SECOND GASTROINTESTINAL CLINICAL UPDATE MEETING
advertisement
YAŞLI KANSER HASTASINDA İLAÇ ETKİLEŞİMİ MEDİKAL ONKOLOJİ PERSPEKTİFİ PROF.DR.ŞUAYİB YALÇIN HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ MEDİKAL ONKOLOJİ BÖLÜMÜ YAŞLILIK VE KANSER • Tüm kanser vakalarının %50’si 65 yaş üzerinde görülür. • Kanser, 65 yaş üzeri ölüm nedenleri arasında kardiyak nedenlerden sonra 2. sıradadır. • 65 yaşındaki bir bireyin yaşam beklentisi 17-20 yıldır • 85 yaşındaki bir kadında ortalama yaşam beklentisi 7 yıl, erkekte 5.5 yıldır. 65 yaş üzerinde en sık görülen kanserler • Solid tümörler • Hematolojik tümörler – Meme – AML – Akciğer – KLL – Kolorektal – Prostat – Myeloproliferatif hastalıklar – Pankreas – Lenfoma – Baş/boyun – Multiple myeloma – Mesane – Over Yaşlılarda Daha Yüksek Sıklıkta Kanser Görülmesinin Nedenleri – Karsinojen ajanlara daha uzun süre maruziyet – DNA hasar akümülasyonu – Hücresel tamir mekanizmalarında bozukluk – Tümör supresor gen kaybı – Onkogen aktivasyonu – İmmünitede zayıflama 70 yaş üzerindeki kanser hastalarının %50’ sinde en az 3 komorbidite vardır • İşitme azlığı • Hafıza bozukluğu • Görmede azalma • Bilişsel bozukluk • Artrit • Halsizlik/yorgunluk • Konstipasyon • Urinasyon zorluğu • Efor kapasitesinde azalma • Depresyon • Osteoporoz • Hemoroid YAŞIN FARMAKOKİNETİK ÜZERİNDE ETKİSİ • Azalmış emilim Mide motilitesi Salgılar Splanik kan akışı Emilim yüzeyi • Azalmış dağılım hacmi (suda eriyen ilaçlar için önemli) Su miktarı Serum albümin • Azalmış hepatik ilaç metabolizması Karaciğer hacmi Hepatik kan akışı • Safra atılımı muhtemelen değişmemiş • Azalmış renal atılım Glomerular filtrasyon hızı YAŞLILIK VE KEMOTERAPİ • Hiçbir ilaç kontrendike değildir • Ancak bazı modifikasyonlar gerekebilir • Kemoterapi ajanlarının çoğu yaşlılarda spesifik olarak araştırılmamıştır • Yaşlılarda organ fonksiyonları değişkenlik gösterir • Yaşlı hastaların çoğu eş zamanlı başka ilaçlar kullanır – Biyoyararlanım – Dağılım hacmi – İlaç klirensi etkilenir • Yaşlı hastalarda myelotoksisite HBFlerine yanıt verir • Bulantı-kusma daha az görülür ancak görüldüğünde tolerans daha azdır • Susuzluk hissi azaldığı için erken dehidratsyon görülür • Ağrı ve bulantı-kusma için kullanılan ilaçların yan etkileri daha sık ve önemlidir • NSAİİ BFT’ni bozabilirler • Narkotik, benzodiazepin, ve antikolinerjikler yan etkileri: – Delirium – Dengesizlik ve düsme – Üriner retansiyon – Görme bulanıklığı – Konstipasyon Yaşlı hastalarda kemoterapi ajanına göre spesifik öneriler-1 Metotreksat Doz CrCl=60 şeklinde ayarlanmalıdır Bleomisin AC toksisitesi artmış. BFT’ye göre doz ayarlanmalı Vinkristin Daha fazla nörotoksisite ve kabızlık Taksanlar Yaşlılarda toksisite artışı yok Sisplatin BFT’de bozulmaya ve ototoksisiteye dikkat edilmeli 5-fluorourasil Mukozit ve diyare sıklığı artmıştır İnterferon Daha çok nörotoksisite ve yorgunluk Yaşlı hastalarda kemoterapi ajanına göre spesifik öneriler-2 İrinotekan Geç diare artmıştır. 70 yaş üzerinde ve PS düşükse doz azaltılmalı Oksaliplatin Periferal nörotoksisite daha sık Temozolamid 70 yaş üzerinde daha fazla nötropeni ve trombositopeni görülür Etoposit Daha fazla myelosupresyon ve mukozit. Düşük BFTde doz azalt Vinorelbin Yaşa bağlı toksisiste artışı yok Karboplatin BFT göre Kalvert formülü uygulanır Topotekan BFTye doz ayarlanır Yaşlı hastalarda kemoterapi ajanına göre spesifik öneriler-3 • Antrasiklinler – Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu takip edilmeli – Konjestif kalp yetmezliğinde kullanılmamalı – KAH ve HT kontrendikasyon oluşturmaz – Epirubisin, idarubisin, mitoksantron ve lipozomal formulasyonların yan etkisi daha az – İdarubisin dozu BFT’ye göre ayarlanmalıdır Yaşlı hastalarda kemoterapi ajanına göre spesifik öneriler-4 • Renal atılımı olan ancak yaşlılarda spesifik öneriler olmayan ilaçlar – Fludarabin – İfosfamid – Gemsitabin – Kapesitabin YAŞLILARDA ARTAN CİDDİ KOMPLİKASYONLAR • Myelosupresyon • Mukozit • Geç bulantı ve kusma • Kardiyomyopati • Periferik nöropati • Merkezi nörotoksisite KAPSAMLI GERİYATRİK DEĞERLENDİRME Fonksiyonel Performans durumu, günlük yaşam aktiviteleri, enstrümantal günlük yaşam aktiviteleri Sağlık Komorbidite sayısı Bilinçsel Mini-mental durum Depresyon Geriyatrik depresyon skalası Beslenme Mini beslenme değerlendirmesi Farmakolojik Polifarmasi Sosyo-ekonomik durum Gelir, öğrenim, yaşam koşulları, bakım Geriyatrik Belirtiler Demans, istemli kontrolün kalkması, saldırganlık, ihmal KAPSAMLI GERİYATRİK DEĞERLENDİRME • Yaşam Beklentisi Öngörüleri: – Fonksiyonel Durum – Komorbidite sayıları – Geriyatrik Sendromlar – Bilinç, kavrama – Depresyon • KT komplikasyonları için yüksek risk hastalar: – Günlük yaşamın herhangi bir enstrümantal aktivitesinde bağımlı olmak – Zayıf sosyal destek (yalnız yaşamak veya daha yaşlı bir eş) • KGD sonucu önceden belirlenmeyen medikal problemler saptanabilir böylece kanser tedavisi komplikasyonları minimize edilir. • Kırılgan Hasta: – > 85 yaş – Herhangi bir günlük aktivitede bağımlılık – > 3 komorbidite – > 1 geriyatrik sendrom • Kırılgan hastaların fonksiyonel rezervleri yoktur ve herhangi belirsiz strese açıktırlar. • Kırılgan hastalar başlıca palyasyon adaylarıdırlar. KAPSAMLI GERİYATRİK DEĞERLENDİRME • GRUP 1: Sağlıklı ve iyi PS > Standart tedavi • GRUP 2: Kısmi bağımlılık iki veya daha az komorbidite Kanser yaşam beklentisini kısaltmış ise > Eğer tedaviyi tolere edebiliyorsa: Standart tedavi > Eğer tedaviyi tolere edemiyorsa: Palyasyon Kanser yaşam beklentisini kısaltmamış ise: > Palyasyon • GRUP 3: Tam bağımlılık, güçsüzlük, üç veya daha fazla komorbidite veya bir geriyatrik sendrom: >Palyasyon YAŞLI HASTALARIN TEDAVİSİNE YAKLAŞIM • İlk KT dozları renal ve hepatik fonksiyonlara göre ayarlanmalıdır. Arttırılan dozlar gözlemlenen toksisiteye göre değiştirilmelidir. • Hemoglobin 12 g/dl civarında olmalıdır. • Orta derecede toksik KT lerde G-CSF kullanılmalıdır (CPT11+5-FU). İlk kürde nötropeni görülmezse G-CSF kesilmelidir. – Yüksek grade NHL olan yaşlı hastalarda G-CSF etkinliği gösterilmiştir (Zinzani et al Blood 1997; 89:3974) • Palyasyon (kırılgan hastalarda amaç), KT seçeneklerinin hafif olanlarını içerebilir (UFT, 5-FU CI, capecitabine, etc) • Düşük doz ile başla, yavaş doz artımı stratejisi – Toksisite yönünden güvenli – Doz yoğunluğu düşük olması nedeniyle yanıt oranı düşük – Erken direnç gelişimi olabilir – ÖNERİ: • Alternatif ilaç seçilebilir – Cisplatin/karboplatin, adriamisin/epirubisin • Hematopoietik büyüme faktörleri kullanılabilir • Sitoprotektif ajan kullanılabilir
