedavi
?
 6RCT
 476 hasta
9
DOPAMİN RESEPTÖR AGONİSTLERİ
Hiperprolaktinemi  GnRH salınımını engeller.
Kabergolin (0.5–1.0 mg, oral, haftada iki kez)
Bromokriptin (2.5–10 mg, oral, günde bir kez)
Kabergolin 
 Daha fazla etkinlik ve daha az yan etki nedeni ile tercih
edilir.
 Hiperprolaktinemisi olan erkeklerde sperm kalitesini
artırdığı gösterilmiştir.
 Çok tartışmalı
 ROS ve DNA fragmantasyon oranında azalma
 Gebelik sonuçlarına etkisi ???
Fizyolojik antioksidanlar*
1.



Enzimatik
Katalaz
Süperoksit dismutaz
Glutatyon peroksidaz
2.







*Agarwal et al, AUA Update Ser, 2007
Non-enzimatik
Karnitin
Karotenoidler
Glutatyon
Hipotaurin
Taurin
C vitamini
E vitamini
 Diyetle alınan antioksidanlar semen
kalitesini artırır ve sperm özelliklerine
olumlu katkı sağlar.*
• Antioksidanların diyette yeterli oranda yer
almaması ve buna bağlı vücuttaki
miktarının az olması semen kalitesini
olumsuz etkiler.**
* Young et al, Hum Reprod, 2008
** Mendiola et al, Fertil Steril, 2010
 Nitrik oksit öncüsüdür, oksidatif hasara karşı hücreyi




koruyucu etkisi vardır.
Sperm motilitesi, metabolizması, kapasitasyonu,
akrozom reaksiyonu için gereklidir.*
Arjinin; petruscin, spermin ve spermidin öncüsüdür.*
Önerilen günlük miktar: 20 gr (Üst limit: 30 gr)
Yan etkiler: Kanama riski, elektrolit bozuklukları,
gastrointestinal distres, artmış glukoz düzeyleri,
hipotansiyon, böbrek yetmezliği, astım**
* Srivastava et al, Andrologia, 2010
** Appleton J, Altern Med Rev, 2000
 Sperm konsantrasyonu, motilitesi, morfolojisi,
canlılığına olumlu katkı sağlar.*
 Tedavi gruplarında gebelik oranları daha fazla**
 Önerilen günlük doz (?)***
 >4 gr  önerilmez!!!
• Smith et al, UCNA, 2014
*** Vicari et al, Fertil Steril, 2002
**** Sigman et al, Fertil Steril, 2006
 Mitokondrial respiratuar halkada e- taşıyıcısı
 Hücre zarını oksidatif stresten korur.
 Plasebo kontrollü çalışmalarda  Sperm motilitesinde
%4.5-%6 artış*
 Vücutta sentezlenir.
 Önerilen günlük miktar ø  Optimal: 200-300 mg/gün
* Mancini et al, J Androl, 1994
* Safarinejad MR, J Urol, 2009
 Pürin ve pirimidin sentezi  DNA sentezi
 Yeterli alındığında sperm DNA bozukluklarını azaltır.*
 Etkinliği tartışmalı
 Wong et al, Fertil Steril, 2002  FA + Çinko
 Sperm sayısında %74 artış
 Anormal morfolojide %4 artış
 Diğer çalışmalarda DNA, sperm konsantrasyonu, morfoloji
ve motiliteye olumlu etki gösterilememiştir.**
 Günlük öneri: 400 µg
* Young et al, Hum Reprod, 2008
** Landau et al, Experentia, 1978
** Ebisch et al, Hum Reprod Update, 2007
OMEGA-3 YAĞ ASİTLERİ
OMEGA-6 YAĞ ASİTLERİ
 α-linolenik asit (ALA)
 Araşidonik asit
 Dokosaheksanoik asit
 Linoleik asit
(DHA)
 Ökosapentanoik asit
(EPA).
 γ-linolenik asit
 82 infertil erkek vs. 78 kontrol
 Omega-3 yağ asitleri sperm konsantrasyon, motilite ve
morfolojisi ile korele (P<0.05)
 Omega-6 yağ asitleri sperm sayısı, motilite ve morfolojisi
ile ters korele (P=0.001)
 İnfertil erkeklerde  Omega-3 düşük, Omega-6 yüksek
 Antioksidan reaksiyonlarda eser element
 Glutatyon peroksidaz bileşeni
 Testis gelişimi, spermatogenez, sperm motilitesi ve
kapasitasyonda etkili
 Eksikliğinde 
 Sperm motilitesinde azalma
 Sperm orta kısım stabilitesinde bozulma
 Sperm morfolojisi ve gelişiminde bozulma
Smith et al, UCNA, 2014
 A vitamini eksikliği  Spermatogenezde azalma,
Sertoli hücre bağlarında ve KTB’de bozulma*
 A ve C vitaminleri ile ilgili çalışma yok 
Kombinasyon çalışmaları
 A+C+E vitaminleri + selenyum + NAC + çinko 
Sperm sayısı ve motilitesinde artış*
 E vitamini  Serbest radikallere bağlı hasarı engeller.
 RKÇ  Lipid peroksidasyonunda azalma, sperm motilitesi
ve gebelik oranlarında artış**
* Smith et al, UCNA, 2014
** Suleiman et al, J Androl, 1996
 DNA transkripsiyonu ve protein sentezinde görevli
birçok enzimin kofaktörü
 Testis gelişimi ve steroidogenez
 Spermatozoa oksijen kullanımı
 Nükleer kromatin kondansasyonu
 Akrozom reaksiyonu
 Akrozin aktivitesi
 Sperm kromatin stabilizasyonu
 5-α-dihidrotestosteron üretimi
 Çinko eksikliği  Oligospermi, testosteron düzeylerinde
azalma, immün sistemde zayıflama
 Medikal tedaviye yanıt alınanmayan grup olarak
algılanır
 Hipogonadotropik hipogonadizm medikal tedaviye en
iyi yanıt alınan gruptur
 Amaç: sperm sayısını ve kalitesini artırmaktır
 Bozulmuş spermatogenez ve testesteron sentezi
 Primer ( hiper-), sekonder ( hipo-)
 Düşük gonadotropin ve seks steroidleri
 Sperm üretimi stimulasyon gerektirir.( hCG, FSH, LH)
Hiper hipo Aromataz inhibitörleri
 Intratestiküler testesteron artışı
 TESE sperm sayısı artışı ???
 Anti estrojenler (klomifen, tamoxifen)
 Klomifen oligospermide populer
 Kanıt düzeyi düşük
 Gonadotropinler
 Selektif östrojen modülatörleri
(Klomifen sitrat,
Tamoksifen)
 42 NOA Hastası
 Sertoli Cell Only ve Ca çalışma dışı
 5.2 ay tedavi (Test. düzeyi 600-800ng/dL)
 %64  Ejekülatta sperm
 Kalan hastalarda  TESE’de olumlu değişiklikler
 Spesifik tedavi  Hipo-hipo
hCG (LH)
Haftada 2-3
kez
1000-3000 IU
Testosteron (N)
veya
Spermatogenez
(+)
FSH
hMG
(LH+FSH)
Haftada 2-3
kez
75 IU (SC)
recFSH
Haftada 2-5
kez
75-150 IU (SC)
 Tek başına değil  ICSI ile birlikte*
 NOA  TESE’de spermatozoa %50
 MikroTESE  Daha fazla sperm bulunma (%)**
 Sperm bulunması açısından; FSH, İnhibin B ve testis hacmi
için sınır değer yoktur.
* EAU Guidelines, 2014
** Okada et al, J Urol, 2002
 Kanıtlar; idiopatik OAT
medikal tedavi,
antioksidan tedavi
etkilidir.
 NOA ( hipo-) medikal
tedaviye en iyi yanıt alınan
gruptur.
 Cerrahi öncesi medikal
tedavi başarıyı
artırmaktadır.
Teşekkürler