Doç.Dr.Mehmet Birhan YILMAZ Cumhuriyet Üniversitesi Tıp

Doç.Dr.Mehmet Birhan YILMAZ
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kardiyoloji Anabilim Dalı, Sivas, 2011
 Akut KY tanımını bilmek
 Akut KY’nin farklı şekillerini tanımlamak
 Temel tedavi hedeflerini bilmek
Kaynakça:
1-ESC/ESICM 2008 Kalp Yetersizliği Kılavuzu: http://www.tkd-online.org/dergi/TKDA_36_70_41_95.pdf
2-Yilmaz MB ve ark. Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2011;39(5):427-432: http://www.tkdonline.org/dergi/TKDA_39_5_427_432.pdf
3-Zoghi M ve ark. Anadolu Kardiyol Derg 2009; 9: 436-46:http://www.anakarder.com/sayilar/57/436446.pdf
 Anormal ventrikülo-vasküler “coupling” nedeniyle
konjestif KY semptom ve bulgularının aniden
ortaya çıktığı klinik durumdur.
 Avrupa kılavuzunda; “KY semptom ve
bulgularının, acil tedavi gereksinimi doğuracak
düzeyde, aniden ortaya çıkması ya da var olanların
kötüleşmesi” akut kalp yetersizliği olarak
tanımlanmaktadır.
 AKY, de novo (daha önceden KY anamnezi yok, ilk
atak) olabileceği gibi, daha önce var olan kronik
KY’nin akut kötüleşmesi şeklinde de gelişebilir.
 AKY, sık acil konsültasyon sebebi olan durumdur.
 AKY tanısıyla hastaneye başvuran vakaların




hastane içi mortalitesi %3-8’dir
60-90 günlük ölüm oranları %9-13, kısa sürede
yeniden hastaneye yatma olasılıkları %25-30
düzeyindedir.
AKY, tek bir tanı ya da klinik presentasyon
değildir, daha ziyada bir sendromdur.
Ancak kısa sürede ampirik olarak tedavi
edilmezse öldürücü olabilir. O nedenle, tedavi
için ayırıcı tanı beklenmemelidir.
AKY’ye özgü vazoaktif tedavinin erken
başlatıldığı vakalarda eve taburcu olabilme ve
hastaneden erken çıkabilme şansı daha yüksektir.
ADKY
KY öyküsü vardır, progresif kötüleşme
izlenir, sistemik ve/veya pulmoner
konjesyon görülür
Akut pulmoner ödem
Vakaların yaklaşık %20’sini oluşturur. Ciddi
dispne&ortopne gözlenir. AC sahalarının
½’sinden yukarıda raller saptanır
Hipertansif KY
Yüksek kan basıncı, nispeten korunmuş sol
ventrikül fonksiyonu, sıvı yüklemesi
olmaksızın pulmoner ödem (redistribüsyon)
Kardiyojenik Şok
Sistolik KB<90 mmg (ya da ortalama arteriyel
basınçta >30 mmHg düşüş), organ
hipoperfüzyon ve pulmoner konjesyon
belirtileri, azalmış idrar çıkımı (<0.5
ml/kg/saat)
İzole sağ KY
Düşük debi sendromu, pulmoner konjesyon
yokluğu, düşük sol ventrikül doluş basınçları,
yüksek JVP
Assosiye AKY (aritmi-AKS)
Aritmi (bradikardi, AF, VT) ya da AKS ile
indüklenmiş AKY tablosu
 Primer patofizyolojik mekanizma, her alt tipte
farklıdır. Dolayısıyla alt tiplerin özgün ampirik-acil
tedavileri de farklıdır.
 Alt tiplerin doğru tanımlanmaması hastaya zarar
verebilir (örneğin kardiyojenik şokta vazodilatör
vermek ya da hipertansif KY’de inotrop vermek gibi)
Klinik Sınıflandırma
ADHERE
(n=110 000)
Euro-HF
(n=11 000)
ortalama yaş
75
71
Kadın, %
52
47
Önceden KY, %
75
65
Korunmuş EF, %
40
54
KAH
57
68
HT
72
53
DM
44
27
31
43
KBY
30
17
KOAH
31
...
AF
ADHERE
(n=110 000)
Euro-HF
(n=11 000)
ortalama SBP, mm Hg
145
133
SBP >140 mm Hg, %
50
29
istirahat dispnesi, %
34
40
efor dispnesi, %
89
35
Ral, %
67
...
JVD, %
...
...
Periferik ödem, %
66
20
Diüretikler
70
87
ACE inhibitor
40
62
ARB
12
5
ß-Blocker
48
37
Digoksin
28
36
Nitrates
26
32
Hastaneye yatış öncesi ilaçlar, %
<
 Kan basıncı: Hastaneye başvuru anındaki kan basıncı
(özellikle sistolik) prognozun en güçlü belirtecidir. Tüm
hastalarda dikkatlice ölçülmelidir.
 Perfüzyon (soğuk-sıcak):
 Bozulmuş perfüzyonun göstergeleri: daralmış proporsiyonel
nabız basıncı (sistolik-diyastolik/sistolik<%25), pulsus
alternans, semptomatik hipotansiyon, bozulmuş nörolojik
status, organ hipoperfüzyonunun kanıtları (yükselen
ALT&AST, yükselen kreatinin), ekstremitelerin soğuk olması
 Konjesyon (yaş-kuru): Konjesyon sistemik (asit, ödem) ya da
pulmoner (raller) olabilir.
 Hemodinamik
 Klinik
 SBP > 80 mm Hg
 SBP > 80 mm Hg
 PCWP < 15 mm Hg
 Ortopne olmamalı
 Sağ atriyal P < 8 mm Hg
 Periferik ödem olmamalı
 Sistemik vasküler rezistans
 Hepatomegali&asit
< 1200 dyne-scm-5
olmamalı
 JVP < 8 cm
 Ekstremiteler sıcak olmalı
 Oksijen inhalasyonu doku hipoksisinin
düzeltilmesini amaçlayan bir tedavi uygulaması
olduğu halde, pratikte yaşamı tehdit eden şartların
varlığında düşünülmeden uygulanan bir
yöntemdir.
 Hospitalize edilen hastaların %50’sinden fazlası
oksijen tedavisi için yazılı “order” olmaksızın
oksijen desteği almaktadır.*
Small D et al. Am J Med 1992;92:591-8
Oksijen İnhalasyon Yöntemleri
 AKY ana hedef hücre düzeyinde yeterli




oksijenlenme sağlamaktır. Bu nedenle SaO2’nin
%95-98 aralığında (normal aralık) idame edilmesi
önemlidir.
Sınıf I öneri/Kanıt düzeyi C
Bunun en iyi yolu açık bir hava yolu ve yüksek
FiO2 uygulamasıdır.
Noninvazif yollarla sağlanamazsa endotrakeal
intübasyon endikedir.
Sınıf IIa öneri/Kanıt düzeyi C
Nieminen M et al. Eur Heart J 2006;27:2725-2736
 AKY’de solunum desteği bilerek ya da bilmeden tüm hastalara
uygulanmaktadır.
 SaO2<%90 olan hastalarda nazal oksijen ya da NİV uygulaması için
kuvvetli kanıtlar vardır. SaO2’yi %95-98 aralığında (normal) tutacak
şekilde tedavi uygulanmalıdır.
 Takipne varlığında nazal oksijenin beklenen etkisi artan FiO2 oranlarına
rağmen gözlenmeyebilir.
 Tüm AKY’li hastaların takibinde erken dönemde noninvazif SaO2 takibi
yapılmalıdır.
 Standart tedaviye rağmen semptomatik
 􀂃PH<7.25
 􀂃Sa<%90
 􀂃SKB<180 mmHg
 􀂃Sistolik Disfonksiyon
 Pulmoner ve periferik konjesyonda :Akut fazda İV,
Furosemid 20-40 mg İV, 30-45 dk aşırı diürez için izlem,
Diüreze göre doz artırımı, ya da 5-40 mg/saat infüzyon
 Yüksekdozyerine*
 •Düşük-orta doz Furosemid (<1 mg/kg dozda) +düşük doz
dopamin (2-5 mikrogram/kg/dk dozda)
 •Düşük-orta doz Furosemid+vazodilatatör
ESC: Tedavi öneri sınıfıI, Sınıf IIb*
 Nitrogliserin (0.25μg/kg/dk)
 Nitroprussid(0.01/μg/kg/dk)
 Preload ve afterload ↓amaç
 Pulmoner konjesyon ve ↑preload
tedavisinde kullanılır:
 Akut kardiyojenik pulmoner
ödem, Kronik kalp
yetersizliğinin akut
dekompanzasyonu, Miyokard
iskemisi ön plandaysa
 ESC: Tedavi öneri sınıfı I, Kanıt
düzeyi B
 Hipertansif acillerde, AMİ
komplikasyonları: Akut mitral
yetersizlik, Ventriküler septal
rüptür
 ESC:Tedavi öneri sınıfı I, Kanıt
düzeyi C
 İnotropik Ajanlar:
 •Sıvı replasmanına, diüretik ve vazodilatör tedaviye
refrakter, konjesyonu ve/veya pulmoner ödemi olsun ya da
olmasın
 •Periferik hipoperfüzyonu olan hastalarda endikedir
 ESC: Tedavi öneri sınıfı IIa, Kanıt düzeyiC
 Sempatomimetikler
 •Beta adrenerjikagonistler(Dobutamin, Dopamin)
 •Katekolaminler(Epinefrin, Norepinefrin)
 Fosfodiesteraz inhibitörleri
 •Amrinon, Milrinon, Enoksimon, Piroksimon
 Ca+2 duyarlaştırıcı ajanlar
 •Levosimendan
 Semptom ve Bulguları değerlendir.
Yok
 Anormal EKG, Anormal kan gazı, Telede
konjesyon, BNP yüksekliği, bilinen kalp
hastalığı
Evet
Normal
 Ekokardiyografi
Anormal
 KY tanısı doğrulandı
 Etiyoloji, ciddiyet vs.’yi değerlendir.
Pulmoner hastalığı
düşün
 Acil semptomatik tedaviyi başlat
Evet
Analjezi, sedasyon
 Hasta sıkıntılı, ağrısı var.
Evet
Diüretik, vazodilatör
 Pulmoner konjesyon
Evet
 Arteriyel O2 sat<%95
Hayır
 Normal kalp hızı&ritmi
FiO2’yi arttır,
CPAP, NIV düşün
Pace, antiaritmik,
kardiyoversiyon
AKY’nin Pratik Sınıflandırması: Klinik Senaryolara (KS) Dayalı Acil
Özgün Tedavisi
KS2 olgularında acil tedavi yaklaşımı : Normal sistolik kan basıncı ile seyreden akut kalp
yetersizliğine yaklaşım
• Pulmoner Konjesyon (+)
• Volüm Yüklenmesi (-)
• Hipoperfüzyon (-)
Vazodilatör
(+ Düşük Doz Diüretik)
• Pulmoner Konjesyon (+)
• Volüm Yüklenmesi (+)
• Hipoperfüzyon (-)
Diüretik + Vazodilatör
• Pulmoner Konjesyon (+)
• Volüm Yüklenmesi (+)
• Hipoperfüzyon (+) Düşük EF
Vazodilatör + Diüretik + *İnotropik Tedavi
Başlangıç optimal KY tedavisine yanıt alınamıyor ve
Düşük EF / Dilate LV varsa ya da hipoperfüzyon gelişiyorsa, *inotropik tedavi düşün
KS3: Olgularında Acil Tedavi Yaklaşımı: Dispne ve/veya diğer konjesyon bulguları +
düşük SKB (<100 mmHg)
Kardiyojenik şok var
Sıvı yükle, vazokonstriktör ajanları başla,
Eğer bulgularda iyileşme varsa, yüklemesiz
levosimendan + vazokonstriktör ajanları
birlikte uygula. İABP&LVAD düşün.
Kardiyojenik şok bulguları yok
1- Organ hipoperfüzyon bulguları var (kreatinin
yükselmesi, karaciğer enzim yükselmesi)
2- LV sistolik disfonksiyonu var, volüm yüklenmesiyle
birlikte RV kötüleşmesi var.
Olası nedenleri ekarte et.
İnotrop düşün
3-Volüm yüklenmesiyle birlikte LVEF’de kötüleşme
var Kötüleşmenin nedenlerini düşün:
1) EKG örnekleri alınmalı (yeni iskemi?)
2) Yeni ya da kötüleşen anemi var mı?
3) Enfeksiyon var mı?
4) Yeni aritmi (yeni AF, VT )
5) Kardiyodepresan ilaç kullanımı var mı?
İnotrop+dikkatli diüretik kullanımı
KS3 olguların tedavi algoritması
•Pulmoner konjesyon var
• Düşük EF, dilate LV
• SKB <100 mmHg
•
•Volüm yükü yok
Volüm yükü var
 Düşük doz vazodilatör ve/veya
levosimendan* ya da dobutamin
 Vazodilatör ve/veya
levosimendan* ya da dobutamin
 Diüretik: gerektiğinde düşük doz  Diüretik: diürez düzeyi, KB ve
sıvı dengesine göre ver
• Pulmoner konjesyon var
• Düşük EF, dilate LV
• SKB<90 mmHg
 Ön yükü az miktar sıvı vererek
düzeltmeyi dene (250 ml/dk)
SKB<90 mmHg olarak devam
ederse dopamin ekle
 Dopamin yetersiz kalırsa
Norepinefrin eklenebilir ve İABP
düşünülebilir.
 Vazodepresörle birlikte
levosimendan eklenebilir “weaning”
KS5 Ayırıcı Tanısı: Sağ kalp yetmezliği nedenleri
Anamnez ve fizik muayene
EKG
Göğüs grafisi
Ekokardiyografi
Biyokimyasal göstergeler (BNP, troponin, d-dimer)
LV yetmezliği
Yüksek PAP
ve RV yetmezliği
Pulmoner emboli
Akut MI
PAH
LV kardiyomiyopati
LV ile iliişkili kapak hastalıkları ARDS
(Mitral kapak hastalığı)
Normal PAP
ve RV yetmezliği
Perikard hastalıkları
RV infarktı
RV’e ilişkili kapak hastalıkları
Perioperatif RV hasarı
LV: Sol ventrikül, RV: Sağ ventrikül, PAP: Pulmoner arter basıncı,
PAH:Pulmoner arterial hipertansiyon
MI: Miyokard infarktüsü, ARDS: Adult Respiratuar Distress Sendrom
KS5 olgularının tedavisi: Sağ ventrikül yetmezliğinin tedavisi
Sağ ventrikülün volüm durumunu kontrol et
Klinik olarak hipervolemi
Ekokardiyografik olarak hipervolemi bulguları
CVP > 12 – 15 mmHg
Sıvı kısıtlaması
Hipervolemi yok
CVP < 12-15 mmHg
Diüretik
Normotansif + düşük debi
İnotrop (dobutamin)
veya
Levosimendan
Kan Basıncı
Hipotansif + düşük debi
Dopamin
Norepinefrin
Kan basıncı yükseldiğinde
İnotrop tedavi, tercihen Levosimendan
AKY’de hastaneye yatış endikasyonları:
Birincil yaklaşım
Dispneyi değerlendir, göğüs ağrısı ve diğer yakınmaları değerlendir.
Temel FM (kan basıncı, jugüler venlerin değerlendirilmesi, periferik
perfüzyon ve AC konjesyonunun değerlendirilmesi, SaO2, sıcaklık,
Başlangıç tedavisi:
Oksijen, gerekirse NIV
Tedavi amaçları:
Dispne ve iyilik halini sağla,
Yeterli kan basıncının idamesi
Yeterli perfüzyon sağla ve konjesyonu
gider
Başlangıç testleri:
EKG, AC grafisi,
Natriuretic peptitler
Troponin, D-dimer ve diğer testler
(gerekirse)
Klinik senaryolara göre başlangıç
tedavisi :
Sistolik KB, konjesyon ve perfüzyon
durumuna göre tedavi ayarlanmalı:
vazodilatörler, diuretikler, inotrop
Ayırıcı tanıya başla. Sık tekrarlı
değerlendirmelerle erken yanıt
verenleri (taburculuk?) ve tedaviye
yanıtsız kalanları belirle