multipl - Turkish Journal of Pathology

TÜRK PATOLOJ‹ DERG‹S‹ • 20 (1-2): 44-46 (2004)
20 (1-2)
(The Turkish Journal of Pathology)
MULT‹PL PR‹MER MAL‹GN NEOPLAZ‹LER: OLGU SUNUMU*
Dr. Elife fiAHAN**, Dr. Seza TET‹KKURT**, Dr. P›nar TUZLALI**, Dr. Nusret ERDO⁄AN**,
Dr. Gökhan GÖKIRMAK***, Dr. Mete ÇEK***
ÖZET: Multipl primer malign tümörlerin birarada eflzamanl› ve/veya rastlant›sal olmaks›z›n görülmesi; etyolojik birçok faktöre (kimyasal, genetik, immünolojik) ba¤l› olarak de¤erlendirilmektedir. Taksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Üroloji Klini¤i’ne baflvuran yetmifl sekiz yafl›nda erkek hasta, ilk olarak prostatik asiner
adenokarsinom tan›s› alm›flt›r. Daha sonraki takipleri s›ras›nda hastada eflzamanl› olmayan küçük lenfositik lenfoma, renal hücreli karsinom ve tiroid papiller
karsinomu saptanm›flt›r. Özgeçmiflinde boya sanayiinde çal›flm›fl olup kimyasal etkenlere (akrilik boya, derlin, ürea, melamin ve bakalit) maruz kalm›flt›r. Olgumuz literatür bilgileri eflli¤inde tart›fl›lmaktad›r.
ANAHTAR KEL‹MELER: Multipl, neoplazi, primer, malign.
SUMMARY: MULTIPLE PRIMARY MALIGN NEOPLASMS: A CASE REPORT. Synchronous and /or haphazardly multiple primary malign neoplasms are etiologically due to chemical, genetical and immunological multiple factors. We present a case who was seventy eight years old and had four different malign tumours at different times. He had dealed with painting and chemicals such as acrylic, derlyn, urea, melamin and bacalyte. He presented to the urology clinic of
Taksim’s State Hospital. He was diagnosed as prostatic aciner adenocarcinoma. On the follow-up of the patient, small lymphocytic lymphoma, renal cell carcinoma and thyroid papillary carcinoma were diagnosed at different times. The clinicopathologic features and etiology are discussed with the literature.
KEY WORDS: Multiple, neoplasms, primary, malign.
G‹R‹fi
Warren ve Gates taraf›ndan multipl primer malign tümör tan›m› flu flekilde yap›lm›flt›r: tümörlerden her biri kesin bir malignite olmal›, farkl› olmal›, her birinin di¤erinin
metastaz› olma olas›l›¤› ekarte edilmelidir (1).
Son y›llarda yaflam süresinin uzamas›, geliflen tan›
yöntemleri, bilinçli hasta popülasyonunun yükselmesi nedeniyle kanserli hastalarda sekonder malign tümörlerin
izlenme oran› art›fl göstermektedir. Kanser hastalar›nda
birliktelik gösteren tümörler içinde lenfoma ve renal hücreli karsinom, melanom ve akci¤er/bronfl karsinomunun
s›kl›¤› yüksektir (2,3).
Ayn› bireyde iki veya üzerinde neoplazinin rapor edilmesi önemli bir iliflkinin kan›t› de¤ildir, tümörler flans eseri beklenene göre daha s›k birarada olabilir (4). Ancak
multipl primer malign tümörlere dair bildirilen vaka rapor
ve serileri bu fenomenin tan›mlanmas›nda yararl› olmufl,
vakalar›n karfl›laflt›r›lmas›n› da kolaylaflt›rm›flt›r (4). Bu
bilgilerin ›fl›¤›nda multipl malign tümörle iliflkili olabilecek
germ hücre mutasyonlar› ve genetik de¤iflikliklere yönelmek mümkün olabilir. Hastalar›n takibinde nüks ve birliktelik gösterebilecek di¤er malign tümörlerin yakalanmas›nda yol gösterici olabilir (2).
VAKA SUNUMU
Gençli¤inde boya sanayiinde çal›fl›p, akrilik boya, derlin, üre, melamin ve bakalite maruz kald›¤›n› ifade eden 78
yafl›nda erkek hasta hastanemiz Üroloji Klini¤i’ne baflvurdu. Yap›lan tetkiklerde PSA 64 ng/dlt bulundu. Fizik muayenede ele gelen nodül varl›¤› sebebi ile prostat tru-cut
biopsi endikasyonu ortaya ç›kt›. Prostat tru-cut biopsi uyguland›. Laboratuar›m›zda prostatik asiner adenokarsinom (Gleason pattern: 4, pattern skor: 4+4=8) tan›s› ald›
*
Olgu (29-31 May›s 2003’de Konya) XVI. Ulusal Patoloji
Kongresi’nde poster olarak sunulmufltur.
** Taksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Patoloji Bölümü, ‹stanbul
*** Taksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Üroloji Bölümü, ‹stanbul
Resim 1: Prostatik asiner adenokarsinom (Gleason pattern: 4,
pattern skor: 4+4=8) (Prot. No.: 2847/2001, HE x100)
(Resim 1). Prostat adenokarsinomu sebebi ile hastan›n
yafl› göz önüne al›narak palyatif-TUR, bilateral orfliektomi
uyguland›. Testise ait kesitlerde kronik orflit, hipospermatogenez, interstisyumda fibrozis saptand›. TUR-P materyalinde prostatik adenokarsinom izlendi. Hasta daha sonra halsizlik ve bitkinlik flikayeti ile dahiliye servisine interne
edildi. Tetkikler sonucunda lenf nodu biopsi materyalinde
küçük lenfositik malign lenfoma saptand› (Resim 2). Takip
ve tedavisi sürdürülürken alt› ay sonra Üroloji servisine sol
yan a¤r›s› ve hematüri flikayeti ile baflvurdu. Radyolojik
olarak sol böbrekte kitle tesbit edildi. Kitleye tru-cut biopsi
uyguland›. Mikroskopik incelemesinde böbrek hücreli karsinom ile uyumlu bulgular saptand›. Hastaya sol radikal
nefrektomi ve ve paraaortik lenfadenektomi uyguland›.
Böbrek kesitlerinde böbrek hücreli karsinom (granüler ve
berrak hücreli tip) saptand› (Resim 3). Kapsül invazyonu
görülmedi. Ayr›ca böbrekte infiltrasyon oluflturmufl, paraaortik lenf nodlar›nda belirgin Hodgkin d›fl› lenfoma, küçük
lenfositik (WF) tan›s› kondu. ‹mmünhistokimyasal boyamada diffüz CD20 immünreaktivitesi mevcuttu. Hasta alt›
ay sonra atefl basmas›, terleme, titreme flikayetleri ile bafl-
MULT‹PL PR‹MER MAL‹GN NEOPLAZ‹LER: OLGU SUNUMU
· 45
(The Turkish Journal of Pathology)
TARTIfiMA
Resim 2: Küçük lenfositik malign lenfoma (Prot. No.: 3353/2002,
HE x400)
Resim 3: Böbrek hücreli karsinom (Granüler ve berrak hücreli tip,
NG:4) (Prot. No.: 3353/2002, HE x100)
Resim 4: Tiroid papiller karsinomu (Klasik tip) (Prot. No.: 260/2003,
HE x100)
vurdu. Fizik muayenede tiroid sa¤ lobda nodül palpe edildi. USG’de flüpheli bulgular tafl›yan nodüle ‹‹AB uyguland›. Sitolojisi atipik tiroid aspirat› olarak de¤erlendirildi. Hasta hastanemiz II. Cerrahi Klini¤i’nde araflt›rma ve tedavi
için interne edildi. Sa¤ total, sol totale yak›n tiroidektomi
uyguland›. Histopat›l›jik incelemede tiroidde klasik tipte
papiller karsinom saptand› (Resim 4).
Bir kanser hastas›, sigara veya alkol gibi ortak bir karsinojenik etkiye maruz kalma, Li Fraumeni gibi genetik
predispozisyona sahip olma gibi nedenlerle, kemoterapi
veya radyoterapi gibi tedavilerin yan etkilerine ba¤l› olarak di¤er bir kanser aç›s›ndan artm›fl riske sahiptir. Böyle bir iliflkinin varl›¤› klinisyenin hastay› sekonder bir kanser geliflimi aç›s›ndan takibinde yard›mc› olabilir (2).
Böbrek hücreli karsinomun di¤er birçok primer malign
tümör ile birlikteli¤ine dair bilgi mevcuttur (2). Otopsi serilerine ait prevelans çal›flmalar›, renal hücreli karsinom
hastalar›nda di¤er primer malignitelere dair % 30-42’lik
bir insidans belirlemifltir (2).
Böbrek hücreli karsinom ve malign lenfoma her iki
cins için en s›k izlenen ilk 12 kanser aras›nda yer almaktad›r. Kanser hastalar›nda lenfoma, böbrek hücreli karsinom, melanom, akci¤er-bronfl karsinomu ve kolon karsinomu sekonder malign neoplaziler olarak yüksek insidansa sahiptir (3). Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
(MSKCC) da 1985-1995 y›llar› aras›ndaki on y›ll›k periodda, böbrek hücreli karsinom, Hodgkin d›fl› lenfoma, melanom, akci¤er-bronfl karsinomu ve kolorektal karsinom
tan›s› alan ve tedavi gören hastalar gözden geçirilmifltir
(3). Bu period içinde 1660 Hodgkin d›fl› lenfoma vakas›
ve 1262 böbrek hücreli karsinom vakas› tesbit edilmifltir.
Onbefl hastada bu neoplazilerin birliktelikleri izlenmifltir.
Birarada olmas› çal›flma s›ras›nda eflzamanl› ya da farkl› zamanlarda, her iki neoplazinin ayn› hastada bulunmas› olarak tan›mlanm›flt›r (3). Böbrek hücreli karsinom ve
Hodgkin d›fl› lenfomas› olan onbefl hasta üzerinde odaklanan bu çal›flmada hastalara ait klinik bilgi ve patoloji
materyali gözden geçirilmifltir. Hastalardan ikisinde infiltratif meme karsinomu, birinde ayr›ca bazal hücreli karsinom, üçüncü bir hastada endometrioid karsinom oldu¤u
saptanm›flt›r. Tihan ve ark.’na ait bu çal›flmada, böbrek
hücreli karsinom ve Hodgkin d›fl› lenfoma, melanom ile
böbrek hücreli karsinom ve/veya Hodgkin d›fl› lenfoman›n birlikteliklerinin s›kl›¤› yüksek bulunmufltur (p<0.001).
Yafl ile iliflkili oranlar karfl›laflt›r›ld›¤› zaman bu risk yine
yüksektir (p<0.01). Bu merkezde yap›lan çal›flmada multipl primer malign tümörü olan hastalarda kemoterapi ve
radyoterapiye ba¤l› sebepsel bir etkinin olmas›n›n imkans›z oldu¤u belirtilmifltir (3).
Kantor ve ark.’n›n yapt›klar› çal›flmada böbrek hücreli karsinomu olan hastalarda sekonder primer malign tümör geliflimi aç›s›ndan %19’a varan risk art›fl› izlenmifltir.
Primer renal tümöre efllik eden di¤er multipl primer tümörler genitoüriner sisteme (böbrek, mesane, prostat) ve
hematopoetik sisteme (Hodgkin lenfoma, multipl myelom, kronik lenfositik lösemi) aittir (5). Kantor ve ark.’n›n
yapt›¤› bu çal›flmada böbrekte primer bir neoplazi varken, sekonder baflka bir neoplazinin geliflim nedeni, böbre¤in de novo bir neoplazi gelifltirmesi ve de metastatik
bir tümörün böbrek tümörü üzerine eklenmesi fleklinde
yorumlanm›flt›r (5). Yüksek prostat kanser riskinin muhtemelen artm›fl medikal sa¤kal›m ile iliflkili olabilece¤i belirtilmifltir. Özellikle genitoüriner kanserler aç›s›ndan, genel
popülasyon ile karfl›laflt›r›ld›¤› zaman, diyetteki fazla ya¤
al›m›n›n risk faktörü olabilece¤i düflünülmüfltür. Sigara
mesane kanseri için risk faktörüdür. B hücre kökenli lenfoproliferatif neoplaziler için yüksek risk faktörleri hala be-
20 (1-2)
TÜRK PATOLOJ‹ DERG‹S‹
lirsizdir. Böbrek hücreli karsinom tedavisi gören hastalarda rektal kanser riskinin artm›fl olmas› abdominal radyoterapi ile iliflkili olabilir (5). Connecticut Tümör Merkezi’nde edinilen bilgi birikimine göre prostat kanserli hastalarda prostat kanseri olmayanlara göre di¤er malign tümörlerin geliflme riski %34 olarak bildirilmifltir (6). Japonya’da yap›lan bir çal›flmada (7) mesane tümörlü erkeklerde eflzamanl› olarak en s›k prostat kanseri izlendi¤i belirtilmifltir. Greenberg ve ark.’n›n çal›flmas›nda mesane
kanseri sonras› prostat kanseri geliflme riskinin beklenenden dokuz kat fazla oldu¤u bildirilmifltir (8).
Böbrek pelvisi veya üreterde malign tümörü olan hastalarda renal parenkimde malign tümörü olanlara göre
daha yüksek oranda prostat neoplazisi geliflti¤i belirtilmifltir (8).
Farkl› kanserlerin geliflimi ile sigaraya maruz kalma
aras›ndaki iliflkinin varl›¤› iyi bilinmektedir. Alkol kullan›m›na ba¤l› besin yetmezli¤i de multipl kanser geliflimi
aç›s›ndan integral faktör olabilir. Sekonder primer kanser
gelifliminden, baflka bir kanser nedeniyle uygulananan
radyoterapi de sorumlu olabilir (9). Bizim vakam›zda sigara ve alkol öyküsü olmamakla birlikte, çal›flma ortam›nda akrilik boya (polimetilmetakrilat), derlin (polioksimetilen, formaldehit, acetal homopolimer ve politetrafloroetilen kar›fl›m›), ürea (diisosiyanat ve diollerin reaksiyonu sonucu), melamin (bafllang›ç maddesi dicyandiamine)
ve bakalit (fenol ve formolden elde edilir) gibi maddelere
maruz kalma hikayesi mevcuttur. Hastam›zda prostat,
böbrek kanseri, küçük lenfositik lenfoma ve di¤er çal›flmalarda bildirilmemifl olan tiroid papiller karsinomu birlikteli¤i görülmüfltür.
Multipl kansere dair muhtemel bir aç›klama ortak etyolojik ajanlara paralel yan›t ve farkl› organlarda kanser
geliflimi fleklinde olabilir. Multipl genitoüriner kanserler
için sorumlu olabilecek daha önceden maruz kal›nm›fl
faktörler sözkonusu ise, baz› hastalarda mesane veya
böbrek kanseri sonras› prostatik tümör geliflebilir. Multipl
veya bireysel kanser gelifliminde edinilmifl ve herediter
faktörler predispozand›r. Lynch herediter kanserlerin erken yaflta ortaya ç›kmas›n›n karakteristik oldu¤unu vurgulam›flt›r (10). Greenberg ve ark.’n›n (8) çal›flmalar›nda
multipl kanserin de genç yafl ile iliflkili oldu¤u belirtilmifltir. Kantor ve ark. (5) taraf›ndan ya¤ al›m› gibi çevresel
faktörlerin, multipl genitoüriner kanserin gelifliminden so-
rumlu olabilece¤i düflünülmüfltür. Ancak çal›flmadaki çevresel ve herediter faktörlere dair bilgi ne yaz›k ki yeterli
bulunmam›flt›r (5).
Multipl kansere yönelik epidemiyolojik ve deneysel
çal›flmalar›n önemi aç›kt›r. Mekanizmalar›n daha iyi anlafl›labilmesi için multipl kanser geliflimi ile ilgili olabilecek
etyolojik öneme sahip çevresel faktörler araflt›r›lmal›d›r.
Bu tür araflt›rmalar ile elde edilecek bilgiler sayesinde
yüksek riskli hasta grubu tan›mlanarak multipl primer
kanser varl›¤› minimalize edilebilir (9). Vakam›zda oldu¤u
gibi çevresel kanserojenlere uzun süre maruz kalan bireylerin (akrilik, bakalit, derlin, ürea, melamin) genitoüriner, hematolojik ve endokrin multipl primer malign tümör
aç›s›ndan riskli oldu¤u düflünülmeli, hastalar k›sa aralarla takip edilmelidir. Böylece erken tan› ve tedavi ile sa¤kal›m süresini uzatmak mümkün olabilecektir. Ayr›ca bu
etkilerin yo¤un yafland›¤› sektörlerde yap›lacak epidemiolojik çal›flmalar›n düzenli istatistiklerle de¤erlendirilmesi
gereklidir. Gelecekte genetik çal›flmalar›n da bu konuda
yol gösterici olabilece¤ini ümit ediyoruz.
KAYNAKLAR
1.
Warren S, Gates O. Multiple primary malign tumors; survey of the
literature and a statistical study. Am J Cancer 16:1358,1933, Rabbani F, Grimaldi G, Russo P. Multiple primary malignancies in renal cell
carcinoma. J Urol 1998; 160:1255-1259’den naklen.
2. Rabbani F, Grimaldi G, Russo P. Multiple primary malignancies in renal cell carcinoma. J Urol; 1998; 160:1255-1259.
3. Tihan T, Filippa DA. Coexistence of renal cell carcinoma and malignant lymphoma . A causal relationship or coincidental occurrence?
Cancer 1996;77:2325-31.
4. Schoenberg BS, Myers MH. Statistical methods for studying multiple
primary malignant neoplasms. Cancer 1977; 40:1892-1898.
5. Kantor AF, McLaughlin JK, Curtis RE, Flannery JT, Fraumeni JF. Risk
of second malignancy after cancers of the renal prenchyma, renal
pelvis and ureter. Cancer 1986; 58: 1158-1161.
6. Schoenberg BS. Multiple primary neoplasms. In Fraumeni JF Jr,ed.
Persons at high risk of cancer. New York: Academic Pres, Inc.,
1975;103-119.
7. Kotake T, Kiyohara H. Multiple primary cancers (MPC) associated
with bladder cancer: An analysis of the clinical and autopsy cases in
Japan. Jpn J Clin Oncol 1985;15:201-210.(Abstract)
8. Greenberg R.S , Rustin ED, Clark WS. Risk of genitourinary malignancies after cancer of the prostate. Cancer 1988; 61: 396-401.
9. Wynder EL, Mushinski MH, Spivak JC. Tobacco and alcohol consumption in relation to the development of multiple primary cancers.
Cancer 1977; 40:1872-1878.
10. Lynch HT, Harris RE, Lych PM, Guirgis HA, Lynch JF, Bardawil WA.
Role of heredity in multiple primary cancer. Cancer1977;40:18491854.