Oligometastatik Meme Kanserinde Cerrahi Tedavinin Yeri

Prof.Dr.Enver İHTİYAR
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Genel Cerrahi AD
 Amerika Birleşik Devletleri’nde “American Cancer
Society” raporlarına göre yılda yaklaşık 207 bin yeni
invaziv meme kanseri olgusunun, %6 kadarı Evre IV
meme kanseri tanısı almaktadır.
The American Cancer Society Cancer Facts&Figures 2010
 Gelişen dünyada meme kanseri bayanlarda görülen en
sık kanser türü olmakla beraber hastaların %10’dan
daha az bir kısmı tanı esnasında evre IV hastalığa
sahip görülmektedir.
 Buna ek olarak erken meme kanserli hastaların %2030 civarı hayatları boyunca uzak metastazlarla
karşılaşmaktadır.
A Shift from Palliative to Potentially Curative Treatment? Breast Care 2014
 Ülkemizde de meme kanseri sıklığı tüm dünyada
olduğu gibi artmaktadır. 2006 yılında meme kanseri
sıklığı 37,3/100.000 iken son yıllarda Sağlık Bakanlığı
tarafından yürütülen çalışmalara göre bu oranın
50/100.000’e ulaştığı tahmin edilmektedir.
Meme Hastalıkları Dernekleri etkinlikleri. Meme Sağlığı Dergisi 2010
 Geleneksel yaklaşım tanı anında Evre IV meme
kanserli hastada sistemik tedavi olup tedavide
cerrahinin yeri oldukça sınırlıdır.
Breast cancer staging: working with the sixth edition of the AJCC Cancer Staging Manual.
CA Cancer J Clin. 2006
 Cerrahi çoğu zaman kontrol altına alınamayan lokal
hastalıkta, kanama, ülserasyon, enfeksiyon gibi
semptomatik olgularda ve sadece palyatif amaçla
uygulanmakta ve “tuvalet mastektomi veya salvage
mastektomi” olarak adlandırılmaktadır.
Can we cure limited metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2002
 Son 10 yıl içinde Evre IV meme kanserinde primer
tümöre cerrahi uygulanmış olgularda sağ kalım için
umut vaadeden sonuçların yayınlanmasıyla, bu
geleneksel yaklaşım giderek sorgulanmaya ve
değişmeye başlamıştır.
Is breast cancer survival improving? Cancer 2004
OMBC?
 Primer lezyon dışında bir (*) veya 2 organın tutulumu
 Metastazın bulunduğu tekli organdaki metastaz
sayısının 5’in altında olması ve lezyon çapının 5 cm’den
küçük olması
* Daha iyi prognoz
Treatment of metastatic breast cancer: Disease of the breast 2010
Oligometastaz tanımı 3 gruba ayrılabilir;
 Tanı esnasında oligometastaz
 Sistemik tedavi sonrası rezidü oligometastaz
 Küratif lokorejyonel terapi sonrası nüks oligometastaz
Novel insights of oligometastases and oligo-recurrence and review of the literature. Pulm
Med 2012
Metastatik Meme Kanserinde Survi
 Kısa 8-24 ay
 Orta 18-24 ay
 Uzun 2-4 yıl
5 yıl üzeri survi dataları kısıtlı
20 yıl üzeri surviler mevcut (%1-3)
A promising chance for oligometastatic breast cancer, The Breast 2016
Soru?
Kür?
 Kanser hücrelerinin eradikasyonu?
 Rekürrenssiz hayat?
 Ilımlı kanser hücresi varlığı?
 Komplikasyonsuz hayat?
 Yaşam süresinin artma umudu?
 Kür tanımı yok ise monodisipliner tedavi seçeneği
sorgulanmalıdır.
Cerrahi
Kemoterapi
Radyoterapi
Hasta Seçimi, Hastalık Seçimi
 Hasta yaşı
 Hasta performansı
 Metastaza uğrayan organ ve sayısı
(beyin?,kc?,kemik?,ac?) (ac+kc?)
 Tümör biyolojisi, reseptör durumu?
 Varsa cerrahi sonrası hastalıksız periyot?
General principles of management of metastatic breast cancer. Up To Date. 2010
 1995 yılında Hellman oligometastatik meme kanseri
tanımını yapmıştır.
 Günümüze dek evre 4 meme kanserinde
-cerrahi + adjuvan
-neoadjuvan+ cerrahi
-yalnızca lokal
-yalnızca sistematik tedavi seçenekleri kullanılmış ancak
oligometastatik meme ca tedavisinde kesin bir karara
varılamamıştır.
 Multidispliner karar!!!
Oligometastases. J Clin Oncol. 2010
Neden Cerrahi
 Primer tümörün ortadan kaldırılmasının, uzak tümör
fokuslarının da ana kaynağının (metastaz) ortadan
kaldırılması ile aynı anlamda olduğu yapılan deneysel
çalışmalar ile desteklenmektedir.
Oligometastatic breast cancer: A mini review, Indıan J Med Oncol 2014
Cerrahi Hipotezler
 Paralel dönüşüm hipotezi: Dolaşımdaki tümör
hücreleri veya kemik iliğinde ya da diğer organlardaki
dissemine tümör hücreleri tümörogenezin erken
safhasında ve primer tümörün karakteristiğinden bağımsız halde bulunurlar.
Locoregional resection in stage IV breast cancer: tumor biology, molecular and clinical
perspectives. Surg Clin N Am 2007
 Evre I-II meme kanserli hastaların %30,6`sında kemik
iliğinde metastaz bulunmuştur. Bunun anlamı
konvansiyonel tanı yöntemleri ile erken evre tanısı
alan bu grup hastalarda primer tümöre standart
cerrahi tedavi uygulanmakta ve sağ kalım avantajı elde
edilmektedir. Bu noktadan yola çıkıldığında, Evre IV
olan ve minimal metastatik yükü olan veya metastazı
gösterilemeyen hastalar için cerrahi tedaviyi akla
yatkın kılmaktadır.
 Genetik onarma [innovation] modeli: Primer
tümörün intrensek moleküler karakteristiği ile ileride
gelişebilecek metastatik hastalık ön görülebilmektedir.
Locoregional resection in stage IV breast cancer: tumor biology, molecular and clinical
perspectives. Surg Clin N Am 2007
 Metastatik hücreler şaşırtıcı şekilde, primer tümöre
göre daha az kromozom anomalisi göstermiştir. Bu
sonuç sistemik dolaşan serbest hücrelerdeki
progresyonunun kısmen erken gelişen bir olay
olduğunu düşündürmektedir. Bu bilgiler meme
kanserinin hem lokal hem de sistemik bir hastalık
olduğunun altını çizmektedir. Dolayısıyla etkin bir
lokal kontrol için multimodel tedaviler gerekmektedir.
 Meme kanseri “stem cell” teorisi; meme kanseri
araştırmalarında kısmen yeni bir konudur.
Locoregional resection in stage IV breast cancer: tumor biology, molecular and clinical
perspectives. Surg Clin N Am 2007
 Tümörü başlatan özelleşmiş hücrelerin başka
sahalarda metastaz geliştirebilme potansiyelleri vardır.
Hayvan çalışmalarında meme dokusuna binlerce “stem
cell” ekildiği halde ancak 100 kadar “stem cell” de
tümör oluşturma potansiyeli gözlenmiştir. Bu teori de
etkin bir tedavide direkt “stem cell” populasyonunun
hedef alınması gerektiğini desteklemektedir.
 Anjiojenez inhibitorlerinin ortadan kalkması ve
anjiojenik aktivitenin artması ile apoptosisin
azalması ve kanser hücrelerinde mitozun artması
hipotezi
Angiostatin: a novel angiogenesis inhibitor that mediates the suppression of metastases by
a Lewis lung carcinoma 2003
 Primer tümörün rezeksiyon sonrası direkt veya
indirekt primer tümör kaynaklı, anjiostatin ve
endostatin gibi antianjiojenik faktörlerin dolaşımda
azalmasıyla, “uyuyan mikrometastazların”
(Gompertizan growth kinetics, tumor dormancy
theory) anjiojenik fenotipe dönüştüğü ve büyüdüğü
teorisi desteklenmektedir.
 Tümör mikroçevre; Primer tümör genellikle
ekstrasellüler matriks proteaz, glikojenaz,
proanjiojenetik faktörler, enflamatuar ve anjiojenetik
mediyatörler üretmekte ve böylece mikroçevrede değişime neden olmaktadır. Mikroçevredeki bu değişim
tümör yayılımında etken olabilmektedir.
Angiostatin: a novel angiogenesis inhibitor that mediates the suppression of metastases by
a Lewis lung carcinoma 2003
 Kanser ve immünoloji; Primer tümörün kendisinin
T ve B lenfosit hücre fonksiyonlarında defektlere
neden olabileceği ve yabancı antijen tanıma ve antikor
cevabının baskılanabileceği ileri sürülmektedir.
Effect of primary tumor extirpation. Ann Surg Oncol 2006
 Primer tümörden yayılan metastatik programlı
hücrelerin sadece pimer doku dışına yayılım
yapmadıkları, aynı zamanda primer tümöre de
metastaz yapabileceği, yani primer tümör dokusunda
hastalık ilerlemeye devam ederken metastaz
sahasındaki tümörlerin yeni metastazlar için kaynak
olabileceği ileri sürülmektedir. Primer tümörün
MMK’deki “self-seeding” teorisi, bu hastalarda primer
tümöre yönelik cerrahi girişimlerin yapılması
gerekliliğini desteklemektedir.
The oncologist 2005
Olasılık 1
 Bugün için hipotezler tam net olarak sonuçlanmasa
da; primer tümörden salınan ve metastatik alanda
büyümede etkili olduğu düşünülen faktörlerin primer
tümör cerrahisi ile ortadan kaldırılıyor olması akla
uygun bir yaklaşımdır.
Olasılık 2
 Metastatik hücreler için odak olan primer tümörün
çıkarılması yeni metastazları önleyebilir.
Olasılık 3
 Primer tümörün neden olduğu immünsupresyonun
ortadan kalkması avantaj sağlayabilir.
Olasılık 4
 Cerrahi ile kanser yükünün azalması ve nekrotik
tümör dokusunun uzaklaştırılması ile kemoterapinin
etkinliği artırılabilir.
Olasılık 5
 Daha önce kolon, böbrek gibi diğer organ
kanserlerinde, metastatik hastalıkta primer tümör ve
metastazlarına uygulanan cerrahinin sağ kalım
avantajlarının gösterilmiş olması!!??
Olasılık 6
 Yüksek doz kemoterapi uygulamalarına rağmen
metastazlarda sağ kalımın halen düşük olması.
Olasılık 7
 BT ve PET-BT ile cerrahiye uygun aşamada
metastazların erken saptanabilmesi.
 OPERABİLİTE!!
Sonuç
 Cerrahi uygulanan hasta seçimlerinde ve sağ kalıma
etki eden yaş, cerrahi öncesi kemoterapiye cevap, tekli
metastaz varlığı gibi diğer etkenler göz önüne alınması
gereken faktörler olmakla beraber tüm bu çalışmalar
MMK’li hastalarda primer tümöre yönelik yapılan
cerrahi girişimlerin hastaların yaklaşık yarısında daha
uzun yaşam süresi sağladığına işaret etmektedir.
 Modern kemoterapi ajanlara ulaşılabilirlik ve hedefe
yönelik biyolojik tedavilerin etkinliği arttıkça, lokal
hastalığa yönelik cerrahi girişimler önem kazanmıştır
ve umut vermektedir.
Cevap
Kür Nedir?
 Hastalığın zarar vermeyen şekle dönüştürülmesi; yani
her kanser hücresini yok etmek yerine semptomsuz
uzatılmış yaşam elde edilmesi.
 Prospektif çalışmaların sonuçlarına ulaşana kadar bu
grup hastalar multidisipliner bir onkolojik yaklaşımla
değerlendirilmeli, cerrahiye uygun hastaların seçimi,
cerrahinin mevcut diğer tedavi seçenekleri arasındaki
zamanlaması bu ekiple birlikte belirlenmeli ve düzenli
takiplerle birlikte klinik kayıtlar mutlaka ayrıntılı
olarak tutulmalıdır.
Teşekkürler…..