Plevral Sıvılar Olgular Doç. Dr. Öner Dikensoy Gaziantep Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD. 2009-TTD-MGK Olgu-1 • 48 yaşında Romatoid artrit tanılı hasta, sol yan ağrısı şikayeti ile kliniğe geliyor • Radyoloji: Solda minimal plevral efüzyon • Soru: Hikayede neyi bilmek istersiniz ? A. B. C. D. E. Kullandığı ilaçlar Yeni şikayetleri Eski filmleri var mı TNF-alfa blokeri Hepsi Olgu-1 • 48 yaşında Romatoid artrit tanılı hasta, sol yan ağrısı şikayeti ile kliniğe geliyor • Radyoloji: Solda minimal plevral efüzyon • Soru: Hikayede neyi bilmek istersiniz ? A. B. C. D. E. Kullandığı ilaçlar Yeni şikayetleri Eski filmleri var mı? TNF-alfa blokeri Hepsi Gurman AB, et al.Semin Arthritis Rheum 2006;35:368 Olgu-1 • Kullandığı ilaçlar: – Metotrexate – TNF-alfa blokeri • Yeni şikayetleri: – Ateş – Gece terlemesi – Dispne • Eski film: yok • Soru: Efüzyon etyolojiisi ne olabilir? A. B. C. D. E. RA TBC TNF-alfa blokeri Metotrexate Hepsi Olgu-1 • Kullandığı ilaçlar: – Metotrexate – TNF-alfa blokeri • Yeni şikayetleri: – Ateş – Gece terlemesi – Dispne A. B. C. D. E. RA TBC TNF-alfa blokeri Metotrexate Hepsi • Eski film: yok • Soru: Efüzyon etyolojiisi ne olabilir? Gurman AB, et al.Semin Arthritis Rheum 2006;35:368 Olgu-1 • Soru: Bu olguda plevral sıvı analizlerinden hangisi ayırıcı tanıda en değerlidir? A. B. C. D. E. ADA Glukoz Sitoloji RF ARB Olgu-1 • Soru: Plevral sıvı analizlerinden hangisi ayırıcı tanıda en değerlidir? A. B. C. D. E. ADA Glukoz Sitoloji RF ARB Diğer faydalı olabilecek yöntemler: • Kapalı plevra biyopsisi • Torakoskopi • SC5b-9 ve kompleman düzeyleri Gurman AB, et al.Semin Arthritis Rheum 2006;35:368 Olgu-1 • Bu olgudaki en önemli problem sıvının tüberkülozamı, RA mi yoksa ilaçlaramı bağlı olduğunu ayırt etmektir. • Doğru/Yanlış Olgu-1 • Bu olgudaki en önemli problem sıvının tüberkülozamı, RA mi yoksa ilaçlaramı bağlı olduğunu ayırt etmektir. • Doğru/Yanlış Olgu-2 • 35 yaşında SLE tanısı ile tedavi alan hastada bilateral plevral efüzyon saptanıyor. • Soru: SLE de plevral efüzyon etyolojisinde neler sorumlu olabilir? A. SLE sıklıkla serözit yapar B. Böbrek tutulumuna sekonder C. Pulmoner emboliye sekonder D. Kalp yetmezliğine sekonder E. Hepsi Olgu-2 • 35 yaşında SLE tanısı ile tedavi alan hastada bilateral plevral efüzyon saptanıyor. • Soru: plevral efüzyon etyolojisinde neler sorumlu olabilir? A. SLE sıklıkla serözit yapar B. Böbrek tutulumuna sekonder C. Pulmoner emboliye sekonder D. Kalp yetmezliğine sekonder E. Hepsi Gurman AB, et al.Semin Arthritis Rheum 2006;35:368 Olgu-2 • Soru: Bu olguda plevral sıvıda hangi analiz SLE tanısı açısından daha spesifiktir? A. LE hücresi B. ANA C. Kompleman düşüklüğü D. Glukoz düşüklüğü E. Hepsi Olgu-2 • Soru: Bu olguda plevral sıvıda hangi analiz SLE tanısı açısından daha spesifiktir? A. LE hücresi B. ANA C. Kompleman düşüklüğü D. Glukoz düşüklüğü E. Hepsi Gurman AB, et al.Semin Arthritis Rheum 2006;35:368 Olgu-3 • 56 yaşında daha önce sağlıklı erkek. 3 gündür yüksek ateş, üşüme titreme ile geliyor. • Soru: Yaklaşım ne olmalıdır? Olgu-3 • 56 yaşında daha önce sağlıklı erkek. 3 gündür yüksek ateş, üşüme titreme ile geliyor. • Soru: Yaklaşım ne olmalıdır? A. Ayaktan antibiyotik başlar izlerim B. Yatırır antibiyotik başlarım C. Önce torasentez yaparım D. Önce göğüs tüpü takarım E. Hemen torakoskopiye veririm Olgu-3 • 56 yaşında daha önce A. Ayaktan antibiyotik başlar izlerim sağlıklı erkek. 3 B. Yatırır antibiyotik gündür yüksek ateş, başlarım üşüme titreme ile C. Önce torasentez geliyor. yaparım D. Önce göğüs tüpü takarım E. Hemen torakoskopiye veririm Olgu-3 • Soru: Neden torasentez kritik? A. Drenaj endikasyonunu belirlemek için B. Transüda-eksüda ayırımı için C. Dispneyi gidermek için D. Sitoloji göndermek için E. ADA istemek için Olgu-3 • Soru: Neden torasentez kritik? A. Drenaj endikasyonunu belirlemek için B. Transüda-eksüda ayırımı için C. Dispneyi gidermek için D. Sitoloji göndermek için E. ADA istemek için Olgu-3 • Soru: Torasentezde püy alınırsa drenaj kararı için hangi tetkikler istenmeli? A. B. C. D. E. pH LDH Glukoz Gram boyama Hiçbiri Olgu-3 • Soru: Torasentezde püy alınırsa drenaj kararı için hangi tetkikler istenmeli? A. B. C. D. E. pH LDH Glukoz Gram boyama Hiçbiri Olgu-3 • Torasentez öncesi hasta yanında getirdiği BT yi gösteriyor • Soru: – Drenaj endikasyonu için torasentez yapmaya gerek yok Doğru/Yanlış Olgu-3 • Torasentez öncesi hasta yanında getirdiği BT yi gösteriyor • Soru: – Drenaj endikasyonu için torasentez yapmaya gerek yok Doğru/Yanlış Parapnömonik Efüzyon: Drenaj kriterleri Colice GL, et al. Chest 2000:118-1158 Olgu-3 • Hastaya Tüb drenaj yapılıyor. Ancak radyolojik ve klinik düzelme olmuyor • Soru: – Yaklaşımınız ne olur? A. B. C. D. E. Antibiyotiği değiştiririm IP Fibrinolitik veririm Torakoskopiye veririm İlave tüb takarım Hiçbiri Olgu-3 • Tüb drenaj sonrası radyolojik ve klinik düzelme olmuyor • Soru: – Yaklaşımınız ne olur? A. B. C. D. E. Antibiyotiği değiştiririm IP Fibrinolitik veririm Torakoskopiye veririm İlave tüb takarım Hiçbiri IP Fibrinolitik – Streptokinaz 150.000 IU – Urokinaz 100.000 IU – tPA 10 mg 50-100 mL • 3-5 defa verilebilir • Sıvı drenajı artar • Lokülasyonları yıkar ancak sıvıyı seyreltmez • Bazı olgularda etkin Olgu-3 • Plevral efüzyonun bakteri kültüründe Streptokok milleri grup ürediği rapor ediliyor • Soru: Hangi antibiyotik tedavi yaklaşımı uygundur? A. B. C. D. E. Tek başına Vankomisin Tek başına Seftriakson Pensilin G+Klindamisin Tek başına İmipenem Hiçbiri Olgu-3 • Plevral efüzyonun bakteri kültüründe Streptokok milleri grup ürediği rapor ediliyor • Soru: Hangi tek antibiyotikle tedavi yaklaşımı uygundur? A. B. C. D. E. Tek başına Vankomisin Tek başına Seftriakson Pensilin G+Klindamisin Tek başına İmipenem Hiçbiri ANTİBİOTERAPİ Toplum Kökenli PPE – Gr(+): Streptokok milleri grup • (S. anginosus, S.constellatus, S. İntermedius) – %100 duyarlı Antb. vancomycin, imipenem, and teicoplanin – Daha nadir Gr(-) ve Anaeroblar 1) 2) AJM 2006;119:877, 2) N Engl J Med 2005;352:865-874 Olgu-4 • 35 yaşında 3 hafta önce invitro fertilizasyon uygulanan infertil bayan. • Olgu ani başlayan nefes darlığı ile başvuruyor. • Radyoloji: Sağda masif plevral efüzyon saptanıyor • Soru: Olası etyolojiler? A. B. C. D. E. Pnömoni PTE OHSS Meigs sendromu B ve C Olgu-4 • 35 yaşında 3 hafta önce invitro fertilizasyon uygulanan infertil bayan olgu ani başlayan nefes darlığı ile başvuruyor. Radyoloji: Sağda masif plevral efüzyon saptanıyor • Soru: Olası etyolojiler? A. B. C. D. E. Pnömoni PTE OHSS Meigs sendromu B ve C Roden S, Chest 2000;118:251 Olgu-4 • Soru: PTE ye bağlı sıvılarda sorumlu tutulan mekanizmalar? A. Sağ kalp yetmezliği B. Kapiller permeabilite artışı C. Plevrada enfarkt D. Atelektazi E. A ve B Olgu-4 • Soru: PTE ye bağlı sıvılarda sorumlu tutulan mekanizmalar? A. Sağ kalp yetmezliği B. Kapiller permeabilite artışı C. Plevrada enfarkt D. Atelektazi E. A ve B Olgu-4 • Soru: PTE ye bağlı sıvılarda tanıda en önemli katkı sağlayan test? A. Kan D-dimer düzeyi B. Sıvı D-dimer düzeyi C. Sıvının hemorajik görünümü D. Perfüzyon sintigrafisi E. Spiral BT anjio Olgu-4 • Soru: PTE ye bağlı sıvılarda tanıda en önemli katkı sağlayan test? A. Kan D-dimer düzeyi B. Sıvı D-dimer düzeyi C. Sıvının hemorajik görünümü D. Perfüzyon sintigrafisi E. Spiral BT anjio Olgu-4 • Soru: OHSS ye bağlı masif efüzyonlarda tedavi nasıl olmalı? A. Plöredezis B. Östrajen tedavisi C. Terapotik torasentez D. Heparin E. Diüretik Olgu-4 • Soru: OHSS ye bağlı masif efüzyonlarda tedavi nasıl olmalı? A. Plöredezis B. Östrajen tedavisi C. Terapotik torasentez D. Heparin E. Diüretik