Medi Balans Hasta Kayit Formu.xlsx

Hasta Kayıt Formu
Isim:
Soyisim (Kızlık):
Baş Harfleri:
Doğum tarihi:
Adres:
Postakodu:
Şehir:
Telefon:
E-mail adresi:
Medeni hali:
Çocuk:
Sağlık sigortası:
Sağlık sigorta no:
Aile hekimi:
Aile hekimi bilgileri:
Meslek:
BSN no:
Medi Balans'ı kimin aracılığıyla buldunuz:
En önemli şikayetiniz:
Şikayetiniz ne zaman başladı:
Şikayetiniz nasıl oluştu:
Başka bölgeye vuruyormu:
Kademeli
Kol Sağ / Sol
Ani
Sürekli mevcut
Bacak Sağ / Sol
Sürekli mevcut
Kısmen mevcut
Kısmen mevcut
Şikayetinizi artıran sebepler:
Şikayetinizi artıran sebepler:
Oturmak
Uzanmak
Oturmak
Uzanmak
Yürümek
Hareket halinde
Yürümek
Hareket halinde
Ayakta durmak
Farklı durumda, yani…..
Ayakta durmak
Farklı durumda, yani…..
Eğilmek
Eğilmek
Geçerli
Önceden
Geçerli
Genel şikayetler:
Kas ve eklem şikayetleri:
Baş ağrısı
Boyun
Migren
Omuzlar
Baş dönmesi
Bel
Bayılmak
Kuyruk sokumu
Panik atak
Kasık Sağ-Sol
Uykusuzluk
Kalça Sağ-Sol
Yorgunluk
Bacak Sağ-Sol
Heycanlı
Diz Sağ-Sol
Alerjiler
Ayak Sağ-Sol
Depresyon
Kol Sağ-Sol
Yüz ağrısı Sağ-Sol
Dirsek Sağ-Sol
Iştahsızlık
El Sağ-Sol
Solunum yollari
Bilek Sağ-Sol
Sinüzit
Parmaklar Sağ-Sol
Kulak çınlaması Sağ-Sol
Eklem agrisi
Kulak iltihabı
Eklem iltihabı
Sağırlık Sağ-Sol
Gut hastalığı
Önceden
Geçerli
Önceden
Geçerli
Kalp ve damar:
Mide ve bağırsaklar:
Kalp problemleri
Mide ağrısı
Inme
Ülser
Yüksek kolesterol
Mide yanması
Yüksek tansiyon
Istifra
Düşük kan şekeri
Kabızlık
Varis Sağ-Sol
Gaz
Anemi (kansızlık)
Ishal
Solunum yollari:
Basur
Nefes darlığı
Karaciğer sorunları
Astım
Idrar sorunlari
Bronşit
Böbrek sorunlari
Zatürree
Safra kesesi sorunları
Bahar nezlesi
Apandisit
Kronik öksürük
Cilt:
Kadınsal Sorunlar:
Kaşıntı
Menapoz
Egzama
Regl krampları
Morarma
Regl döneminde bel ağrısı
Kuru cilt
Düzensiz Regl
Virus
Aşırı kan kaybı
ilaçlar
Önceden
Düşük yaptınız mı
Hamilemisiniz
Son Regl tarihi
Alışkanlıklar
Birçok Normal
Birkaç
Yok
Notlar:
Iştah
Su:
Kahve:
Alkol:
Hareket/Spor:
Uyku:
Sigara:
Teşhis:
Uyuma Şekli:
Göğüs Ağrısı
Romatizma
Sırtüstü
Alkolizm
Tüberküloz
Yan
Epilepsi
Şeker Hastalığı
Yüzüstü
Kanser
Pfeiffer Hastalığı
Değişik
Menenjit
Tiroid bozukluğu
Diğerleri:…...
Kaza:
Kırıklar:
Kişi alınan randevu'yu 24 saat öncesinden iptal etmediği
ya da değiştirmediği takdirde danisma ücretinden
sorumludur.
Ameliyat:
Imza:
Hastane araştırma:
Aile hekimizi bilgilendirebilirmiyiz?
Piskolojik rahatsizlik:
Ilaclar ve sebebi:
Takviyeler:
Tarih:
Imza:
EVET / HAYIR