Akılcı İlaç Kullanımı Doç.Dr. Osman Raif Karabacak Dışkapı Yıldırım Beyazıt E.A. Hastanesi 1 Akılcı İlaç Kullanımı Akılcı ilaç kullanımı tanımı ilk kez 1985 yılında DSÖ tarafından yapılmıştır Kişilerin ilaçları; • • • • • Klinik gereksinimlerine uygun biçimde Kişisel gereksinimi karşılayacak dozlarda Yeterli zaman diliminde Kendilerine/topluma en düşük maliyette Kolayca almaları için uyulması gereken kurallar bütünü Rational Use of Drugs, WHO, Nairobi, Kenya, 1985 2 İlaçlar Akılcı İlaç Kullanımı • Hastalıklardan korunma • Teşhis • Tedavi veya vücudun herhangi bir faaliyetini değiştirmek için kullanılan kimyasal, bitkisel ve biyolojik kaynaklı ürünlerdir • Bu ürünler belirli kurallara göre, belirli dozlarda basit veya bileşik olarak hastanın kullanımına sunulur 3 Akılcı İlaç Kullanımı • İlaç, kullananın yararına olacak şekilde kullanılır • İçindeki kimyasal maddelerin tamamen zararsız olması mümkün değil • Bu ürünler, normal olarak vücutta bazı organlarda beklenen etkilerin yanında, beklenmeyen yan etkilere de yol açabilir • İlaç etkileşimleriyle de karşılaşılabilmektedir 4 Akılcı İlaç Kullanımı • İrrasyonel ilaç kullanımı büyük bir sağlık problemidir • Dünyada reçetelerin yarısı gereksiz yere yazılmaktadır. Hastaların yarısı ise ilacını yanlış kullanmaktadır • İlacın aşırı, eksik veya yanlış kullanımı hem insan sağlığını bozmakta hem de kaynak israfına neden olmaktadır • İrrasyonel ilaç kullanımı gelişmekte olan ülkelerde daha sık görülmektedir Rational Use of Drugs, WHO, 2010 5 Akılcı İlaç Kullanımı • İlaç kullanımı; ülkelerin içerisinde belirli bir pay alır sağlık giderleri • Bu payın artışı ekonomiye ek yük getirir. Akılcı kullanım ilaç harcamalarının uygun aralıkta kalmasını sağlar • Öte yandan istenmeyen ilaç etkilerinin önüne geçilmiş olur 6 Akılcı İlaç Kullanımının İlkeleri • • • • Etkililik Güvenlilik Uygunluk Maliyet 7 Etkililik • Reçete edilmesi düşünülen ilacın etkinliğine ilişkin kanıtlar nelerdir? • Tedavi hedefleriyle endikasyon uyumlu mudur? "İlaç istenilen etkileri gösterebilir olmalıdır” 8 Güvenlilik • Öngörülen tedavi süresince iyileşmeyi sağlayacak ve yan etkisi az olan ilaç (kronik kullanımda) • Başka ilaç veya maddelerle etkileşim • Hastanın aldığı risk "İlaçların istenmeyen etkileri kabul edilebilir olmalıdır." 9 Uygunluk • Reçete edilmesi düşünülen ilacın aktif madde ve dozaj şekli uygun mu? • Kontrendikasyonları • Özel durumda kullanımı Çocuklar Yaşlılar Hamilelik ve emzirme dönemindeki kadınlar Kronik hastalığı olanlar İlaç ve besin alerjisi öyküsü olanlar • Kullanım süresi • İlacın veriliş yolu "İlaç kolayca kullanılabilir formda olmalıdır" 10 Maliyet • İlacın hastaya günlük toplam maliyeti nedir? • Tedavi etmemenin iş gücü kaybı vb. nedeniyle toplumsal bir maliyeti var mıdır? • Jenerik olarak bulunabilen en ucuz ilaçla tedavi • Biyoyararlanımı yüksek olan ilaç pahalıda olsa tercih edilir • Komplikasyonlar (olası) çıkarsa tedavi maliyeti nasıl etkilenir? "Tedavinin maliyeti düşük olmalıdır" 11 Akılcı İlaç Kullanımı • Etkinliğin azalması • Yan etki görülme sıklığı veya şiddetinin artması • İlaçların alışkanlık oluşturması • Hastaların tedaviye olan güveninin azalması • Sağlık harcamalarındaki payın artması Önlenmiş Olur 12 Akılcı İlaç Kullanımı WHO Önerileri 1. İlaç kullanım politikalarını koordine edecek kurum 2. Klinik Tanı ve Tedavi Rehberlerinden yararlanma 3. İlk seçenek tedavileri için temel ilaçlar listesi oluşturma 4. Bölgelerde ve hastanelerde ilaç ve tedavi kurulları kurma 5. Mezuniyet öncesi farmakoterapi eğitimi vermeyi sağlama 6. Hizmet içi sürekli tıp eğitimleri düzenlenmesi 13 Akılcı İlaç Kullanımı WHO Önerileri 7. İzleme, denetim geliştirilmesi ve geri bildirim 8. İlaçlar konusunda tarafsız bilgi kaynaklarını kullanma 9. Kamuoyunun ilaçlar hakkında eğitilmesi sistemlerinin 10. Etik olmayan mali girişimlerden sakınılması 11. Uygun ve zorunlu düzenlemeleri hayata geçirme 12. Yeterli devlet harcamalarının sağlanması 14 İlaç Kullanımını Etkileyen Faktörler İş Yükü ve Personel Sıkıntısı Yasal Etmenler Yetersiz ve Eksik Bilgi Alışkanlıklar İlaç Endüstrisinin Etkileri Ekonomik Etmenler SosyoKültürel Etmenler TEDAVİ SEÇENEKLERİ Diğer Etmenler 15 Akılcı İlaç Kullanımından Kimler Sorumludur • • • • • • • • Hekim Eczacı Hemşire Diğer sağlık personeli Hasta/ hasta yakını Üretici Düzenleyici Otorite Diğer (Medya, Akademi vb.) 16 Anlatma-Anlama-Doğru Uygulama • Doğru uygulama Her ilacın farmasötik dozaj şekli ve kullanım yolu aynı değildir Kırma Çiğneme Suda veya başka sıvıda çözme… • Aç/tok kullanım • Kullanım süresi • Kullanım zamanı • Doz değişikliği • Saklama 17 Yanlış İlaç Kullanımının Sonuçları • Tedavi hataları • Antibiyotiklere direnç gelişimi • Advers ilaç reaksiyonları • İlaç etkileşimleri • Morbidite ve mortalite artışı • Kaynak israfı sonucu mali yük • Geri ödemede yaşanan sorunlar 18 Akılcı Olmayan İlaç Kullanımı Örnekleri • Tanıya uygun olmayan ilaç seçimi • Çoklu ilaç kullanımı • İlaçların gereksiz ve aşırı kullanımı • Piyasaya yeni çıkan ilaçların uygunsuz tercihi (Civaner M, Turk Psikiyatri Derg. 2008) • Klinik rehberlere uyumsuz tedavi seçimi • İlaç kullanımında özensiz davranılması (uygulama yolu, süre, doz..) 19 Akılcı Olmayan İlaç Kullanım Örnekleri • Gereksiz ve uygunsuz antibiyotik kullanımı • Çocuk ishallerinde antibiyotik tedavisi • Fonksiyonel kabızlıkta laksatif alışkanlığı • Soğuk algınlığı v.b. viral enfeksiyonlarda antibiyotik kullanımı 20 Akılcı Olmayan İlaç Kullanım Örnekleri • Analjeziklerin suistimali (Ör; bir reçetede birden fazla NSAII’ın bulunması) • Gereksiz ve uygunsuz vitamin kullanımı 21 Ülkemizde Yapılan Çalışmalar • Akılcı İlaç Kullanımına ilişkin ulusal politikalar belirlemek ve hayata geçirebilmek amacıyla; • 2010 yılında Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü bünyesinde; Akılcı İlaç Kullanımı Şube Müdürlüğü • 2012 yılında da İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu bünyesinde Akılcı İlaç Daire Başkanlığı kurulmuştur 22 Ülkemizde Yapılan Çalışmalar Sağlık Bakanlığı çalışmalarında; tarafından yapılan alan • İlaç kutu sayısı açısından bakıldığında tanıya uygunluk bakımından yaklaşık % 50’sinin akılcı olmadığı • İlaç maliyetlerine bakıldığında ise yine % 50’sinin akılcı olmadığı ortaya çıkmıştır 23 Türkiye’de İlaç Sektörü • İlaç pazarı son 5 yılda yıllık %12 büyüdü • 2016 da 2 milyar kutu ilaç satışı oldu • İlaca harcanan para 22,1milyar TL ( 6,31 milyar dolar • Avrupanın 6. dünyanın 17. büyük ilaç pazarı Kaynak:IMS 24 Türkiye’de İlaç Sektörü 25 Kişi Başına Düşen İlaç Harcaması Türkiye’de 2013’de ilaç harcamalarının GSHY içindeki payı %0,9 düzeyindedir Türkiye OECD ortalamasının altında kalmıştır 26 Kişi Başına Düşen İlaç Harcaması Türkiye’de kişi başına ilaç harcaması 2010 yılında 117 dolar 2013 yılında 92 dolar 2014 yılında 86 dolar 27 Türkiye’de İlaç Sektörü 28 Türkiye’de İlaç Kullanım Dağılımı(maliyet) -2015 29 Türkiye’de Kullanım Dağılımı( Kutu) - 2015 30 Yılmaz G et al. Bir Üniversite Hastanesindeki Antibiyotik Kullanımı, Klimik - 2014 31 Yılmaz G et al. Bir Üniversite Hastanesindeki Antibiyotik Kullanımı .Klimik - 2014 32 Klinikte Antibiyotik Kullanımı Servis Toplam Antibiyotik (%) Dahiliye Genel Cerrahi Üroloji Kadın-Doğum 2059 705 327 318 441 (21) 269 (38) 209 (64) 104 (33) Pehlivan, ve ark. 1994 33 Rasyonel Olmayan Kullanım Dahiliye %6 Genel Cerrahi %28 Üroloji %56 Kadın-Doğum %44 Toplam %23 Pehlivan, ve ark. 1994 34 Özel Gruplar • • • • • • • Bebek ve çocuklar Hamileler Emzirme dönemindeki kadınlar Yaşlılar Böbrek ve karaciğer yetmezliği olan hastalar Kronik hastalığı olanlar İlaç veya besin alerjisi öyküsü olanlar 35 Gebelikte İlaç Kullanımı • Önceleri, memeli embriyosunun, annenin uterusunda tüm dış etmenlerden korunarak geliştiğine inanılmaktaydı • Ancak 1960'larda yaşanan thalidomide felaketinden sonra, gelişmekte olan embriyonun normalde erişkinlerde önemsiz etkileri bulunan bazı dış etmenlere karşı oldukça savunmasız olduğu ortaya çıkmıştır İlaç veya Kimyasal Bir Maddenin Teratojenik Olmasındaki Etkili Faktörler • Gelişimin kritik dönemleri • İlaç veya kimyasal maddenin dozu • Maruz kalma süresi • Embriyonun genetiği Gebelikte İlaç Kullanılmasındaki En Çok Rastlanan Hastalıklar • Soğuk algınlığı • Bulantı,kusma • Üriner enfeksiyonlar • Gastrit belirtileri, konstipasyon • Seksüel yolla bulaşan hastalıklar • Hipertansiyon • Diyabet • Epilepsi • Diş ve dişeti hastalıkları Gebelikte İlaç Kategorileri (FDA) Risk Kategorisi A Kontrollü çalışmalar risk belirtmiyor B İnsanlarda bilinen risk bulgusu yok C Bertaraf edilemeyen risk varlığı D Pozitif risk bulgusu X Gebelikte kontrendike 39 Gebelikte İlaç Kategorileri (FDA) Risk Kategorisi İlaç Örnekleri A İyodotirin, Potasyum Klorür, Folik Asit B Penisilin G, Nistatin, Prednizon, Eritromisin, İnsülin C Omeprazol, vidarabin, verapamil, sumatriptan D Valproik Asit, Varfarin, Kaptopril, nalorfin, povidon İyodür, Streptomisin, tetrasiklin, fenitoin X Oral Kontraseptifler, danazol, lovastatin, ribavirin, 40 tiazolam, Kızamık Aşısı Teratojen İlaçlar • • • • • • • • • ACE inhibitörleri Androjenler Alkol Metotrexat Siklofosfamid Fenitoin Kokain Valproik asid Canlı aşılar 41 Gebelikte • Gebelikte herhangi bir ilacın kullanımı öncesi potansiyel riskleri değerlendirilmelidir ve yan etkileri • En az ilaçla ve olası en düşük dozlarda tedavi edilmeleri gereklidir Emzirme Döneminde Kontrendike İlaçlar Drugs in breastfeeding. Hotham N,Hotham E.Aust.Prescr. 2015 Oct;38(5):156-9 43 Çocuklarda Antibiyotik • Bebek ve çocuklarda antibiotikler en çok reçete edilen ilaçlardır Pedıatrıcs Vol. 128, No; 6, Dec.2011 • Çocuklarda antibiyotik farmakokinetiği ve farmakodinamiğinde farklılıklar vardır. İlacın emilim, dağılım, metabolizma ve atılımı özellikle yenidoğan ve süt çocuğunda farklıdır. 44 0-2 Yaşta Antibiyotik Kullanımında En Sık Neden • Orta düşük gelirli ülkelerde diare ve solunum yolu hastalıkları • Erken antibiyiotik kullanımı en sık ilk 6 ayda Bull World Health Organ 2017;95:49–61 • ABD gibi yüksek gelirli ülkelerde ÜSYE Open Forum Infect Dis (2016) 3 (3) 45 Yenidoğanda İlaç Kullanımı • Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde en sık kullanılan ilaç antibiyotiklerdir • Yenidoğanda barsaklar sterildir. Antibiyotik kullanımı doğum sonrası gelişmeye başlayan floradaki yararlı organizmaları öldürür • Başka bakteri türleri barsakta gelişebilir • Antibiyotik kullanımı barsaktaki normal microflora kolonizasyon (Bifidobac., Lactobasillus) oluşumunu uzatır • Barsakların metabolik , trofik ve immun fonksiyonlarında bozulma olur 46 Teşekkür Ederim 47