TAŞİDİSRİTMİLER

Sunum Planı
• Kardiyak ileti fizyolojisi ve aksiyon
potansiyeli
TAŞİDİSRİTMİLER
• Disritmilere yaklaşım
• Disritmilerin tanınması
• Disritmilerin tedavisi
Dr. Taylan KILIÇ
AÜTFH Acil Tıp A.B.D.
26.10.2010
1
Kardiyak İleti Fizyolojisi
2
Kardiyak İleti Fizyolojisi
• Kalp dokusunda 3 tip hücre bulunur
– Uyarı üreten pacemaker hücreler
– Uyarının hızlı iletilmesini sağlayan hücreler
– Kontraktil hücreler
3
4
Kardiyak İleti Fizyolojisi
Kardiyak İleti Fizyolojisi
• Patolojik süreçler olmadığı sürece SA nod dominant
kardiyak pacemaker’dır
• AV nod:
– Yavaş iletim hızına sahiptir
• Diğer kardiyak hücreler de pacemaker görevi üstlenebilir
– SA nod: 60-100 atım/dk
– Uzun bir refraktör periodu vardır
• AV nod komşuluğundaki dokular otomatisiteye sahiptirler
• SA hızı düştüğünde (genelde < 60 atım/dk) pacemaker
olarak devreye girerler
– AV nod: 40-60 atım/dk
– İnfranodal doku: 35-40 atım/dk
• Kalp hızı sempatik ve parasempatik otonom sinir sistemi
tarafından kontrol edilir
5
6
1
Kardiyak İleti Fizyolojisi
Kardiyak İleti Fizyolojisi
• AV nod sonrası 1-2 cm’ lik HİS demeti gelir. Hızlı iletiden
sorumludur
• Aksesuar yolaklar:
• Sonrasında sağ ve sol dallara ayrılır
– AV anulus çevresinde bulunan myokardın embryolojik
kalıntılarıdır
– Atrium ve ventriküller arası AV nodu bypass geçerek elektriksel
uyarıları iletirler
– RBB
– LBB (antrior ve posterior dalcıkları vardır)
James fibers
(LGL syndrome)
• Kontraktil ventriküler hücreler
Kent bundle
(WPW)
•
7
8
9
10
Faz 4: dinlenme halindeki potansiyel -90 mV
•
Faz 0: hızlı çift voltaj bağımlı sodyum kanalları açılır; membran +20mV
•
Faz 1: hızlı potasyum kanalları açılır ve potasyum hücre dışına çıkar
•
Faz 2: hızlı K kanalları kapanır, Ca kanalları açılır; plateau oluşur
•
Faz 3: hızlı repolarizasyon; Ca kanalları kapanır yavaş K kanalları açılarak K
geçirgenliği artar
Kardiyak İleti Patofizyolojisi
Reentry Mekanizması
• Temelde taşidisritmiler 3 mekanizma ile oluşur
• Birbirinden farklı iyileşme (recovery) ve ileti hızlarına
sahip fonksiyonel yada anatomik iki yol olmalı
• Bu yolları kendi arasında bir devre oluşturmalı
– Artmış otomatisite (normal yada ektopik odaktan)
– Atrial ve junctional taşikardiler
• Bu yollar
– Reentry mekanizması (normal yada aksesuar yollardan)
– Atriumda
– AV reentran taşikardiler (AVNRT)
– AV nodda
– Ortodromik reentran taşikardi (ORT)
– AV nod ile çevre doku arasında
– VT
– Ventrikül içerisinde
– Tetiklenmiş ritmlere neden olan afterdepolarizasyonla
– Atrium ile ventrikül arasında oluşabilir
– Erken afterrepolarizasyon; torsades de pointes
– Geç arterrepolarizasyon; digoksin toksisitesi
11
12
2
Reentry Mekanizması
13
14
Disritmilere yaklaşım
Unstabil hasta
• Monitörizasyon ve damar yolu
Senkronize kardiyoversiyon
• Kan basıncı, pulse oksimetre
• Rölatif refrakter period esnasında şok uygulanmasını, VF gelişimini
önlemek için yapılır
• Öykü ve fizik muayene
• Sadece reentran mekanizmalarla olan taşidisritmilerde endikedir
– Bilinç durumu değişikliği
– PSVT
– Hipotansiyon
– AF ve flutter
– Şok bulguları
– Pre-eksitasyon sendromları
– Devam eden göğüs ağrısı
Asenkronize kardiyoversiyon (defibrilasyon)
– Komorbid hastalıklar
• Herhangi bir anda yüksek enerjili şoklamadır
• Nabızsız VT ve VF durumunda tercih edilir
15
16
Unstabil hasta
Supraventriküler Taşikardiler
(Dar QRS)
• PSVT ve atriyel flutterda 50-100 J ile başlanır
• Sinüs taşikardisi
• AF: bifazik def. 120-200 J, monofazik def. 200 J
• Atrial taşikardi
• Nabızlı monomorfik VT’ de 100 j ile başlanır
• Multifokal atrial taşikardi
• Nabızsız VT ve VF’ de defibrilasyon uygulanır:
• Atrial flutter
bifazik defibrilatörlerde 200 J, monofaziklerde ise 360 J
• Atrial fibrilasyon
• AV ve AV nodal reentry taşikardiler (PSVT)
• Junctional taşikardi
• Aksesuar yola bağlı taşikardi
17
18
3
Düzenli Dar Komplex Taşikardiler
Düzensiz Dar Komplex Taşikardiler
•
•
•
•
•
•
• Atriyel fibrilasyon
• Değişken bloklu atriyel flutter
• Multifokal atriyel taşikardi
Sinüs taşikardisi
Atrial taşikardi
Atrial flutter (düzenli bloklu)
Junctional taşikardi
PSVT
Ortodromik WPW
19
20
Düzenli Geniş Komplex Taşikardiler
Düzensiz Geniş Komplex Taşikardiler
•
•
•
•
• Dal bloklu AF
Dal bloklu PSVT
Aberan iletili PSVT
Antidromik WPW
Monomorfik VT
• Aberan iletili AF
• Polimorfik VT
• Ventriküler fibrilasyon
21
22
Sinüs Taşikardisi
EKG özellikleri
23
•
Hız
: 100-160 atım/dk
•
Ritim
: Düzenli
•
P dalgası : Büyüklük ve şekli normal
•
P-R Aralığı : Normal
•
QRS
: Normal
24
4
Sinüs Taşikardisi
Sinüs Taşikardisi
• Fizyolojik (ağrı, anksiyete, efor)
• Farmakolojik (sempatomimetik ajanlar, kafein)
• Patolojik (ateş, hipoksi, akut gelişen anemi, hipovolemi,
pulmoner emboli)
• Altta yatan neden tedavi edilir
25
Multifokal Atrial Taşikardi
26
Multifokal Atrial Taşikardi
• Birbirini takip eden üç veya daha fazla atrial ektopik atım
• EKG özellikleri;
Hız : Atrial hız 140-250 atım/dk, ventriküler hız 140-250
atım/dk’dır (AV blok varsa daha yavaş).
Ritim :Düzenli
P :Anormal (P dalgalarının tanımlanması sıklıkla zordur)
P-R : Genellikle ölçülemez (Çünkü P dalgaları gizlenmiştir)
QRS : Genellikle normal fakat aberran ileti varsa geniş olabilir.
27
28
Atrial Flutter
Multifokal Atrial Taşikardi
• EKG özellikleri;
Nedenleri:
•
Sıklıkla KOAH’ı olan yaşlı hastalarda
•
Konjestif kalp Yetmezliği
•
Sepsis
•
Digoksin ve metilksantin toksisitesinde görülür
Hız : Atrial hız 250-400 iken, ventriküler hız değişkendir.
Ritim : Düzenli fakat AV iletim oranı değişirse düzensiz olabilir.
P dalgası : Her QRS kompleksi öncesinde 2, 3, 4 veya daha
fazla P dalgaları bulunur.
P-R aralığı : Ölçülmesi gerekli değildir.
Tedavi:
QRS : Normal
•
Altta yatan sebebin düzeltilmesi gerekir
•
Sıklıkla spesifik antiaritmik tedavi gerektirmez
•
Semptomatikse AV nod hız kısıtlayıcı ajanlar (b-bloker, Ca kanal blokerleri)
verilebilir
•
Mg verilebilir
•
Serum K > 4 mEq/L tutulmalıdır
29
• Atrial impulsların ventriküllere geçişine göre ritim 2:1, 3:1 veya 4:1
AV bloklu atrial flutter, eğer iletim oranı değişkense ritim değişken
AV bloklu atrial flutter olarak adlandırılır.
30
5
Atrial Flutter
Atrial Flutter
Nedenleri:
• İskemik Kalp Hastalığı
• Konjestif Kalp Yetmezliği
• Akut MI
• Pulmoner emboli
• Myokardit
• Künt toraks travması
• Digoksin toksisitesi
31
32
Atrial Flutter
Atrial Fibrilasyon
• Tedavi:
EKG özellikleri;
• Unstabil hastalara kardiyoversiyon uygulanır: 50-100 J
Hız : Atrial hız 400 veya daha fazla (ölçülemez), ventriküler hız
değişkendir.
• Stabil hastalarda vagal manevralar ve adenosine denenebilir
Ritim : Tam olarak düzensiz
• Hız kısıtlamak ve/ya sinüs ritmine dönüşüm için AV blokaj yapan
ajanlar kullanılabilir (B-bloker, Ca kanal blokerleri)
P dalgası : P dalgaları yerine fibrilasyon dalgaları olarak
isimlendirilen düzensiz, dalgalı defleksiyonlar vardır.
• Hız kısıtlandıktan sonra medikal kardiyoversiyon için prokainamid
verilebilir
P-R aralığı : Ölçülemez
• Digoksin bir diğer alternatif olabilir
QRS : Normal (0.10 saniye veya daha az)
33
Atrial Fibrilasyon
34
Atrial Fibrilasyon
Nedenleri:
• Artmış atriyal boyut
• Artmış vagal tonus
• HT, İskemik kalp Hastalığı, romatizmal kalp hastalığı
• Alkol, KOAH ve tirotoksikoz
35
36
6
Atrial Fibrilasyon
Atrial Fibrilasyon
• Unstabil hastalara senkronize kardiyoversiyon uygulanır
• Hız kısıtlandıktan sonra medikal kardiyoversiyon için
prokainamid, kinidin, propafenon, sotalol veya
amiodaron gibi ilaçlar kullanılabilir
– Bifazik defibrilatör: 120-200 J
– Monofazik defibrilatör: 200 J
• Stabil hastalarda hız kısıtlayıcı ajanlar seçilir
– Diltizem: 0.25 mg/kg >2dakikada. Hız azalmazsa 0.35 mg/kg 15
dakika sonra tekrarlanabilir
– Verapamil: 2.5-5 mg >2dakikada. Hız azalmazsa Total 20 mg
olacak şekilde 15-30 dakika aralıklarla 5-10 mg daha
denenebilir yada her 15 dakikada bir 5 mg boluslar verilebilir
– B-blokerler: Esmolol 300-500 µg/kg IV, metoprolol 5-10 mg IV
veya propranolol 0.5-1 mg IV şeklinde uygulanabilir
• Digoksin bir diğer alternatif olabilir
• > 48 saat AF düşünülen hastalarda hız kontrolü
sağlandıktan sonra antikoagulan tedavi başlanıp elektif
kardiyoversiyon veya transezofageal EKO kontrolü
sonrası kardiyoversiyon uygulanmalıdır
37
38
Paroksismal Supraventriküler
Taşikardi (PSVT)
Paroksismal Supraventriküler
Taşikardi (PSVT)
Nedenleri;
• AVNRT
• Genelde bir atrial ekstra vuru ile tetiklenirler
– AV nod içindeki farklı ileti hızları ve refraktör periyotları
olan yollar vasıtasıyla
• Atriyal gerginlikte artış
• AVRT (ortodromik reciprocating tachycardia)
– AKS
– Kalp yetmezliği
– AV nod ve komşuluğunda olan aksesuar yol vasıtasıyla
• Artmış irritabilite
– Eksojen ve endojen katakolaminler
– perikardit
39
Paroksismal Supraventriküler
Taşikardi (PSVT)
40
AVNRT
EKG özellikleri;
Hız : ventriküler hız 140-280 atım/dk
Ritim : düzenli
P dalgası : hızdan dolayı genelde görülemezler
P-R aralığı : Ölçülemez
QRS : Normal (dal bloğu ve pre-eksitasyon
omadıkça)
41
42
7
Paroksismal Supraventriküler
Taşikardi (PSVT)
AVRT (ortodromik reciprocating
tachycardia)
• Unstabil hastalara senkronize kardiyoversiyon uygulanır
– 50-100 J ile başlanır
• Stabil hastalara vagal manevralar denenir
• 6 mg, 12 mg, 12 mg sırasıyla adenosine uygulanır
• Stabil hastalarda hız kısıtlayıcı ajanlar seçilir
– Diltizem
– Verapamil
– B-blokerler
» Esmolol
» Metoprolol
» Propranolol
43
Junctional Taşikardi
44
Junctional Taşikardi
• EKG özellikleri;
Hız
: >100/dakika
Ritim
: Düzenli
P dalgası
: Atriuma retrograd gönderilir ve pozitif
derivasyonlarda negatif, negatif derivasyonlarda pozitiftir
P-R aralığı
: Kısa (0.10 saniye veya daha az)
QRS
: Normal (0.10 saniye veya daha az)
45
46
Junctional Taşikardi
Junctional Taşikardi
• Nedenleri:
• Tedavi:
• Digital toksisitesi
• Spesifik bir tedavisi yoktur
• KAH
• Sıklıkla altta yatan neden tedavi edilir
• KKY
• Daha ölümcül disritmilere neden oluyorsa lidokain,
procainamid veya B-blokerler (Propranolol) denenebilir
• Akut MI (özellikle inferior)
• Myokardit
• Hiperkalemi
47
48
8
Ventriküler Taşikardi
Ventriküler Taşikardi
• Seri olarak birbirini takip eden 3 veya daha fazla geniş
QRS kompleksleri tarafından oluşturulan hızlı ve düzenli
bir ritimdir.
Monomorfik VT
Eş biçimli QRS’ler
• EKG özellikleri;
Hız
: 140-220 atım/dakika
Ritim
: Genel olarak düzenli, hafif bir düzensizlik
olabilir
P dalgası
: İlişkili P dalgası yoktur
Polimorfik VT
Değişik biçimli QRS’ ler
P-R aralığı
: Hesaplanamaz; P dalgası yoktur
QRS
: Geniş, çentikli (0.12 saniye veya daha fazla)
Torsades De Pointes
49
Polimorfik VT
50
Ventriküler Taşikardi
• Monomorfik VT
• Unstabil: senkronize kardiyoversiyon
• Stabil ise: antiaritmik ajanlar
–
–
–
–
Torsades de pointes
Procainamid (Class IIa) (uzun QT’ de kullanma)
Amiodarone (Class IIb)
Sotalol (Class IIb) (uzun QT’ de kullanma)
Lidokain
• Polimorfik VT: unstabildir, unsenkronize (defibrilasyon)
kardiyoversiyon uygulanır
• Uzun QT: torsades de pointes
• Normal QT;
– Sıklıkla myokardiyal iskemi nedenli VT
– Katekolaminerjik VT
– Brugada sendromu
51
52
Ventriküler Taşikardi
Ventriküler Taşikardi
• Torsades de pointes (QTc > 0.44 sn)
• Normal QT:
• Her siklusta 5-20 kompleksin eşlik ettiği genelde paroksismal ve
düzenli ventriküler aktivitedir
– Sıklıkla myokardiyal iskemi nedenli
• Sıklıkla elektrolit imbalanslarına veya toksidromlara bağlıdır (TCA vb..)
• Amiodarone (Class IIb)
• B-blokerler (Class IIb)
• Öncelikle QT’ yi uzatan ilaçları kes
• Elektrolit imbalanslarını düzelt
– Katekolaminerjik VT
• Magnezyum (Class indeterminate)
• B-blokerler
• Overdrive pacing (Class indeterminate)
– Brugada sendromu
• İsopreterenol (Class indeterminate): bradikardi veya ritmdeki
pausedan kaynaklanıyorsa. Ailesel uzun QT’ de kullanmamalı
• İsoproterenol
53
54
9
Pre-eksitasyon Sendromları
Pre-Eksitasyon Sendromları
• Wolf parkinson white sendromu
• Lown-Ganong-Levine sendromu
WPW
• EKG özellikleri;
P-R aralığı : kısa (< 0.12 sn)
Delta dalgası var
James fibers
(LGL syndrome)
QRS : geniş
• Sekonder ST ve T dalga
değişiklikleri; QRS vektörüne zıt T
dalga defleksiyonu
Kent bundle
(WPW)
LGL sendromu:
•EKG özellikleri;
-P-R aralığı : kısa
(< 0.12 sn)
-QRS : normal
-Delta dalgası yok
• Tipleri:
-Tip A, Tip B, Tip C
-Ortodromik-antidromik
55
56
Pre-Eksitasyon Sendromları
• Unstabil durumlarda 50-100 J senkronize
kardiyoversiyon uygulanır
• Stabil hastalarda
– Ortodromik WPW: PSVT gibi tedavi et
– Antidromik WPW: IV amiodarone verilebilir
• AF/AFlutter+WPW:
– Medikal kardiyoversiyon (amiodarone)
– DC kardiyoversiyon
57
58
teşekkürler…
Kaynaklar
• Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2010
American Heart Association Guidelines for
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care
• Emergency medicine : a comprehensive study guide 6th
ed.
• Tachydysrhythmias. Sarah A. Stahmer, MD*, Robert
Cowan, MD. Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 11–40
59
60
by Sánchez…
10