208_211 Mehmet Fatih Ayik - Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi

Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Pediatrik kalp cerrahisi sonras› nozokomiyal mantar enfeksiyonlar›
Nosocomial fungal infections after pediatric cardiac surgery
Mehmet Fatih Ay›k,1 Yüksel Atay,1 Ça¤atay Engin,1 Süleyha Hilmio¤lu,2
Dilek Yeflim Metin,2 Gülver Hac›o¤lu,1 E. Alp Alayunt1
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, 1Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›,
2
Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹zmir
Amaç: Pediatrik kalp cerrahisi sonras›nda geliflen mantar
enfeksiyonlar› s›k görülmemekle birlikte ciddi bir komplikasyondur. Bu çal›flmada pediatrik kalp cerrahisi sonras›nda görülen mantar enfeksiyonlar› incelendi.
Çal›flma plan›: Klini¤imizde 2000-2003 y›llar› aras›nda
398 pediatrik kalp hastas› ameliyat edildi. Bu sürede
analiz edilen 4500 mikrobiyoloji materyalinin %2.2’sinde mantar enfeksiyonu tan›s›na yönelik inceleme yap›ld›.
Bulgular: Mantar patojenlere yönelik incelemelerin
%67.3’ünde pozitif mantar kültürü elde edildi. Tüm ameliyat sonras› mantar enfeksiyonlar›nda etken, Candida türleriydi. Tüm hastalar flukonazol ile tedavi edildi. Mantar
enfeksiyonlu olgularda mortalite oran› %55.5’ti.
Sonuç: Pediatrik kalp cerrahisi sonras›nda görülen mantar
enfeksiyonlar› beklenenden daha s›kt›r ve yüksek mortaliteyle birliktedir. Özellikle pediatrik grupta tüm mikrobiyolojik incelemelerin mantar enfeksiyonu aç›s›ndan da de¤erlendirilmesi gerekti¤ini düflünmekteyiz.
Background: Fungal infections after pediatric cardiac
surgery are uncommon but serious complications. Fungal
infections following pediatric cardiac surgery were evaluated in the present study.
Methods: Between 2000 and 2003, 398 patients with
pediatric cardiac disease were operated in our institute.
Although 4500 microbiologic materials were analysed in
this period, only 2.2% of all samples were investigated for
the diagnosis of fungal infections.
Results: Positive fungal cultures were obtained in 67.3%
samples which investigated for the diagnosis of fungal
pathogens. All postoperative fungal infections were caused by
Candida species. All patients were treated by fluconazole. The
mortality rate was 55.5% in patients with fungal infections.
Conclusions: Fungal infections following pediatric cardiac surgery appeared to be more frequent than expected
and were associated with high mortality. We conclude that
all microbiologic samples should be analysed for fungal
infections especially in pediatric groups.
Anahtar sözcükler: Candidiasis; kardiyovasküler hastal›klar; mikoz; pediatrik.
Key words: Candidiasis; diseases, cardiovascular; mycoses;
pediatrics.
Do¤umsal kalp hastal›klar› dünyada %0.8 s›kl›kla
görülmekte olup ülkemizde de benzer oranlardad›r.[1-5]
Bu oran günümüzde geliflen tan› yöntemleriyle artm›fl,
ayn› zamanda cerrahi ilerlemelere ba¤l› olarak kalp cerrahisi uygulanan kliniklerde daha çok say›da pediatrik
olgu ameliyat edilebilir hale gelmifltir.
ler hastane enfeksiyonlar›n› kolaylaflt›ran nedenler olarak belirtilmektedir.[6] Hastane enfeksiyonlar› aras›nda
mantarlara ba¤l› enfeksiyonlar s›k görülmemekle birlikte son y›llarda oransal olarak bir art›fl göstermektedir.[7,8] Ülkemizde henüz hastane kaynakl› mantar enfeksiyonlar›na iliflkin verileri yans›tacak genifl çapl› araflt›rmalar yap›lmam›flt›r ve bu konuda yeterli veri bulunmamaktad›r.[9]
Hastane enfeksiyonlar›, mortalite ve morbiditesinin
yüksekli¤i nedeniyle t›p tarihinde her zaman önemli rol
alm›flt›r. Yenido¤an ve prematüre çocuklar, uzun ve
kompleks cerrahi giriflimler, yayg›n yan›k ve a¤›r travmalar, vücuda yerlefltirilen kateter ve yabanc› materyal-
Bu çal›flma pediatrik kalp cerrahisi sonras›nda klini¤imizde görülen mantar enfeksiyonlar›n› analiz etmek
amac›yla düzenlenmifltir.
Gelifl tarihi: 1 fiubat 2005 Kabul tarihi: 13 Eylül 2005
Yaz›flma adresi: Dr. Mehmet Fatih Ay›k. Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, 35100 Bornova, ‹zmir.
Tel: 0232 - 390 40 61 e-posta: [email protected]
208
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(3):208-211
Ay›k ve ark. Pediatrik kalp cerrahisi sonras› nozokomiyal mantar enfeksiyonlar›
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Bu çal›flmada 2000-2003 y›llar› aras›ndaki dört y›ll›k sürede klini¤imizde ameliyat edilen toplam 5508
hastadan mikrobiyolojiye örnek gönderilenlerin dosyalar› ve mikrobiyoloji kay›tlar› incelendi. Bu dönemde
klini¤imizde ameliyat edilen olgular›n 398’i (toplam olgu say›s›n›n %7.2’si) do¤umsal kalp hastal›kl› olgulard›.
7
Klini¤imizden Mikrobiyoloji Anabilim Dal›’na inceleme amac›yla toplam 4500 örnek gönderilmifl olup,
bunlar›n sadece 98’i için (toplam örnek say›s›n›n
%2.2’si) mikolojik yönden inceleme istenmiflti. Mikolojik inceleme yap›lan örneklerin 68’inde (%67.3) mantar üremesi saptanm›flt›. Mikolojik inceleme amac›yla
gönderilen 98 örne¤in 14’ü (%14.3) do¤umsal kalp cerrahisi geçirmifl pediatrik yafl grubuna ait örneklerdi. Mikolojik üreme olan pediatrik olgular retrospektif olarak
incelendi.
0
hastada kan kültürlerinde Klebsiella pneumoniae
(n=1), kan kültüründe Staphylococcus aureus (n=1) ve
bo¤az sürüntüsünde Staphylococcus aureus (n=1) üretildi. Ancak üremelerin ameliyat öncesi dönemde al›nan örneklerden oldu¤u ve yeni üremenin olmad›¤› görüldü.
BULGULAR
Mikolojik inceleme yap›lan örneklerin 14 farkl›
hastaya ait oldu¤u görüldü. Bu örneklerin dokuzunda
(%64.3) üreme saptand›. Tablo 1’de bu hastalara ait veriler gösterilmifltir. Üremeler idrar (n=5), kan (n=3) ve
derin trakeal aspirasyon materyallerinden (n=1) elde
edildi. Tüm olgularda fiekil 1’de de gösterildi¤i gibi
Candida türleri üredi. Alt› hastada (%66.6) Candida
albicans, iki hastada (%22.2) Candida tropicalis ve bir
hastada (%11.1) Candida parapsilosis tespit edildi.
Tüm hastalara tedavi olarak flukonazol verildi. Hastalardan dördü (%44.5) flifa ile taburcu olurken befl hasta (%55.5) kaybedildi. Bu dokuz hastadan mikolojik
inceleme haricinde bakteriyel üreme tespit edilen üç
TARTIfiMA
Kalp cerrahisinde invaziv monitörizasyon güvenli
ameliyat için vazgeçilmez bir gereklilik oldu¤undan
hastalara tak›lan kateter say›s› fazlad›r. Endotrakeal tüp,
santral venöz kateter, radiyal arter kanülü, idrar sondas›
hemen her hastada kullan›lmakta olup, ek olarak toraks
drenleri, pulmoner arter bas›nç kateteri, sol atriyum bas›nç kateteri, femoral arter bas›nç kateteri di¤er cerrahi
prosedürlerden farkl› olarak hastalar›n büyük k›sm›nda
uygulanmaktad›r. Olgular›n bir k›sm›n›n acil flartlarda
ameliyata al›nmalar›, uzun ve kompleks bir cerrahi geçirmeleri, uzam›fl solunum deste¤i gerekmesi, uzam›fl
parenteral beslenme, ameliyat sonras› dönemde afl›r›
mediastinal kanama olmas› ve bu nedenle fazla miktar-
6
6
Klini¤imizdeki mantar enfeksiyonlar›
5
4
3
2
2
1
1
Candida albicans
Candida tropicalis
Candida parapsilosis
fiekil 1. Tespit edilen Candida sufllar›n›n oran›.
Tablo 1. Mantar enfeksiyon görülen olgular›n verileri
Hasta
(n=9)
Cinsiyet
Yafl
Kilo
(kg)
Tan›
Ameliyat
Üreyen
Üreme
zaman›
(Ameliyat
sonras›)
Üreme
yeri
Ek üreme Sonuç
(Bakteri)
1
2
3
4
Kad›n
Kad›n
Erkek
Kad›n
6 gün
9 gün
2 yafl
12 yafl
3
3
10
29
Aç›k kalp
Aç›k kalp
Aç›k kalp
Aç›k kalp
C. albicans
C. tropicalis
C. tropicalis
C. albicans
6. gün
8. gün
3. gün
8. gün
idrar
idrar
idrar
idrar
–
+
+
+
Ex
fiifa
fiifa
Ex
5
6
Kad›n
Kad›n
4.5 yafl
6 yafl
16
24
Kapal› kalp
Aç›k kalp
C. albicans
C. albicans
3. gün
12. gün
kan
idrar
–
–
fiifa
fiifa
7
Kad›n
3 yafl
14
Aç›k kalp
C. parapsilosis
15. gün
kan
–
Ex
8
Kad›n
2 yafl
13
Aç›k kalp
C. albicans
6. gün
DTA
–
Ex
9
Erkek
3 gün
3
BAT
BAT
ÇÇSV, PD
Ebstein
anomalisi
ÇÇSV
Fallot
tetralojisi
Fallot
tetralojisi
Fallot
tetralojisi
BAT
Aç›k kalp
C. albicans
5. gün
kan
–
Ex
BAT: Büyük arter transpozisyonu; ÇÇSV: Çift ç›k›ml› sa¤ ventrikülü; PD: Pulmoner darl›¤›; DTA: Derin trakeal aspirasyon.
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2006;14(3):208-211
209
Ay›k et al. Nosocomial fungal infections after pediatric cardiac surgery
da kan ürünü transfüzyonu ve kanama nedeniyle reeksplorasyon enfeksiyon geliflimini kolaylaflt›rmaktad›r.
Mantar sporlar› çevrede bol miktarda bulunur ve
özellikle hastane ortam›ndaki havada yüksek yo¤unlu¤a ulafl›rlar.[10] Hastanede kazan›lan ekzojen ve/veya endojen kaynakl› mantar enfeksiyonlar› özellikle son on
y›ld›r önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olmufltur.[11] EPIC (Epidemiology of infection in ICUs) çal›flmas›nda yo¤un bak›m ünitelerindeki hastalar›n
%17’sinde mantar enfeksiyonu geliflmekte ve bunlar›n
önemli bir k›sm›n› Candida ve sufllar› oluflturmaktad›r.[12] Yap›lan bir çal›flmada mikroorganizmalar›n önem
s›ras›na göre diziliminde mantarlar bakterilerden sonra
ikinci s›rada yer almakta ve tüm nozokomiyal enfeksiyonlar›n %7’sini oluflturmaktad›r.[13] Yo¤un bak›m birimlerinde son y›llarda sistemik mikozlar›n belirgin flekilde artt›¤› Avrupa ve Kuzey Amerika’daki çal›flmalarda, dolafl›m sistemi enfeksiyonlar›nda baflta Candida’lar olmak üzere mantarlar›n di¤er etkenler aras›nda
dördüncü s›raya yükseldi¤i ve en yüksek mortalite oran›na sahip oldu¤u ifade edilmektedir.[14] Yaklafl›k 180
hastanenin kat›ld›¤› çok merkezli çal›flmada 1980-1990
y›llar› aras›ndaki hastane kaynakl› enfeksiyonlar araflt›r›lm›flt›r. Bu enfeksiyonlar içinde en s›k karfl›lafl›lan etkenler aras›nda alt›nc› s›rada Candida türlerinin yer ald›¤› bildirilmiflt›r. C. albicans’›n tüm candida sufllar›n›n
%76’s›n› oluflturdu¤u, C. tropicalis’in %7, C. parapsilosis’in %2.5, C. stellatoidea, C. krusei, C. guilliermondii ve C. pseudotropicalis’in her birinin %1’den daha az
oranlarda ve tan›mlanamayan Candida türlerinin %13
oran›nda görüldü¤ü gözlenmifltir.[11] Özellikle kalp cerrahisi grubunun Candida türlerine ba¤l› enfeksiyonlar
aç›s›ndan daha yüksek risk alt›nda olduklar› belirlenmifltir.[11,15]
Pediatrik grupta 1988-1992 y›llar› aras›ndaki dönemde mantar enfeksiyonu oran›n› araflt›ran bir çal›flmada prematüre bebeklerin %25’inde kandidemi saptand›¤› bildirilmifl, risk faktörlerinin prematürite, kolonizasyon, santral venöz kateter kullan›larak lipid emülsiyonlar içeren besleyici s›v›lar verilmesi, genifl spektrumlu antibiyotiklerin kullan›lmas› ve endotrakeal entübasyon oldu¤u bildirilmifltir.[16] Kalp cerrahisi uygulanm›fl 311 infantta yap›lan bir çal›flmada ameliyat sonras› hastane kaynakl› pnömoni geliflen olgularda üretilen patojenlerin içinde Candida albicans %6.3 oran›nda
izole edilmifltir.[17]
Bizim araflt›rmam›z sonucunda elde etti¤imiz de¤erler yaklafl›k olarak literatüre uygun sonuçlard›r. Mantar
enfeksiyonu kardiyak cerrahi uygulanan çocuk hastalarda görüldü¤ünde morbidite ve mortalitesi yüksektir.
En s›k Candida albicans ve di¤er Candida türleri enfeksiyona neden olmaktad›r.
210
Her ne kadar geliflen mantar enfeksiyonu say›s› istatistiksel olarak bir anlam ifade etmese de aç›k kalp ameliyat› uygulanan olgu say›s›n›n kapal› kalp cerrahisi teknikleriyle ameliyat edilen olgu say›s›na göre daha fazla
oldu¤u görülmüfltür. Buradaki fazla olan say›n›n aç›k
kalp cerrahisi uygulanan hastalarda hemodinamik stabilizasyonun daha uzun süre sonra sa¤lanabilmesi nedeniyle uzam›fl yo¤un bak›m süresiyle ilintili olabilece¤ini düflünüyoruz. Tespit edilen befl mortalitenin tek nedeninin mantar enfeksiyonu oldu¤unu söylemek elbette
mümkün de¤ildir. Geliflen enfeksiyon mortalite nedenleri aras›nda önemli etken olarak görünse de kaybedilen
hastalar›n kardiyak tan›lar› ve geçirdikleri ameliyatlar
dikkate al›nmal›d›r. Çal›flmadan ç›kar›lan sonuçlar içinde asl›nda en önemli olan›n›n mantar enfeksiyonu tan›s›na yönelik gönderilen numune say›s›n›n az olmas›na
ra¤men mantar enfeksiyonu oran›ndaki yükseklik oldu¤unu düflünüyoruz. Mantar enfeksiyonlar›n›n pediatrik
grupta san›landan yüksek oldu¤unu görmekteyiz. Bu
nedenle son y›llarda önemi gittikçe artan mantar enfeksiyonlar›n›n klinisyenlerin ön tan›lar› içinde de ayn›
öneme sahip olmas› gerekti¤i düflüncesindeyiz.
KAYNAKLAR
1. Gersony WM. The cardiovascular system. In: Behrman RE,
Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan III VC, editors. Nelson
textbook of pediatrics. 14th ed. Philadelphia: W. B. Saunders
Co; 1992. p. 1125-27.
2. Ayres NA. Fetal cardiology. In: Garson A, Bricker JT, Fisher
DJ, Neish SR, editors. The science and practice of pediatric
cardiology. 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1998.
p. 2281-300.
3. Rosenthal G. Prevalance of congenital heart disease. In:
Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, editors. The science and practice of pediatric cardiology. 2nd ed. Baltimore:
Williams and Wilkins; 1998. p. 1091-93.
4. Say B, Tuncbilek E, Balci S, Muluk Z, Gogus T, Saraclar M,
et al. Incidence of congenital malformations in a sample of
the Turkish population. Hum Hered 1973;23:434-41.
5. Özkutlu S, Günal N. Türkiye’de do¤umsal kalp hastal›klar›:
Prevalans, tan›daki sosyoekonomik ve kültürel problemler,
yeni tan› metodlar›n›n uygulanabilirli¤i, çözümler. T Klin J
Cardiol 2003;16:369-71.
6. Önefl Ü. Çocuklarda hastane infeksiyonlar›. Neyzi O,
Ertu¤rul TY, editörler. Pediatri. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevi
1989. s. 565-68.
7. Management of deep Candida infection in surgical and intensive care unit patients. British Society for Antimicrobial
Chemotherapy Working Party. Intensive Care Med
1994;20:522-8.
8. Naef M, von Overbeck J, Seiler C, Baer HU. Candida infection in surgery. Chirurg 1994;65:785-90. [Abstract]
9. Hoflo¤lu S. Nozokomiyal hematojen kandidoz 1. Ulusal
Mantar Hastal›klar› ve Klinik Mikoloji Kongresi; 4-6 May›s,
1999; ‹zmir, Türkiye. Tutanaklar. No. 36. ‹zmir: Türk Mikrobiyoloji Cem Y; 1999. s. 157-65.
10. Richardson MD, Warnock DW. Introduction: In:
Richardson MD, Warnock DW, editors. Fungal infection
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(3):208-211
Ay›k ve ark. Pediatrik kalp cerrahisi sonras› nozokomiyal mantar enfeksiyonlar›
11.
12.
13.
14.
diagnosis and management. 2nd ed. London: Blackwell
Science; 1997. p. 1-7.
Jarvis WR. Investigating endemic and epidemic nosocomial
infections. In: Bennett JV, Brachman PS, editors. Hospital infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 3-16.
Spencer RC. Epidemiology of infection in ICUs. Intensive
Care Med 1994;20 Suppl 4:S2-6.
Baron EJ, Peterson LR, Finegold SM. Hospital epidemiology. In: Baron EJ, Peterson LR, Finegold SM. Bailey and
scott’s diagnostic microbiology. 9th ed. St Louis: MosbyYear Book; 1994. p. 41-9.
Verduyn Lunel FM, Meis JF, Voss A. Nosocomial fungal
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2006;14(3):208-211
infections: candidemia. Diagn Microbiol Infect Dis
1999;34:213-20.
15. Mozingo DW, McManus AT, Pruitt BA. Infections of burn
wounds. In: Bennett JV, Brachman PS, editors. Hospital
infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincott- Raven; 1998. p.
587-97.
16. Siegel JD. The newborn nursery. In: Bennett JV, Brachman
PS, editors. Hospital infections. 4th ed. Philadelphia:
Lippincott- Raven; 1998 p. 403-20.
17. Tan L, Sun X, Zhu X, Zhang Z, Li J, Shu Q. Epidemiology
of nosocomial pneumonia in infants after cardiac surgery.
Chest 2004;125:410-7.
211