Akut Karaciğer Yetersizliğinde Yoğun Bakım Tedavisi

Akut Karaciğer Yetersizliğinde Yoğun Bakım Tedavisi
Akut karaciğer yetersizliği (AKY), daha önceden semptomatik karaciğer yetersizliği olmayan ciddi
hepatik hasar sonrası diğer sistemleri de tutan hayatı tehdit edici klinik tablodur. Akut KC
yetersizliğinde multidisipliner yaklaşım çok önemlidir. AKY tanısı konulduğunda hasta mutlaka yakın
gözlem ünitesinde veya yoğun bakımda nörolojik açıdan takip edilmelidir. Çünkü ensefalopati birkaç
saat içinde ilerleyebilir. Klinik sonucu etkileyen en önemli belirleyicilerden biri uygun yoğun bakım
tedavisidir. Etyolojik faktörde klinik sonucu etkilemekle birlikte transplantasyon yapılmayan grupta
özellikle Asetaminofen zehirlenmeleri, Hepatit A, iskemik hepatit ve gebelikle ilgili KC hastalıklarında
yaşam şansı iyi YB tedavisi ile %50’lerin üzerindedir.
SOLUNUM DESTEĞİ
Hepatik ensefalopati derecesi ile alakalı olarak şuur düzeyi değişir. Grade 3 ve üzeri ensefalopati
varlığında havayolu kontrolü için entübasyon ve mekanik ventilasyon gerekir. Akut KC yetersizliğine
özel mekanik ventilasyon stratejisi olmamakla beraber özellikle artmış intrakranyal basınç varlığında
kontrollü solunum uygulamak gerekir. Ancak özellikle pnömoniye bağlı ciddi hipoksemik hastalarda
yüksek PEEP uygulamak gerekirse intrakranyal basınç dikkate alınmalıdır.
KARDİYOVASKÜLER DESTEK
AKY de salınan birtakım toksik mediyatörlere bağlı splanknik ve sistemik arteriolar vasodilatasyon ve
otoregülasyon kaybı söz konusudur. Yeterli sıvı alınmaması ve gastrointestinal kayıplar nedeniyle de
YB’a gelen AKY’li hastalarda genellikle sıvı açığı mevcuttur. Böylece bu hastalarda hipotansiyon
kaçınılmaz olmaktadır. Hastaların YB takiplerinde invazif monitörizasyon gereklidir. Sürekli arteryel
kan basıncı takibi, santral venöz basınç takibi mutlaka yapılmalıdır. Başlangıç sıvı tedavisi oldukça
önemlidir. Diğer taraftan fazla sıvı özellikle beyin ödemi olan hastalarda tehlike oluşturacağından
dikkat edilmelidir. Yeterli sıvı resüstasyonuna rağmen kan basıncı hala düşük seyreden vakalarda
vasopressörler tedaviye eklenmelidir. Vasopressör tedavi olarak dopamin ve norepinefrin en sık
kullanılan ajanlardır.
N-ASETİL SİSTEİN
Özellikle asetaminofen zehirlenmesinde etkili tedavi yöntemidir. Ancak AKY’ne neden olan diğer bazı
etyolojilerde de kullanılabileceğini gösteren çalışmalar mevcuttur. Özellikle transplantasyon
yapılmayan erken evre koma vakalarında iyileşmeye katkısı olduğu düşünülmektedir. N-Asetil
sisteinin AKY’ndeki bozulmuş O2 sunumu ve dolaşımsal disfonksiyonu düzelterek etki ettiği
varsayılmaktadır.
SEREBRAL ÖDEM
Akut KC yetersizliğinde serebral ödemin sebebi tam olarak bilinmese de serebral vasküler
otoregülasyonun bozulması, inflamatuar mediyatörler ve artmış arteryel amonyak düzeyine bağlı
nöral glutamin içeren maddelerin beyinde artması sayılabilir. Beyin ödemi tedavisi için; başın en az
300
yukarı kaldırılması, eksternal uyarılardan kaçınılması ve sedasyon uygulaması sayılabilir.
Sedasyon için özellikle kesildiğinde etkisi çabuk ortadan kalkacak ve hızlı nörolojik muayeneye olanak
verecek ve intraserebral basıncı düşürücü etkilerinden dolayı propofol tercih edilebilir.
Benzodiazepinler uzun etki sürelerinden dolayı çok fazla tercih edilmezler. Ağrı da intrakraniyal
basıncı artıracağından analjezikler de örneğin kısa etkili opioidler tedaviye eklenmelidir. Arteriyel
amonyak seviyesini düşürebildiği için laktuloz bu hastalarda tedaviye eklenmelidir. Mannitol
intraserebral hipertansiyonda kullanılan ve basıncı etkili bir şekilde düşürebilen bir ajandır. Ancak
profilaktik mannitol kullanımının endikasyonu yoktur. Ciddi koagülopatisi olan bu hastalarda kanama
riski nedeniyle intrkranyal basınç monitörizasyonu tartışmalıdır. Belki artan intrakranyal basıncı
anında fark edilerek müdahale edilebilecek ancak takılması sırasında oluşabilecek komplikasyonlar
nedeniyle çok yaygın kullanılmamaktadır.
RENAL DESTEK
Akut tubuler nekroz veya hepatorenal sendroma bağlı renal yetersizlik gelişebilir. Yeterli sıvı
replasmanı yapıldığından emin olunmalıdır. Bu arada renal yetersizliği tetikleyecek nefrotoksik
ilaçlardan kaçınılmalıdır. Bu hastalarda renal yetersizlik semptomları başladığında erken
hemofiltrasyon tedavisi başlanmalıdır. Sürekli renal replasman tedavileri ağırlıklı olarak ekstraseluler
alandaki fazla sıvıyı çekmek amacı ile kullanılırlar. Albümine bağlı olmayan toksinlerin
uzaklaştırılmasında etkin olarak kullanılırlar. Bu yöntemle asit, potasyum ve üremik toksinler gibi
düşük molekül ağırlıklı (5-15 kDa) toksinler atılmaktadır.
KOAGÜLOPATİ
Akut KC yetersizliğinde ciddi koagülopati en önemli sorunlardandır. Hastaların çoğunda
trombositopeni ve artmış INR söz konusudur. Bu hastalara taze donmuş plazma (TDP) verilmesi her
zaman doğru değildir. TDP ile INR’ deki düzelme kısa sürelidir, artan intravasküler volüm serebral
ödem açısından tehlike oluşturabilir ve kontrollü çalışmalarda TDP’nin etkin olmadığını gösteren
sonuçlar elde edilmiştir. Benzer nedenlerle profilaktik trombosit verilmesi de önerilmemektedir.
Ancak invazif girişimler yapılacaksa veya ciddi kanamalar mevcudiyetinde TDP ve trombosit
verilmelidir. Son yıllarda aktive Faktör VII hızlı etki göstermesi, intravasküler volümü arttırmaması
nedeniyle özellikle invazif girişimler öncesi kullanılabilmekte ancak çok pahalı olması ve tromboz
oluşturabilme riski nedeniyle kullanımı sınırlı kalmaktadır.
İNFEKSİYON
Akut KC yetersizliğinde infeksiyonun eşlik ettiği multi organ yetersizliği en sık ölüm sebebidir. Yine
nakil yapılan hastalarda da sistemik infeksiyonlar naklin başarısını oldukça etkiler. Akut KC yetersizliği
olan hastalarda profilaktik antibiyotik kullanımı önerilmemekte ancak diğer yoğun bakım hastalarında
da olduğu gibi bu hastalarda da infeksiyon parametrelerinin yakından takibi (lökosit, prokalsitonin ve
günlük kültürler) ile erken antibiyotik başlanması gereklidir. Ampirik antibiyotik tedavisinde öncelikle
3. kuşak sefalosporinler tercih edilir. Özellikle transplantasyon listesinde olan ve sistemik inflamatuar
yanıt semptomları olan hastalarda hem Gram negatif hem de Gram pozitif mikroorganizmaları
kapsayacak antibiyotik verilmelidir. Bu tedaviye rağmen infeksiyon semptomları gerilemeyen
vakalarda antifungal tedavi eklenmelidir.
KARACİĞER DESTEK TEDAVİLERİ
Organ bağışının azlığı bekleme listelerinin uzunluğu ile ekstekorporeal destek sistemlerine ilgiyi
artırmıştır. Klasik detoksifikasayon prosedürlerinden diyaliz ve plazmaferezis yıllardır denenmiş ancak
esas klinik fayda patofizyolojiden sorumlu proteine bağlı toksinlerin temizlenmesi ile olacağından
albumin diyalizi gündeme gelmiştir.
Hastadan gelen kan MARS membranından aşağı doğru inerek konsantrasyon gradyentine göre
membranın serbest tarafına doğru geçer. Albümine bağlı toksinler membranın diğer tarafına geçerek
albümin diyalizatının içine geçer, albümine bağlı olmayan düşük moleküler ağırlıklı, suda çözünen
amonyak gibi bu membrandan kolaylıkla geçerler. Diyalizat hemofiltrasyon filtresine geçer, buradan
suda çözünen toksinler geçemez. Diyalizat albümin devresine geçerek önce charcoal kolonundan
sonra anyon değiştirici reçineden geçerek albümine bağlı toksinlerin tutulması sağlanır ve albümin
diyalizatı yenilenerek hastaya geri döner.
FPSA-Fractionated Plasma Separation and Adsorption), hastanın kendi albumini membran filtre
(AlbuFlow) yardımı ile kandan ayrılır. Bu filtre albumin ve albumine bağlı toksinlere geçirgenlik
gösterirken, kan hücrelerine (lökosit, eritrosit, trombosit) ve moleküler ağırlığı yüksek olan önemli
kan proteinlerine (immunoglobulinler*IgG, IgM, IgA+, pıhtılaşma faktörleri *Factor II, Factor V,
fibrinojen, serum albumin) geçirgenliği yoktur. Ayrılan albumin adzorberlere (prometh 01 ve
prometh 02) verilir ve böylece albumine bağlı toksinlerin direkt adsorpsiyonu sağlanır.
Prometh 01 ve 02 toksinleri direkt olarak tutup uzaklaştırırken, albumin ve albumine bağlı diğer
hayati çözeltilerin (hormonlar, elektrolitler, vb) geçmesine izin verir. Hastanın temizlenen albumini
tekrar kanın şekilli elemanları ile birleşerek diyalizere verilir. Hastanın kanından albumine bağlı
toksinler direkt adsorbe edilerek uzaklaştırıldığı için, hastaya dışarıdan albumin verilmesine gerek
yoktur.
İkinci basamakta, hepatik sendrom ve böbrek yetmezliğin’de kritik olan suda çözünen toksinler
(amonyum, keratinin, direkt bilirubin, üre) high-flux diyalizer ile tam kandan uzaklaştırılır.