Şok Fizyolojisi Şoktaki Hastada Tedavi ve Bakım
advertisement
Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 15.10.2017 Şok Fizyolojisi Şoktaki Hastada Tedavi ve Bakım Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI www.ahmetemreazakli.com Nedir Şok ? • Şok dendiğinde akla gelmesi gereken temel kavramlar 2 tanedir. Sebebi her ne olursa olsun; 1. 2. Dokulara oksijen y e t e r s i z d i r. K a n d a ğ ı l ı m ı y e t e r s i z d i r. sunumu • Bu paralelde düşündüğümüzde oksijen sunumunun yetersizliği dokuların oksijensiz kalmasına ve hasar almasına yol açar. • Kan dağılımının yetersizliği ise zehirli metabolitlerin birikmesine ve yine dokuların zarar görmesine yol açar. www.ahmetemreazakli.com 1 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 15.10.2017 Şokun Sınıflandırılması 1 . H i p o vo l e m i k ş o k – Temel sorun, kan miktarıdır. 2 . K a r d i yo j e n i k ş o k – Temel sorun, kalbin pompalama gücünün azalmasıdır. 3. Nörojenik şok – Sinirsel uyarı sonucu oluşur. 4 . Va zo j e n i k ş o k – Kimyasal ajanlara bağlı oluşur. www.ahmetemreazakli.com 1.Hipovolemik Şok • Hipovolemik şoku oligemik şok olarak da isimlendirebiliriz. Adından da anlaşılacağı gibi -hipo:düşük demektir- düşük volümlü şoku ifade eder. Burada temel sorun kan ya da sıvı hacminin azalmasıdır. Vücuttaki tüm yanıtlar da bu hacim azalmasına bağlıdır. • Hipovolemik şoka neler neden olabilir ? – – – – – – Kanamalar: Kazalarda oluşabilecek iç ve dış kanamalar, ameliyat esnasında kanamalar vb. pekçok kanamaya neden olabilecek faktör hipovolemik şoka zemin hazırlayabilir. Yanıklar: Burada damar dışına sızan kayıp tam kana ait değildir. Kanın sadece plazma bölümü damar dışına sızar. Geniş yanıklarda hipovolemik şok görülür. Diyare, kusma: Sıvı kaybına neden olur. İleus: İleus, bağırsak tıkanması demektir. Bağırsağın gerilmesi, duvarındaki venöz kan akımını bloke eder. Bu da kapiller basıncı arttırır. Kapillerdeki sıvı, barsak duvarına ve lümenine (boşluğuna) sızar. Buradan protein ağırlığı yüksek sıvının kaybı gerçekleşir. Plazma protein seviyesi azalır. Çok fazla idrara çıkma: Normal şartlar altında, yoğun idrara çıkma hipovolemik şok hazırlayıcısı olarak değerlendirilemez olsa da; bazen renal yetmezlik belirtisi olarak dizüri, bu tabloyu hazırlayabilmektedir. Aşırı terleme www.ahmetemreazakli.com 2 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 15.10.2017 Hipovolemik Şokun Patofizyolojisi A z a l m ı ş K a n Vo l ü m ü Venöz Dönüşün Azalması Katekolaminlerin Serbestleşmesi Arteriyel Hipotansiyon Taşikardi Artmış Myokardial Kontraktilite Periferik Vazokonstriksiyon Artmış Myokardial Oksijen Gereksinimi Azalmış Doku Perfüzyonu Anaerobik Metabolizma Asidoz Multipl Organ Yet m ez liğ i www.ahmetemreazakli.com Ş o ku n Ev r e l e r i • 1. Evre – – – – – • 2. Evre – – – • Bu evreye ‘Kompanse Evre’ ya da ‘Pre-Şok Evresi’ de denir. Vücut, oluşan patolojiye yönelik koruyucu yanıtlar geliştirmiştir. Kalp hızını arttırarak, azalan volümün dokulardaki telafisini sağlamaya çalışır. (Taşikardi) Periferik damarlar daralarak, kan basıncını yükseltmeye gayret eder. (Vazokonstriksiyon) İdrar çıkışı azalır, mevcut sıvı vücut tarafından tutulmaya çalışılır. Kompanzasyon mekanizmaları, genellikle yeterli doku perfüzyonunu sağlamaya yeterli olur. Ancak bu mekanizmaların hepsinin vücut fizyolojisi için ideal olacağı fikrine kapılmamalıyız. Bu evre tedavi edilirse geri dönüşlüdür, hızla yanıt alınır. Taşikardi, bu evrenin tek semptomu olabilir. Artık vücut şoktadır. Kompansatuar mekanizmalar işe yaramamaya başlar. Dekompanse bir dönem başlamıştır. Bu evrede hastada kalp hızı artışı (Taşikardi), dakika solunum sayısının artışı (Taşipne), anksiyete, bilinç bulanıklığı (Konfüzyon) görülür. Bu evre de yoğun bir tedaviyle geri dönebilir. 3. Evre – – – – Böbrekte, kalpte ve tüm organlarda hasarlanma başlar. Koma ve ölüme gidiş hızlanır. Organlardaki hasarın açıklayıcısı hipoperfüzyondur. Yani organlar beslenememektedir. Hastada idrar çıkışı görülmez, bir olguda idrar çıkışı görülmemesi tablonun kötüye gittiğini gösteren iyi bir klinik veridir. Yoğun bir tedavi yürütülse de çoklu organ yetmezliği gelişebilecektir. 3. evre özetle mortal bir evredir. www.ahmetemreazakli.com 3 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 15.10.2017 Hipovolemik Şokta Belirti ve Bulgular • Bilinç durumu değişikliği • Taşikardi • Hipotansiyon • Siyanoz • • Ekstremitelerde soğuma ve terleme. Hiperventilasyon – Huzursuzluk, korku, apati (Çevreye karşı duyarsızlık, ilgisizlik), somnolans (Uyuklama), koma. – Erişkin kalp hızının dakikada 100’ün üzerinde olması. – Erişkin sistolik kan basıncının 90 mmHg’nın altında olması. – Özellikle dudakları mordur. Ekstremitelerde de yoğun renk değişimleri görülür. – Yüksek hızda ve derinlikte nefes alıp verme. – Ta ş i p n e = Ta k i p n e ( H i p e r v e n t i l a s y o n d a n f a r k ı n e d i r ? ) • Dispne • Oligüri – Nefes darlığı. – Saatte 25 ml’in altında idrar çıkışı. www.ahmetemreazakli.com Kan Kaybı Tablosu Kan Kaybı Sistolik KB Diastolik KB Kalp Atım Hızı 1 <750 ml N N <100 2 750-1000 ml N + >100 3 1500-2000 ml - - >120 4 >2000 ml -- -- >140 Evre www.ahmetemreazakli.com 4 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 15.10.2017 Hipovolemik Şokta Tedavi • Hipovolemik şoktaki bir hastada tanı ve tedavi süreci birlikte yürütülmelidir. Çünkü klinik tablo, acil müdahaleyi gerekli kılar. • Hipovolemik şoktaki bir hasta için ilk etapta anestezi teknikeri olarak en az 2 adet kalın damar yolları açmamız gerekir. (14-16-18G’lik yollar!) Bu yollardan etkin bir sıvı tedavisine başlamak gerekir. – – – • Klinik tabloyu da göz önünde bulundurarak 20 dakikada 1000-2000 ml İzotonik, Laktat Ringer, İzolen vb. (Hangi sıvının en etkin olduğu tartışmalıdır.) Kolloid solüsyonlar da tedaviye dahil edilebilir. (Voluven vb.) Kan kaybı halinde kristalloid solüsyonlar kaybın en az 3 katı, kolloid solüsyonlar kaybın kendisi kadar verilir. (Kristalloid ve kolloid solüsyonların avantaj, dezavantaj, endikasyon, kontrendikasyon, miktar hesaplamaları vb. detaylara Anestezi Uygulama 1 dersinde girilecektir.) Damar yolunu takiben bu hastalarda en önemli diğer nokta, oksijenasyonu desteklemektir. Derhal oksijen tedavisine başlanmalıdır. Kaynaklarda ‘Tüm hastalara yüksek doz oksijen verilmelidir.’ ibaresi geçer. – • Eğer bilinç bulanıklığı mevcutsa, havayolu reflekslerini koruyamıyorsa, spontan solunumu sürdürmekte yetersizlik varsa, desature oluyorsa hastanın entübe edilmesi gerekebilir. Ancak yüksek basınçlı pozitif ventilasyon da hemodinamiyi bozabilir, bu durumda mekanik ventilasyon parametreleri uygun şekilde ayarlanmalıdır. Bu hastalarda volümün ve kan basıncının değerlendirilmesi gerekebilir. – – • Arteriyel kan basıncı monitorizasyonu, invaziv olarak yapılabilir. Santral venöz kateter takılabilir ve santral venöz basınç ölçümü yapılabilir. Hastanın ayakları 30-45 derece kaldırılmalıdır. Bu sayede venöz dönüş arttırılacaktır. Beyin perfüzyonu da korunacaktır. – Gebelerde aortakaval bası olabilir. (Detayları bir sonraki slayttadır.) www.ahmetemreazakli.com ‘ O b ste t r i k A n e s tez i ’ d e r s n o t u n d a n b i r alıntı… • Gebelerde uterus 13-16. hafta itibarı ile vena cava inferiora bası yapmaya başlamaktadır. (Aorta-kaval bası) – – – – Bu bası neticesinde kalbe venöz dönüş azalır. Kalp debisi, venöz dönüşün azalmasıyla ciddi şekilde düşer. Hastada ciddi bir hipotansiyon meydana gelir. İlk etapta durumu kompanse etmeye çalışan kalp hızını arttırır. Ancak sonrasında ciddi bradikardi, hipotansiyon ile karakterize şekilde meydana gelir. – Gebe şiddetli mide bulantısı tarif eder. Kusmaya başlayabilir. Ciddi anlamda terleme ve solukluğu takiben, müdahale edilmemesi durumunda bilinç kaybı ve takiben kardiyak arrest gelişebilir. – Meydana gelen dolaşım arresti, fetüsün hayatını da tehlikeye sokar. Azalan uterus (Rahim) perfüzyonu (Beslenmesi), fetal asfiksiye (Bebeğin oksijensiz kalmasına) neden olabilir. • ‘Supin Hipotansiyon Sendromu’ tehlikelidir ! – Özellikle hipovolemik (Sıvı açığı olan) gebelerde sonuçlar daha dramatik ortaya çıkabilir. – Bu durumun önlenmesinin en iyi yolu, gebenin sağ kalçasını 15 derecelik bir açıyla kaldıracak bir pozisyonda dinlendirilmesidir. (Sol lateral pozisyon) Supin (Sırtüstü, düz) pozisyon gebelerde kontrendikedir. (Sakıncalıdır.) www.ahmetemreazakli.com 5 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 15.10.2017 Kardiyojenik Şok • Kardiyojenik şok, patolojik bir sebeple kalbin kan pompalama gücünün azalmasına bağlı olarak gelişen şok tipidir. • Kanın kaybı söz konusu olmasa da, vücut mevcut kandan yararlanamaz. Bu durumda da yine sistemik sorunlar ortaya çıkar. • Kardiyo je nik şoku hazırlayab ile ce k etkenler şunlardır: 1. 2. 3. 4. 5. Akut myokard infarktüsü Ani gelişen kalp krizi. Kardiyomyopatiler Kalbin kasılma gücünü kaybetmesiyle karakterize hastalık. Myokardial kontraksiyon yetersizdir. Myokardit Myokardın enfeksiyonu-iltihaplanması nedeniyle kontraksiyonu bozulur. Aritmiler Gelişebilecek ritm bozuklukları, kalbin pompalama gücünü bozabilir. Kalp dışı nedenler Bunlara obstrüktif nedenler de diyebiliriz. Çünkü tıkayıcı, engelleyici karakterde durumlardır. Pulmoner emboli, tansiyon pnömotoraks gibi. www.ahmetemreazakli.com Kardiyojenik Şokta Belirti ve Bulgular • • • • • • • • • • • • • • Göğüs ağrısı Göğüste baskı hissi Terleme Solunum bozuklukları (Dispne, ortopne ya da taşipne) Taşikardi Hipotansiyon (Sistolik <90 mmHg) Ekstremitelerde soğuma, üşüme hissi Siyanoz Ödem Hepatomegali (Karaciğerin büyümesi) Pulmoner ödeme bağlı pembe köpüklü öksürük Juguler ven dolgunluğu Ölüm korkusu Hipoksemi / Hipoksi www.ahmetemreazakli.com 6 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 15.10.2017 Kardiyojenik Şokta Tedavi • Şokun tipi her ne olursa olsun öncelikle ABC’ye müdahale edilir. Hastanın bilinç durumu, spontan solunumunu devam ettirebilmesi, oksijen saturasyonu, ana arterlerden nabız alınması vb. faktörlerle ilk olarak ABC’ye odaklanırız. • Akabinde kardiyojenik bir şokta etiyolojiye uygun bir tedavi planlanır. – Kardiyak output arttırılmalıdır. (Kardiyak output sol ventrikülden 1 dakikada dolaşıma pompalanan kan miktarıdır. Kardiyojenik şokta esas sorun, sağlanamayan kontraktilitedir. Yani myokard yeterince kasılamaz. Haliyle kan pompalayamaz.) • Ritm bozuklukları tedavi edilir. • Preload düzenlenir. (Preload kalbin ön yüküdür. Myokardın kasılma öncesi gerilmesidir. Preload venöz dönüş tarafından belirlenir.) Diüretikler! • Kontraktilite arttırılır. Vazoaktif ajanlar uygulanır! • Afterload uzatılır. (Kalp kasının kanı pompalaması için yenmesi gereken dirence afterload denir.) – Kardiyak yük en aza indirilmelidir. • Hasta hipotermiden korunur. (Çünkü hipotermi titreme vb. faktörlerle metabolik hızın artmasına yol açar. Bu da kalbin yükünü arttırır. • Hematokrit yükseltilir. • Mekanik ventilasyona başlanır. (Yapay solunum, hastanın solunum işlevinin kontrollü sürdürülmesi.) www.ahmetemreazakli.com Nörojenik Şok • Nörojenik gelebilir: 1. 2. şok meslek hayatımızda en yoğun 2 nedenle karşımıza Spinal anestezi uygulanan hastalar. Ani başlayan şiddetli ağrı yaşayan hastalar. • Bunun yanında medulla spinalis hastalıkları, medulla spinalis travmaları, mide dilatasyonu vb. durumlar da nörojenik şoka sebep olurlar. • Nörojenik şokta vazomotor merkezlerin ve sempatik sistemin blokajı söz konusudur. Otonom sinir sistemi sinyalleri kaybolur. Dramatik kalp hızı düşüşü ve dramatik kan basıncı düşüşünü de bu durum açıklar. Çünkü vagal (vagomimetik) aktivite şiddetlenmiştir. • T1-T4 seviyesinde kalbin sempatik iletimi durur. Nerve vagus ile parasempatik ileti tek yoldur. Bu da h i p o t a n s i y o n a v e b r a d i k a r d i y e n e d e n o l u r . Periferik bir vazodilatasyon mevcut olduğundan hasta sıcak, hipotansif ve bradikardik olabilir. • Nörojenik şok gelişen bir hastada santral venlerde dilatasyon ve hipoperfüzyon vardır. Kan venöz yatakta göllenir. www.ahmetemreazakli.com 7 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 15.10.2017 Nörojenik Şokun Tedavisi • Nörojenik şokta intravenöz sıvı tedavisi ile kardiyak dolumun arttırılması, trendelenburg pozisyonu verilmesi ve nadiren de alfa adrenerjik agonist (Fenilefrin) uygulaması önerilir. • Ancak özellikle mesleğimize özel olarak spinal anestezideki (hipotansiyon/bradikardi) konusuna özellikle değinmek istiyorum. • Spinal anestezi uygulamasında da sempatik sinir sisteminin inerve edilmesiyle birlikte hipotansiyon ve bradikardi görebiliyoruz. Hatta bu hemodinamik bozulmanın şiddeti, kardiyak arreste kadar gidebilmektedir. • Rejyonel anestezi konusunu irdelerken daha detaylı değinecek olsak da, spinal anestezide kullanılan Bupivakaine isimli lokal anestezik de periferik vazodilatasyonu şiddetlendirmektedir. Venöz dönüşün azalmasıyla karakterize hipotansiyon ve bradikardi tablosu da kaçınılmaz olmaktadır. • Bunun tedavisinde en önemli ayrım noktası, trendelenburg pozisyonu veremeyecek oluşumuzdur. Eğer hastayı baş aşağı pozisyona getirirsek, spinal anestezinin seviyesi daha da yükselir ve hasta kaçınılmaz olarak arrest olur. • Şimdilik bu durumda hastanın baş aşağı değil, baş yukarı pozisyona getirilmesi gerektiğini unutmayınız. Bu hastalarda sıvı yüklemesi yapılır, hatta bu sıvı yüklemesi anestezi uygulamasından önce önerilir. Ayrıca da Efedrin ile oluşan periferik vazodilatasyon tedavi edilmeye çalışılır. nörojenik şok www.ahmetemreazakli.com Vazojenik Şok • Vazojenik şok tablosunda kan volümü yeterli olduğu halde damar yatağı genişlemiştir. Haliyle damarlar yeterince dolamaz ve perfüzyon bozulur. • Vazojenik şoka klinikte karşılaşacağımız en iyi iki örnek, anafilaktik şok ve septik şoktur. www.ahmetemreazakli.com 8 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 15.10.2017 Anafilaktik Şok • Anafilaktik şok önceden tahmin edilemez, hızlı gelişir ve tüm sistemleri etkiler. Oldukça tehlikeli ve bazen hızlı müdahaleye rağmen mortal olabilen bir aşırı duyarlılık reaksiyonudur. • A n a f l a k s i : IgE’nin aracılık ettiği, erken tipte, akut, sistemik bir aşırı duyarlılık reaksiyonudur. • A n a f l a k t o i d R e a k s i y o n : Klinik olarak anaflaksiye benzeyen fakat oluşum mekanizması immün temele (bağışıklık mekanizmasına) dayanmayan reaksiyondur. • A n a f l a k t i k Ş o k : Erken tip aşırı duyarlık sonucu meydana gelen ağır dolaşım bozukluğu olarak da tarif edilebilir. www.ahmetemreazakli.com Neler Anafilaksiye Yol Açabiliyor ? • Besinler ve katkı • maddeleri – Süt – Yumurta – Kabuklu deniz ürünleri – Buğday – Fındık … İlaçlar ve tanısal • ajanlar – Antibiyotikler (Beta-laktam antibiyotikler, penisilinler vb.) – Asetilsalisilik asit – Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar – Kontrast maddeler – Kan ürünleri Böcek ısırmaları – Arı – Böcek – Akrep … • Diğer – Lateks www.ahmetemreazakli.com 9 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 15.10.2017 IgE Nedir ? • IgE koruyucu antikor olarak vücut tarafından sentezlenir. Yabancı protein vücuda girdiğinde, antijeni inaktive veya tahrip eder. www.ahmetemreazakli.com Anafilaktik Şokun Seyri • Anafilaktik şokun oluşumunda pek çok mediatör rol alır. Bunlardan en önemlisi olan histamine detaylı olarak değinmiştik. Sitokinler, prostoglandinler, seratonin, adenozin, enzimler vb. pekçok mediatör salınımı söz konusu olabilir. • Bu m e d i a t ö r l e r i n s a l ı n ı m ı sonucunda oluşturdukları etkiler ve bu etkilerin kontrol edilmesi, bizim için esas önemli olan konudur. – – – – Deri: Kızarıklık, kaşıntı, anjiyoödem, ürtiker… Solunum Sistemi: Nefes darlığı, ses kısıklığı, öksürük, wheezing… Gastrointestinal Sistem: Bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı… Kardiyovasküler Sistem: Baş dönmesi, hipotansiyon, şok, depresyonu… – Santral Sinir Sistemi: Konvülziyon, senkop, konfüzyon, koma… myokard www.ahmetemreazakli.com 10 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 15.10.2017 Patofizyoloji • Vazodilatasyon Hipotansiyon Perfüzyon bozukluğu • Kapiller geçirgenlikte artma Solunum yollarında ödem Hava yolu tıkanıklığı • Düz kaslarda kasılma Bronkokonstrüksiyon • Myokardial depresyon Koroner yavaş akım Kalp krizi (Myokard infarktüsü) www.ahmetemreazakli.com Seyir • Bazı hastalarda cilt mukoza bulguları çok hafif olabilir ya da hiç olmayabilir. • Bazı hastalarda yalnızca tansiyon düşüşü gözlenebilir. • Bazı hastalarda anafilaksinin ilk bulgusu k u s m a , a b d o m i n a l a ğ r ı v e i s h a l şeklinde de olabilir. • Anafilaksi illaki yalnızca ilk dakikalarda ortaya çıkmaz. Hastaların % 3 ila 20’lik bir kısmında bifazik seyir göstererek, 1-38 saat sonra tekrarlayabilir. www.ahmetemreazakli.com 11 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 15.10.2017 A l e r j i k Re a ks i yo n l a rd a Te d av i Ya k l a ş ı m l a r ı • • Alerjik etkeni ortadan kaldır, uygulamayı kes. % 100 oksijen ile havayolu açıklığının sağlandığından emin ol. OTE ihtiyacını belirle ve gerekliyse derhal uygula. Medikasyonlar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Feniramin = Difenhidramin (AVİL) Antihistaminiktir. Alerjik reaksiyonlarda ilk tercih edilen ilaçtır. (Yan yararlanımları: Üst havayolu irritasyonlarında ve özellikle üst havayolu girişimlerinde profilaktik olarak havayolunu rahatlatma amaçlı verilebilir. Sedasyonda, yapılan sedatiflerin etkilerini destekleme ve hastayı sedatize etme amacıyla verilebilir.) Metilprednisolon (PREDNOL) / Deksametazon (DEKORT) Her ikisi de kortikosteroid grupta ilaçlardır. Havayolundaki ödemi tedavi ederler. İntravasküler volümün desteklenmesi Oluşan hipotansiyon ve taşikardiyi tedavi etme amacı taşır. Kolloidlerin kullanımı (Voluven) anlamlı kabul edilebilir. Epinefrin (ADRENALİN) Beta 1 sempatik etkisiyle myokardın kasılmasını, beta 2 sempatik etkisiyle bronşial dilatasyonu, alfa sempatik etkisiyle de periferik vazokonstrüksiyonu uyarır. Gerekli olduğu durumlarda (Ciddi anafilaksi, prearrest olgular, şiddetli bronkospazm vb.) iv ya da im yapılabilir. (0.010.5 mg) Magnezyum Düz kaslarda kalsiyum kanallarını bloke ederek kas spazmlarını çözer. Yani pulmoner bir avantaj sağlar. 3 cc ivp, 7 cc si olarak uygulanmaya çalışılır. Diğer bir uygulama alternatifi ise 5 dakikaya yayılmış ivp uygulamadır. Salbutamol Ventolin olarak da bilinir. Bronş dilatasyonu sağlar. www.ahmetemreazakli.com Adrenalin! www.ahmetemreazakli.com 12 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 15.10.2017 Adrenalin • α2 agonisttir. [Arteriyollerde vazokonstriksiyon ve kan basıncında artış.] Beta-1 Sempatik Etki: Kalbin kasılma gücünün ve atım sayısının artırılması, dolayısıyla kalp debisinin artırılması. Beta-2 Sempatik Etki: Bronşiyal dilatasyon oluşturması. Alfa Sempatik Etki: Periferik vazokonstrüksiyon oluşturması. • Kalp durmalarında ilk uygulanacak ilaçtır. • Şiddetli anafilaktik reaksiyonlarda da Adrenalin uygulanır. Çünkü Adrenalin mediatör salınımını azaltır, alerjik reaksiyonda aşırı histamin salınımına bağlı vazodilatasyon nedeniyle oluşan hipotansiyonu tedavi eder, kardiyak outputu arttırır. Ayrıca etkin bir bronkodilatasyon sağlar. Çünkü histamin salınımı sonucu, bronşlarda da konstriksiyon meydana gelmekte ve oksijenasyonu bozmaktadır. • Lokal anesteziklerin etki süresini uzatmada kullanılır. Buradaki etki mekanizması; damarda vazokonstriksiyon oluşması, dolayısıyla da lokal anesteziğin absorbsiyonunu geciktirmesi şeklindedir. • Nazal dekonjestan olarak kullanılabilir. • Adrenalin’i kalp krizinde, anjina pektoriste (göğüs ağrısı), hipertansiyonda, hipertiroidizmde kullanmak kontrendikedir. www.ahmetemreazakli.com 25 1:10000 Adrenalin Hazırlanması • Adrenalin’in çeşitli formları vardır. Bunlar 0,25 mg/1 ml , 0,5 mg/1 ml ya da 1 mg/1 ml şeklindedir. • Adrenalin’in cc’sinde 1 mg olan formu ( 1 mg/1 ml) 1:1000’lik adrenalin olarak isimlendirilir. • Aynı mantıkla devam edersek, cc’de 0,5 mg olan form 1:2000’lik olur. • Cc’de 0,25 mg olan form ise 1:4000’lik olur. • Genelde kaynaklarda bu hesaplama doğrultusunda doz önerimleri yapılır ve 1:10000’lik adrenaline göre dozlar belirlenir. • 1:10000’lik adrenalin elde etmek için; (0,1 mg/cc) – – – • 1 mg/1 ml olan form = 9 cc SF ile 10’a tamamlanır. 0,5 mg / 1 ml olan form = 4 cc SF ile 5’e tamamlanır. 0,25 mg / 1 ml olan form = 1,5 cc SF ile 2,5’a tamamlanır. Yani özetle amacımız cc’sinde 0,1 mg bulunan adrenalin oluşturmaktır. hesaplarını daha kolay yapmak mümkün olacaktır. Bu sayede de doz www.ahmetemreazakli.com 26 13 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 15.10.2017 Adrenalin Dozunun Belirlenmesi • Erişkin hastalarda arrest durumlarında 3-5 dakikalık aralıklarla 1’er mg’lık IV uygulamalar yapılabilir. • Şayet hastada anaflaktik bir reaksiyon durumu ya da akut bir pulmoner sıkıntı varsa intramuskuler yolla 0,2-0,5 mg aralığında adrenalin uygulamak mümkündür. Bir defada uygulanan doz 1 mg’ı asla geçmemelidir. Ayrıca da subkutan uygulamalar, bu tip olgularda terkedilmiştir. Sebep olarak da, reaksiyon durumlarında meydana gelen emilim bozuklukları gösterilmiştir. • Çocuklarda ise uygulamada doz hesabına daha ciddi yaklaşmak gerekir. Bolus adrenalin dozu çocuklarda 0,01 mg/kg olarak belirtilmektedir. www.ahmetemreazakli.com 27 SIRS, Sepsis, Septik Şok • Sepsis, tıptaki tüm gelişmelere rağmen mortalitesi çok yüksek olan bir infeksiyon tablosudur. Bu infeksiyon tablosuna şok da eklendiğinde, hala en iyi merkezlerde dahi yüksek oranda hasta kaybı mevcuttur. • Sağlık profesyonelleri olarak SIRS, sepsis ve septik şok kavramlarını tanımlayabilmeli; bu durumlarda vücutta meydana gelen patolojik olayları tanımalıyız. Ayrıca da bu olguların ne şekilde tedavi edilmeye çalışıldığıyla alakalı temel bilgiler edinmeye gayret göstereceğiz. www.ahmetemreazakli.com 14 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 15.10.2017 Tanımlar • SIRS (Sistemik inflamatuar yanıt sendromu) illaki bir infeksiyon nedeniyle oluşmayabilir. Eğer bir infeksiyon nedeniyle oluşuyorsa sepsis, sepsisle birlikte hipotansiyon, organ disfonksiyonu ve hipoperfüzyon da varsa da septik şok adını alır. • SIRS’ye zemin hazırlayan noninfeksiyöz durumlara pankreatit, hemorajik şok, yanık vb. örnekler verilebilir. • Neye göre i n f l a m a t u a r y a n ı t v a r diyelim ? – – – – – • Vücut sıcaklığı 38 derecenin üzerinde ya da 36 derecenin altındaysa… Kalp hızı dakikada 90 atımdan yüksekse… Solunum hızı dakikada 20’den fazlaysa… Lökositoz 12.000 ve üzerindeyse ya da lökopeni 4000 ve altındaysa… Lökositler normal olsa da periferik yaymada %10’dan fazla olgunlaşmamış çomak varsa… İnfeksiyon varlığında en az 2 SIRS bulgusu varsa bu sepsistir. www.ahmetemreazakli.com S e p t i k Şo ku Ay ı r ı yo r ? D i ğe r Şo k • Septik şoktaki bir hastada enfeksiyonel bir durum da mevcut olduğundan a t e ş vardır. • Kalp debisi normal veya artmışken, buna h i p o t a n s i y o n v e l a k t i k a s i d o z eşlik eder. • Eğer kalp debisi azalmışsa, prognoz kötü seyirli demektir. Tiplerinden Ne www.ahmetemreazakli.com 15 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 15.10.2017 Sepsiste Dikkat Noktaları • Bir hastada ateş veya hipotermi, titreme, hiperventilasyon, deri lezyonları ve bilinç değişiklikleri de varsa sepsise dair soru işaretleri taşımamız gerekir. • Sepsiste düşük bir kan basıncı, yaygın kanamalar, ileri safhada lökopeni, trombositopeni, organ yetmezlikleri, gaz alışverişinin bozulması ve siyanoz, hepatit ve konjestif kalp yetmezliği; görülebilecek ciddi komplikasyonlardır. • Bir hastada hiperventilasyon ile respiratuar alkaloz gözlenmesi birincil olarak sepsis düşündürmelidir. – Respiratuar alkalozda arteriyel parsiyel karbondioksit değeri 30 mmHg’nın altındadır ve bu sepsiste en erken ortaya çıkan metabolik değişikliktir. www.ahmetemreazakli.com Tedavi • Te m e l a m a ç : Vital organların perfüzyonunu korumak, doku oksijenlenmesini devam ettirmek, komplikasyonları önlemek… • Bu hastalarda solunum destek tedavisi şarttır. Yoğun bakım ünitesinde yapay solunum altında tedavi edilirler. • Hemodinamik anlamda destek tedaviye ihtiyaç duyarlar ve bunun için vazoaktif ajanlar aktif olarak kullanılır. • Tedavinin en kritik basamağı en hızlı şekilde başlaması ve titizlikle sürdürülmesi gereken antibiyotik tedavisidir. • DIC (Dissemine intravasküler koagülopati) tedavi edilmelidir. [Yaygın damar içi pıhtı oluşması] • Enfeksiyon odağı ortadan kaldırılmalıdır. www.ahmetemreazakli.com 16 Acil Yardım ve Afet Yönetimi Ders Notları Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI 15.10.2017 Sonuç • Septik hastalar meslek hayatınızda yoğun şekilde karşınıza çıkabilir. Bu hastalar genelde yoğun bakımda tedavisi devam eden, opere olmak üzere ameliyathaneye gelen hastalar olabilir. • Yoğun infüzyonlar alırlar. Bu infüzyonlar vazoaktif ajanlar, replasman sıvıları vb. olabilir. Bu infüzyonların, özellikle inotrop ajanların asla kesintiye uğramaması gerekir. Ani şekilde kardiyak arrest gelişebilir. • Genelde santral kateter takılmıştır, arteriyel kanülasyon yapılmıştır ve invaziv takip edilirler. • Hemodinamileri bozuktur. Hipotansif, bradikardik olabilirler. İdrar çıkışları azalmıştır. • Yapılan işlemlerde anormal kanamalara karşı dikkatli olunmalıdır çünkü trombositopeniktirler. NG sonda vb. takarken hassas davranılmalıdır. www.ahmetemreazakli.com Konu Sonu Önerileri • Şoktaki bir hastada doku perfüzyonu bozulmuştur, oksijenasyon bozulmuştur, organ yetmezlikleri gelişmesi olasıdır. Bu hastaların tedavileri acil bir şekilde başlamalıdır. • Damar yolu ve hava yolu açıklığından her daim emin olun. • Şokun nedenine yönelik en hızlı şekilde yapmanız gereken girişimleri sıraya dizin ve uygulamaya başlayın. • Hipovolemik şoktaki bir hasta ile karşılaştığınızda seri şekilde hemodinamisini değerlendirin, resüsitasyon gerekliliğini analiz edin, oksijen desteğine başlayın, damar yatağını doldurmaya çalışın, uygun pozisyon verin. • Anafilaktik bir şokta meydana gelen patofizyolojik olayları göz önünde bulundurarak, ders notunda belirttiğimiz ve ders esnasında anlattığımız tavsiyelere uygun şekilde müdahale planınızı belirleyin. • Neyle karşılaşırsanız karşılaşın, ne yapmanız gerektiğini biliyorsanız ve sakin şekilde yapmanız gerekenleri yapıyorsanız; kalbinizi ferah tutun… Güncel algoritmaları ve gelişmeleri takip edin. B i l g i n i z g ü c ü n ü z d ü r. D i ğ e r d e r s i m i z d e görüşmek üzere! www.ahmetemreazakli.com 17
