GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ

GÜVENLİK RAPORLAMA
SİSTEMİ
Turan ÜNLÜ
Kalite Yönetim Direktörü
Kendinizi Nerede
Güvende Hissedersiniz
?
Güvenlik Raporlama Sistemi
(GRS):
Hasta ve çalışan güvenliğini tehdit eden veya
edebilecek olayların bildirimine yönelik nasıl
bir yol izlendiği, bildirimi yapılacak olayların
neler olduğu ve nasıl bildirilmesi gerektiğini
gösteren sistemdir.
AMAÇ;
 Hastaya/ çalışana zarar veren olayların
tekrarlanmasını, zarar oluşmadan önce fark
edilen
olayların
meydana
gelmesini
önlemektir
 Hastane de meydana gelen olaylardan ders
çıkartmak
 Benzer olayların bir daha yaşanmasını
engellemek
GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ
 Bu sistemde ana hedef bireyler değil
sistemdir.
 Olayın sorumluları değil, sistemin kendisi
odak noktasıdır.
 Gerekli düzenlemeler kişiler üzerinden
değil, sistem üzerinden yürütülmelidir.
İSTENMEYEN OLAY:
 Hasta, hasta yakını, çalışanlar ve/veya sağlık hizmeti verilen
kuruluşta bulunan diğer kişilerin güvenliğini olumsuz etkileyen
veya etkileyebilecek olaylardır.
 Hasta güvenliği ile ilgili istenmeyen olaylar; ilaç güvenliği,
cerrahi güvenlik, transfüzyon güvenliği, tesis güvenliği,
düşmeler, radyasyon güvenliği ,bilgi güvenliği gibi konularda
gelişebilir.
 Çalışan güvenliği ile ilgili istenmeyen olaylar; kesici delici
alet yaralanması, tesis güvenliği, radyasyon güvenliği, mesleki
enfeksiyonlar, kan ve vücut sıvıları ile temas gibi konularda
gelişebilir
RAMAK KALA OLAY:
Hasta ve çalışanların güvenliğini tehdit
edebilecek, gerçekleşmek üzereyken son anda,
gerçekleşmeyen istenmeyen olayları ifade eder.
RAMAK KALA OLAY BİLDİRİMİ
Ramak kala / beklenmedik / olası olay
Neredeyse kaza olacaktı, Kaza sıyırdı geçti, Allah esirgedi
yoksa kaza olacaktı, Ucuz atlattık gibi tabirler ile
tanımlanan olaylara denir. Ramak kala olaylar çoğu
zaman dikkate alınmaz ve de üzerinde durulmaz. Oysa
ciddiye alınsa ve de üzerine gidilse muhtemel bir
hatanın önüne geçilebilir.
RAMAK KALA OLAY BİLDİRİMİ
Yapılan istatistiklere göre,
Her tedbiri alınmamış;
 10 adet ramak kala olayın içinden 1 adet hafif yaralanmalı iş
kazası,
 30 adet hafif yaralanmalı iş kazasının içinden de 1 adet ağır
yaralanmayla sonuçlanan iş kazası olduğu tespit edilmiştir.
 Tüm çalışanlar ve yetkililer, küçükte olsa, her olayın ve uyarının
üzerine gitmeli, büyük olaylar yaşanmadan tedbirleri alınmalıdır.
 UNUTMAYALIM ÖNLEMEK, ÖDEMEKTEN UCUZDUR!
GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ
Çalışanlar tarafından, yaşanan olayların bir
daha yaşanmasını engellemek için yapılan
bildirimler
GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ (OLASI
OLAY BİLDİRİMİ)
 Hasta veya çalışan zarar görmeden önce fark edilen
olayların benzerlerinin oluşmasını engellemek için
bildirimlerin yapılması ve buna yönelik önleyici
tedbirlerin alınması büyük önem arz etmektedir.
 “Bütün olaylar, ders çıkarıp koşulları
iyileştirmemiz için birer fırsattır”.
GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ
Güvenliği Tehdit Eden Olaylar
Güvenlik Raporlama Sistemi
Hasta
Güvenliği
Çalışan
Güvenliği
GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ
Hasta Güvenliği
Transfüzyon
Güvenliği
Çalışan Güvenliği
Kesici Delici Alet
Yaralanmaları
Cerrahi Güvenlik
Hasta Düşmeleri
Kan ve Vücut
Sıvıları ile Temas
Ġlaç Güvenliği ĠHSS
Tesis Güvenliği
Laboratuvar LHSS
Cerrahi Hata Sınıflandırma LHSS
Mesleki Enfeksiyonlar
Radyasyon Güvenliği
Radyasyon Güvenliği
Bilgi Güvenliği
GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ
Olay
Olay Bildirim
Formunun
Doldurulması
SB. GRS ye
bilgilerin girilmesi
ve hata kodun
alınması
Olay Bildirim
Formunun Kalite
Birimine Gönderilmesi
Veya Güvenlik
Raporlama Kutusuna
atılması
Bildirimlerin Ġlgili
Komitelere
Yönlendirilmesi
Eğitim
Çıktılar
Kök Neden
Analizlerinin Yapılması
GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİNDE SORUMLULUKLAR
Sistemin kurulmasından
Yönetici
Kalite Yönetim Birimi
Alt Kurullar/Komiteler
Çalışanlar
Sistemin kurulmasından
Bildirimlerin kabulünden
Olayların gizliliğinden
Çözüm uygulamalarından
Olayların kök neden analizinden
Çözüm ve iyileştirme önerilerinin sunulmasından
Çözüm ve iyileştirme çabalarının
uygulanmasından
Bildirim yapmaktan
Çözüm ve iyileştirme çalışmalarının
uygulamaktan
FORMLAR NASIL OLMALI ?
1. Olayın adı
2. Olay
3. Olay hakkında görüş ve öneri
FORMLAR NASIL OLMALI
Olay:
Olayı bildirenin KENDİ CÜMLELERİ ile olay
anlatılmalı
FORMLAR
Kişi isimlerine asla yer vermeyin
Olayla ilgili kişiler hakkında bilgi belirleyici
açıklamalara yer vermeyin
Karmaşık olmasın-Ġfadeler net olmalı….
FORMLAR NASIL OLMALI
Olay Hakkında Görüş ve Öneriler:
Olayı bildirenin OLAYIN NEDENİ ve
ÇÖZÜMÜ hakkındaki görüşler yazılmalı
GRS BİLDİRİM FORMU VE
ERİŞİM NOKTALARI
 Sistem kapsamında belirlenen olayların bildiriminin
yapılabilmesi için hastane Web Sayfasında yer alan
SKS Kalite Yönetimi Sekmesi Altında Güvenlik
Raporlama Sistemi üzerinde,
 Hastane web sayasında yer alan öneri/görüş olay
bildirimden, hastane HBYS (Meddata) modülü
üzerinde
 Veya bilgisayar kullanma imkanı olmayan çalışanlar
güvenlik raporlama sistemi bildirim formunun
doldurarak kalite yönetim birimine bildirim
yapabilirler.
GRS
DOKÜMAN ERİŞİMİ
Güvenlik Raporlama Sistemi
Kim/kimler ÖNEMLĠ DEĞĠL
Sistem ÖNEMLĠ
Sistemin aksayan yönleri ÖNEMLĠ
Sistemi düzeltmeye yönelik önlemler ÖNEMLĠ
Hasta ve Çalışan Güvenliği ÖNEMLĠ
Güvenlik Raporlama Sisteminin İşlerliği;
Hastanenizin
Güvenlik Düzeyinin ve Güvenlik Kültürünün
Bir Göstergesidir
BİZE NE FAYDASI VAR ?
 Hasta ve çalışan güvenliğini sağlar.
 Kurumda güvenlik kültürünün gelişimini teşvik eder.
 Hataları azaltır.
 Kurumsal bir öğrenme süreci oluşturur.
 Yaşam kalitesini artırır.
 Maliyet etkinliği sağlar.
 Verimliliği sağlar.
KATILIMLARINIZDAN DOLAYI
TEŞEKKÜR EDERİM