Akut Miyokard Infarktüs Sonrası Gelişen Dressler

Tiirk Kardiyol Dern Arş 23:354-358, 1995
.
Akut Miyokard Infarktüs Sonrası Gelişen Dressler
Sendromunun Patogenezinde Otoimmünitenin
Rolü*
Uz. Dr. Bekir KOCAZEYBEK, Uz. Dr. Selim ERENTÜRK, Doç. Dr. Funda BABACAN
İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü, Marmara Üniversitesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
ÖZET
Akut miyokard infarktiis (AMİ) tanısıyla yatırılan 100 ol·
gudan 6'smda post-miyokardiya/ infarktı'is sendromu
(Dress/er sendromu) gelişmiştir. Prospektif olarak takip
edilen 100 olgudan infarktüs sonrası 14., 21. ve 33. günlerde düz kan alınmış ve serumlarında kalp kası antijenle·
rine karşı oluşmuş antikorlar (otoantikorlar) indirekt flu·
oresan antikor (İFA) yöntemi ile saptanmaya çalışılmıştır.
Araştırmalarda kalp kası amikoru (KKA) pozitifliğinin değerlendirilmesinde maymun kalp dokusundan alımp, substrat olarak katı fazla yerleştirilen antijenik doku kesit/erinin intermiyofibriller ve sarkolenımal-subsarkolem­
ma/ fluoresan boyanmaları temel a/mnıışllr. KKA varlığı
lıenı pozitif olgu sayısını n faz/alağı hem de antikor til·
resinin şiddeti bakımından en yüksek düzeyde 14. ve 21.
günlerde alınan kanlarda saptanmıştır. Çalışmaya alınan
100 AMİ olgusundan 8'inde KKA belirlenmiş olup bu olgunun 6'sında Dressler sendromu saptamrken, 2 olguda
sendromun bulguları gözlenmiştir. İnınıunolojik olarak
kalp kası antijenlerine karşı oluşan KKA'ların Dressler
sendromunun patogenezinin başlanıasında primer rollerinin olduğunu ileri süren çalışmalara benzer şekilde
bizim çalışmamızda da KKA varlığı ile sendrom arasında
uyumlu bir ilişkinin olduğu saptanmıştır.
Analıtar kelime/er:
Akut miyokard infarktüsü,
Dressler sendromu, otoimmünite
Post-miyokardiyal infarktüs sendromu (PMİS) ya da
diğer ismi ile Dressler sendromuna bağlı gelişen kardiyomiyopati olguları etyolojİ, fizyopatoloji ve klinik özellikleri bakımından immunoloji ve kardiyoloji birlikteliği çerçevesinde değerlendirilmek­
tedir ( l -4). Araştırmacılar çeşitli nedenlere bağlı gelişen AMI'ye takiben miyokardda belli bir hasar
oluştuğundan ve infarktüs sonras ı 2 ile 10 hafta içinde büyük olasılıkla otoimmün kaynaklı yeni bir kar-
diyomiyopati meydana geldiğini bu tablonun PMİS
olduğunu bildirmişlerdir ( 1-2).
araştırma
Bu
AMI geçiren hastalarda infarktüs sonkardiyomiyopati tablolarından sorumlu olduğu
ileri sürülen kalp kası antikarların ın varlı ğını saptamak ve daha da önemlisi saptanan kalp kası antikorları ile PMİS arasında anlamlı bir ilişkinin var
olup, olmadığını belirlemek am acı ile prospektif olarak yapılmı ştır.
rası
MATERYEL ve METOD
1. Hastalar: Çalışma grubuna giren o lg ular i.ü. Kardiyoloji EnstitUsü ve Florance Nightingale hastanesine
1.8-3 1.10.92 tarihleri aras ında başv uran hastalar arasından
seç ilmi ş , göğüs ağrı sı, pozitif EKG ve laboratuvar verileri
ile AMI tanı s ı alan ı 00 olgunun ya nında kontrol grubu
olarak da Florence Nightingale hastanesi kan bankasına
kan vermek üzere başv uran , kardiyak sorunu olmayan,
sağ lıklı çeşi tli yaş ve cinsiyetteki 100 vericinin (donör)
kanları kullanı l mı ş tır.
2. Örnek alımı: AMI'ye takiben o lg ulardan 14., 2 1. ve 33.
g ünlerde düz kan alınmı ş, ayrıca o l g u l arın yaş, cinseyet,
koroner yoğun bakım ünitesinde ve serv iste ka l dıkl arı süreler kayı tlara geçirilmiştir. H astal arı n kanları aseptik koşullarda alınm ış, lipemik, hemolizli kanlar çalı ş maya al ın­
mamış, her serum iki ayrı tüpe paylaştırılmı ş, serumlar 20oC'de dondurularak çalışm a gününe kadar sak lanm ı ş­
lardır.
3. A) Çalışma kiti: Çalışmamızda katalog no:5496 96
testlik Cardiac Muscle Antibody (CMA) Sci-Medx, indirekt fluoresan antikor ticari kiti k ullanılmışt ır. Kit kalp
kas ın a karşı olu şm u ş lgG tipi antikorl arı saptamakla olup,
monoklonal antikorlar ile hazırla nmışt ı r.
B)
Çalışma
soğuk kesimde elde
4 veya 8 gözlü substrat ! arn ı
2- ı x0.5 ml No: 5402 CMA pozitif kontrol (Liyofil ize)
3- 1x0.5 ml No: 1000 Universal negatif kontrol (Li·
yofilize)
edi l miş
• X. Ulusal Kardiyoloji Kongresinde s unulm uş tur.
Alınd ı ğı tarih: 24 Nisan, revizyon 26 Haziran 1995
Yazışına adresi: Dr. Bekir Koeazeybek, İ stanbul Üniversitesi,
Kardiyoloji Enstitüsü Haseki, İ stanbu l
354
kitinin içerikleri:
1- 12/pkg N: 5401 Maymun kalbinden
B. Kocazeybek ve ark.: infarklı/s Sonrası Gelişen Dressler Sendromu mm Patogenezinde Otnimnıünitenin Ro/ii
4- 1x2.0 ml No: 1532 Konjugat (FITC ile i şare t l i keçiden
elde edi l miş anti-Human IgG)
5- 4x5 gr No: 1605 Tampon! u fosfat çözelti
6- lx3.0 ml No: 1610 Medium
7- 12/pkg No: 1700 22x70 mm kapama kılıfı
8- 12/pkg No: 1701 kurutma kağıdı
çalı şma yöntemi: Çalışma grubuna ait hasta seve ça lı ş ma kiti oda ısıs ına getirilmiş, ha s taların çeşitli günlerde alınan serum l arı ayrı ayrı PBS içinde 1/20
oranında sulandırılmıştır. Bir substra ı l a mı üzerindeki 4
gözden birine IOveya 15 ).ll 1/20 oranında s ulandırı l mış
hasta serumu, d i ğer bir göze de başka bir hastanın 1/20
oranında su l andırılmış serumu, bir(+) ve bir(-) kontrol
konmu ş, lam antijen ve antikor reaksiyonun oluşabilmesi
için oda ı s ıs ında nemli bir ortamda 30 dakika tutulmuştur.
İ nkübasyon sonrası lam PBS ile yıkanmış ve kurutma kağ ı dı ile ku rulanmış, 5 dakika PBS içinde tu tulmu ş tur. Bu
i şlem
3 kez yine l enmiştir. Lam'ın kesitlerine dokunulmadan k u rulanmasına dikkat edilmiştir. Lam'da her
gözün üzerine 25 ı.ıl konjugat (FITC ile işaret l i anti-insan
globulini (lgG)+ karş ı boya olarak evans blue) damlatılmış ve 30 dakika tutulmuş, tekrar 3 kez yıkanıp 5'er
dakika PBS içinde tutularak kurutma kağ ı dı ile kurulanm ı ş tı r. Her substrat gözü üzerine bir damla med ium
damlatılıp , üzerine lamel kapatı l mış ve fluoresan mikroskobunda ince l e nmi ştir.
4. Test
Çalışmamızda
laboratuvar
bulgularının
biyoistatistiki deFakültesi Biyoistatistik
olup, islalistiki yöntemler çal ı şma
ğerlendirilme l eri Cerrahpaşa Tıp
Bilim
Dalı 'nda yap ılm ış
bulgul arına ş u
amaçla uygula n m ı ştı r.
a) Wilcoxon testi: Çalışma grubu hastalarda KKA sapıama yönünden kan alınma tarihleri ara s ında farkın olup
olmadığını belirleme amac ı ile u yg ul anmışt ı r.
rumları
S.
Lam üzerine yerleştirilmiş maymun kalbi kesitleri fluoresan boyanma özelliklerine göre 3 gruba ayrı l mı ştır.
Son uçl arın
d eğer lendirilmesi :
1- Sarkolemmai-Subsarkolemmal (SSL) boyanma pozitif
(+)olarak değerlendiri lmişt ir
2- lntermyofibriller (IMF) boyanma pozitif(+) olarak değerl endirilmiştir ( Şekil 1)
3- SSL ve IMF boyanmaları göstermeyenler negatif olarak
değerlendirilmişt ir (Şekil 2)
Hem sarkolemmal-subsarkolemmal hem de intermyofibriller boyanmaları boyanma ş iddetine göre (+)'den
(++++)'e kadar derecelendirilmi ş olup, primer s ulandırım
olan l/20'de (+) veya(++++) saptanan serumlar 1/40, 1/
80, 1/160 sulancl ırıl arak titrasyonu yapı l mıştır.
b) Fisher'in kesin X2'testi: Çalışma grubu hastalarda otoantikor sapıanan olgular grubu ile otoantikor sap ıanm ayan
olgular grubu arasında PMİS ol uşumu yönünden farkın
olup olmadığını belirleme amacı ile uygu lan mıştır.
c) Kappa testi:
olarak değerlendiriten iıııc rnıi yofih·
kalp
kası
antikorianna
bağlı
antikoru (KKA) pozitif saptanan olguların sayıs ı ile PM İS
arasında (Tablo 4, KKA Var
Dikey Sütunu) Kappa testi uygu l a nmışt ı r. Bulunan test değerlerinin Kappa katsayısı olan 0.7'den büyük olması halinde KKA varlığı ile PMi S arasında uygun bir korelasyondan bahsedilebilir ve KKA varlığında PMiS
gel işmektedi r denilebilir.
gelişen olgu l a rın sayıs ı
BULGULAR
AMİ geçiren 100 hastanın 8 (%8)'inde antikor saptanmış,
kontrol grubunda ise 1 kişide antikor buHasta grubu ile kontrol grubu aras ında
KKA saptanması yönünden istatistiki olarak anlamlı
bir fark saptanmıştır (p<O.Ol , Tablo 1).
lunmuştur.
Araştırmaya alınan 100 AMİ olgusundan 8'inde antikor saptanmasına karş ın, antikor saptanan bu 8 olgunun 6'sında PMİS gelişmiş, 2'sindc PMİS geli şmemi ş tir. Toplam olarak araştırm aya alınan 100
olgunun 6 (%6)'sında PMİS gelişmiştir (Tablo 2).
AMİ olgularında saptanan KKA varlığın ın infarktüs
sonrası
Şek i l ı. Araşt ırmada pozi ıif
Çalışmada
PMİS'in gelişip gel işmediği ni anlamak amacı ile kalp kası
kan
alınma
günleri ne göre
dağılımı
in-
Şck il 2. Ara~ıırrııada ııcgaıif nlara k dcğc rlcııdi r il c ıı hoy:ııı ıa.
ri ller boyama.
355
Tiirk Kardiyol Dem
Tablo
yısına
ı. KKA varlığının çalışma gruplarındaki olguların sagöre dağılımı
Çalı ş ma
Arş
23:354-358, 1995
Tablo 2. AMİ olgu larında PMİS varlığının dağılımı
PMİS varlığı
grupları
AMİ olguları
say ı
KKA
AMİ sayısı
varlığı
- - - - - - ~--- ---- --
Var
Yok
Kontrol
----------------
----------------
----------------
----------------
I
8
92
----------------
sayı
6
94
Toplam
100
99
100
Toplam
Yar
Yok
100
Ta blo 3b. AMİ olgularında 1/20 sulandırma oranında KKA pozitif saptanan 8 olguda kan alınma günleri .. göre otoantikor titrelerinin dağılımı
infa rktüs sonrası kan alınma günleri
------------
------------------
21. gün
33. gün
PMİS gelişmesi
------------
------------------
------------------
---------------------
1. K.T.
2. A.A.
3. Z.K.
4. B.T.
5. K.A.
6. Y.T.
7.F.Ö.
8. M.İ.
54 (K)
49(E)
62 (E)
73 (E)
68 (K)
60(E)
44(E)
42 (E)
+++
++
++++
+++
+++
++
+++
++
+
Yaş,
Olgular
14. gün
Cins
++++
+++
+++
++
+
+
Ta blo 3a. AMİ olgularında 1/20 sulandırma oranında KKA
varlığının dağılımı
İnfarktüs sonrası kan alınma günleri
KKA
varlığı
---------------Yar
Yok
---------------Toplam
Wilcnxnn:
p>0.05.
+
+
+
+
+
+
14. gün
21. gün
sayı
sayı
------------
------------
4
96
7
93
-----------100
14-21-> p>0.05
-----------100
21-33->
p>0.05
33.gün
sa yı
-----·------
Ta blo 4. AMi olgularında klinik olarak saptanan PMİS varlığının KKA bulunmasına göre dağılımı
PMİS varlığı
---------------Var
Yok
----------------
100
p<O.OI . 11::0.737>0 .7
------------
KKA yok
Toplam
sayı
sayı
say ı
6
2
92
6
94
8
92
100
---------------- ---------------- ----------------
4
96
Toplanı
KKA var
---------------- ---------------- ----------------
14·33->
sında PMİS oluşumu yönünden anlamlı bir fark saptanmı ştır
( p<O.Ol , Tablo 4).
Ay rıca
KKA
varlı ğ ı
ile
celendiğinde; 100 AMİ hastasının 4'ünde 14. günde,
PMİS arasında uyumlu bir ilişkinin var olup, ol- .
3'ünde 21. günde 1 hastada 33. günde kalp kası antikqru pozitif saptanmıştır. İnfarktüs sonrası kan
alınma günleri arasında kalp kası antikorunun pozitif
saptanması yönünden anlamlı bir fark saptanmamıştır (Wilcoxon testi, 14-21-> p>0.05, 14-33- >
p>0.05, 21-33- > p>0.05, Tablo 3a-b).
madığı incelendiğinde;
AMİ olgularında post-miyokard infarktüs dönemin-
de klinik olarak saptanan PMİS varlığının KKA bulunmasına göre d ağılımı ince le ndiğinde; KKA saptanan 8 olgunun 6 (% 75.00)'sında PMİS saptanırken ,
KKA saptanmayan 92 olgunun hiçbirinde PMİS saptanmamıştır. KKA olan grup ile olamayan grup ara-
356
Kappa katsayısı 0.737 bulunmuş, KKA varlığı ile PMİS arasında uyumlu bir
ilişki belirlenmiştir (k: 0.737>0.7, Tablo 4).
TARTIŞMA
Ateş, perikardit gibi klinik bulgularla, laboratuvar
inflamasyon verilerinin tanımlandığı PMİS (Dressler
sendromu) olgularının sayısı ile KKA varlığının dağılımı karşılaştırıldığında, KKA saptanan 8 olgunun
6'sında PMİS belirlenirken, KKA saptanmayan 92
olgunun hiçbirinde PMİS gözlenmemiştir. KKA saptanan grup ile KKA saptanmayan grup aras ında
B. Kocazeybek ve ark.: İnfarktüs Sonras1 Gl!lişen Dressler Sendromunun Patogenezinde Otoimmünitenin Rolü
PMİS gelişimi yönünden istatistiki olarak anlamlı
bir fark tespit edilmiştir (p<O . Oı) (Tablo 4). Ayrıca
uygulanan ikinci bir istatistiki hesaplama (Kappa)
ile saptanan KKA'larla PMİS arasında uyumlu bir
korelasyonun olduğu belirlenmiştir. Çalışmamız
PMİS'de patogenezi oluşturan mekanizmanın, primer hasarı takiben kana ·geçen otoantijenlere karşı
oluşan antikodara bağlı otoimmün mekanizma olduğunu belirten Lowry ve Littler <4 ), De Scheerder
ve ark. (5) , Spry ve ark. (6) , Wlies ve ark. (7) ile Caforio ve arkadaşlarının (8) görüşleri ile büyük bir paralellik göstermiştir.
AMİ'ye spesifik göğüs ağrısı, enzim yüksekliği ve
pozitif EKG bulgularına sahip olan 2 olguda otoantikor yanıtlarının titresi çok zayıf olarak saptanmış
ve bu 2 olguda PMİS gelişmemiştir. Bu durumu miyokardda oluşan hasarın hafif ya da bölgesine bağlı
olarak, perifere geçen otoantijenlerin düşük düzeyde
olması ve bu antijenlere karşı oluşan otoantikor yanıtının zayıflığı sonucunda oluşan immun kompleksin miyokarda oturmaması ile açıklayabiliriz.
Araştırmamızda KKA negatif olup, PMİS gelişen
olgu saptanamamıştır.
Lowry ve Littler <4) ile Roitt ve ark. (9) KKA'ların
bazen periferde dolaşmayıp, in vitro olarak saptanamayacaklarını immun kompleks şeklinde kalp
dokusuna oturarak PMİS'e neden olabileceklerini
bildirmektedirler. KKA'sı negatif olup PMİS gelişme oranını Lessof (10) 90 AMİ'li olguda %O.ı ,
Kennedy ve Das (1 1) ı20 hastada %0.5, Treuman ve
ark. (12) 200 hastada %0.8 olarak bildirirken, Caforio ve ark. (8) ise ı990 yılında 65 olgu ile yaptıkları çalışmada KKA'sı negatif olup, PMİS gelişen
olgu belirlenemediğini bildirmişlerdir.
Araştırmacılara
göre PMİS saptanan olgularda otoimmün temelli patogenez şöyle gelişmektedir; AMİ
esnasında hasarianan miyokard dokularından aletin
ve miyosin gibi miyofibrile ait hücre proteinleri perifer kana geçmekte, bu proteinlere karşı otoantikor
yanıtının gelişmesinin yanında komplemanın da aktive olması ile miyokardda hasar devam ettirilmekte
ve PMİS oluşmaktadır (4,9,ı3, 1 4). Araştırma sonucumuz PMİS gelişiminin otoimmün mekanizmalarla
oluştuğu görüşünü desteklemekte, ancak ıoo AMİ
olgusundan neden 8'inde otoantikorun oluşup, neden
92'sinde olu şmamasını izah etmemektedir. Bu so-
ruların
tam olarak yanıtının otoantikor saptanan ve
saptanmayan olgu l arın immunolojik yapılarının T ve
B lenfosit fonksiyonlarının kalitatif ve kantitatif olarak incelenmesi ve son dönemlerde miyokard ha- ··
sarianmasına ilişkin spesifik olarak kullanılan indium- ı ı 1 monoknonal antimiyosin antikor sintigrafisi
yöntemi il~ kalpdeki hasarın ölçülmesini içeren yeni
bir çalışma ile bulunabileceğini düşünüyoru z.
Araştırmada 100 olgunun 6 (%6)'sında Dressler
sendromu belirlenmiştir (Tablo 2). AMİ'ye takiben
PMİS gelişme oranının o/o 1-6 olduğunu belirten klasik yayınlarla cı ·2 •15) sonucumuz paralel olup, Nicholson ve ark. <ı 6) ı 977 yılında yaptıkları çalışmada
PMİS oranını %14, De Sheerder ve ark. (1 7) 1985
yılında yaptıkları 80 olguluk çalışmalarında o/o 18,
1990 yılında Caforio ve ark. (8) %16 olarak bulmuşlar, 1985 yılında AMİ olgularında PMİS gelişme
oranını % ı8 olarak tespit eden De Scheerder ve ark.
(S) 1991 yılında 8 olguluk çalışmalarında PMİS oranını %6 olarak saptamişlardır. Araştırma sonucumuz
De Scheerder'in 1991 ! yılı çalışma sonucu ile aynı
olup, Nicholson, Cafopo ve De Scheerder'in 1985
yılı çalışma s onuçlarından farklı bulunmuştur. Bunu
kardiyoloji biliminde infarktüs sonrası her türlü invaziv medikal tedavi ' şekillerinin yıldan yıla gelişmesi ile izah edebilir~z.
ı
Çalışmada klinik olarak PMİS gelişen 6 olgu ile
PMİS gelişmeyen 2 olgu, yani toplam 8 olgunun
4'ünde infarktüs sonrası 14. günde, 3'ünde 21.
günde, l'inde 33. günde kanlarında KKA saptanmıştır (Tablo 3a-b). İnfarktüs sonrası kan alınma
tarihleri arasında KKA saptanmas ı yönünden anlamlı bir fark belirlenememiştir (p>0.05). Klasik immunolojik bilgilere göre eksojen ve endojen antijenlere karş ı primer antikor yanıtının genellikle 10.
günden sonra 2. haftada veya 3. haftada oluş tuğu bildirilmektedir (3,6,8, ı 8) .
Gersh ( 1) , Kirklin (ı9) ve Pasternak (20) AMİ olguları ile yaptıkları çalışmalarda hasarianan miyokarddan salınan miyokard antijenlerine karşı oluşan
kalp kası antikodarının en yüksek düzeyde 2. ve 3.
haftalarda belidenebildiklerini bildirerek, klasik immünolojik bilgilerle paralel sonuçlar bulmuşlardır.
De Scheerder (S) 28 AMİ'li hasta ile yaptığı çalışmada hasta kanlarını infarktüs sonrası 1., 2., 3., 4.,
Tiirk Kordiyat Dem Arş 23:354-358. 1995
5., 6., 7., 10., 15., 20., 25., 30., 40., 45., 50. , 60., 70.
ve 89. günlerde alm ı ş, kalp kas ı antikodarının l. haftada belirle ndi ğini , 2. haftada antikor titresinin yükse ldiği ni , 3. haftadan sonra antikor titresinin dü ş­
ıneye
başladığını
bildirmiştir.
AMİ
olgularında
infarktüs sonrası dönemde kalp kası antikodarının
en fazla 2. ve 3. haftalarda saptanabileceğini belirten
bildiriler (5,21) bulgularımızı destekleıniştir. Aldığımız bu sonuç AMİ sonrası gelişebilecek yeni bir
kardiyoıniyopati tablosunun önlenebilmesi için hasta
kanınd an 2. ve 3. hafta içinde kalp kası antikorlarının aranınas ının önemini belirten görüşle paralellik göstermiştir.
Sonuç olarak; araştırınamızda, literatürlerin de destekl ediği gibi, kalp kası antikoru sapıanınayan grupta PMİS gel işmeınesi, buna karşın kalp kası antikoru
saptanan 8 olgunun %75'inde PMİS gelişınesi bu
sendromun AMİ olgularında infarktüs esnasında hasarlanan miyokarddan perifere geçen kalp kası antijenlerine karşı oluşan kalp kası antikorianna bağlı
geliştiğini, infarktüs sonrası gelişen PMİS'in doğru
tedavi ile yönlendirilmesi için infarktüs sonrası 2. ve
3. haftalarda kalp kası antikoru aranmasının gerekliliğini ortaya koymu ştur.
KAYNAKLAR
1. Gersh BJ, Phil D, Chesebro JH, Clements IP: Acute
Myocardial lnfarction: Management and Complications.
RD Brandenburg et al (eds). Cardiology: Fundamentals
and Practice. St Louis, Mayo Foundation., 199 1. p. 143
2. Beverly HL, Braunwald E : Pericardial Disease. In:
Braunwald E (ed), Heart disease: A Text book of Cardio_vascular Medicine. W.B. Sa unders Co. 1992. p. 1495
3. Imamoğlu A: A g rubu beta hemol itik s treptokokların
kalp komplikasyonlarınd a klinik izleme, 1. Ulusal Enfeksiyon Hastalıkları Kongres i, 20-23 Nisan 1987. İzm ir,
~ongre Kitabı Türk Mikrobiyal Cem Yayın No: 11: 121,
Istanbul 1987
4. Lowry P, Littler W A: The immunology of cardiomyopathies. In: Denman AM, Kay AB, Wright R (eds),
Bailliere's Clinical lmmunology and Allergy International
Practice and Research: Immunolog ical Aspects of Cardiovascular Diseases., 1987. p.53 1
S. De Scheerder IK, DeBuyzece M , De Langhe J: Humoral immune response aqainst contractile proteins (actin
and myosin) during cardiovascular disease. Eur Heart 1
1991: ı 2 (Suppl 0):88
6. Spry CJF, Tai PC: Dilated cardiomyopathy vs. myo-
358
carditis : Monoclonal antibodies to diseased hearı tissues.
Eur Hearı 1 1991: 12(Suppl D): 130
7. Wlies BV, Royen EA V, Visser CA, Meyne NG: Freq uency of myocardial indium- 111 antimyasin uptake after
uncomplicated coronary after bypass grafting. Am 1 Cardiol 1990: 15:1 191
8. Caforio ALP, Bonifacio E, Stewart JT: Novel o rgan
specific circu lating cardiac autoantibodies in di lated cardio myopathy. J Am Co ll Cardiol 1990: 15: 1527
9. Roitt IM, Brostoff J, Male DK: A utoimmunity anel
autoimmune disease. D Bennett (ed). lmmunology. 23:1 ,
Churchill Livi ngstone 1985
10. Lessof M: Immu nological reactions in heart disease.
Br Heart J 1976: 40:21 1
ll. Kenned y HL, Das SK: Post myocardial in fa retion
(Dressler's) Syndrome: Report of a case wi th immunological and viral studies. Am Heaı·t J 1976: 9 1:233
12. Treuman T, Thampson RA, Cummins P, Littler
W A: Heart antibodies in card iomyopathies. Br Hearı J
ı 98 ı : 46:296
13. Lie JT: Atherosclerosis: Pathology of Coronary Artery Disease. RO Brandenburg et al (eds). Cardiology:
Fundamentals and Practice, Mosby Year Book, Sı Louis,
Mayo Fo undation., 199 1. p. 12 1 1
14. Ansari AA, Wang YC, Denner DJ, G ravaris MB:
Abnormal expressian of histocompat ibility and mitochondrial antigens by cardiac tissue from patients with
nıyocard i ti s and clilated cardio myopathy. Am J Pathol
199 1: 139:2
lS. Gersh BJ, Phil D, Clements IP: Acute myocard ial infarction: Diagnosis and Prognosis. RD Brandenburg et al
(eds). Cardiolog y: Fundamentals and Practice. Mosby
Year Book, St Louis, Mayo Foundation. , 199 1. p.3 18
16. Nicholson GC, Dawkins RL, McDonald BL: A classification of anti-heart antibodies: Diffe renti ation between
heart-specific and heterophil e antibodies. Clin Imm uno!,
Immunopathal 1977: 7:349
17. De Scheerder I, Van der Kerchove J, Robbrecht J:
Post-cardiac injury syndrome and an increased hu moral
immune response against the major contractile proteins
(actin and myosin). Am 1 Cardiol 1985: 56:63 ı
18. Gibofsky A, Williams RC, Zabriskie JB: lmmunological aspects of acute rh e unı atic feve r. AM Denman et al (eds). Bailliere's Clinical Immunological Aspects of Cardiovascular Diseases. 1987. p.577
19. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG: Genera l considerations : Post-operative care. 1W Destey et al (eds).
Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic criteria, Natural
History, Techniques, Results and lndications. Churchill
Livingstone. 1993. p.226
20. Pasternak RC, Braun E, Sobel BE: Acute myocardial infarction. E Braunwald et al (eds). Heart Disease:
A Textbook of Cardiovascular Medicine, WB Sau nders
Company, Philadelphia, 1992. p.2100
21. Brandenburg RD, Click RL, McGoon DC: The pericardium. RD Brandenburg et al (eds). Cardiology: Fundamentals and Practice, Mosby Year Book, St Louis,
Mayo Foundation. 199 1. p.l 88 ı