Nörolojik Yoğun Bakımda Status Epileptikus
advertisement
Nörolojik Yoğun Bakımda Status Epileptikus Dr. Ayşe Kocaman Sağduyu Status Epileptikus (SE): “A condition characterized by an epileptic seizure that is sufficiently prolonged or repeated at sufficiently brief intervals so as to produce an unvarying and enduring epileptic condition.” World Health Organization Dictionary of Epilepsy “Uzamış ya da kısa aralıklarla tekrarlayan nöbetlerle nitelenen sürekli epileptik süreç” Status Epileptikus SE tanımlamasında en önemli kriter: Nöbet aktivitesinin kesin süresi Aicardi and Chevrie, 1970: 1 saat Tanımlamada en sık kullanılan süre 30 dakika Amerika Epilepsi Derneği SE Çalışma Grubu; > 30 dakikadan uzun 1) Devamlı nöbet aktivitesi 2) Bilincin arada açılmadığı 2 ya da daha fazla ardışık nöbet aktivitesi SE’ nin Güncel Tanımı 5-30 dakikadan uzun süren: • Devamlı nöbetler veya • Bilincin aralarda yeterince açılmadığı 2 veya daha fazla ardışık nöbet. Lowenstein, Bleck, Macdonald, Epilepsia 1999:40:120-122 Tüm epileptik nöbetler tekrarlayabildiği için nöbet tipi kadar SE tipi vardır SE Görülme Sıklığı 18,1- 41 / 100,000 / yıl 1/3 olguda yeni epilepsi tanısı SE ile, 1/3 olguda epilepsi veya febril nöbet öyküsü mevcut, 1/3 olguda SE ensefalopati komplikasyonu Epilepsi tanılı olguların % 4 – 16’ sında yaşam boyunca en az 1 kez SE gelişebilir. Sınıflama Generalize status epilepticus Konvulsive (tonik-klonik) Nonkonvulsive [NKSE (absans, petit mal)] Parsiyel status epileptikus NKSE olabilir Basit (algısal farkındalık normal) Somatomotor (epilepsia partialis continua) Kompleks (algısal farkındalıkda bozulma) Pseudo-status epileptikus Pseudo nöbetler, psikojenik SE Nonkonvülsif SE (NKSE) Absans SE Kompleks parsiyel SE Tüm SE olgularının % 20-25’ i NKSE Dunne JW et al Quartely J Med 1987 Tüm komatöz olguların % 8’ i NKSE Towne A Neurology 2000;54:340-5 GKSE’ dan sonra NKSE % 14 DeLorenzo RJ Epilepsia 1998;38:833-40 Mortalite % 18, morbidite % 39 Shneker B Neurology 2003;61:1066-73 Elektrografik SE Kriterleri Primer kriterler; 1. Tekrarlayan generalize veya fokal dikenler, keskin dalgalar, diken dalga ya da keskin ve yavaş dalga kompleksleri (> 3/s) 2. Tekrarlayan generalize veya fokal dikenler, keskin dalgalar, diken dalga ya da keskin ve yavaş dalga kompleksleri (< 3/s) ve sekonder kriter 4 3. Ardışık ritmik dalgalar ve sekonder kriterlerden 1.,2.,3. Dördüncü kriter eşlik edebilir ama şart değil. Young et al Neurology 1996;47:83-9 Elektrografik SE Kriterleri Sekonder kriterler; 1. Artarak başlangıç: Voltajda artış ve veya frekans artışı ya da yavaşlama 2. Azalarak sonlanma: Voltaj veya frekansda azalma 3. Deşarjlar sonrası yavaşlama veya voltajda azalma 4. Antiepileptik ilaç sonrası klinik durumda veya EEG’ de belirgin düzelme Young et al Neurology 1996;47:83-9 Non-Konvulsive Status Epileptikus Non-Konvulsive Status Epileptikus EEG bulguları değişkenlik gösterebilir SE Oluş Mekanizmaları Eksitotoksik hasar, GABA reseptörlerinde değişiklik, DZP yanıtlarında azalma, Kalsiyum artışı, Enzim aktivasyonu, Hücresel DNA da fragmantasyona yol açan endonükleazları kodlayan öncü genler Kapur, Mcdonald, J Neuroscience, 1997 SE Nedenleri Epilepsi ilişkili Yapısal Tedavi değişikliği, antiepileptik ilaç kesilmesi İnme, tümör, SSS enfeksiyonu Sistemik Metabolik, hipoksik, anoksik Richmond SE Çalışması ETYOLOJİ Serebrovasküler ERİŞKİN % 25. 2 ÇOCUK % 3.3 İlaç değişikliği 18.9 19.8 Anoksi 10.7 5.3 Alkol/ ilaç 12.2 2.4 Metabolik 8.8 8.2 Bilinmeyen 6.1 9.3 Ateş / enfeksiyon 4.6 35.7 Travma 4.6 3.5 Tümör 4.3 0.7 SSS Enfeksiyonu 1.8 4.8 Konjenital 0.8 7.0 Epilepsi öyküsü olan ve olmayan GSE olgularında presipitan faktörler (Ege Universitesi SE Çalışması) ETYOLOJİ Epilepsi öyküsü var n=48 (%) Epilepsi öyküsü yok n=18 (%) İlaç kesimi/ değişimi 48.5 0 SSS enfeksiyonu 4.5 6 Serebrovasküler 0 3.03 İlaç/ intoks. 4.5 1.5 Tümör 3.03 3.03 Travma 1.5 1.5 Metabolik 0 1.5 Bilinmiyor 10.6 10.6 Sagduyu et al, J Neurology 1998 GKSE’ un Doğal Seyri Elektroensefalografik, motor ve sistemik olaylar birbirini izler Uzadıkça kontrolu güçleşir Tedavi geciktikçe sekel oluşma olasılığı artar Dirençli SE için risk faktörleri; Epilepsi öyküsü olmaması Akut SSS patolojisi (özellikle ensafalit) Fokal başlangıç Eric Lothman Gelişmekte olan SE’ de elektrofizyolojik / klinik nöbet aktivitesi Ayrık nöbet aktivitesi Birleşen nöbet aktivitesi Devamlı nöbet aktivitesi Nöbet aktivitesinde aralıklı baskılanma Periyodik epileptiform deşarjlar (PED) NKSE Ayrı ayrı kas kasılmaları Devamlı kas kasılmaları Minimal kas kasılması Kas aktivitesi yok Treiman et al, J Clin Neurophysiol 1995 Ayrık nöbetler Birleşik Nöbetler Devamlı Nöbetler Flat periodların böldüğü devamlı nöbet aktivitesi Periyodik Epileptiform Deşarjlar (PED) GKSE TEDAVİSİ ERKEN DÖNEM (0-5 dak) Airway, Breathing, Circulation (havayolu, solunum, dolaşım) Hava yolu açıklığının sağlanması ve yeterli oksijenasyon, En az iki damar yolu açılması ve laboratuvara kan gönderilmesi (elektrolitler,BUN, glukoz, Ca, Mg, ilaç düzeyleri, toksikolojik araştırma) Öykü, fizik ve nörolojik bakı Kardiyak monitorizasyon, nabız oksimetre izlemi Hipoglisemi kuşkusunda 50 ml hipertonik glukoz ve 100 mg Thiamine GKSE TEDAVİ REHBERİ Lorazepam 0.02-0.03 mg/ kg IV veya Diazepam 0.1 mg/ kg IV Dozu tamamla Lorazepam 0.1 mg/kg veya Diazepam 0.15 mg/ kg 1. BASAMAK Fenitoin 18-20 mg/kg IV (50 mg/dakikayı aşma) Gerekirse ek 10 mg/kg IV ve/ veya Valproik Asit 25-45 mg/ kg IV (500 mg/dakikayı aşma) Gerekirse ek 6 mg/ kg IV Klinik ve metabolik durumu değerlendir, Nöbet kontrolu yoksa NYB’a transfer 2. BASAMAK GKSE Tedavisi Olguların % 31-43’ü birinci ve/veya ikinci basamak ilaçlara yanıt verir. 19 hastalık seri; Önce fenitoin verilip nöbetlerin kontrol edilemediği hastaların 15’ inde (%80) valproik asit ile nöbet kontrolu sağlanmış Valproik asit ile kontrol edilemeyen 12 hastadan 3’ ünün (%25) nöbeti fenitoin ile kontrol altına alınmış. Misra ve ark. Neurology 2006; 67:340-42 Holtkamp M Curr Opin Neurol 2007 ;20:188-93 DİRENÇLİ GKSE TEDAVİ REHBERİ Benzodiazepin ve fenitoin Fenobarbital 20 mg/kg IV bolus (50 mg/dak) Valproik Asit 25-45 mg/kg/IV bolus Midazolam Propofol Thiopental 0.2 mg/kg IV bolus (4 mg/ dakikayı aşma) 0.1-0.4 mg/kg/saat IV infüzyon 3-5 mg/kg IV bolus 5-10 mg/kg/saat IV İnfüzyon 48 saatten uzun verilmesi Riskli (propofol infüzyon sendromu) 2-3 mg/kg IV 3-5 mg/kg/saat infüzyon Pentobarbital 10-20 mg/kg bolus 0.51mg/kg/saat Dirençli GKSE ve anestezikler Randomize kontrollu çalışma yok Komplikasyonları; Vazopressör gerektiren hipotansiyon İmmun süpresyon Gastroparezi Solunum yetmezliği Hastalar yoğun bakım birimlerinde izlenmeli EEG monitorizasyonu doz titrasyonu ve tedavi başarısı için çok önemli Ropper 2003 Midazolam 19 hasta 0.2 mg/kg bolus 1 μg/kg/dak infüzyon (ort 8 μg/kg/dak) EEG monitorizasyonu yok 18 hastada nöbet kontrolu sağlanmış Hemodinamik bozukluk ve komplikasyon yok. Ulvi H ve ark. Neurolol Science 2002 Propofol 10 hasta 2-3 mg/kg bolus EEG monitorizasyonu Burst supresyonu elde edilene kadar ek 1-2 mg/kg bolus, burst supresyonu başlayınca 4 mg/kg/saat infüzyon (maks. 9.5 mg/kg/saat) 12 saat sonra doz azaltılması 3 hastada nöbet tekrarı Tüm hastalarda hipotansiyon, 7 hastada norepinefrin gereksinimi Parviainen I et al Intensive Care Med 2006 Propofol infüzyon sendromu Kalp yetmezliği, Şiddetli metabolik asidoz Rabdomyoliz Böbrek yetmezliği 48 saati geçen infüzyonlarda dikkat edilmeli En önemli avantajı yarılanma ömrünün kısa olması Vasile B Intensive Care Medicine 2003 Thiopental 10 hasta 2-3 mg/kg bolus EEG monitorizasyonu Burst supresyonu elde edilene kadar 1-2 mg/kg ek bolus, burst supresyonu başlayınca 5 mg/kg/saat infüzyon (ort 7 mg/kg/saat) 12 saat sonra doz azaltılması Hastaların tümünde nöbet kontrolu Tüm hastalarda hipotansiyon, 4 hastada norepinefrin gereksinimi, 9 hastada enfeksiyon nedeniyle antibiyotik gereksinimi Dirençli SE nin Pentobarbital, Propofol ya da Midazolam ile Tedavisi (sistematik derleme) 28 çalışma, toplam 193 hasta Hastaların % 48 inde ölüm, Mortalite ile seçilen tedavi ve uygulama dozu arasında anlamlı ilişki yok Hipotansiyon ortaya çıktığında mortalite Barbitüratlar klinik ve elektrografik nöbetleri baskılamada daha etkili Claassen J et al, Epilepsia, 2002 Dirençli SE de Topiramate Voltage- bağımlı, sodyum-kanal blokajı GABA düzeylerinde belirgin artış Eksitatör glutaminerjik geçişin antagonizasyonu Yüksek voltajla aktive olan kalsiyum kanal inhibisyonu Karbonik anhidraz aktivitenin inhibisyonu Nöronal hasarda azalma Çoklu etki mekanizması nedeniyle; Yüksek doz ( max 1600 mg/g) topiramate dirençli SE li 6 hastada çalışılmış ve etkili bulunmuştur. Towne,et al Neurology 2003 Dirençli SE de Levetiracetam Enteral Levetiracetam 2 çalışma Toplam 29 hasta 500- 3000 mg/ gün 750-9000 mg/ gün Etkin nöbet kontrolu 3000 mg/gün üzeri dozlarda ek yarar yok Patel NC et al Seizure 2006 Rossetti AO et al Epilepsy Behav 2006 Nöbet kontrolunda güçlüğün nedenleri Yetersiz antiepileptik ilaç Sürekli kullanılacak ilaçların başlanmasında gecikme Metabolik bozuklukların düzeltilememesi Altta yatan nedenin saptanamaması ya da tedavi edilememesi Diğer medikal problemlerin çözülememesi Yanlış tanı: Pseudonöbet GKSE nin sistemik komplikasyonları Kardiyak Aritmi Kardiyak arrest İleti bozukulukları Konjestif kalp yetmezliği Akut böbrek yetmezliği (rabdomiyoliz) Miyoglobinüri Tubuler/kortikal nekroz Otonomik Hiperpireksi Serebral otoregulasyon bozukluğu Taşikardi,bradikardi Hipertansiyon,hipotansiyon İnkontinans Renal Respiratuvar Hipoventilasyon, apne Nörojenik pulmoner ödem Aspirasyon pnömonisi Endokrin/metabolik Hiper/hipoglisemi Prolaktin, ADH düzeyinde , Elektrolit dengesizliği Pellock et al SE de Prognostik Faktörler Etyoloji Yaş Eşlik eden hastalık Süre Tedavi Etyolojiye göre SE Mortalitesi “Yüksek mortalite” Yüksek ; Anoksi Sepsis, medikal problemler Orta; Strok Tümör Enfeksiyon (SSS veya sistemik) Travma Düşük; Erken başlangıçlı epilepsi ve presipitan faktörler;(ilaç düzeyinin düşüklüğü) Medikasyon, ilaç toksisitesi Alkol yoksunluğu Towne et al Epilepsia 1994 Malign SE “de novo cryptogenic refractory multifocal febrile SE” Genç genellikle kadın Epilepsi öyküsü yok Çoğunda başlangıçta ateş var En sık neden akut ensefalit Akut ensefalitte BOS pleositozu mononükleer Malign SE’ de BOS pleositozu polimorfonükleer Holtkamp Met al Arch Neurol 2005 UYARI ve ÖNERİ SE erken tedaviye rağmen mortalitesi % 4-10 oranında değişen çok ciddi durumdur. Yeterli eğitimi almış uzman kişilerce, gerçek yoğun bakım koşullarında tedavi edilmelidir.. Teşekkürler…
