sunu

Geriyatrik Depresyon
Doç.Dr.E. Yusuf Sivrioğlu
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Yıllara Göre Yaşlı Nüfus
Oranları
%10,2
% 10
9
8
7
6
Kadın
Erkek
Toplam
5
4
3
2
1
0
1935
1955
1975
2000
2015
2023
Sunum Planı

Geriyatik depresyon nedir?
– Klinik görülme biçimi
– Belitileri


Tedavi edilmezse ne olur?
Nasıl tedavi edilmelidir?
–
–
–
–
İlaç tedavisinin etkililiği
İlaç etkileşimi
Yan etkiler
Tedavi önerileri
Geriyatrik Depresyon:


65 yaş üstü popülasyon
Genç yaş depresyonlarından farklı:
– Epidemiyoloji
– Semptom dizini
– Sonuç
– Tedavi

Duygu durumu bozukluğu
Geriyatrik Majör
Depresyon Prevalansı

6 aylık prevalans1: %1.4 kadın
%0.4 erkek

Cache County Çalışması2: %4.4 kadın
(Erişkinler)
%2.7 erkek

Majör Depresyon Prevalansı3,4: %2-10
(Erişkinler)
1. Weissman 1988; 2. Steffens 2000; 4. Blazer 1980; 5. Berkman 1986
Majör Depresyon
Tanı Kriterleri
En az 2 hafta boyunca 5 semptomun varlığı:





Depresif Duygu Durumu*
Anhedoni*
Ağırlık Değişimi
Uyku bozukluğu
Psikomotor Değişiklik
DSM 5
Enerji
Azlığı
Aşırı Suçluluk
Konsantrasyon bozukluğu
İntihar düşüncesi
Tanı Sınıflaması

Majör Depresif Bozukluk

Nonmajör Depresif Bozukluklar
(NMDB)
NMDB: Yaşlılarda
Prevalans
20%
15%
10%
5%
0%
Majör
Depresyon
Distimik
Bozukluk
Erişkin
Minör
Depresyon
Subsendromal
Depresyon
Yaşlı
Penninx et al. 1999; Isometsa et al. 1997; Judd et al. 1995; Judd et al. 1998; Blazer et al. 1987
Belirti Getirme Sıklığı
Semptomlar
18-44
65 +
İştah
27%
16%
Uyku
25%
19%
Enerji Düzeyi
18%
11%
Suçluluk Düşünceleri
13%
5%
Konsantrasyon Sorunu
16%
8%
İntihar Düşüncesi
31%
22%
Weissman 1991
DİKKAT!

Bu belirtiler varlığı yaşam kalitesi ve
işlevselliği belirgin biçimde bozar

Sayılan belirtilerin hiç biri yaşlılığın
doğal sonucu değildir
Geriyatrik Depresyonun
Farkları
Semptom
Erişkin Bulgusu
Geriyatrik Bulgu
Duygu Durumu
Depresif
Anhedoni
İntihar düşünceleri
Endişe, Ümitsizlik, Öfke, Anksiyete
Ölüm Düşünceleri
Somatik
 Uyku
 İştah
 Psikomotor
 Ağrı algısı
 Ağrı algısı
 Somatik yakınmalar ilaç etkisi ve
komorbid hastalıklarla örtüşür
Bilişsel
 Konsantrasyon
Kararsızlık
Seçici dikkat
 Bellek
 Yeni bilgi öğrenme
 Bilgi işlem hızı
 Yönetsel işlevler
Gallo 1997; Geiselmann 2000; Devanand 1994; Mazure 2002; Lezac 1994; Lavretsky 2002
Yaşlılarda Depresif
Belirtilerin Sıklığı
Klinik Açıdan Anlamlı
Depresyon Belirtileri
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Toplum
Acil Servis
Birinci basamak
Hastane
Huzurevi
Koenig and Blazer, 1992; Fabacher, 2002; Alexopoulos, 1996; Koenig et al., 1997; Parmelee,1989.
TEDAVİ ETMEZSEK NE
OLUR?
Performans Skorlarında Değişim
İşlevsellikte Azalma
0
-0,5
-1
-1,5
p<.05
-2
p<.001
-2,5
0-2
3-6
7-12
13-19
CES-D Skoru
Penninx 1998
+20
Geriyatrik Depresyon
Kanser Riskini Artırır
71 yaş ve üstü

3.8 yıllık izlem

Kronik depresyonda CA
riski %88 oranında
artmış
Düzeltilmiş Risk Oranı

2
1,5
1
0,5
0
Kronik
Depresyon (-)
Penninx et al. 1998
Kronik
Depresyon (+)
1000 İnsan yılı başına olay
Geriaytrik Depresyon
Kardiyak Mortaliteyi Artırır
25
20
Depresyonsuz
Minör Depresyon
15
Majör Depresyon
10
5
0
Kardiyak Ölüm
Penninx 2001
Kalp Hastalığına
Bağlı Ölüm
Geriyatrik Depresyon
Mortaliteyi Artırır
Yıl başına 1000’de ölüm oranı
120
100
80
Depresyon Yok
60
Minör Depresyon
40
Majör Depresyon
20
0
Toplam
Penninx 1999
Erkek
Kadın
100,000’de İntihar Oranı
Erkeklerde İntihar Oranı
Yaşla Artar
60
50
Erkek
Kadın
40
30
20
10
0
85+
75-79
65-69
55-59
45-49
35-39
25-29
15-19
5-10
Tedavi Edilmeyen Geriyatrik
Depresyonun Sonuçları




Pskiyatri dışı hekimlere başvuruda artış1
İşlevsellikte azalma / Yetiyitiminde artış1,2
Kanser riskinde artış 2
Mortalite ve morbidite artışı3
– Kardiyak mortalitede artış4
– Serebro vasküler olay mortalitesinde artış5

İntihar oranlarında artış
1. Beekman et al. 1997; 2. Penninx et al. 1998; 3. Penninx et al. 1999; 4. Frasure-Smith et al. 1993;
5. House et al. 2001
TEDAVİ
Tedavi Seçenekleri

İlaç

EKT

Psikoterapiler
İdeal İlaç



%100 etkili
Relaps ve rekürrens olmamalı
Yan etkisiz, toksik olmayan
– Antikolinerjik, antidopaminerjik, antiadrenerjik,
antihistaminik, kardiyo toksik olmayan



İlaç etkileşimi olmayan (CYP 450)
Eşlik eden hastalıklarda güvenli
Ucuz
Etkililik/Relaps Rekürrens

Tüm antidepresanlar eş oranda etkili
(%65-78)

Sürdürüm veya idame tedavisi
yapılmazsa relaps/ rekürrens yüksek

İlaç tedavisi+psikoterapi ile relaps ve
rekürrens, sadece ilaç tedavisine
oranla daha düşük
Tahmin edilen tedavi edici etki
NEGİ
5-HTGİ
DAGİ
Diğer
1 -antagonizm
H1 - M1 -
5-HT2A,2C 2 -ADR
ant
ant
ADR
Hist. Kolin
5-HT3
TSA’lar, TeAD’lar
SSGİ’leri
NAGİ’leri
SNGİ’leri
Atipikler
Mianserin
Mirtazapin
Nefazodon
Trazodon
RİMA
Asıl etki şekli
MAO-A enzimini inhibe ederek 5-HT ve NE in metabolizmasını engeller
Minör etki şekli
Diğer reseptör antagonize etme
kapasitesi
İlaç Etkileşimi
Sitalopram
Fluoksetin
Fluvoksamin
Venlafaksin
?
?
++
+++
?
+/-
+++
?
+++
+/-
-
-
+
++
?
-
+/-
CYP 2C9/10
CYP 2C19
CYP 2A3/4
Sertralin
+++
CYP 1A2
CYP 2D6
Paroksetin
+ + + Belirgin
+ +
Orta dercede
+
+/-
Hafif
Çok Hafif
?
Veri Yok

SSGİ: Fluoksetin, fluvoksamin,
sertralin, paroksetin, sitalopram,
essitalopram

NAGİ: Reboksetin

SNGİ: Venlafaksin, duloksetin,
milnasipran

Vortioksetin

Bupropion SR
DİKKAT!

İstenmeyen reseptör etkisinin ya da
ilaç etkileşiminin olmaması yan etki
olmadığı anlamına gelmez

Genç grupta nadir görülen yan etkiler
yaşlılarda daha sık ortaya çıkabilir
YAN ETKİLER
Yan Etkiler

Tipik yan etkiler:
– GIS, KVS, nöropsikiyatrik

Yaşlılarda önemli olabilecek özel yan etkiler:
–
–
–
–
–
Düşmeler
Hiponatremi
Kilo değişikliği
Çekilme belirtileri
Kanama
Düşme


Yaşlılıkta sıklığı artıyor1
Risk:
– Psikotrop kullanımı - tekrarlayıcı düşme x1,972
– ≥ 50mg amitriptilin eşdeğeri x2,43
– ≥ 20mg fluoksetin eşdeğeri x1,93

Depresyon varlığı yıllık kemik yoğunluğu
kaybını %30 artırıyor4
1. van Weel; Lancet 345:1549–1551,1995. 2. Thapa; Am J Epidemiol 142:202–211, 1995.
3. Thapa; N Engl J Med; 339:875–882, 1998. 4. Diem; J Am Geriatr Soc 55:824–831, 2007.
Hiponatremi

SSGİ ya da venlafaksin kullanımı riski 3,5
kat artırıyor1

SSGİ kullanımında sıklık %0,5-322

Genellikle tedavinin ilk haftasında ortaya
çıkıyor

İlaç kesilince iki haftada normale dönüyor
1. Kirby; Int J Geriatr Psychiatry 17:231–237, 2002.
2. Jacob; Ann Pharmacother; 40:1618–1622, 2006.
Kilo Değişikliği

TCA/SSGİ kullanımıyla anlamlı değişiklik
yok1

Mirtazapin (?)
1. Rigler; J Am Geriatr Soc; 49:49–55, 2001.
Kanama

Serotoninin trombosit agregasyonundaki
rolü!

SSGİ ile üst GİS kanama riski diğer AD
oranla 2,6 kat fazla1

SSGİ ile üst GİS kanama riski2:
– 80li yaşlar
– Daha önce GİS kanaması geçirenler
– NSAİİ kullanımı
1. de Abajo; BMJ 319:1106–1109, 1999. 2. van Walraven; BMJ 323:655–658, 2001.
Çekilme Belirtileri

Kırıklık, yorgunluk, bulantı, çökkünlük,
anksiyete, iritabilite, uykusuzluk, baş ağrısı,
canlı rüyalar

Kısa yarılanma ömrü olanlarda risk yüksek

Relapstan ayırmak önemli
TEDAVİ ÖNERİLERİ
Uzlaşı Kılavuzu

ABD geriyatrik psikofarmakoloji
alanında uzmanların uygulaması

İlk seçenek antidepresanlar:
Sitalopram, Sertralin ve Venlafaksin

Dozlar: Erişkinde kullanılan dozların
¼-½ ’si kadar
Alexopoulos 2001
Öneriler

Yanıt için gereken süre 6-11 hafta

Sürdürme tedavisi remisyon sonrası
en az 12 ay

Sürdürme dozu remisyon sağlayan
doz
Yaşlıda Tedaviye Uyum

İlaçla tedaviye uyumsuzluk %40-701

%10 başkaları için yazılan ilaçları
alıyor2

%20 reçete edilmemiş ilaçları alıyor2

%40 ilacı erken bırakıyor3
1. Ostrum 1988; 2. Lamy 1992; 3. Jackson 1984
Kimler 2. Basamağa Sevk
Edilmeli







Bipolar bozukluk
Demans+depresyon
Madde kullanımı
Dirençli depresyon
İleri derecede bilişsel yıkım
Tedaviyi etkileyecek düzeyde somatik
sorun
İntihar riski
Sonuç

Geriyatrik depresyonun:
– Semptom kümesi farklı
– Tanı kriterleri uygun olmalı

Mutlaka tedavi edilmeli:
– Mortalite, morbidite, maliyet

Tedavide seçim:
– Yan etki, ilaç etkileşimi, eşlik eden
hastalıklar
– Remisyon ve idame süreleri farklı
Teşekkürler...
[email protected]