Microsoft PowerPoint - Ta\376ikardik hastaya

24.02.2012
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
Sunumu Hazırlayan
Uzm. Dr. Başak Bayram
TAŞİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp AD
İzmir
Son Güncellenme Tarihi: Şubat 2012
Asistan
Olgu 1
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
TANI ?
Çarpıntı yakınmasıyla başvuran 45 yaşında kadın;
Önceden birkaç kez bu durumu yaşadığını ancak
kendiliğinden geçtiğini söylüyor.
İlaç kullanmıyor, hastalığı yok. TA: 110/70 mmHg, N:
178/dk
Dar QRS taşikardi; yeterli
Tanı tedaviyi değiştirmiyor
TANI ?
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
Olgu 2
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
TEDAVİ ?
60 yaşında erkek
Göğüs ağrısı şikayetiyle AS’e başvurdu
TA: 70/30 mmHg Nb: 182/dk
Anstabil hasta; kardiyoversiyon
Tüm taşikardilerde olduğu gibi!
Bu EKG; WPW+AF
TEDAVİ ?
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
1
24.02.2012
Olgu 3
NE YAPALIM ?
35 yaşında bayan, halsizlik şikayetiyle başvurdu
10 gün önce sol radius kırığı nedeniyle NSAİ
kullanmaya başlamış. Başka bir hastalığı yok.
Sinüs taşikardisi; Nedeni bulalım!
Örneğin bu hastada GİS kanamayı dışlayalım
NE YAPALIM ?
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
Kaynaklar
Plan
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Taşikardiler farklı şekillerde sınıflandırılabilir
(Dar-geniş QRS, stabil-unstabil, akut-kronik, düzenli-düzensiz)
QRS kompleksinin görünüm (dar-geniş)
Kalp hızı
Düzenli olup olmaması belirleyicidir
Giriş
Klinik
Taşikardilerin sınıflaması
Acil serviste sık görülen taşiaritmilere kısa bakış
Tedavi şeması detayları
Kardiyoversiyon
Antiaritmik ilaçlar
Asistan
TAŞİKARDİLER
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
TAŞİKARDİLER
Tedavide;
Hastanın semptomlarının taşikardi ile ilişkisinin
değerlendirilmesi önemlidir
3 temel taşikardi ayırt edilmelidir;
1- Sinüs taşikardisi
2- Dar kompleks supraventriküler taşikardiler
3- Geniş kompleks taşikardiler
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Acil tedavide iki önemli durum;
1-Hipoperfüzyon bulgusu var mı?
2-Daha tehlikeli bir ritme yada arreste neden olabilir mi?
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
2
24.02.2012
Taşikardilerde Klinik
Başvuru
TAŞİKARDİLER
Genel kural
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Taşikardisi Olan Hastalarda
“Anstabilite” Ne Demektir?
Göğüs ağrısı
Solunum yetmezliği / dispne
Pulmoner konjesyon / KKY
Akut miyokard infarktüsü
Bilinç bozukluğu / senkop
Kan basıncı düşmesi
Şok
Asistan
Ani kardiyak ölüm
Senkop
Baş dönmesi
Baygınlık hissi
Çarpıntı
Dispne
Asistan
Düzenli
(R-R mesafeleri eşit)
Sinus taşikardisi
Atrial fibrilasyon/ flutter
AV nodal reentry taşikardi
Aksesuar yolla–ilişkili taşikardi
Atrial taşikardi
(ektopik ve reentrant)
Multifokal atrial taşikardi (MAT)
Junctional taşikardi
Asistan
Sinus taşikardisi
AV nodal reentry taşikardi
Atrial taşikardi
Aksesuar yolla–ilişkili
taşikardi
Junctional taşikardi
Atrial flutter
Düzensiz
(R-R mesafeleri farklı)
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Geniş QRS kompleks taşikardiler
(QRS <0.12 saniye) sıklık sırasıyla
(QRS> 0.12 saniye)
Sinus taşikardisi
Atrial fibrilasyon/ flutter
AV nodal reentry taşikardi
Aksesuar yolla–ilişkili taşikardi
Atrial taşikardi
Ventriküler taşikardi (VT)
Aberran iletili SVT
Pre-eksite taşikardiler
(aksesuar yol kullanarak ortaya çıkan aritmiler)
(ektopik ve reentrant)
Göğüs ağrısı
Kalp yetmezliği
Hipotansiyon
Asemptomatik
Dar QRS kompleks taşikardiler
Multifokal atrial taşikardi (MAT)
Junctional taşikardi
Asistan
Atrial fibrilasyon
Multifokal atrial taşikardi
Değişken bloklu Atrial flutter
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
SİNÜS TAŞİKARDİSİ
Dar QRS kompleks Taşikardiler
(QRS <0.12 saniye)
TAŞİKARDİLER (SINIFLAMA)
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Dar QRS kompleks taşikardiler
Sinüs nodu hızında artmadan kaynaklanır
En sık rastlanan dar QRS taşikardidir
EKG Karakteristikleri;
1. Normal sinüs P dalgaları ve PR intervalleri
2. Genellikle 100-160/dk atriyal atım sayısı
3. 1:1 atrioventriküler ileti
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
3
24.02.2012
SİNÜS TAŞİKARDİSİ
SEBEPLER
MULTİFOKAL ATRİYAL TAŞİKARDİ
TEDAVİ
Fizyolojik:
çocuklar,efor, emosyonel vs.
Farmakolojik:
Atropin,epinefrin ve diğer
Patolojik:
Ateş, hipoksi,hipovolemi,
pulmoner emboli
Çoğunlukla tedavi gerektirmez
Altta yatan nedenin tedavisi;
Hidrasyon
Yeterli ağrı tedavisi
Ateş kontrolü vs.
MI’a eşlik eden uygunsuz
taşikardide ß bloker
Kaotik atrial ritm veya Wandering atrial pacemaker
En az üç farklı noktadan düzensiz ektopik atriyal atım vardır
EKG Karakteristikleri
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
MULTİFOKAL ATRİYAL TAŞİKARDİ
Tedavi nedene yönelik
(dekompanse akciğer hastalığı gibi)
Gerekirse Ca kanal blokeri
(IV Verapamil, diltiazem)
Kardiyoversiyon önerilmez
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
ATRİYAL FLATTER
Özellikle DII, DIII, aVF’de görülen testere dişi
şeklinde flatter dalgaları….
Ritm sıklıkla düzenlidir
Atriyum hızı 250-350 /dakika
Genellikle AV blok (2:1, 3:1 vb) ile birliktedir
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
MULTİFOKAL ATRİYAL TAŞİKARDİ
Asistan
Atrial hız genellikle 100-180/dak
3 ya da daha fazla farklı P morfolojisi
QRS normal
Değişken PP, PR ve RR intervalleri
AF ve A. flatter ile karışabilir
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
ATRİYAL FİBRİLASYON
Atriumların mekanik fonksiyonlarının bozulduğu,irreguler,
kaotik, supraventriküler aritmi
Düzensiz bir ritmdir
RR arası mesafeler eşit değil
P dalgası yok
Kalp hızı normal, yüksek veya düşük olabilir
Atrial flutter 4:1 AV
blokla
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
4
24.02.2012
ATRİYAL FİBRİLASYON
Atriyal Fibrilasyonun
değerlendirilmesinde 5 soru:
Permanent: 7 günden sonra sebat ediyorsa
(Kardiyoversiyona dirençli)
Paroksismal: 7 günden kısa spontan sonlanıyorsa,, genelde 24
saatten daha kısa sürede.
Persistan: Bir süredir devam eden , CV etkisiz veya 24h içinde
tekrarlıyor
Akut AF: 48 saatten kısa sürede başlamış
Hasta stabil mi?
Sol ventrikül fonksiyonu normal mi?
Taşikardi başlangıcı 48 saatten eski mi?
Ventrikül yanıtı yavaş mı, yoksa hızlı mı?
WPW sendromu var mı?
İlk defa saptanan AF persistan yada paroksismaldir
Tedavi bunların yanıtlarına göre şekillenir..
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
ATRİYAL FİBRİLASYON
Anstabil hasta
SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ
Stabil hasta
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
AV nodda ve AV nod ile aksesuar yol arasında oluşan reentry
mekanizmasıyla meydana gelir (AvnRT, AVRT)
Atriyal hız 100-250’dir (çok sıklıkla 140-200)
EKG’de
Senkronize
Kardiyoversiyon
Hız kontrolü
Ritm kontrolü
Kimyasal
•Propafenon
•Amiodarone
Asistan
Elektriksel
( Senkronize kardiyoversiyon)
Ritm düzenlidir
Aberran ileti yoksa QRS genişliği normaldir
AvnRT’de P dalgaları QRS kompleksinin içindedir ve görülmez
AVRT’de P dalgası ST segment içinde ve QRS’den >70ms
sonra
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
Wolf Parkinson White Sendromu
Ekg Karakteristikleri:
PR intervali < 120ms (kısa PR)
Delta dalgası varlığı
QRS > 100ms
WPW Sendromunda Aritmiler:
AVRT
Ortodromik AVRT % 80
Antidromik AVRT % 5-10
Preeksite taşikardiler
AF % 15-50
A. Flutter % 5
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Geniş QRS kompleks Taşikardiler
Düzenli
Geniş QRS kompleks taşikardiler
(QRS> 0.12 saniye)
(aksesuar yol kullanarak ortaya çıkan
aritmiler)
Ventriküler taşikardi (VT)
Aberran iletili SVT
Pre-eksite taşikardiler
Düzensiz
(aksesuar yol kullanarak ortaya çıkan aritmiler)
Polimorfik Ventriküler taşikardi
Herhangibir dar kompleks
taşikardi aberran iletiyle
WPW+AF
Normal ventriküler ileti
Asistan
Ventriküler taşikardi (VT)
Herhangibir dar kompleks
taşikardi aberran iletiyle
Pre-eksite taşikardiler
Ventriküler preeksitasyon
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
5
24.02.2012
VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ
En sık neden iskemik kalp hastalığı ve AMI
Salvo: Peşpeşe 3-5 VEV
Nonsustained VT: peşpeşe en az 6 vuru; 30 sn.nin altında
düzelir
Sustained VT: Aynı derivasyonda bir dakikada 6-10 salvolu
atım, 30 sn ve üzerinde devam eder.
Asistan
Monomorfik VT
Hız: Sıklıkla 120’den fazla
Ritm: Çoğunlukla düzenli
P dalgası: Hızlı VT’de çoğunlukla görülmez. AV noddan çıkan
ventrikül hızından daha yavaş bir impulsla oluşurlar. AV
disosiasyon vardır
QRS, ST segmenti, T dalgası: QRS geniş, anormal morfolojide,
ST ve T ile ters polaritede izlenir
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
Nabızlı VT Tedavi (3 altın soru)
1.
2.
3.
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ
Hasta stabil – anstabil
Monomorfik – polimorfik
Normal QT – uzamış QT
Nabız Alınamıyor
Monomorfik VT;
Anstabil hastaya kardiyoversiyon
Stabil hastaya antiartimik tedavi
Amiodaron
Lidokain
Prokainamid
Asistan
DEFİBRİLASYON
Sonrasında
İdame antiaritmik
infüzyonu
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
Polimorfik VT
DEFİBRİLASYON
Rekürrensi önlemek için;
Farmakolojik tedavi, altta
yatan neden ve sinüs
ritmindeyken Uzun QT
varlığına göre….
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
WPW + Paroksismal AF
Asistan
=
Delta dalgası
PR kısa < 0.12 sn
QRS geniş >0.11 sn
200/dak hızlı, düzensiz ve geniş QRS’li ritm→
WPW sendromlu hastada AF’yi düşündürmeli
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
6
24.02.2012
Kural!!!
WPW + AF
Aksi kanıtlanıncaya kadar
Tüm düzenli geniş kompleks taşikardileri VT
gibi tedavi et.
İlk kuralı asla unutma.
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
TAŞİKARDİLER (TEDAVİ)
Dar QRS
Geniş QRS
TEDAVİ
Basit düşün
Hızlı karar ver
Stabil
Stabil olmayan
Asistan
Anstabil
Kardiyoversiyon
Stabil
Hız kontrolü için
doğru ilacı seç
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Hastayı değerlendir ABCDE
Gerekli ise oksijen başla
Damar yolu aç
Monitörize et (TA, Nb, Sat O2), 12 lead EKG
Geri döndürülebilir nedenleri tedavi et
(hipoksi, elektrolit bozuklukları gibi)
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
TEDAVİ
Klinik durum için uygunluğunu değerlendir
Taşiaritmilerde Kalp hızı genellikle≥ 150/dk
150/dk altında hıza bağlı
semptomlar nadirdir
Altta yatan nedeni sapta ve tedavi et
Hastanın havayolunu koru, gerekli ise
asiste solut
Oksijen (hipoksemi varsa)
Ritmi saptamak için kardiyak monitörizasyon sağla
Kan basıncı
ve pulse oksimetre monitörizasyonu
SORGULA (Taşiaritmi ile)
evet
Senkronize Kardiyoversiyon
Hipotansiyon
Sedasyona hazırlan
Akut
Düzenli dar kompleks taşikardide
Şok
mental durum değişikliği
ADENOZİN’i düşün
bulguları
İskemik göğüs ağrısı
Dekompanse kalp
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
yetmezliği
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
7
24.02.2012
TEDAVİ
TEDAVİ
Klinik durum için uygunluğunu değerlendir
Taşiaritmilerde Kalp hızı tipik olarak ≥ 150/dk
Altta yatan nedeni sapta ve tedavi et
Hastanın havayolunu koru, gerekli ise
Karar ver;
• Hastanın semptomları taşikardiye bağlı YA DA
• Hastanın semptomları başka bir nedene sekonder
Ritmi saptamak için kardiyak monitörizasyon sağla
Kan basıncı
ve pulse oksimetre monitörizasyonu
Hipotansiyon
Akut
Şok
mental durum değişikliği
İskemik
Başlangıç dozu
Dar QRS düzenli…50-100 Joule
Dar QRS düzensiz…120-200 J Bifazik
200J monofazik
Geniş QRS düzenli…100 J
Geniş QRS düzensiz…Defibrilasyon
(senkron değil)
evet
Sedasyona hazırlan
Düzenli dar kompleks taşikardide
ADENOZİN’i düşün
göğüs ağrısı
kalp yetmezliği
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Kardiyoversiyon/Defibrilasyon
SENKRONİZE KARDİYOVERSİYON
Asistan
Senkronize Kardiyoversiyon
bulguları
Dekompanse
TEDAVİ
ANSTABİL HASTA
SORGULA (Taşiaritmi ile)
• Hipoksemi taşikardilerin en sık nedenidir, hastanın solunum
distresi varlığı, O2 satürasyonunu değerlendir
• İlk değerlendirmede hastanın klinik durumu ve geri
döndürülebilir taşikardi nedenleri değerlendirilir
Asistan
asiste solut
Oksijen (hipoksemi varsa)
SORGULA (Taşiaritmi ile)
Hipotansiyon
Akut
Şok
mental durum değişikliği
bulguları
İskemik göğüs ağrısı
Dekompanse kalp
yetmezliği
• Senkronize Kardiyoversiyon
QRS anında uygulanan kardiyoversiyondur
Rölatif refrakter period esnasında (hassas period) şok
uygulanmasını önler
Düşük enerjilerin VF etkisinden sakınmak içindir
Düşük enerji gerektiren nabızsız VT ve VF dışı durumlarda
uygulanır
• Defibrilasyon
Herhangibir anda yüksek enerjili şoklamadır
Nabızsız VT ve VF durumunda tercih edilir
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
TEDAVİ
TEDAVİ
Damar yolu aç, 12 lead EKG
?
Stabil hastada QRS’i değerlendir
Vagal
QRS≥0.12
evet
QRS≥0.12
Vagal
Uzman
konsültasyonu düşün
manevra dene
Adenozin
(düzenli ise)
bloker yada Ca kanal blokeri
Uzman
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
infüzyonu düşün
Damar yolu aç, 12 lead EKG
Beta
Asistan
(sadece düzenli ve monomorfik ise düşün)
Antiaritmik
(prokainamid, AMİODARON, sotalol)
hayır
?
manevra dene
Adenozin
konsültasyonu düşün
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
8
24.02.2012
?
TEDAVİ (Dar QRS)
QRS>0.12
hayır
Vagal Manevralar
Valsalva manevrası
Yüze soğuk su uygulaması
(özl. çocukta)
Gag refleksinin uyarılması
&
Karotis sinüs masajı
Damar yolu aç, 12 lead EKG
Vagal
manevra dene
Adenozin
Beta
(düzenli ise)
bloker yada Ca kanal blokeri
Uzman
konsültasyonu düşün
Asistan
Parasempatik sistem uyarılır
AV nodda ileti yavaşlar
Damar yolu aç, 12 lead EKG
Vagal
manevra dene
Adenozin
Beta
Uzman
(düzenli ise)
bloker yada Ca kanal
blokeri
ADENOZİN (Adenozin –L.M ®)
6mg IV 1-2 sn’de
Yanıt yoksa 12mg IV
Hemen arkasından SF bolus
konsültasyonu düşün
Ca KANAL BLOKERİ
Diltiazem (Diltizem ®)
0.25mg/kg ilk doz
0.35mg/kg 2. doz
BETA BLOKER
Metoprolol (Beloc®)
5-15 mg IV
Esmolol (Brevibloc ®)
Kg’a göre infüzyon
Kısa etkili
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
Verapamil (İsoptin ®)
2.5-5 mg IV
Total doz 15mg’a kadar
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
TEDAVİ (Geniş QRS)
TEDAVİ (Dar QRS-Düzensiz)
?
QRS>0.12
Düzensiz Dar QRS kompleks taşikardi
evet
Muhtemel Atrial Fibrilasyon
Damar yolu aç, 12 lead EKG
Vagal
manevra dene
Adenozin
(düzenli ve monomorfik ise)
Antiaritmik
Kalp hızı kontrolü
Beta
bloker yada Ca kanal blokeri
Kalp
yetmezliği bulguları varsa;
infüzyonu düşün
(prokainamid, AMİODARON, sotalol)
Uzman
AMİODARON (Cordarone®)
150-300 mg IV 10 dk’da
Sonra 1mg/dk 6 saat
Sonra 0.5 mg/dk 18 saat
Sadece %5 dekstrozla sulandır
konsültasyonu düşün
PROKAİNAMİD
Türkiye’de yok
Digoxin ve Amiodaron’u düşün
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
SOTALOL (Darob ®)
Türkiye’de sadece oral form
80 mg PO BID
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
TEDAVİ (Geniş QRS-Düzensiz)
Düzensiz Geniş QRS kompleks taşikardi
Atrial Fibrilasyon, aberran iletiyle
İrregüler
dar QRS kompleks algoritmi
Preeksite Atrial Fibrilasyon (WPW+AF)
En
uygun antiaritmik Prokainamid
Türkiye’de Amiodaron
Verapamil,
düşünülebilir ama öncelikle DC CV düşünülmeli
Diltiazem,Digoksin ve Adenozin kullanılmamalı
Uzman
konsültasyonu iste
Polimorfik VT
Uzman
konsültasyonu iste
Anstabilse
Asistan
Defibrilasyon
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
9
24.02.2012
Sonuçlar
Hastanın semptomlarının sebebine karar verin
Hastayı güvenlik çemberine alın
( monitör, DY, Oksijen )
QRS’i değerlendirin
Stabil-Anstabil hasta belirleyin
Gerekli ise kardiyoversiyonu geciktirmeyin
Monitörü değil hastayı tedavi edin
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
10