the european cardıologıst - journal by fax

110
Ana Kar Der, Cilt: 1, Say›: 2, Mart 2002
Anatol J Cardiol, Vol: 1, No: 2, March 2002
Anadolu Kardiyoloji Dergisi
The Anatolian Journal of Cardiology
THE EUROPEAN CARDIOLOGIST - JOURNAL BY FAX
Mekanik Kalp Kapak Protezli Gebe
Kad›nlarda Yeni Antikoagülan Tedavi Yöntemi
G.Hanania, Aulnay-sous-Bois, France
Heparin ve oral antikoagülan tedavinin son y›llarda avantaj ve dezavantajlar›n›n daha iyi anlafl›lmas›
mekanik kalp kapak replasman› yap›lan gebe kad›nlar›n tedavisine yenilikler getirmifltir.
Genel görüfl olarak heparin spontan abortuslarla
coumadin empriyopatilerini azaltarak yukarda bahsedilen hastalar›n gebeliklerinin seyrine olumlu katk›da
bulunmaktad›r. Fetusa bu faydalar› sa¤lamakla birlikte olay›n anne için olumsuz yanlar› da vard›r. Fetusun
yaflam› sürdürülürken annede hemoraji ve özellikle
tromboemboli riski ar tmaktad›r. Bu önemli sorun yak›n zamanlarda mekanik mitral kapakl› 39 olguda teyit edilmifltir (1). Gebelik s›ras›nda heparin verilen ol¤ular›n 12’sinin 9’unda (% 64) canl› do¤um sa¤lanm›fl; buna karfl›l›k annelerin 4’ünde hemoraji, 4’ünde
tromboemboloji, 1’inde acilm kapak replasman› ve
1’inde ölüm ile sonlanm›flt›r. Bunun aksine tüm gebelik süresinde anneyi korumak için warfarin verildi¤inde 25 gebede tromboembolism ve hemoraji, oluflmam›fl; yine de 15 spontan abortus ve 4 stillbirths ile çok
düflük oranda (8 çocuk, % 24) normal full-term gebelik sa¤lanabilmifltir.
Bu bulgularda ç›kan sonuçlara göre: heparin yaln›zca ilk trimestri’in son 6 haftas› ile gebeli¤in son iki
haftas›nda kullan›lmal›d›r. Heparin unfractionated,
günde üç subkütan enjeksiyon ya da do¤um öncesi
gün IV verilmelidir. Gebeli¤in geri kalan dönemlerinde effektif dozda oral antikoagülan tercih edilir. Kapak replasman flekline göre de, INR düzeyi ayarlan›r.
Özellikle mitral ya da aort kapak replasman durumu
ile atriyal fibrilasyonun olup olmamas› INR düzeyinin
özel olarak seçilmesini gerektirir.
Çeflitli yay›n ve tart›flmalara ra¤men yine de bu
konuda son söz söylenmemifltir. Araflt›r›c›lar genellikle oral antikoagülanlarla heparinin her ikisinin de nas›l iliflkilendirilebilece¤i üzerinde yo¤unlaflmaktad›r.
Oral antikoagülasyonlar konusunda Vitale’nin (2)
araflt›rmas› embriyopati riskinin hala ciddi boyutlarda
oldu¤unu göstermektedir. Özellikle yeterli antikoagülasyon oluflturmak için 5 mg’dan daha yüksek dozlara gereksinim varsa (25 olgunun 2’si) risk çok artmaktad›r. 5 mg’dan daha düflük dozlar›n uygulanarak yeterli antikoagülasyonunun sa¤lanabildi¤i gebelerde ise warfarin embriyopatisi riskini hiç rastlanma-
maktad›r (33 olguda “0”). Bütün bunlara karfl›n ilk trimestrde devaml› oral antikoagülasyon kullan›lmas›
düflük doz warfarin kullananlarda % 12 (33 olgunun
4’ü), 5 mg’dan yüksek doz kullananlarda ise % 76
(25 olgunun 19’u, 1 stillbirth dahil) spontan abortuslar saptand›. Bu yüksek oran warfarinin ilk sömestrde
devaml› kullan›lmas›n›n sak›ncalar›n› ortaya koymaktad›r. Özellikle son jenerasyon aort kapakl›, sinus
ritmli ve INR’nin 2-3 civar›nda tutuldu¤u olgularda
gebeyi düflük oral antikoagulan dozlar› kullanarak heparinin kanama ve tromboemboli riskinden koruyarak normal gebeli¤i baflar› ile sonland›rmak olas›d›r.
Heparinlerle ilgili olarak mekanik kalp kapakl› gebe kad›nlarda düflük molekül a¤›rl›kl› heparin kullan›m›n›n (LMWH) olas›l›¤› halen tart›flmal›d›r. Genifl randomize çal›flma sonuçlar› elde edilinceye kadar güvenli¤i, yarar› ve etkinli¤i mekanik kalp kapakl› gebe
kad›nlarda henüz bilinmeyen LMWH’n›n kullan›lmas›
kontrendikedir (3).
Bütün bunlara ra¤men; gebelerdeki prostetik
kalp kapakl› hastalar›n perioperatif periodunda ve venöz tromboembolik hastal›klar›nda bu ilaçlar›n güvenli ve etkili oldu¤u gösteren büyük ölçekli önemli
çal›flmalar vard›r (3,4). Aksine; bu LMWH’lerin kapak
replasmanl› gebe kad›nlarda kullan›lmalar› toplam
yaln›zca üç olgu sunumunda ortaya konulmufltur. Yine de, LMWH’lerin bilinen avantajlar› (biovailibileterinin daha iyi olmas›, kolay uygulanabilmeleri, laboratuvar izlemi gerekmemeleri, stabil aktiviteleri ve plazentadan geçememeleri) postetik kalp kapakl› gebe
kad›nlarda oluflabilecek problemli hiperkoagulabilite
durumlar›nda tedavi dozlar› s›n›rlar› içinde kalmak koflulu ile kullan›lmalar›n›n ilerde mümkün olabilece¤ini
düflündürmektedir.
1. Sadler L, McCowan L, White H, Stewart A, Bracken
M, North R. Pragnancy outcomes and cardiac omplications
in wamen with mechanical, bioprosthetic and homograft
valves. BJOG 2000; 107: 245-53.
2. Vitale N, de Feo M, De Santo LS, Pollice A, Tedesco
N, Cotrufo M. Dose-dependent fetal complications of warfarin in pregnant women with mechanical heart valves. J
Am Coll Cardiol 1999; 33: 1637-41.
3. Sanson BJ, Lensing AW, Prins MH, et al. Safety of
lowmolecular-weight heparin in pregnancy: a systematic
review. Thromb Haemost 1999; 81: 668-72.
4. 4.Pelletier-Polle V, Montalescot G, Bellanger A, Thomas D. Low molecular weight heparin versus unfractionated heparin after mechanical heart valve replecement. Eur
Herat J 1999; 20 (suppl): 561 (Abst).