Prof. Dr. Dilek Yılmazbayhan Patoloji Anabilim Dalı Solunum Sistemi

Prof. Dr. Dilek Yılmazbayhan
Patoloji Anabilim Dalı
Solunum Sistemi
Ders Notları 2016-17
İstanbul Tıp Fakültesi
ÜST SOLUNUM SİSTEMİ PATOLOJİSİ:
Ders Planı:
Burun, paranazal sinüsler ve nazofarenks:
- Anatomi
- İnflamatuar lezyonlar
- İnfeksiyöz rinit
- Allerjik rinit
- Kronik rinit
- Sinüzit
- Tüberküloz
- Lepra
- Rinoskleroma
- Wegener granülomatozu
- Sarkoidoz
- Mukosel
- Non neoplastik lezyonlar
- Polip
- Papillom
- Neoplastik lezyonlar
- Skuamöz hücreli karsinom
- Adenokarsinom
- Nöral, nöroekdodermal ve nöroendokrin tümörler
- Diğer tümörler
Larenks
- Anatomi
- İnflamatuar lezyonlar
- Vokal kord polibi
- Papillom
- Granüler hücreli tümör
- Preneoplastik lezyonlar
- Neoplastik lezyonlar
- Skuamöz hücreli karsinom
- Metastatik tümörler
- Mezenkimal tümörler
1
BURUN, PARANAZAL SİNÜSLER VE NAZOFARENKS
Bu bölge çok sayıda benign ve malign lezyonun görüldüğü bir bölgedir.
ANATOMİ:
NAZAL KAVİTE:
Nazal kavite nazal septum ile iki bölüme ayrılmıştır. Superiorda dar, inferiorda geniş
yerleşmiş iki üçgen şeklindedir. Ön bölüme vestibulum denir. Koana arka sınır,
nazofarenksten ayırım yeridir. Nazal turbinateler yan duvarları, kribriform plate üst duvarı
oluşturur. Vestibülün alt kısmı adneksler ve kıl folikülleri içeren deri ile örtülüdür. Burun
boşluğu vestibül ve en üst kısım dışında, vaskülarize silyalı silendrik epitel ile örtülüdür. Bu
mukoza paranazal sinüsler ile bağlantılı olarak “schneidarian membran” olarak adlandırılır.
Mukoza yüzeyinde goblet hücreleri yer alır ve submukozal seromüköz glandların salgıları
duktuslar ile yüzeye iletilir. Skuamöz metaplazi oldukça sık rastlanan bir bulgudur. Nazal
septumun üst üçte biri, üst turbinate ve kribriform plate daha ince olfaktor mukoza ile
örtülmüştür. Bu mukoza embryonik dönemde respiratuar mukozadan oluşmuştur. Bu
mukozanın özel olarak farklılaşmış reseptör hücreleri nöroendokrin diferansiyasyon
gösterirler ve santral sinir sistemi ile bağlantılıdırlar. İnfantilde düzgün olan mukoza, ileri
yaşlarda atrofiye uğrar ve solunum epitel adacıkları görülür.
PARANAZAL SİNÜSLER:
Paranazal sinüsler komşu kemiklere doğru yayılan divertikül biçimindedir. Etmoid sinüs fötal
hayatta gelişmeye başlar ve doğumda tam olarak gelişmiştir. Frontal, maksiller ve sfenoid
sinüsler ise doğumda rudimenter olarak bulunur. Maksiller ve sfenoid sinüs hızla gelişir ve
çocukluk çağında adult formuna ulaşır. Frontal sinüs puberteye kadar büyümeye devam eder.
Paranazal sinüs mukozası nazal kavite ile devamlıdır ve psödostratifiye silyalı silendrik epitel
ile döşelidir. Kalınlığı nazal mukozanın yarısı kadardır ve daha az goblet hücresi ve
seromüköz gland içerir.
NAZOFARENKS:
Yumuşak damağın üst ve arka kısmıdır. Ön, arka ve yan duvarları vardır. Ön duvar burnun
arkasına açılır (koana). Arka duvar kafa tabanı ile komşudur ve orofarenkse açılır. Östaki
tübünün ağzı yan duvarda yer alır ve arka kısmı Rosenmüller çukuru olarak isimlendirilir.
Erişkinde nazofarengeal mukoza yaklaşık 50 santimetrekaredir ve % 60 ı skuamöz epitel,
kalanı silyalı silendrik epitel ile döşelidir. Skuamöz epitel ön ve arka duvarların alt yarısını ve
yan duvarların ön yarısını örter. Silyer epitel nazal koana ve arka duvarın tavanını örter. Arka
yan duvarlar ve arka duvarın orta kısmı, skuamöz- silyer epitel adacıkları ile örtülüdür. Fokal
transisyonel veya intermedyer epitel alanları vardır. Intermedyer epitel nazo-orofarenks
geçişinde daha belirgindir. Seromüköz glandlarda onkositik metaplazi sık görülür.
İNFLAMATUAR LEZYONLAR:
İNFEKSİYONLAR:
2
Cerrahi patolojide bu bölgenin viral ve bakteriyel infeksiyonlarına ait biyopsilere pek
rastlanmaz. Destrüktif infeksiyonlar oluşur. Çeşitli fungal infeksiyonlar görülebilir. En sık
mukormikoz ve aspergillus infeksiyonları olur.
İnfeksiyöz rinit:
Virüslerle oluşur. Adenovirüs, echovirüs ve rhinovirüsler en sık görülen etkenlerdir.
Başlangıç akut dönemde, mukoza kalın, ödemli ve kırmızıdır. Nazal kavite daralmış, turbinler
genişlemiştir. Seröz bir akıntı vardır. Faringotonsillite dönüşerek infeksiyon genişler.
Sekonder bakteriyel infeksiyon eklenebilir ve akıntı mükopürülan hale dönüşebilir. Bir hafta
içersinde iyileşir.
Allerjik rinit:
Hipersensivite reaksiyonudur. Polenler, mantarlar, hayvansal allerjenler, tozlar neden olabilir.
İmmünglobülin-E kaynaklı erken ve geç reaksiyon oluşur. Mukozal ödem, hiperemi, mukus
sekresyonu, eozinofil infiltrasyonu ile karakterlidir.
Kronik rinit:
Tekrarlayan akut viral ve allerjik infeksiyonlara bağlı gelişir. Mukozada ülserasyon, nötrofil,
lenfosit, plazmasitlerden oluşan iltihabi infiltrasyon görülür.
Sinüzit:
Genellikle akut ve kronik rinitin komplikasyonu sonucu gelişir. Maksiller sinüzit ise sinüsün
kemik tabanı yolu ile oral kaynaklı infeksiyonlara maruz kalır. Patoloji drenaj yetersizliği ile
gelişir ve süpürasyon ortaya çıkar. Akımın süpürasyon olmadan kesilmesi, mukosel olarak
isimlendirilen mukus birikimine yol açabilir. Mukosel daha çok frontal ve ön etmoidal sinüste
görülür. Kronik sinüzit akut sinüzitin komplikasyonu sonucunda ortaya çıkar. Mikst
infeksiyöz etkenler görülür. Orbitaya yayılım, osteomiyelit, dural venöz sinüslerde septik
tromboflebite yol açabilir.
Tüberküloz:
Sık görülmez. Hematojen yayım ile ortaya çıkar. Septum ve alt turbinde ülseröz ve polipoid
lezyon olabilir. Septal perforasyon görülebilir. Mikroskopik olarak zor görülen, kötü organize
olmuş, belirgin nekroz içermeyen granülomlar görülür.
Lepra:
Nazal mukoza Lepralı insanların % 95 inde tutulur. Bazen de hastalığın ilk belirtisidir.
Septum ve alt turbin sık tutulur. Erken dönemde plazma hücreleri baskındır, az miktarda
lenfosit ve histiyosit görülür. Geç dönemde köpüksü histiyositler baskın hale gelir. Bu
bölgede granülomların ön planda olduğu tüberküloid form daha nadirdir.
Rinoskleroma:
3
Lepra ile karışır. Köpüksü histiyositler (Mikulicz hücreleri) ve plazma hücrelerinden oluşan
bir iltihabi infiltrasyon vardır. Leprada asit fast organizmalar görülürken, burada gramnegatif basiller (Klebsiella rhinoscleroma) görülür.
Letal midline granülom:
Bu bir patolojik tanım değildir. Son yıllarda bu tanım artık kullanılmamaktadır. Klinik olarak
bu başlık altında üst solunum yolunda destrüktif mukozal lezyonlar oluşturan iki antite yer
alır. Wegener granülomatozu, anjiosentrik lenfoma. Letal midline granülom olarak
isimlendirilen lezyon artık lenfoma olarak değerlendirilmektedir.
Klinik olarak rinore, sinüs ağrısı, otitis media, mastoidit bulguları ile başlar. Ülserasyon
görülür. Lenfomada nazal septumda perforasyon ve kemikte destrüksiyon görülür.
Wegener granülomatozu:
Küçük arter, ven ve arteriollerde nekrotizan vaskülit ile karakterizedir. İltihabi infiltrasyon
damar cidarını infiltre eder. Elastik lif boyaları ile damar duvarı daha rahat görülebilir. Akut
iltihaptan iyileşmiş forma kadar her yaşta vaskülit, trombüs organizasyonu ve fibrinoid nekroz
görülebilir. Çevrede lenfosit, plazmasit ve histiyositler değişen oranlarda yer alır.
Multinükleer dev hücreler görülebilir. Koagülasyon nekrozu görülür ve hücre artıkları
içerebilir. Nekroz geniş alanlarda jeografik veya odaklar halinde olabilir.
Sıklıkla birlikte görülen akciğer ve böbrek tutulumu araştırılmalıdır.
Sarkoidoz:
Sarkoidozlu hastaların % 5 inde tutulur. Nekroz içermeyen granülomlar ile karakterizedir.
Mukosel:
Tükrük glandlarının ostiumun ağzının tıkanması sonucunda oluşur. Neden iltihap, travma,
osteom, tümör olabilir. 2/3 vaka frontal sinüste, kalanı ön etmoid sinüste görülür.
NON NEOPLASTİK LEZYONLAR:
NAZAL POLİP:
Non neoplastik epitelyal ve stromal proliferasyonlardır.
Multipl, bilateral olabilir, nazal kavite ve paranazal sinüslerde görülebilir. Makroskopik
olarak mukoza ile örtülü, ödemli parlak kesit yüzeyine sahip lezyonlardır. Mikroskopik
olarak yüzeyde mukoza görülür. Bazal membran kalınlaşmış olabilir. Submukozada ödem,
non spesifik iltihabi infiltrasyon, seromüköz glandlar izlenir. Allerjik etyolojide eozinofil
polimorflar baskındır. Bazan poliplerin stromasında sarkom ile karışmaya yol açabilecek
düzeyde atipi görülür. Bu lezyonlar “Stromal atipi gösteren polip” olarak adlandırılır.
SKUAMÖZ VE SCHNEIDERIAN PAPİLLOMLAR:
Matür skuamöz epitel ile örtülü ve genellikle burun vestibülünden köken alan lezyonlardır.
Mikroskopik özelliklerine göre değişik isimler verilmiştir. Fungiform papillom, inverted
4
papillom, onkositik schneiderian papillom gibi. Fungiform ve inverted tip “transizyonel
hücreli papillom”, Onkositik schneiderian papillom “silendrik hücreli papillom” olarak da
isimlendirilmektedir. Human papilloma Virüs (HPV) ile ilişki fungiform tipte belirgin,
inverted tipte nadir olarak saptanmıştır. Silendrik tipte görülmemiştir.
30-50 yaşlarda, erkeklerde iki kez sık görülür. Sıklıkla nazal obstrüksiyon vardır. Kanama,
ağrı, akıntı olabilir. Multifokal olabilir, bilateralite nadirdir. 1-2 yıl içersinde % 50-70 nüks
eder. Üzerinde malignite gelişebilir.
Makroskopik olarak yumuşak ya da sertçe, yüzeyi granüler veya girintili çıkıntılıdır.
Fungiform papillom genellikle nazal septumdan, inverted papillom genellikle burun ve
sinüslerin lateral duvarlarından köken alır.
Mikroskopik olarak fungiform papillom stroması olan çıkıntılar, inverted tip yüzey
epitelinden stromaya doğru gelişen invajinasyonlar oluşturur. Ancak fokal benzer odaklar
görülebilir. Epitel skuamöz, silyalı silendrik, intermedyer ve mukus sekrete eden hücreler
içerebilir. Mitoz nadir, genellikle bazal, parabazal yerleşimlidir. Yüzeyde de olabilir, ancak
atipi göstermez. % 10 vakada nükleer pleomorfizm görülebilir. Epitel içersinde polimorf
nüveli lökositler tek tek ya da abse formasyonunda görülebilir. Stroma fibröz, ödemli veya
vasküler olabilir. Değişik oranlarda ve özellikte iltihap hücreleri içerebilir. İnflamatuar
poliplerden farklı olarak seromüköz glandları içermez. Ayırıcı tanıda skuamöz hücreli
karsinom gözönüne alınmalıdır.
Silendrik hücreli papillomda hücrelerde onkositik değişiklikler, yüzeyde silendrik hücreler,
hücrelerde mukus damlacıkları belirgindir.
Ayırıcı tanıda inflamatuar polipler yer alır. Enine kesitlerde adenokarsinom ile karışabilir.
Papillomlarda karsinom birlikteliği % 6-14 kadardır. Lezyonun karsinoma ilerlediği ya da
karsinom ile birliktelik tartışmalıdır.
NEOPLASTİK LEZYONLAR:
SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM:
Burun ve Paranasal sinüsler:
Baş boyun tümörlerinin % 3 ünü oluşturur. Etyolojide sigara içimi, nikel, krom, alkol ve
radyum etkilidir. Kronik sinüzit skuamöz metaplaziye yol açar ve tümör riski oluşturabilir.
HPV nin etkisi belirsizdir. Erkeklerde iki kez daha sıktır. 6-7. dekadda görülür. Obstrüksiyon,
burun kanaması, burun akıntısı ve ağrı olabilir. Semptomları kronik sinüzit ile karışabilir.
Prognoz evreye bağlıdır, lokal nüks sıktır. Diğer bölge tümörleri ile oldukça sık birlikte
görülür.
Mikroskopik olarak tümörler az ya da çok keratinizasyon gösterir. Nazofarengeal tipte
indiferansiye karsinom çok nadirdir. Papillomlar ile ayırımında mitoz, nekroz, pleomorfizm
önemlidir. Nadiren larinkstekine benzer iğsi hücreli ve verrüköz karsinom görülebilir.
Nazofarenks:
Amerika Birleşik Devletlerinde nazofarenks tümörlerinin başında karsinom dışı tümörler
gelirken, doğu ülkelerinde karsinomlar ilk sırada yer almaktadır. Nazofarenks karsinomları
skuamöz hücreli karsinom ağırlıklıdır. Dünya Sağlık Örgütü
(DSÖ–WHO-2005)
sınıflamasında Keratinize skuamöz hücreli karsinom, non keratinize karsinom (Undiferansiye
ve diferansiye tip) ve bazaloid skuamöz hücreli karsinom olarak üç gruba ayrılmıştır.
5
Klinik olarak en sık Östaki tübünün Rosenmüller çukuruna açıldığı bölgeden çıkar. İlk
bulgular orta kulak tıkanıklığı, işitme kaybı ve lokal invazyona bağlı (baş ağrısı, kafa siniri
invazyonu, burun kanaması) semptomlardır. Hastaların % 50-80 i servikal lenf nodu
metastazı ile yakalanır. % 25 oranında metastaz bilateraldir. Keratinize tip erişkinde görülür.
Non keratinize karsinom 2 ve 6. dekadlarda iki pik yapar. Erkeklerde 2.5-3 kez sık görülür.
Radyoterapi esas tedavidir. Tip 1 tedaviye daha dirençlidir. 5 yıllık yaşam Stage I
(nazofarenkste lokalize) de % 50-60, Stage II ( servikal nod invazyonu) de % 20-30, Stage III
( çevre doku invazyonu) de % 5-20 dir. Son yıllarda kombine radyoterapi ve kemoterapi ile
sonuçların daha iyi olduğu bildirilmektedir. Çinlilerde sıklığı (HLA)-A2 ve HLA-BW 46 ile
ilişkilidir. A kan grubunda olanlarda daha az görülür. Non keratinize ve indiferansiye tiplerde
EBV ile ilişki saptanmıştır.
Mikroskopik olarak, keratinize tip hücreler arası köprüler ve belirgin keratinizasyon ile
karakterlidir. Nadiren adenoid ve akantolitik formlar da görülür. Non keratinize tipte
keratinizasyon görülmez. Hücreler kaldırım taşı gibi dizilmiştir. Stromada lenfosit, plazmasit
ve eozinofiller görülür.
İndiferansiye nazofaringeal karsinomda (lenfoepitelyoma) da oval, veziküler nukleuslu,
belirgin nukleoluslu, sitoplazma sınırları belirsiz hücreler sinsisyal bağlantılar oluşturur.
Stromada lenfosit infiltrasyonu görülür. Bazan lenfomadan ayırımı oldukça güçtür. Özellikle
lenf nodu metastazlarında yanıltıcı olabilir. Ayırıcı tanıda immünhistomkimyasal incelemeler
gerekir.
ADENOKARSİNOM:
Sinonazal malignitelerin % 10-20 sini oluşturur. Tükrük bezi tipinde olan ve olmayan
tümörleri olarak iki ana grup altında incelenir.
Tükrük bezi tipinde Adenokarsinomlar:
Adenoid kistik karsinom en sık görülür. Bu tümörün en sık görüldüğü lokalizasyon maksiller
antrumdur. Nazal kavite, nazofarenks, etmoid ve sfenoid sinüslerde de görülür. İkinci sıklıkla
mukoepidermoid karsinom görülür. Bu tümörler morfolojik ve klinik olarak tükrük bezinde
görülen tümörlere benzer.
Diğer adenokarsinomlar:
Düşük dereceli adenokarsinomlar ve intestinal tip adenokarsinomlar olarak iki gruba ayrılır.
Yüzey epitelinden çıkan düşük dereceli papiller adenokarsinomlar da tanımlanmıştır.
Düşük dereceli adenokarsinomlar:
Erkek ve kadınlarda eşit sıklıkta görülür. 9-75 yaşları arasında, ortalama 54 yaş civarında
görülür. Nazal kavitede % 22, nazal septumda % 18, etmoid ve nazoetmoid sinüste % 30,
maksiller ve nazomaksiller sinüste % 13, multipl olarak % 18 oranında görülür.
Karsinojenlerle ilişkisi tanımlanmamıştır. Prognozu iyidir. Nüks % 30 oranında görülür.
Metastaz nadirdir. Ölüm daha çok kontrol edilemeyen invazif hastalık nedeni ile olur.
Morfolojik olarak oldukça heterojen bir grup oluştururlar. Yapısal ve hücresel olarak uniform
lezyonlar olduğu için papillom ile karışabilir. Sırt sırta vermiş glandlar ve papiller yapılar
görülebilir. Nukleuslar uniform, mitoz nadirdir. Ancak sık mitoz olan vakalar da bildirilmiştir.
6
İntraselüler ve ekstraselüler müsin görülür ve yüzey epiteli ile ilişkilidir. Bazofilik
sitoplazmalı küçük asinüsler yapan tipleri de tanımlanmıştır. Bu tipi asinüs hücreli
karsinomdan ayırmak güçtür.
Ayırıcı tanıda intestinal tip adenokarsinomlar dikkate alınmalıdır. Bu tipte belirgin hücresel
stratifikasyon, kolonik görünüm, pleomorfizm belirgindir. Prognozu da daha kötüdür.
Schneiderian papillomlardan ayırımda şu noktalara dikkat edilmelidir. Papilomlar çok
sıralıdır, gerçek glanduler lümen içermez ve stroma daha çok ve ödemlidir.
İntestinal tip adenokarsinom:
Adenoid kistik karsinomdan sonra bu bölgenin en sık görülen glandüler tümörüdür. Normal,
adenomatöz, karsinomatöz intestinal mukozaya benzer. Tahta işçilerinde çok görüldüğü
bildirilmiştir. Vakaların % 20 si tahta işçisidir. Bu popülasyonda normale göre 1000 kat fazla
görülür. Deri işçilerinde de daha sık olduğu bildirilmiştir. İki popülasyonda minör klinik
farklılıklar tanımlanmıştır. Toza maruz kalanlarda, erkeklerde ve etmoid sinüste daha sıktır.
Prognoz biraz daha iyidir. Sporadik olanlarda kadınlarda ve maksiller antrumda daha sıktır.
Prognoz daha kötüdür. Her iki tipte de lokal nüksler sıktır (%53), ölüm nedeni kontrol
edilemeyen lokal invazyondur. %8 bölgesel lenf nodu, %13 uzak organ metastazı görülür.
Morfolojik olarak, normal ve neoplastik intestinal ve kolonik mukozaya benzer. Goblet,
paneth, argentafin hücreler, iyi forme olmuş villus yapıları, muskularis mukoza varlığı
görülebilir. Papiller tümörler invazif veya intramukozal olabilir. En sık görülen tipi kolonik
adenokarsinoma benzer. Işık mikroskopisi yanısıra, ultrastrüktürel ve immünohistokimyasal
özellikler de benzerdir. Nadir bir tip olmakla birlikte villöz adenoma benzer tip, papillom ile
karışabilir. İmmünohistokimyasal özellikleri de benzer olmakla birlikte, bir çalışmada primer
tümörlerin CEA (karsinoembryonik antijen) ile daha kuvvetli boyandığı ve daha çok
nöroendokrin diferansiasyon gösterdiği gösterilmiştir. Ancak primer gastrointestinal
tümörlerin ilk kez sinonazal tümör ile ortaya çıktığı vakalar vardır. Bu nedenle primer tanısı
konmadan önce gastrointestinal sistem dikkatlice araştırılmalıdır.
NÖRAL, NÖROEKTODERMAL VE NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER:
Olfaktor nöroblastom:
Nadir görülür. Nazal kavitenin superiorunda yer alan olfaktor mukozadan çıkar.
Estezyonöroblastom, estzyonörositom, estezyonörom, estezyonöroepitelyoma olarak da
isimlendirilmiştir. Lokalizasyonu nedeni ile bu şekilde isimlendirilmiştir. Embryolojik olarak
mitotik aktif rezerv hücreler nöronal ve epitelyal diferensiyasyon gösterme yeteneğine
sahiptir. Erişkinde sustentaküler hücreleri rezerv hücreler oluşturur. Ancak nöronal hücrelerin
rejenerasyon kapasitesi bilinmemektedir. Klinik bulgu oluşturmayan düşük doz katekolamin
sekresyonu, hipertansiyon ve hiponatremiye yol açan vazopressin sekresyonu gösteren
vakalar bildirilmiştir.
15 ve 55 yaşlarında iki pik yapmak üzere geniş bir yaş aralığında görülür. Obstruksiyon ve
kanama bulguları ile ortaya çıkar. Nazal kavite veya etmoid sinüste büyük polipoid kitle
görülür. Kadish evreleme sistemine göre:
Evre A: Nazal kavitede sınırlı
Evre B: Nazal kavite ve paranazal sinüslerde
7
Evre C: Bu alanlar dışına lokal ve uzak yayılım
En sık Evre B de yakalanır. Prognoz bazı çalışmalarda evreye, bazı çalışmalarda komplet
rezeksiyona bağlı bulunmuştur. Bazı çalışmalarda epitelyal- nöronal diferansiyasyon prognoz
ile bağlantılı bulunmuştur. Cerrahi ve/veya RT ve KT yapılmalıdır. Nüks % 68, nodal
tutulum % 22, uzak metastaz % 16 oranında görülür.
Morfolojik olarak, hücreler ezilme artefaktı içerebildikleri için küçük biyopsi ve frozenda tanı
zorluğu olabilir. Morfolojik olarak iki ana tipte görülür. Genellikle stroma ile ayrılmış
düzensiz, iyi sınırlı hücre toplulukları, daha nadir olarak vaskülarize gevşek stromada tabaka
oluşturan hücreler görülür. Hücreler küçük, yuvarlak nukleuslu, ince- kaba kromatin yapısına
sahip, dar sitoplazmalıdır. Hafif- orta derecede nukleer pleomorfizm gösterir. Mitoz
olmayabilir ya da 10 büyük büyütmede 10 dan fazla olabilir. Adenokarsinom alanları ya da
rabdomyoblastik diferansiyasyon içerebilir.
Tanıda fibriler intersitoplazmik zeminin
görülmesi yardımcıdır. Flexner ya da Homer- Wright (psödo) rozetleri görülebilir. Nadiren
gangliyon hücreleri görülebilir. Radyoterapi ve kemoterapi gören vakalarda daha sık görülür.
Ultrastruktürel olarak dens-kor granüller, nörofilament ve nörotübül yapıları izlenir.
İmmünohistokimyasal olarak tümör hücreleri NSE, Sinaptofizin, Nörofilament protein ile
değişen oranlarda boyanabilir. S-100 protein ile hücre gruplarını çevreleyen sustentaküler
hücreler boyanır. Fokal olarak HMB-45, CK ve EMA ile boyanma görülebilir. Mikrotübül
asosiye protein-2 ve Class III beta tubulin isotipi içerir.
Küçük hücreli indiferansiye karsinom:
Akciğerdekine benzer tipte tümörlerdir. Daha çok paranazal sinüslerde, daha nadir olarak
nazal kavitede görülür. Akciğerdekinden farklı olarak lokal invazif tümörler olup uzak
metastaz yapmazlar.
Sinonazal indiferansiye karsinom:
Genç erişkin ve yaşlılarda görülür (20-81). Erkeklerde 3 kez daha sıktır. Sinonazal kitle
semptomu verir. Nazal kavite, sinüsler ve nazofarenkse yayılır. Cerrahi olarak çıkartılması
zordur. RT ve KT de çok etkili değildir.
Morfolojik olarak, orta boy poligonal hücrelerin oluşturduğu kordonlar, trabeküler yapılar,
tabakalar ve organoid yapı ile karakterlidir. Nukleus yuvarlak-oval, hafif-orta pleomorfik,
hiperkromatik özelliktedir. Kromatin dağılımı diffüz ya da kaba granülerdir. Nukleolus
büyüktür, bazan belirsiz olabilir. Dar-orta genişlikte eozinofilik sitoplazma mevcuttur. Mitoz
ve vasküler invazyon belirgindir. Tek hücre nekrozları ve grupların santralinde nekroz
görülür. Yüzey mukozasında ağır displazi ve karsinoma in situ görülebilir.
CK ve EMA pozitiftir. % 18-50 oranında NSE pozitif olabilir. EBV protein ve RNA sı
negatiftir.
DİĞER TÜMÖRLER:
Malign melanom, paraganglioma gibi tümörler ve nöral lezyonlardan, hipofiz adenomu,
kraniofarenjiom, glial heteretopi, meningeom bu bölgede görülebilir. Lenfoid maligniteler
diğer bölgedekilere sinonimdir. Vasküler lezyonlar ve tümörler arasında anjiofibromun özel
bir yeri vardır.
8
Anjiofibrom:
Nadir görülen, kliniği oldukça tipik lezyonlardır. Nazal tıkanıklık ve kanama genel
semptomlarıdır. Genellikle lateral nazofarenksten, nadiren nazal kavitenin posteriorundan
köken alır. 15 yaş civarında genç yetişkin erkek çocuklarda görülür. Nadiren küçük
çocuklarda ve orta yaşlılarda görülür. Testosteron reseptörleri gösterir, östrojen ve
progesteron reseptörleri yoktur. Kadınlarda görülmez. Östrojen kitlenin küçülmesine ve
kanlanmanın azalmasına yol açar. Bunun mekanizması gonadotropin hormonunun östrojen ile
inhibisyonu olabilir. Testosteron reseptörleri stromal ve epitelyal hücrelerde gösterilmiştir.
Prognozu iyidir. Çok büyürse bası belirtileri yapabilir. Tedavisi cerrahidir. Tam çıkartılması
oldukça zordur. Tam çıkartılamazsa nüks eder. Radyoterapi ya da kemoterapi sınırlı yarar
sağlar. Yayılıma bağlı ölüm % 0-9 arasındadır.
Makroskopik olarak iyi sınırlı, kapsülsüz, sert fibröz bir dokudur. Bazalde damar yapıları
görülebilir, ancak tümör avaskülerdir. Kısmen kollagenize fibröz stromada yerleşmiş irregüler
damarlar görülür. Bunlar yarık şeklinde ya da dilate görünümdedir. Tek sıra endotel hücresi
ile döşelidir. Kalın cidarlı damarlar da görülebilir. Genellikle lezyonun santrali kollagenize,
periferi vasküler yapıdadır. Biyopsi ile tanı koymak çok zordur. Ülserasyon olduğu takdirde
iltihap nedeni ile iltihabi granülasyon dokusuna benzer. Kollagen dağınık yerleşmiştir.
Stellate hücreler görülür. Nukleuslar piknotik ya da veziküler olabilir. Multinükleer stromal
hücreler ve geniş eosinofilik sitoplazmalı ganglion hücrelerine benzer hücreler görülebilir.
Stromal hücrelerde nadiren mitoz görülür. Ultrastruktürel olarak miyofibroblast niteliğinde
hücrelerdir. Karakteristik intranükleer granüller içerir.
Kapiller hemanjiom, hemanjioperistom, hemanjiom, fibromatozis, soliter fibröz tümör,
fibrosarkom, fibröz histiyositom, rabdomyosarkom, karsinosarkom, osseöz tümörler ve
kıkırdak tümörleri diğer bölgelerdeki özelliklerine benzer şekilde bu bölgede de görülebilir.
LARİNKS PATOLOJİSİ
Larenks, farinks ve trakea arasında yer alan tübüler bir organdır. Anatomik olarak glottik,
supraglottik ve subglottik olmak üzere üç bölümden oluşur. Glottik kısım gerçek vokal
kordları içerir. Supraglottik kısım epiglot, ventriküler band (yalancı kordlar), ariepiglottik
kıvrım ve aritenoid kıkırdağı içerir. Subglottik kısım ise larenks ile trakea arasıdır.
Larenks epiteli endoderm kökenlidir. Epiglot çok katlı yassı epitel ile döşelidir. Epitel altında
modifiye tükrük glandları vardır. Yalancı kordlarda silyer silendrik epitel görülür. Gerçek
vokal kordlar çok katlı yassı epitel ile döşelidir ve submukozal glandlar yok ya da çok
seyrektir. Subglottik bölge silyer silendrik epitel ile döşelidir ve çok sayıda submukozal
glandlar içerir.
Kemik çatıyı tiroid, krikoid kıkırdak ve epiglot oluşturur. Altta hyoid kemik bulunur. Tiroid
kemik ön yüzde yer alır. Tiroid kıkırdak hiyalin yapıda olmakla birlikte, 25 yaşından itibaren
ossifikasyon oluşur. Krikoid kıkırdak tam halka şeklindedir. Daha çok arka desteği oluşturur.
Ossifikasyon görülebilir.
Epiglot ince, yaprak şeklinde, fleksibl, elastik, fibrokartilaginöz yapıdadır. Anteriör
komissürün hemen üzerinde, tiroepiglottik ligament ile tiroid kıkırdağın iç yüzüne,
ariepiglottik kıvrım ile aritenoid kıkırdağa yapışır. Epiglotun larengeal yüzü müköz glandlar
9
içerir. Kalınlığı boyunca preepiglottik bölge ile ilişkili kanallar vardır. İnfrahiyoid bölge
tümörleri bu fenestrasyonlar ile preepiglottik bölgeyi invaze edebilir. Preepiglottik boşluk,
arkada epiglot kıkırdağı ve tiroepiglottik ligament; önde tiroid kıkırdağı ve tirohyoid
membran; yukarda hyoepiglottik ligament ile sınırlanır. Yanda paraglottik bölge ile ilişkilidir.
İnsanlarda epiglot yutma, solunum ve fonasyon için elzem değildir. Cerrahi çıkarımı sonrası
bu fonksiyonlar öğrenilebilir. Dilkökü bu işi üstlenebilir.
Osteokartilojinöz yapılar intrinsik ve ekstrinsik kaslar ile birleşir. Gerçek vokal kord büyük
ölçüde intrinsik kas yapısındadır. İki vokal kord arası “glottis” olarak isimlendirilir. Kıkırdak
yüzeyini perikondrium çevreler. İç yüzde birçok ligament yer alır.
Piriform sinüs, larinksten çok hipofarenksin bir parçasıdır. Ancak bu bölgenin tümörleri
larinjektomi gerektirdiği için önemlidir.
Larinks lenfatikleri ventrikülün üzerinde ve altında olmak üzere iki bağımsız sistem oluşturur.
Ayrıca yüzeyel ve derin olarak iki bölüme ayrılır. Yüzeyel olan tüm yüzeyi kaplar, derin olan
bölümlere ayrılmıştır. Gerçek vokal kordlar az sayıda lenfatik içerir bu nedenle de bölgesel
lenf nodu metastazı nadir görülür. Kordların drenajı krikotiroid membrandan servikal
lenfatiklere ulaşır. Subglottik lenfatikler prelaringeal veya Delphian noda ve pretrakeal,
paratrakeal ve supraklaviküler nodlara ulaşır. Supraglottik bölge lenfatiklerden zengindir, üst
servikal ve anterosuperior lenf nodlarına drene olur. Piriform sinüs de lenfatiklerden
zengindir. Derin servikal nodlara ve paratrakeal nodlara drene olur. Servikal nod tutulumu ön
planda piriform sinüs karsinomu metastazını düşündürür.
İNFLAMATUAR LEZYONLAR:
Çeşitli iltihabi ve granülomatöz lezyonlar görülebilir. Polikondrit, Wegener granülomatözü,
sarkoidoz, tüberküloz, amiloidoz, romatoid artrid, sistemik lupus eritematozis bunlar arasında
yer alır.
Vokal kord polibi (laringeal nodül, şarkıcı nodülü):
Ses telinin irritasyonu ile meydana gelir. Bu irritasyon iltihabi, allerjik, immünolojik nedenler
ile oluşabilir. İki tipte görülür. Telenjiektazik polipte ödemli stromada telenjiektazik tip ince
duvarlı damarlar, fibrinöz eksüda görülür. Kronik iltihabi infiltrasyon olabilir. Jelatinöz
polipte ödem ve fibrin yer alır. Yüzey epiteli çok katlı yassı epiteldir. Damarlarda tromboz
görülebilir. Amiloide benzer madde birikimi olabilir. Gerçek amiloid birikimi de görülebilir.
Gerçek anjiomlardan ayırımı zor olabilir. Gerçek anjiomlar supraglottik yerleşimlidir ve
damarlar kalın cidarlıdır.
BENİGN NEOPLAZMLAR:
PAPİLLOM:
Larinksin yüzey epitelinden çıkan, çocuklarda ve erişkinlerde görülen
bir lezyondur.
Çocuklarda multipl olma ve nüks etme eğilimindedir. HPV birlikteliği sıktır.
Mikroskopik olarak yüzeyde prolifere skuamöz epitel görülen, fibrovasküler stromal
proliferasyon ile karakterizedir. Juvenil papillomlarda displazi olabilir. Displazi genellikle
10
hafif ya da orta derecededir. Skuamöz hücreli karsinoma dönüşüm çok nadirdir. Daha çok, sık
nüks eden ve radyoterapi gören vakalarda bildirilmiştir. Ancak radyoterapi görmeyen
vakalarda da bildirilmiştir. Benign ve malign formların ayırımı güç olabilir. Agressif
papillomatozis olarak adlandırılan ara formlar vardır. Erişkinde genellikle skuamöz hücreli
karsinom prekürsörüdür.
GRANÜLER HÜCRELİ TÜMÖR:
Sinir kılıfı kökenli bir tümördür. Granüler eosinofilik sitoplazmalı hücrelerden oluşan
yuvalanmalar ile karakterizedir. Nukleuslar monotondur. Hücreler S-100 pozitiftir.
Lezyonunun yüzeyindeki epitelde psödoepitelyomatöz hiperplazi oluşur. Bu özellikle küçük
biyopsilerde yanlışlıkla karsinom olarak değerlendirilebilir.
PRENEOPLASTİK LEZYONLAR:
Atipi, Displazi
Karsinojen ve non karsinojen maddelerin irritasyonu, geçici ve reversibl değişikliklere yol
açar. Yalancı kord, ventrikül, subglottik alanda silyalı silendrik epitelde reserv hücre
hiperplazisi olarak başlayan lezyon, tüm katları tutan skuamöz metaplaziye kadar ilerleyebilir.
Biyopside rezerv hücre hiperplazisini, gerçek displaziden ayırmak çok önemlidir. Submukozal
glandların görülmesi biyopsinin metaplazi olan bir alandan alındığını gösterir.
Çok katlı yassı epitelde hiperkeratoz ve parakeratoz hasar belirtisidir ve ayırıcı tanı gerektirir.
Erken (hafif) displazide bazal tabaka düzensiz, proliferatif ve sitolojik olarak anormaldir.
Displastik hücrelerin, benign nondisplastik hiperkeratotik hücreler ile örtülü olduğu lezyonlar
“lökoplazi” olarak isimlendirilir. Sigara bırakma gibi çözümlerle displazi gerileyebilir ya da
karsinoma ilerleyebilir. Tüm epiteli tutmayan displaziler de invazif skuamöz karsinom ile
birlikte olabilir. Nükleer pleomorfizm, mitoz sayısı, stromal inflamasyon, invazif karsinoma
dönüş açısından önemlidir. Ancak yüzey morfolojisi ve koilositoz bağlantılı değildir.
SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM:
Sıklık:
Larinks kanserlerinin % 90 ı skuamöz hücreli karsinomdur. Semptomlar, histolojik özellikler
ve klinik davranış lokalizasyon ile bağlantılıdır. Tümör glottik, supraglottik ve transglottik
olmak üzere üç grupta incelenir. Subglottik tümörler çok nadirdir. Genellikle glottik tümörün
yayılımı ile olur ve ses kısıklığından önce obstruksiyona yol açar. Glottik tümörler erken
dönemde bile ses kısıklığına yol açar. Erken bulgu vermesi ve lenfatiklerinin az olması glottik
tümörlerin iyi prognoza sahip olmasının önemli bir nedenidir. Supraglottik tümörler ise geç
belirti verir ve tek belirti kulağa vuran ağrı olabilir.
Glottik karsinomlar erkeklerde, supraglottik karsinomlar kadınlarda daha sık görülür.
Evreleme:
TNM sistemi kullanılmaktadır.
Glottik karsinom:
11
Supraglottik karsinom:
Epiglot, ventriküler band, ikisi arasındaki açı, ariepiglottik fold veya aritenoid cisimden çıkar.
Hiyoid kemiğin üzerinde ve altında yer alan tümörler ayrı olarak değerlendirilmelidir.
Hiyoepiglottik ligament veya membran preepiglottik boşluğun tavanını oluşturur ve doğal bir
sınırlayıcıdır. Tümör burayı geçerse epiglotun serbest kenarını tutar. Bunun altındaki tümörler
ise preepiglottik kısma yayılır. Büyük tümörler nekroza gider.
Ventriküler band ve ariepiglottik kıvrım tümörleri lenfatikten zengin bir alanda olduğu için
yüksek oranda servikal lenf nod metastazı yapar. Horizontal supraglottik parsiyel
larenjektomi, sesi de koruması açısından bu bölge tümörleri için iyi bir seçimdir. Epiglottik
karsinomda görülebilen tümörün 2-3mm altı sınır için yeterlidir. Tiroid kıkırdak tutulumu da
çok nadir görülür.
Transglottik karsinom:
Ventrikülü dikine tutan ve vokal kordu fikse eden tümördür. Anterior komissür tutulumu
sıklıkla görülür. 4cm den büyük tümörlerde servikal lenf nod metastazı da sık görülür.
Piriform sinüs karsinomu:
Larinks invazyonu sık olduğu için önemlidir. Tiroid kıkırdağın arka ucunda ve posterior
krikoidin üzerinde laringeal ağ tutulur. Total larinjektomi, kemoterapi ve radyoterapi gerekir.
Mikroskopik görünüm:
Diğer bölgelerdeki skuamöz hücreli karsinomlara benzer. İyi, orta ve az diferansiye olarak
değerlendirilir. Derece keratinizasyon, keratin incileri, interselüler bağlantılara göre
yorumlanır. Lokalizasyona göre farklılık yoktur. Kötü diferansiye tümörlerde prognoz
kötüdür. Nükleer karakteristikler, mitoz ve invazyon derecesi ve vasküler invazyon ile
prognozun bağlantılı olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur.
Pozitif cerrahi sınır olması durumunda, tekrar cerrahi veya radyoterapi yapılabilir. Lokal ve
bölgesel nüks sıktır. Prognoz genellikle kötüdür.
İkinci primer:
Akciğer ikinci primerin en sık görüldüğü organdır.
Verrüköz karsinom:
Gerçek verrüköz karsinom sıklığı % 1-4 arasındadır.
Sitolojik kriterleri malign olmayan, invazif bir lezyondur. 5 yıllık yaşam % 78 gibi yüksek bir
orandır. Papillom ve iyi diferansiye skuamöz karsinom ile ayırımı güçtür. Büyük boyut,
eksofitik karakter, normal dokunun fiksasyonu ile karakterizedir.
Ayırıcı tanı benign lezyonlardan verruka vulgaris, malign lezyonlardan skuamöz hücreli
karsinom ile yapılmalıdır. Verruka vulgariste yoğun keratin, granüler tabaka kaybı, büyük
keratohiyalen granüller görülür. İyi diferansiye skuamöz hücreli karsinomda ise yüzeyde
keratin, derinde immatür alanlar görülür.
12
İğsi hücreler içeren skuamöz karsinom:
Polipoid yapıdadır. Nadir görülen tiplerdendir. Üç şekilde görülebilir. Epitelyal komponent
skuamöz hücreli karsinom; iğsi komponent, iğsi skuamöz hücreli karsinom, reaktif
psödosarkomatöz stroma veya gerçek sarkomatöz stroma olabilir. İmmünhistokimyasal
bulgular değişkendir. İğsi hücreler sitokeratin ile boyanmayabilir fakat vimentin ile boyanır.
Tükrük glandı tipinde karsinomlar:
Larinksin tükrük bezi tipindeki karsinomları pleomorfik adenom, adenoid kistik karsinom ve
mukoepidermoid karsinomdur. Tükrük bezinde görülen eşdeğerleri gibidir. Larinksin
submukozal seromüköz glandlarından çıkar.
Nöroendokrin diferansiyasyonlu karsinomlar:
Paragangliomadan küçük hücreli karsinoma kadar değişen bir spektrumda görülür. 50- 70
yaşları arasında, sigara içici hastalardır. Ses kısıklığı ana semptomdur. Nöroendokrin
markerlarla boyanırlar. Ulrtastrüktürel olarak nöroendokrin granüller içerirler.
METASTAZİK KARSİNOMLAR:
Çok nadir görülür. Kaynaklarda böbrek hücreli karsinom ve malign melanom metastazı
bildirilmiştir. Tiroid karsinomları direkt invazyon yapabilir.
MEZENKİMAL TÜMÖRLER:
Nadir görülür. Yumuşak dokuda görülen benzerlerinin özelliklerini taşır.
Kıkırdak tümörleri nadir olmakla birlikte (% 0.7), larinksin en sık görülen mezenkimal
tümörlerdir. Sıklıkla krikoid kıkırdağın posteriorundan çıkar. Parsiyel tıkanmaya yol açar.
Kondrom ile kondrosarkom ayırımı özellikle küçük biyopside zor olabilir. Fibroblastik
tümörlerden fibrom, fibrosarkom, malign fibröz histiyositom, kas tümörlerinden rabdomyom
ve rabdomyosarkom, damar tümörlerinden anjiom ve anjiosarkom görülebilir. Yumuşak doku
tümörlerinden lipom, liposarkom, epiteloid leiomyom, schwannom, sinovyal sarkom nadir
olarak bildirilmiştir.
13
ALT SOLUNUM SİSTEMİ PATOLOJİSİ:
Ders Planı:
Akciğer Hastalıklarında Tanı Yöntemleri, Konjenital Anomaliler ve Dolaşım
Bozuklukları:
- Anatomi
- Konjenital Anomaliler
- Dolaşım Bozuklukları
- Pulmoner hipertansiyon
- Hiperemi
- Diffüz pulmoner hemoraji sendromları
- Pulmoner ödem
- Pulmoner trombüs, embolüs, infarktüs
Kronik Alt Solunum Yolu Hastalıkları ve İnfeksiyonlar:
- Atelektazi
- Amfizem
- Astım
- Kronik Bronşit
- Pulmoner infeksiyonlar
- Bakteriyel pnömoniler
- Viral ve mikoplazma pnömonileri
- Akciğer absesi
- Akciğer tüberkülozu
Diffüz Akciğer Parankim Hastalıkları:
- Sarkoidoz
- Pnömokonyoz
- Kömür tozu pnömokonyozu
- Silikoz
- Asbestoz
- Berilyoz
- İnterstisyel akciğer hastalıkları
Akciğer Tümörleri:
- Akciğer karsinomları
- Preinvazif lezyonlar
- Metastatik tümörler
Plevra Hastalıkları ve Tümörleri:
- Plörit
- Malign mezotelyoma
Alt solunum sistemi üç lob içeren sağ akciğer ve iki lob içeren sol akciğer ile hava yollarından
oluşur. Hava yolları trakeadan başlayarak dallanır ve alveollere kadar ulaşır. Ana bronş, lob
bronşları, bronşiol, terminal bronşiol, respiratuar bronşiol, alveoler duktus ve alveoler kese
şeklinde organize olur. Terminal bronşiolün distalinde kalan kısım asinüs olarak isimlendirilir
ve solunum ünitesini oluşturur. Trakea, ana bronş ve bronşioller psödostratifiye silendrik
epitel ile döşelidir. Alveoller tip I (tek sıra yassı epitel) ve tip II pnömositler ile döşelidir.
Alveoler makrofajlar alveollerin köşelerinde yer alır ve alveol boşluğunda bulunur. Kan
14
monositleri kökenlidir ve monositik- fagositik sistemin parçasıdır. Alveoller arasında Kohn
delikleri ve bronşioller arasında Lampert kanalları yer alır. Akciğerin ana görevi hava ve kan
arasındaki gaz değişimini gerçekleştirmektir. Bu olay kapiller endotel, bazal membran ve
alveoler epitelden oluşan alanda gerçekleşir.
AKCİĞER
HASTALIKLARINDA
TANI
YÖNTEMLERİ,
ANOMALİLER VE DOLAŞIM BOZUKLUKLARI:
KONJENİTAL
Pulmoner patolojide doğru tanıya ulaşmak klinik, radyolojik ve patolojik
incelemelerin kuralına uygun ve eksiksiz yapılması ile mümkündür. Pulmoner
patolojide kullanılan yöntemler sitolojik incelemeler (balgam, lavaj, bronş fırçalama,
bronkoalveoler lavaj-BAL, transbronşial ve transtorasik ince iğne aspirasyonu),
biyopsi (açık akciğer biyopsisi veya bronkoskopik biyopsi, rezeksiyon materyalinin
(wedge rezeksiyon, segmentektomi, lobektomi, bilobektomi, pnömonektomi)
incelenmesi ve otopsidir.
Biyopsinin alınma ve gönderilme şekli klinisyen ve patolog tarafından birlikte
planlanmalıdır. Rutin tetkik için % 10 luk formalin içersinde fiksasyon en yaygın
kullanılan yöntemdir. Frozen kesi, mikrobiyolojik inceleme, bazı histokimyasal,
immünhistokimyasal ve moleküler biyolojik incelemeler için taze; bazı incelemeler
için -70 derecede veya uygun şekilde fikse edilerek gönderilmelidir. Kitle varsa
biyopsinin kitleden, diffüz interstisyel akciğer hastalıklarında lezyonların en yoğun
olduğu bölgeden, bazı özel şartlarda sağlam dokuyu da içerecek şekilde alınması
gerekir. Genellikle teknik olarak kolay olduğu için seçilen lingula veya sağ orta lob
ucundan biyopsi alınması, bu bölgelerin interstisyel inflamasyon, fibrozis, vasküler
anomalileri daha çok içermesi yönünden elverişli değildir.
Materyal gönderme formlarında hastanın açık adı-soyadı, klinik protokolü, servis ve
yatak numarası; işi, memleketi, yaşı ve cinsi; şikayeti, hikayesi; kısa muayene
bulguları; laboratuar, radyolojik ve bronkoskopik bulguları; klinik tanı; önceki biyopsi
ve sitoloji tanısı; ve protokol numaraları; daha önce tedavi görmüş ise tedavinin tipi ve
dozu; alınan materyalin cinsi ve yeri; materyalin alınma tarihi bildirilmelidir. Ayrıca
gerektiğinde bilgi almak veya vermek için gönderen doktorun açık adı ve soyadı,
telefon numarası bulunmalıdır.
Tümör vakalarında en çok dikkat edilecek nokta rezeksiyon piyesinin bütün olarak
gönderilmesidir. Mediasten gangliyonları, çevreden alınacak cerrahi sınır örnekleri ise
ayrı ayrı numaralandırılarak gönderilmelidir. Gönderme formu tüm materyali
açıklayacak, klinik TNM yi yansıtacak şekilde düzenlenmelidir.
Gönderme formunda eksiksiz belirtilen bulgulara paralel olarak patoloji raporunun da
lezyonun tüm özelliklerini kapsar nitelikte olması gerekmektedir. Bu bilgiler hastanın
patolojik evrelemesinin eksiksiz yapılabilmesi yanısıra, ileri araştırmalara ve bilgi
birikimine yönelik özelliklerin de gözden kaçmamasını sağlar. Aynı formatta olmasa
bile aynı bilgileri içeren formatların kullanılması, akciğer kanseri gibi az sayıda,
rezeke edilebilir evrede yakalanan tümörler için çok merkezli çalışmaların da
standardizasyonu açısından çok önemlidir.
KONJENİTAL ANOMALİLER:
Akciğer agenezisi: Bir veya iki akciğerin, ya da bir lobun gelişmemesidir.
Hipoplazi: Az gelişmesidir. Neonatal otopsilerinde % 10 oranında görülür. Diğer anomalilerle
birlikteliği sıktır.
Trakeal- bronşiyal anomaliler: Atrezi, stenoz, trakeobronşiyal fistül.
15
Vasküler anomaliler
Konjenital lober aşırı havalanma (amfizem)
Ön barsak kistleri: Bronşiyal, ösofagal ve enterik kistler.
Konjenital pulmoner havayolu malformasyonu (CPAM): Yeni doğanda ya da daha ileri
yaşlarda görülebilir. Canlı doğumlarda 1/ 5000 oranında saptanmıştır. Çok sayıda kistler ile
karakterlidir. Kistler 0,1-10 cm arasında olabilir. Buna göre çeşitli sınıflamalar mevcuttur.
Bronkopulmoner sekestrasyon: Bronşiyal sistem ile ilişkisini kaybeden lob veya akciğer
bölümleri söz konusudur. Ekstralober ve intralober olarak iki tipi vardır. Ekstralober olan
plevra ile çevrili, akciğerin dışında yer alan ve kendine ait ayrı bir arteri olan (aortadan direkt
ya da dallarından) oluşumdur. İntralober sekestrasyon ise lob içersinde lokalizedir.
Sekestrasyon CPAM ile birlikte olabilir.
DOLAŞIM BOZUKLUKLARI:
KRONİK PULMONER HİPERTANSİYON:
Pulmoner sirkülasyon düşük basınçlı olup, pulmoner kan basıncı normal dolaşımın 1/8 i
kadardır. Pulmoner HT da ortalama basınç 1/4 seviyesine erişir.
Pulmoner hipertansiyonun klinik sınıflaması patofizyolojik mekanizmalar, klinik
prezantasyon ve tedavi seçeneklerine dayanarak yapılmıştır.
1- Pulmoner arteryel HT
2- Sol kalp hastalıklarında PHT
3- Akciğer hastalıklarına ve/veya hipoksemiye bağlı HT
4- Diğerleri
Pulmoner hipertansiyon genellikle pulmoner kan akım ve/veya basıncını , pulmoner vasküler
rezistansı ya da sol kalp rezistansını arttıran durumlarda ortaya çıkar.
Bu şartlar:
- Kronik obstruktif veya interstisyel akciğer hastalıkları: Bu hastalarda hipoksi,
alveoler kapillerlerde azalma, pulmoner atrer direncinde artma ve basınç
yükselmesi izlenir.
- Konjenital veya akkiz kalp hastalıkları: Örneğin Mitral stenozda sol atrium
basıncını yükselir, pulmoner venöz basınç artar ve pulmoner arteryel yatakta
basınç artar.
- Rekürren tromboemboli: Pulmoner yatakta obstruktif emboliler nedeni ile.
- Bağ doku hastalıkları: Özellikle sistemik skleroz olmak üzere birçok bağ doku
hastalığında inflamasyon, intimal fibrozis, medial hipertrofi ve HT gelişir.
- Obstruktif uyku apnesi: Obesite ile birlikte PHT ve cor pulmonale gelişir.
- Tüm bu nedenlerin saptanamadığı bir grup idyopatik pulmoner arteryel
hipertansiyon olarak adlandırılır. Otozomal dominant geçişli familyal bir formu
vardır.İnkomplet penetrans söz konusudur ve hastaların %10-20 si klinik hastalığa
yakalanır.
Patogenez:
Familyal PHT da bone morphogenetic protein receptor type 2 (BMPR2)sinyal yolunda
mutasyon saptanmıştır. BMPR2 TGF- beta reseptör ailesindendir. Çeşitli sitokinler, TGFBeta, BMP aktivin ve inhibin ile bağlanabilir. Vasküler düz kas hücrelerinde BMPR2 sinyali
proliferasyon inhibisyonu ve apoptozise yol açar. Buradaki defekt proliferasyona yol açar.
16
Familyal hastalarda %50, sporadik hastalarda % 25 mutasyon saptanmıştır. Kromozom 2q33
üzerinde mutasyon, olası diğer anomaliler rearrangement, büyük delesyonlar, insertion gibi
söz konusudur. Bu konuda henüz açıklanmamış faktörler mevcuttur.
Sekonder PHT de endotel hücre disfonksiyonu ön plandadır. Şantlarda mekanik hasar,
tromboembolide fibrin tarafından oluşturulan biyokimyasal hasar gibi. Prostasiklin azalması,
nitrik oksit azalmasına, endotelin salınımı artmasına yol açar. Vazokonstrüksiyon oluşur.
Platelet adhezyon ve aktivasyonu artar. Fibrin persistansı artar. Büyüme faktörleri ve
sitokinlerin salınımı, vasküler düz kas hücrelerinin migrasyon ve replikasyonunu arttırır,
ekstraselüler matriks etkilenir.
Bazı hastalarda PHT de vazospastik bir komponenet söz konusudur.Bu hastalarda HT
vazodilatatörler ile hızla düşer.
Bazı bitki ve ilaçlar da PHT yapabilir. Burada serotonin etkisi üzerinde durulmaktadır.
Morfolojik bulgular:
Çeşitli vasküler lezyonlar nedene bağlı olmaksızın pulmoner ht nun çeşitli tiplerinde görülür.
Çok azı spesifiktir.
Neden olarak organize veya rekanalize trombüsler rekürran emboliyi; diffüz pulmoner
fibrozis , ağır amfizem ve kronik bronşit kronik hipoksiyi gösterir.Damar değişiklikleri ana
pulmoner arterden arteriollere kadar tüm arter ağacını tutar.
Ağır vakalarda pulmoner arter ve ana dallarda sistemik ateroskleroza benzer ateromatöz
değişiklikler görülür.
En çok arterioller ve küçük arterler etkilenir. Medyada belirgin hipertrofi, intimal fibrozis
görülür ve damar lümeni daralır.
Bu değişiklikler her tipte görülür, ancak primerde daha belirgindir.
Patolojik lezyonların en belirgini daha çok primer pulmoner ht da veya konjenital kalp
hastalıklarından sol-sağ şantlarda görülen “pleksogenik pulmoner arteriopati” dir. Bu lezyon
dilate ince cidarlı arterlerde lümende yumak tarzında kapiller damar oluşumudur.
Bazı durumlarda hipertansif vasküler değişiklikler biyopsi ile derecelendirilir ve tedavi,
özellikle konjenital lezyonlarda buna göre değerlendirilir.
Klinik özellikler:
Sekonder olan her yaşta görülebilir.
Primer olan sıklıkla 20-40 yaş arasında kadınlarda ve küçük çocuklarda görülür.
Klinik bulgular arteryel hastalığın ortaya çıkması ile belirginleşir.
Primer hastalıkta dispne ve halsizlik, bazı hastalarda anjina tipinde göğüs ağrısı olur. Zamanla
respiratuar distress, siyanoz, sağ ventrikül hipertrofisi gelişir. Ölüm dekompanse kor
pulmonale ile ve çoğunlukla üzerine eklenen tromboemboli veya pnömoni ile olur.Hastaların
% 80 inde 2-5 yıl içersinde bu tablo ortaya çıkar. Ancak vazodilatatör ilaçlarla prognoz
iyileştirilebilir. Kalp -akciğer transplantasyonu da yapılabilir.
HİPEREMİ:
Hiperemi ve konjesyon terimi akciğerde artmış kan miktarını gösterir. Aktif ve pasif hiperemi
olarak iki tip lezyon görülür.
Aktif hiperemi:
17
Arteriel ve arterioler dilatasyon sonucu, kapiller yatakta inaktif kapillerlerin de açılması ile
kan akımı artar. Damar dilatasyonu vazoaktif aminlerin etkisi ile sempatik sistem uyarımı ile
oluşur. Makroskopik olarak organ kırmızı görülür.
Pasif hiperemi:
Venöz drenaj yetersizliği ile olur. Tutulan kısım mavi-kırmızı renktedir. Oksijeni azalan
hemoglobin birikimi nedeni ile olur. Sol kalp yetmezliğinde ortaya çıkar ve çoğunlukla
ödemle birlikte görülür.
Morfolojik özellikler:
Makroskopik bulgular:
Kesit yüzeyi kanlı ve ıslak görülür. Kronik pasif konjesyonda kronik hipoksi sonucu parankim
hücrelerinde dejenerasyon ve nekroz görülür. Kapiller yırtılmasına bağlı olarak hemosiderinli
skarlar olur.
Sol atrial basıncın, pulmoner venöz basıncın arttığı durumlarda ve akut myokard
infarktüsünde ödem belirgindir ve ıslak görünüm ön plandadır. Kronik pasif konjesyon en çok
mitral stenozda, yanısıra sol ventrikül akımının azalması ile olur.
Mikroskopik bulgular:
Alveoler kapillerler geniş, kanla dolu ve kıvrıntılıdır. Küçük anevrizmal dilatasyonlar görülür.
Yırtılan damarlar nedeni ile intraalveoler kanama görülür. Yırtılan damarlar nedeni ile
intraalveoler kanama olur, hemosiderin makrofajlar tarafından fagosite edilir. Alveol
boşluklarında “kalp hatası hücreleri” ortaya çıkar. Kronik olaylarda alveol septumları kapiller
dilatasyon ve ödem nedeni ile genişler. Daha sonra ödemli septumlarda fibrozis gelişir.
Hemosiderin birikir.“Esmer indurasyon“ olur. Uzun süren konjesyon ve pulmoner ht
pulmoner arter ve arteriollerde kalınlaşmaya yol açar.
DİFFÜZ PULMONER HEMORAJİ SENDROMLARI:
İnterstisyel akciğer hastalıklarında görülür. 1) Good- Pasture sendromu 2) İdyopatik pulmoner
hemosiderozis 3) Vaskülit ile birlikte hemoraji (Hipersensitivite anjitisi, Wegener
granülomatozu, lupus eritematozus)
Good-Pasture sendromu: Nadir görülen otoimmün bir hastalıktır. Kollagen IV ün alfa
3 zincirinin nonkollagenöz uzantısına karşı dolaşan otoantikorlar vardır. Glomerül
bazal membranı ve alveol bazal membranında iltihabi hasar oluşur. Hızlı ilerleyen
glomerülonefrit ve nekrotizan hemorajik interstisyel pnömoni oluşur. 10-20 yaşlarında
ve erkeklerde sıktır.
Makroskopik olarak akciğer, ağır, kırmızı-kahverengi, serttir. Mikroskopik olarak
alveol duvarında harabiyet, intraalveoler kanama, hemosiderinli histiyositler görülür.
Geç dönemlerde septumlarda fibrozis, tip II pnömosit hipertrofisi, alveollerde kan
organizasyonu olur.
İdyopatik pulmoner hemosiderozis: Nadir bir hastalıktır. Aralıklı diffüz alveol içi
kanama ile karakterizedir. Genellikle ani başlar. Öksürük, hemoptizi, anemi, kilo
kaybı görülür. Çocuklarda sıktır.
18
Makroskopik olarak akciğer ağır, kırmızı-kahverengi, serttir. Alveoler boşluk ve
septumda eritrositler ve hemosiderinli histiyositler görülür. Tip II pnömosit
hiperplazisi ve interstisyel fibrozis gelişir. Vaskülit, kapillarit, iltihabi infiltrasyon
yoktur. Nedeni ve patogenezi bilinmemektedir.
Wegener Granülomatozu: Üst solunum yolu ve akciğerleri tutan, nekroz ve
granülomatöz vaskülit ile karakterli bir hastalıktır. (Üst solunum yolu lezyonlarında
anlatıldı)
AKCİĞER ÖDEMİ:
Akciğer ödemi hemodinamik bozukluklar ya da kapiller hasarına bağlı permeabilite
artışı sonucunda oluşur.
Hemodinamik ödem:
-Hidrostatik basınç artması:
-Sol kalp yetmezliği
-Mitral stenoz
-Volüm yüklenmesi
-Pulmoner ven obstrüksiyonu
-Onkotik basınç düşmesi:
-Hipoalbüminemi
-Nefrotik sendrom
-KC hastalığı
-Protein kaybına yol açan enteropati.
-Lenfatik obstruksiyon
Mikrovasküler hasara bağlı ödem:
-İnfeksiyöz ajanlar:
-Virüs, mycoplasma vs.
-İnhale edilen substanslar
-Oksijen, nitrojen dioksit, sülfür dioksit, duman.
-Sıvı aspirasyonu
-Mide kapsamı vb.
-Kemoterapötikler, bazı ilaçlar, eroin vs.
-Şok, travma, sepsis..
-Radyasyon
-Diğer nedenler: Akut pankreatit, kardiyopulmoner by-pass, hava ve yağ embolisi,
üremi, ısı.
Orjini bilinmeyen:
-Yüksek basınç
19
-Nörojenik
Morfolojiközellikler:
Makroskopik olarak: Akciğerler ağır, ıslak, krepitandır.
Mikroskopik olarak: Alveoler kapillerler dolgundur. Alveoller içersinde pembe
boyanan bir madde görülür. Alveoler mikrohemorajiler, hemosiderinli histiyositler
vardır. Uzun süren vakalarda histiyositler artar. Fibrozis ve alveol septumlarında
kalınlaşma olur. Bu hem fonksiyon bozukluklarına yol açar, hem de infeksiyona zemin
hazırlar. Uzun süren ödemde bronkopnömoni gelişebilir.
“Adult Respiratuar Distress sendromu” (ARDS) akut diffüz akc ödeminin önemli bir
formudur.
ARDS (Erişkinin sıkıntılı solunum sendromu):
(Şok akciğeri, diffüz alveoler hasar, akut alveoler zedelenme, travmatik ıslak akciğer)
Bu tablo diffüz alveoler kapiller hasar sonucu ortaya çıkan; akut, ağır solunum
yetmezliği ile karakterli, siyanoz, oksijen tedavisine dirençli hipoksi, ekstrapulmoner
multisistem yetmezliğe yol açan bir tablodur. Akciğer filminde diffüz alveoler
infiltrasyon görülür. Histopatolojik tablo diffüz alveoler hasar (diffuse alveolar
damage- DAD) olarak adlandırılır. Ağır pulmoner ödem ile karakterizedir. ALI (acute
lung injury) hipoksemi ve diffüz pulmoner infiltrasyon ile karakterlidir. ARDS daha
ağır ALI olarak değerlendirilir.
Nedenleri:
-Diffüz pulmoner infeksiyon
-Oksijen, duman, irritan gaz inhalasyonu
-İlaç toksisitesi
-Gastrik sıvı aspirasyonu
-Yaygın hava, yağ veya amnion sıvı embolizasyonu
-Radyasyon tedavisi
-Şok
-Sepsis
-Yaygın deri yanığı
-Yaygın kırık ve travma
-DIC ve kan hastalıkları
-Akut pankreatit
-Hemodiyaliz ve kardiyopulmoner bypass
-Üremi, diabetik ketoasidoz, diğer metabolik bozukluklar.
Morfolojik bulgular:
Akut ödem döneminde akciğerler ağır, sert, kırmızıdır. Konjesyon, interstisyel ve
intraalveoler ödem, iltihap görülür. Fibrin birikimi de mevcuttur. Alveoler cidarını
döşeyen hiyalen membran görülür. Hiyalen membran fibrinden zengin ödem sıvısı ile,
nekrotik epitelyal hücrelerin sitoplazmik ve lipid artıklarından oluşur. Daha sonra tip
II pnömositler prolifere olur ve alveolleri yeniden döşemeye çalışır. Genellikle
20
rezolusyon gerçekleşemez ve intra alveoler fibrozis ile oluşan organizasyon meydana
gelir. Alveoler septumlar kalınlaşır, interstisyel hücreler prolifere olur ve kollagen
birikir. Fatal vakalarda üzerine bronkopnömoni eklenir.
Patogenez:
Alveoler kapiller membran iki bariyerden oluşur. Mikrovasküler endotel ve alveol
epiteli. ARDS de endotelde, epitelde ya da her ikisinde hasar oluşur. ARDS li
hastaların serumlarında endotelin ve Von Willebrand faktörleri yüksek
bulunmuştur.Akut akciğer hasarının erken döneminde ödem, vakuolizasyon, bleb
oluşması ve belirgin nekroz gibi epitelyal hasar bulguları görülür. Endotelyal hasar
bulguları olarak vasküler permeabilite artışı, diffüzyon kapasitesi azalması ve yaygın
surfaktan anomalisi görülür. Endotel hasarı mikrotrombüs oluşumunu arttırır. ALİ ve
ARDS de görülen hiyalen membran proteinden zengin ödem sıvısının ölü alveoler
epitel hücreleri üzerine çökmesi ile oluşur. Patogenezi hala araştırılmakla birlikte proinflamatuar ve anti-inflamatuar mediatörlerin dengesizliği ile oluşur. Akut inflamatuar
cevaba yol açan faktörler henü ztam olarak belirlenmemiştir. Bir transkripsiyon
faktörü olan Nuclear factor k B etkin olabilir. İlk 30 dakikada interlökin 8 (IL-8)
salınımı artar. Bu pulmoner makrofajlar tarafından salınan bir nötrofil kemataktik ve
aktive edici bir maddedir. Ayrıca interlökin 1(IL-1) ve tümör nekrozis faktör (TNF)
salınımı endotel aktivasyonuna, pulmoner mikrovasküler sekestrasyona ve nötrofil
aktivasyonuna yol açar. Nötrofillerin ARDS de önemli rolü olduğu düşünülmektedir.
Erken dönemde yapılan histolojik incelemede vasküler boşluklarda, interstisyumda ve
alveollerde nötrofiller görülür. Nötrofilleri akciğerdeki sekestrasyon mekanizması tam
olarak bilinmemektedir. İki yol üzerinde durulmaktadır. IL-8 ve TNF ile aktive olan
nötrofiller adhezyon molekülleri salgılayarak aktive endotel hücrelerine yapışabilir.
Ya da elastikiyetini kaybetmiş aktive nötrofiller akciğerin dar kapiller yatağında
sıkışabilir. Aktive nötrofiller oksidanlar, proteazlar, platelet aktive edivci faktörler,
lökotrienler salgılar ve alveoller epitelde hasara yol açar. Endotel ve epitelin birlikte
hasarı vasküler göllenme ve surfaktan kaybına yol açar ve alveoler esneklik kaybolur.
Endogen antiproteazlar, antioksidanlar ve antiinflamatuar sitokinler etkisiz hale gelir.
Koagülasyon sisteminde düzensizlik oluşur. Doku faktörü düzeyi artar. Plazma ve
bronkoalveoler lavaj sıvısında Protein C düşer. Koagülasyon mekanizmasının harekete
geçmesi de güçlü bir pro-inflamatuar uyarı oluşturur. Böylece destrüktif ve koruyucu
faktörler arasında süreğen bir dengesizlik oluşur.
ARDS nin rezolüsyonu eksüdanın rezorbsiyonu, ölü hücrelerin atılması ve alveolepitel hücrelerinin rejenerasyonu ile oluşur. Eksüda ve ölü hücrelerin temizliği
makrofajlar tarafından yapılır. Eitel hücreleri tip II pnömositler ve bronkoalveoler
stem hücreler tarafından, endotel hücreleri sağlam kapillerler ve kemik iliği kökenli
endotelyal progenitör hücreler tarafından yenilenir.
PULMONER TROMBÜS , EMBOLÜS VE ENFARKTÜS:
Akciğerde büyük damarlarda primer trombüs nadirdir. Ancak ağır ateroskleroz ve
pulmoner ht da görülür. Ancak emboliler üzerinde trombüs gelişebilir.
Emboli çok sık ve tehlikeli bir durumdur. Derin ven trombozu, ağır yanık, kırık ve
travmalar emboliye yol açabilir.
Emboli kaynakları:
21
-Tromboemboli: Kardiak hastalar, obesite, tromboflebit, kontraseptif ilaç kullananlar,
kanserli hastalar.
-Septik emboliler: Tromboflebit, endokardit.
-Yağ embolisi: Kemik iliği, derialtı yağ dokusu, travma, karaciğer yağlanmaları.
-Hava embolisi: Damar yaralanmaları, zorlu solunum, dalgıç hastalığı.
-Amnion sıvı embolisi.
Morfolojik bulgular:
Morfolojiyi embolüsün büyüklüğü ve akciğerin dolaşım durumu belirler. Ana
pulmoner arteri tıkayan büyük bir emboli ani ölümle sonuçlanır. Ölüm nedeni ani kan
akımı kesilmesi ve ya da akut sağ kalp dilatasyonu ile olur. Böyle ani ölümde akc de
değişiklik görülmez. Daha küçük emboliler periferik kısımlara gider ve infarktüse yol
açabilirler. Dolaşımı uygun olan kişilerde bronşial arter dalları tıkanan bölgeyi besler
ve kanama olmakla birlikte infarktüs oluşmaz. Sadece % 10 vakada emboli infarktüse
yol açabilir. Hemoraji altında akciğer görülebilir ve kanın rezorbsiyonu ile eski halini
alabilir.
Kalp ve akciğer hastalığı olan hastalarda dolaşım yetersizliği olduğu için emboli
infarktüse yol açar. 3/4 alt loblarda ve yarıdan fazlası multipldir. Çıplak gözle
görülecek kadar büyük olabilir. Karakteristik olarak tabanı periferde, tepesi hilusa
doğru yerleşir. Erken dönemde hemorajik ve şişkindir. Plevral yüz fibrinöz eksüda ile
örtülüdür. 48 saatte eritrositler parçalanır ve hemosiderin ortaya çıkar. Kırmızı
kahverengi görülür. Eskidikçe fibröz doku gelişir, rengi solar ve çöker. Mikroskopik
olarak iskemik nekroz görülür. Alveol duvarları, damar ve bronşioller etkilenir. Eğer
emboli septik ise eksüda vardır ve abse gelişebilir.
Klinik olarak, embolinin büyüklüğüne göre ani ölüm; myokard infarktüsüne benzer
bulgular; hafif göğüs ağrısı, öksürük, hemoptizi gibi değişen semptomlar görülür.
Radyolojik bulgular 12-36 saat sonra ortaya çıkar. Perfüzyon sintigrafisi ile
görülebilir. Kesin tanı pulmoner anjiografi ile konulabilir. Akut dönemi izleyerek
emboli kontraksiyon ve fibrinolizis ile erir. Erimeyen çok sayıda küçük emboli
zamanla pulmoner ht, pulmoner vasküler skleroz, kronik kor pulmonaleye yol açar.
Küçük embolüs daha büyüğüne yol açabilir. Bir predispozan faktör olduğunda %30
ikinci bir embolüs gelişme riski vardır. Emboliye karşı en önemli yapılması gereken,
riskli durumlarda koruyucu önlemlerin alınmasıdır.
KRONİK ALT SOLUNUM YOLU HASTALIKLARI VE İNFEKSİYONLAR:
ATELEKTAZİ (KOLLAPS)
Atelektazi akciğerin havasız olma durumuna denir.
Akciğerin yeterince havalanamaması veya havasını kaybetmesi ile olur.
Atelektazi nedenleri:
-Hava yolu obstruksiyonları:
Tümör, infeksiyonlar, yabancı cisim aspirasyonu, mukus plak (astım, kistik fibroz),
ekstrensek bası (lenf nodu, tümör), duvar infiltrasyonu (sarkoid, amiloid).
22
-Akciğerin kompresyonu:
Pnömotoraks,efüzyon
Toraks duvarı tümörleri
Lokalize amfizem
-Alveoler yüzey geriliminde artma:
ARDS
Hiyalen membran hastalığı
-Akciğerin açılmasında yetersizlik:
Zayıf solunum kasları
Ağrı
Obesite, skolyoz gibi toraks duvarı deformiteleri
-Tromboembolizm
Makroskopik bulgular:
Kollabe akciğer, koyu kırmızı-mavi et kıvamındadır. Nedene göre kollaps tek lobu
ilgilendirebilir ya da tüm akciğerde olabilir. Total kollapsta mediasten kollabe olan
tarafa doğru yer değiştirir.
Kollabe olan akciğerde enfeksiyon daha kolay gelişir.
Çocukta görülen atelektazinin en önemli nedeni “Hiyalen membran hastalığıdır”.
Nedenleri arasında 1) Annenin aşırı sedasyonu 2) Beyin hasarı 3) Akciğer ve kasların
immatüritesi 4) Doğum sırasında kan, amnion sıvısı, mukus vs aspirasyonu. 5) Kordon
dolanması yer alır.
Hiçbir neden bulunamadığı zaman idyopatik hiyalen membran hastalığı olarak
adlandırılır. Oldukça sık görülen ve öldürücü bir hastalıktır.
Genellikle prematür bebeklerde, diabetik annelerin çocuklarında ve sezeryanla
doğumda sık görülür. Doğumu izleyerek solunuma yardım etmek gerekir, daha sonra
solunum düzelir ancak kısa sürede tekrar zorlaşır. Bebek 3-4 gün yaşarsa düzelebilir.
Etyoloji ve Patogenez:
Prematür bebeklerde daha sık görülür. Gestasyonel yaş arttıkça sıklığı azalır.
Ana defekt pulmoner surfaktan eksikliğidir. Surfaktan alveoler yüzey gerilimini
azaltır. Tip II alveoler hücreler tarafından yapılır. 35inci haftadan sonra salgılanır.
Akciğerlerin açılması için ilk nefes gereklidir. Ilk nefesi izleyerek % 40 residual hava
kalır. Eğer surfaktan eksikse her nefeste ilk nefes şiddetinde nefes alınması gerekir.
Surfaktan sentezi çeşitli hormonların kontrolü altındadır. Kortizol, insülin, prolaktin ve
tiroksin. Glukokortikoidlerin rolü özellikle önemlidir. Kortikosteroidler yapımı arttırır
ve insülin azaltır.
Prematürite
Surfaktan sentez, depolama ve salınımında azalma
Alveoler surfaktanda azalma
23
Alveoler yüzey geriliminde artma
Atelektazi
Ventilasyon-Perfüzyon oranında bozulma
Hipoventilasyon
Hipoksemi ve Karbondioksit retansiyonu
Asidoz
Pulmoner vazokonstriksiyon
Difüzyon gradientinde yükselme
Pulmoner hipoperfüzyon
Kapiller endotelinde hasar
Alveole plazma çıkar
Fibrinojen
Fibrin ve nekrotik hücreler
(Hiyalen membran)
Makroskopik bulgular:
Akciğerler normal büyüklükte olasına karşın solid, havasız, kırmızı-mavi ve karaciğere
benzer görünümdedir ve suda batar.
Mikroskopik bulgular:
Küçük büyütme ile solid bir doku izlenimi verir. Alveollerler iyi gelişmemiştir. Gelişmiş
olanlar da kollabedir. Erken dönemde terminal bronşioller ve alveoller içersinde nekrotik
hücre artıkları görülür. Daha geç dönemde alveollerin iç yüzünü döşeyen pembe bir membran
görülür. Membran lipid boyaları ve PAS ile boyanır, immünfloresans verir (Fibrin yapısında).
Alveoler hücrelerde hipoksiye bağlı nekroz ve dökülme meydana gelir. Konjesyon,
lenfanjiektazi ve proteinöz bir sıvı ile dolu olduğu görülür. Bu değişikliklerin ortaya çkması
için çocuğun birkaç saat yaşamış olması gerekir.
Bebek 48 saatten fazla yaşarsa alveol epiteli çoğalır, membran alveol boşluğuna dökülür.
Makrofajlar tarafından ve solunumla ortamdan uzaklaştırılır.
Klinik bulgular:
Bebeğin gestasyonel yaşına, nedene, tedaviye göre değişir. Koruyucu önlemlerin alınması
esastır. Amnion sıvısında fosfolipidlerin analizi surfaktan fonksiyonu için önemli bilgiler
verebilir. Solunum desteği ile birlikte surfaktan replasman tedavisi yapılmalıdır.
Komplikasyonsuz vakalarda 3-4 günde iyileşme başlar. Oksijen toksisitesine dikkat etmek
gerekir. Retrolental fibroplazi ve akciğerde toksik değişiklikler görülebilir. Akciğerde
bronkopulmoner displazi olabilir. PDA, intraventriküler hemoraji, nekrotizan enterokolit gibi
komplikasyonlar da görülebilir.
Akut massif kollaps:
24
Şok akciğeri olarak tanımlanır ve cerrahi girişimi ya da travmayı izleyerek oluşur. Tüm
akciğer kollabe olmuştur. Akut solunum yetersizliği gelişir.
Orta lob sendromu:
Anatomik yapısı nedeni ile özellikle sağ akciğer orta lobda görülür. Hiler lenf bezlerinin
tümoral ya da non tümoral büyümesi ile meydana gelir. Büyümüş lenf nodu bronşa bası
yaparak lobun havasız kalmasına yol açar.
AMFİZEM:
Distal ve respiratuar bronşiollerin, cidar harabiyeti ile birlikte, anormal, kalıcı genişlemelerine
denir.
Amfizem ve kronik bronşit sıklıkla birlikte bulunurlar. Gerçekte bir spektrum içersinde
sadece amfizem, sadece kronik bronşit ve ikisinin birlikte olduğu hastalıklar yer alır.
Amfizem çeşitli şekillerde sınıflandırılarak incelenebilir, ancak burada anatomik dağılıma
göre yapılan bir sınıflama esas alınacaktır.
Akciğerin terminal respiratuar ünitesi asinüstür. Asinüs respiratuar bronşioller, alveoler
duktus ve alveol kesesinden oluşur.
Anatomik dağılıma göre 4 tip vardır.
1)Sentriasiner (sentrilobüler) amfizem
2)Panasiner amfizem
3)Paraseptal amfizem
4)Irregüler amfizem
Sentriasiner amfizem:
Asinüslerin santral (proksimal) kısmını ilgilendirir. Yani respiratuar bronşioller önce
etkilenir. Böylece amfizematöz ve normal kısımlar birarada bulunur. En sık ve en ağır
üst loblarda ve özellikle apikal segmentlerde görülür. Amfizematöz cidarda siyah
pigment yoğundur. Bronş ve bronşioller çevresinde ve septumlarda iltihabi infiltrasyon
görülür. Ağır şekillerinde alveoller de etkilenir ve bu durumda panasiner amfizemden
ayırımı güçtür. Orta- ağır dereceler özellikle sigara içen erkeklerde ve kronik bronşitle
birliktedir. Kömür işçisi pnömokonyozlarında daha çok bu tipte amfizem görülür.
Panasiner amfizem:
Respiratuar bronşiollerin ve ilgili alveollerin uniform genişlemesidir. Burada pan
kelimesi asinüsü ilgilendirmektedir. Alt loblarda ve ön yüzde daha sıktır. Tabanlarda
daha ağırdır. Alfa 1 antitripsin defektinde de bu tipte amfizem görülür.
Paraseptal ( Distal asiner) amfizem:
Asinüsün distal kısmı etkilenmiştir. Plevraya yakın kısımlar tutulmuştur. Septumları
ve lobülüs kenarlarını tutar. Fibrozis, skar, atelektazi çevresinde ve akciğerin üst
kısımlarında sıktır. Multipl 0.5-2 cm ölçülerinde kesecikler, bazan kistlerle
karakterlidir. Gençlerde spontan pnömotoraksın önemli nedenleri arasındadır.
25
Düzensiz (Irregüler) amfizem:
Asinüs düzensiz olarak tutulmuştur. Genellikle skarla birliktedir. En sık görülen
amfizem tipidir. Genellikle asemptomatiktir.
Amfizemin sıklığı:
Oldukça sık görülen bir patolojidir. Erkeklerde daha sık görülür. Özellikle de
sentriasiner tip. Bu yoğun sigara içimi ile ilişkilidir. Klinik bulguların ortaya çıkması
5-8. dekadda olmakla birlikte, ilk klinik bulgular çok daha önce ortaya çıkar.
Patogenez:
Kronik bronşit ve amfizem arasındaki en önemli ortaklık sigara içimidir.
Alveoler septumlardaki destrüksiyonla, bronşioler değişiklikler birbirinden bağımsız
olarak gelişmektedir.
Patogenezde en gözde hipotez proteaz-antiproteaz mekanizması ile alveol cidarında
oluşan bozukluktur.
Alfa1-antitripsin enzim defekti özellikle sigara içenlerde amfizemin gelişmesine yol
açmaktadır. Bu enzim (serum, doku sıvıları, makrofajlarda mevcut) iltihap sırasında
nötrofillerden salınan bir proteaz inhibitörüdür (özellikle de elastaz).
Antielastaz
Alfa-1-antitripsin
Alfa-1-antitripsin defekti
Sigara
PNL
Elastaz
Elastik hasar
Amfizem
Makrofaj
Sigara içenlerde:
1)Alveollerde PNL ve makrofajlar daha çoktur. Nötrofil kemotaktik faktörler
sigara ile uyarılır. Ayrıca nikotin de nötrofil kemotaktiktir.
2)Sigara nötrofillerden elastaz salınımını da arttırır.
3)Sigara makrofajlardan salınan elastazı da arttırır.
4)Sigara mast hücre aktivasyonuna da yol açar.
5)Sigara dumanındaki oksidanlar ve PNL den salınan serbest oksijen radikalleri alfa 1
antitripisini inhibe eder ve antielastaz aktiviteyi azaltır.
Morfolojik bulgular:
Tanı ve sınıflandırmada akciğerin makroskopik incelenmesi çok önemlidir ve akciğer
şişirilerek incelenmelidir. Panasiner amfizemde akc aşırı şişkindir ve kalbi örter.
Göğüs kafesi açılırsa dışarı çıkar. Sentriasiner amfizem daha az belirgindir ve üst 2/3
te dikkati çeker. Akciğer soluk ve şişkindir. Düzensiz amfizemde ise nedbe alanları,
bül ve blebler görülür.
26
Mikroskopik bulgular: Alveol ve bronşiol cidarında harabiyet vardır. İleri dönemde
bül ve blebler görülür. Beraberinde bronşitve bronşiolit bulguları saptanır.
Amfizem adı altında incelenen ancak amfizem olmayan bazı durumlar da vardır.
Kompensatuar amfizem:
Herhangi bir nedenle akciğerin bir kısmının çıkarılmasını izleyerek kalan akciğer
dokusunun genişlemesine denir. Bunu fazla havalanma olarak değerlendirmek daha
uygundur.
Senil amfizem :
Yaşla ilgili olarak ortaya çıkan bir değişikliktir. Genişlemiş alveoler duktuslar ve
küçük alveollerle karakterizedir. Gerçek anlamda bir cidar hasarı yoktur.
Obstrüktif amfizem:
Hava yollarının subtotal tıkanması ile (Tümör, yabancı cisim vb) havanın akciğerde
hapis olması ile oluşur. Klasik bir örneği çocukların konjenital lober amfizemidir.
Genellikle bronş kıkırdağı hipoplazisi ve nadiren diğer kalp ve akciğer anaomalileri ile
olur. 2 mekanizması vardır. 1)Inspirasyonda giren hava, ekspirasyonda geri verilemez.
2)Tıkanan yerin distali Kohn Delikleri (Intraalveloer), Lambert kanalları (
Bronşioloalveoler bağlantılarla) ile hava alır. Ani bir şişme ile karakterli olduğundan
tedavisi acildir. Şişen kısım diğer alanlara baskı yapar.
İnterstisyel amfizem:
Akciğer stromasına, mediastene ve subkutan dokuya hava girmesine denir. Akciğer
parankimine hava girmesi genellikle alveollerin yırtılması ile, nadiren toraks
yaralanamalarında olur. Bronşioler obstruksiyon ve ani öksürük en önemli nedendir.
Çocuklarda boğmaca, bronşit, erişkinde tıkanma ve ani irritan gaz alımı yol açabilir.
Genellikle önemli bir sonuca yol açmaz.
ASTIM:
Astım hava yollarının kronik iltihabi bir hastalığıdır. Hırıltılı solunum, nefes darlığı,
öksürük nöbetleri olur. Gece veya sabah erken olabilir. Bronkokonstrüksiyon ile
karakterizedir ve kendiliğinden ya da tedavi ile geçer. Patogenezde eosinofiller,
makrofajlar, T lenfositler, nötrofiller, epitel hücreleri rol oynar. Ekstrensik nedenlerle
(herhangi bir antijene karşı Tip I hipersensitivite reaksiyonu), ya da intrensek
nedenlerle (nonimmün mekanizma; aspirin alımı, pulmoner infeksiyon, özellikle viral,
soğuk, inhale irritanlar, egsersiz, stress gibi) olabilir. Patogenezinde Tip I
hipersensitiviteye genetik yatkınlık rol oynar. Akut ve kronik iltihap ve bronşun aşırı
duyarlılığı önemlidir.
Morfolojik bulgular:
Makroskopik olarak fazla havalanma nedeni ile akciğer şişkindir. Küçük atelektazi
alanları izlenebilir. Bronş ve bronçiollerin içersinde kalın mukus görülür. Mikroskopik
olarak, dökülen epitel ve mukus Curschmann spiralleri oluşturur. Eosinofiller ve
27
Charcot- Leyden kristalleri görülür. Bu kristaller eozinofil membran proteininden
oluşur. Bronş epitelinin bazal membranında kalınlaşma, bronş duvarında ödem ve
eozinofil ile makrofajlardan zengin iltihabi infiltrasyon, submukozal glandlarda artış
ve düz kasta hipertrofi oluşur.
KRONİK BRONŞİT:
Kronik bronşit oldukça sık görülen bir hastalıktır. Özellikle sigara içen kişilerde ve
hava kirliliğine maruz kalanlarda çok yaygın olarak görülür. Kronik obstruktif hava
yolları hastalığı ile birlikte olabilir. Uzun yıllar sürerse, kor pulmonale ve kalp
yetmezliği gelişir. Solunum epitelinde atipik metaplazi ve displaziye yol açabilir.
Tanımlanmasında önemli birkaç nokta vurgulanmalıdır.
- Kronik bronşit klinik olarak tanımlanmalıdır. 2 yıl içerisinde en az üç ay süre ile
devamlı öksürük ve balgam çıkarma mevcut olmalıdır.
- Basit kronik bronşitli hastalarda balgam ve öksürük mevcuttur ancak hava yolu
obstruksiyon bulguları yoktur.
- Bazı kişilerde aralıklı bronkospazm ve "wheezing" ile karakterize hiperaktif hava
yolları mevcuttur. Bu tablo kronik astmatik bronşit olarak isimlendirilir.
- Bazı hastalarda özellikle çok sigara içenlerde, kronik hava yolu obstruksiyonu
gelişir ve genellikle amfizem ile birliktedir. Bu kişilerde görülen bronşit obstruktif
kronik bronşit olarak isimlendirilir(ŞEMA 1)
PATOGENEZ:
Patogenezde iki ana mekanizma mevcuttur.
1)İnhale maddelerin kronik irritasyonu
2)Mikrobiyolojik infeksiyonlar.
Her iki cins ve yaşta görülebilir, ancak orta yaşlı erkeklerde daha sıktır.
Çok sigara içenlerde yaş, cins, çevreden bağımsız olarak 4-10 kez daha sık görülür.
İlk bulgu büyük hava yollarında hipersekresyondur. Trakea ve bronş submukozal
glandlarında hipertrofi görülür. Kronik bronşit devam ederse, küçük hava yollarında
(küçük bronş ve bronşioller) belirgin goblet hücre artışı olur ve aşırı mukus üretimi
küçük hava yolu obstruksiyonuna yol açar. Submukozal gland hipertrofisi ve goblet
hücrelerindeki artışın sigara dumanı ve diğer hava kirleticileri ile oluştuğu
düşünülmektedir (sülfür dioksit, nitrojen dioksit gibi).
Büyük hava yollarındaki aşırı balgam salgısının ana neden olduğu düşünülmekle
birlikte son yıllarda küçük hava yolu değişikliklerinin de önemi üzerinde
durulmaktadır. Genç sigara içicilerde yapılan histolojik incelemelerde: 1)Goblet hücre
hiperplazisi ve lümende mukus tıkaçları 2)Pigmentli alveoler makrofaj birikimi
3)İltihabi infiltrasyon 4)Bronşioler duvarda fibrozis (Daha yaşlı hastalarda)
saptanmıştır. Bu etki sigara içme ve diğer irritanlar ile artar ve bronşiolit veya küçük
hava yolları hastalığı ile sonuçlanır. Respiratuar bronşiolit erken ve nisbeten hafif hava
28
yolu obstruksiyonunun önemli bir komponentidir. Bronşit orta ve ağır hava yolu
obstruksiyonu ile birlikte olduğunda amfizem eşlik eder.
İnfeksiyon ikincil derecede önemlidir. Başlangıçta değil gelişiminde ve akut
alevlenmelerde önem taşır. Sigara içimi infeksiyon gelişimine yardımcı olur. Silyer
aktiviteyi etkiler, epitelde direkt hasara yol açar, lökositlerin aktivasyonunu engeller.
Viral enfeksiyonlar da bronşiti aktive eder.
MORFOLOJİK BULGULAR:
Makroskopi: Mukozada şişme, hiperemi, yüzeyde mükopürülan eksuda tabakası
görülür. Bazan koyu sekresyon lümeni tıkar.
Mikroskopi: Trakea ve bronşların mukus sekrete eden glandlarında genişleme görülür.
Goblet hücreleri hafifçe artmış olabilir ancak esas olarak glandların büyüklüğünde
artma vardır. Bu artış mukus gland tabakasının kalınlığının epitel ve kıkırdak
arasındaki mesafe içersinde artmasına yol açar (Reid index). Bu index hastalığın süre
ve ağırlığına bağlı olarak artar. Bronş epitelinde skuamöz metaplazi ve displazi
görülür. Bronşioller goblet hücre metaplazisi, mukus tıkaç, inflamasyon ve fibrozis ile
belirgin derecede daralır. Daha ağır hastalarda tıkanır (bronşiolitis obliterans).
BRONŞEKTAZİ:
Bronşektazi bronş ve bronşiollerin kalıcı olarak genişlemesidir. Değişik nedenlerle
oluşan geçici bronş genişlemeleri bronşektazi olarak tanımlanamaz. Klinik olarak
öksürük, ateş, kötü kokulu ve pürülan balgam ile karakterlidir.
Çeşitli nedenlerle bronşektazi gelişebilir.
-Bronşial obstruksiyon: Tümör, yabancı cisimler, mukus tıkaç gibi nedenlerle tıkanan
yerin distalinde ya da astım ve kronik bronşit gibi obstruktif hava yolu hastalıklarında
diffüz olarak.
-Konjenital veya herediter nedenlerle, konjenital bronşektazi, kistik fibröz, intralobar
sekestrasyon, immünyetmezlik, immotil silya ve Kartagener sendromu gibi.
-Nekrotizan pnömoniler, tüberküloz, stafilokok enfeksiyonları, mantar enfeksiyonları
(özellikle aspergilloz) ve mikst infeksiyonlar gibi, infeksiyöz nedenlerle.
ETYOLOJİ VE PATOGENEZ:
Obstruksiyon ve infeksiyon patogenezin iki önemli ve gerekli faktörüdür. Bronş
obstruksiyonun distalinde hava rezorbe olur ve atelektazi gelişir. Bronşial duvarda
inflamasyon oluşur ve lümen içinde biriken sekresyon bronşların dilatasyonuna yol
açar. Bu değişiklikler reversibldir. Kalıcı hale gelmesi için: 1) Obstruksiyonun
devamı, 2) İnfeksiyon eklenmesi gerekir. İnfeksiyon iki yönden önemlidir: 1) Bronş
duvarında inflamasyon, zayıflama ve dilatasyon artışına yol açar 2) Bronşial ve
bronşioler hasar lümende obliterasyona, distal atelektaziye ve bronşektaziye neden
olur.
MORFOLOJİK BULGULAR:
29
Makroskopi: Genellikle bilateral alt lobları etkiler (bronşlar vertikal). Distal kısımlarda
daha belirgindir. Tümör, yabancı cisim gibi obstruktif nedenlerle gelişenlerde tıkanan
bölgenin distalinde keskin sınırlı bir alanda (segment, lob) görülür. Hava yolları
genişlemiştir (bazan 4 katı). Silendrik ( tüm bronş uzunluğunca tüp şeklinde), sakküler
(distalde belirgin kese şeklinde), variköz ( düzensiz genişlemeler şeklinde) görülebilir.
Normal akciğerde bronşlar plevral yüze ancak 2-3 cm kalana kadar izlenebilirken,
bronşektazide plevraya kadar izlenebilir.
Mikroskopi: Lezyonlar hastalığın aktivite ve kronik oluşuna göre değişir. Aktif
hastalıkta bronş mukuzasında inflamasyon, deskuamasyon ve nekrotizan ülserasyon
görülür. Epitelde skuamöz metaplazi gelişir. Bazan tüm cidar nekroze olur. Enfeksiyon
akciğer parankimine yayılıp abseye yol açabilir. Kronikleştikçe cidarda fibrozis gelişir.
Arterler de genişler ve arterio-venöz şantlar açılır. Sık görülen hemoptizi bu nedenle
oluşur.
Kronik hastalıkta kor pulmonale, metastatik beyin absesi, amiloidoz gibi
komplikasyonlar oluşabilir.
PULMONER İNFEKSİYONLAR:
Pulmoner infeksiyonlar toplum içersinde en yaygın görülen ve büyük önem taşıyan bir
hastalık grubunu oluşturmaktadır. Viruslar, bakteriler, mycoplasmalar, fungal
infeksiyonlar akciğeri etkileyebilirler.
BAKTERİYEL PNÖMONİLER:
Akciğer parankiminin bakteriyel invazyonu, eksudatif solidifikasyon (konsolidasyon)
bakteriyel pnömoni olarak adlandırılır. Etyolojik ajan, konağın reaksiyonu, yayılma
biçimi pnömoninin tipini belirler. Sınıflama ajana, konağın cevabına ya da anatomik
dağılıma göre yapılabilir.
Bronkopnömonide yamalı tarzda bir dağılım vardır. Çünkü infeksiyon bronşit veya
bronşiolit şeklinde başlar ve yayılır. Çocuklarda ve ileri yaşlarda sık görülür. Otopside
de sık rastlanan bir bulgudur. Çünkü progressif kalp yetmezliği ve dissemine
tümörlerin son dönem bulgusu olarak görülür.
Lobar pnömoni akut bakteriyel bir infeksiyon olup, bir lobun büyük bir kısmını ya da
tüm lobu tutar. Klasik lobar pnömoni son yıllarda sık olarak görülmemektedir.
Antibiyotik tedavisi nedeni ile tam gelişmiş tablo oluşmadan engellenmektedir.
Bu tablolar bazı durumlarda bir araya gelerek karışık tablolar oluşturabilir, klinik
olarak önemli olan etkenin ve yaygınlığının saptanmasıdır.
Patogenez:
Hava yolları her gün on bin litre tozlar, çeşitli kimyasallar ve mikroorganizmalar
içeren hava ile karşılaşmaktadır. Normal olarak akciğerlerde bakteri bulunmaz.
Bakterilere karşı vücudun savunma mekanizmaları vardır.
-
Nazal temizleme mekanizması: Öksürük ve hapşırık ile etkenler uzaklaştırılır.
Nazofarenkse erişenler ise mukosilyer tabaka tarafından tutulur.
30
-
-
Trakeobronşial temizleme mekanizması: Mukosilyer aktivite etkindir. Silyaların
bir yöne doğru hareketi ile mukus içersinde tutulan maddeler orofarenkse doğru
uzaklaştırılır.
Alveoler temizleme: Alveollere erişen partiküller makrofajlar tarafından tutulur.
Hava yolları ve lenfatiklerle ortamdan uzaklaştırılır. Çok yoğun olursa bölgesel
lenf ganglionlarında birikebilir veya lenfatikler ve kan damarları yolu ile uzaklara
taşınabilir.
Bu temizleme mekanizmalarında bozukluk olduğunda ya da vücudun genel direnci
düştüğü zaman pnömoni meydana gelir. Kronik hastalıklar, immünolojik bozukluklar,
immünosüpressif kullanımı, lökopeni ve virulan infeksiyonlar bu direnci etkileyebilir.
Temizleme mekanizmasındaki bozukluklar ise şu nedenlerle ortaya çıkabilir.
Öksürük refleksi kaybı: Koma, anestezi, nöromüsküler hastalıklar, ilaçlar ve göğüs
ağrısı.(Bu mide içeriğinin aspirasyonuna yol açabilir).
- Mukosilyer sistem hasarı: Silyer fonksiyonun bozulması ya da epitelin
destrüksiyonu. Sigara, sıcak veya korozif maddelerin aspirasyonu, viral hastalıklar,
immotil silya gibi genetik hastalıklar.
- Alveoler makrofajların fagositik veya bakteri öldürücü etkisinin bozulması. Alkol,
sigara içimi, anoksi, oksijen intoksikasyonu gibi.
- Pulmoner konjesyon ve ödem.
- Kistik fibrozis, bronş tıkanması gibi nedenlerle bronş sekresyonlarının birikmesi.
Bu genel nedenlerin yanısıra daha birçok faktör de pnömoni gelişmesinde rol oynar.
Bir pnömoni diğer bir tipe zemin hazırlayabilir (Örneğin viral pnömoniler bakteriyel
pnömonilere yol açabilir). Normalde birçok pnömoni hava yolları ile gelen etkenlerle
oluşurken hematojen yayılım da söz konusu olabilir. Hastane enfeksiyonu biçiminde
gelişebilir (nazokomyal yol). İnjeksiyonlar, invazif işlemler, intübasyon, yoğun bakım
ünitelerinde olabilir. Bu tip infeksiyonlar antibiotiklere de dirençli suşlarla
olabileceklerinden hastalar için tehlikeli olabilirler.
-
Etyoloji:
Bronkopnömonide en sık görülen ajanlar stafilokoklar, streptokoklar, pnömokoklar,
hemofilus influenza, psödomonas auriginoza, koliform bakterilerdir. Herhangi bir
akciğer patojeni de pnömoni yapabilir.
Lobar pnömonide % 90-95 etken pnömokoklardır. En çok 1, 3, 7 ve 2 görülür. Tip 3
oldukça virulan bir tiptir. Nadiren Klebsiella pnömonia, stafilokoklar, streptokoklar,
Hemofilus influenza, psödomonas ve proteus gibi gram negatif mikroorganizmalar da
lobar pnömoni yapabilir. Bu etkenin virulansına ve hastanın durumuna bağlıdır.
Virulan etkenlerle yoğun temas sağlıklı erişkinde lobar pnömoniye yol açabilirken,
predispoze kişilerde daha düşük virülansa sahip etkenler de bu tabloyu oluşturabilir.
İnfeksiyon Kohn delikleri ile alveoller arasında yayılır ve bakterinin kapsülü fagosite
edilerek etkisizleştirilmesini engeller.
Morfolojik bulgular:
Lobar pnömoni: Genellikle bütün bir lobu tutar. İnfeksiyon bir alveolittir. Birbirini
izleyen dört dönemi vardır. Konjesyon, kırmızı hepatizasyon, gri hepatizasyon,
rezolüsyon. Normal sağlıklı kişide birbirini izleyen bu dönemler antibiotiklerin
kullanımı ile değişmiştir.
31
Konjesyon döneminde akciğer ağır, ıslak, kırmızıdır. Damarlar dolgundur.
İntraalveoler sıvı birikimi, az sayıda nötrofil, az sayıda bakteri vardır.
Kırmızı hepatizasyon döneminde alveoler boşlukları eritrositler (konjesyon), fibrin ve
nötrofiller doldurur. Makroskopik olarak akciğer kırmızı, sert, havasız görünümdedir
(hepatizasyon).
Gri hepatizasyon döneminde alveoller içersinde fibrin ve polimorf birikimi artar.
Akciğer sert ve kuru görünümdedir.
Rezolüsyon döneminde eksüda enzimatik yolla yumuşar ve alveoler makrofajlar
tarafından fagosite edilerek ya da öksürük yolu ile ortamdan uzaklastırılır.
Plevra erken dönemden itibaren fibrinöz bir reaksiyon gösterir ve geç dönemde de
genellikle iyileşir. Bazan iyileşme tam olmaz kalınlaşma ve fibröz yapışıklıklar oluşur.
Bronkopnömoni (Lobüler pnömoni): Genellikle birden fazla lob, tüm akciğer veya her
iki akciğer etkilenmiştir. Hava yollarının özelliği nedeni ile bazal kısımlar daha çok
tutulur. İnfeksiyon bir bronşiolit olarak başlar. Alveollere yayılır. İyi gelişmiş
lezyonlar 3-4 cm, hafifçe kabarık, kuru, granüler, gri- kırmızıdan ya da sarı renkte,
sınırları iyi seçilemeyen lezyonlardır. Mikroskopik olarak bronş ve bronşiolleri
dolduran ve komşu alveollere yayılan süpüratif, polimorflardan zengin eksüda görülür.
Nadiren konsolidasyon obstruktif (örneğin yağlı maddeler) nedenlere bağlı olabilir. O
takdirde lipidik köpüksü makrofajlardan zengindir ve lipoid pnömoni olarak
adlandırılır.
Komplikasyonlar: 1)Abse oluşumu. Tip 3 pnömokoklar ve klebsiella pnömonilerinde
sık görülür. İnfeksiyonun parankime çıkması ve nekroz ile oluşur. 2)Ampiyem
gelişmesi, infeksiyonun plevral kavitede yayılması ile oluşur. 3)Organizasyon .
Eksüdanın organizasyonu ile o bölgede solid bir dokunun gelişmesi ile karakterizedir.
4)Bakteriyemi. Kalp kapaklarına, beyin, böbrekler, dalak veya eklemlere yayılım
olabilir. Metastatik abse, endokardit, menenjit, süpüratif artrit gelişebilir.
Klinik olarak, halsizlik, ateş, öksürük ana semptomlardır. Plörit gelişirse yan ağrısı
eklenir. Radyolojik olarak lobar pnömonide sınırlı konsolidasyon, lobüler pnömonide
yamalı görünüm mevcuttur. Uygun antibiyotik tedavisi ile 48-72 saatte infeksiyon
kontrol altına alınabilir, ancak % 10 vakada hastaneye yatmak gerekebilir veya
komplikasyon oluşabilir.
VİRAL VE "MYCOPLASMA" PNÖMONİLERİ
(PRİMER ATİPİK PNÖMONİ):
Akut ateşli, alveoler septum ve interstisyumu etkileyen yamalı tarzda tutulum ile
karakterize bir infeksiyondur. Birçok mikroorganizma ile ancak en sık "Mycoplasma
pneumoniae" ile olur. Virüslerden en sık influenza virüs A, B, respiratuar sinsisyal
virüs, adenovirüs, rinovirüs, kızamık ve suçiçeği virüsü ile olur. Chlamydia ve
Coxiella burnetti ile de oluşabilir. Bazen etken saptanamayabilir. Bu etkenlerle oluşan
üst solunum yolu infeksiyonlarını izleyebileceği gibi primer olarak da gelişebilir.
Malnütrisyon, alkolizm, vücut direncini düşüren nedenlerle yayılımı kolaylaşabilir.
Morfolojik bulgular: Hemen tüm etkenlerle aynı tarzda infeksiyon gelişir. Tutulum
yamalı tarzda olup, bir akciğerin tamamını veya her iki akciğeri etkiler. Tutulan kısım
kırmızı-mavi, konjesyone, subkrepitandır. Plevra düzgündür. Plörit ve sıvı birikimi
nadirdir.
32
Mikroskopik bulgular hastalığın ciddiyetine göre değişir. İltihabi reaksiyon alveol
cidarlarında görülür. Alveoler septum genişlemiş, ödemli olup, mononükleer iltihabi
hücre infiltrasyonu mevcuttur. İltihabi infiltrasyonu lenfositler, histiyositler ve az
sayıda plazma hücreleri oluşturur. Akut vakalarda polimorflar görülebilir. Alveoller
içersinde hücre görülmez. Bazı hastalarda intraalveoler proteinöz materyal birikimi,
hücresel eksüda ve hiyalen membran oluşumu görülebilir. Bu değişiklikler alveoler
hasarı gösterir (ARDS).
Bakteriel süperinfeksiyon tabloyu değiştirir. Ülseratif bronşit, bronşiolit gelişir.
Herpes simpleks, kızamık ve adenovirüs infeksiyonları bronş ve alveol epitelinde
nekroz ve akut inflamasyon ile karakterizedir. Sitomegalik inklüzyon hastalığında
epitelyal dev hücreler ve intranükleer ve intrasitoplazmik infeksiyonlar görülür. Diğer
virüslerle sitopatik değişiklikler oluşur.
AKCİĞER ABSESİ:
Akciğer dokusuna ait lokalize süpüratif nekrotizan bir olaydır.
Etyoloji ve patogenez:
Uygun şartlarda her türlü patojen abse yapabilir. Ancak en sık aerobik ve anaerobik
streptokoklar, stafilokokkus aereus, gram (-) organizmalar abseye yol açar. Yabancı
cisim aspirasyonu olduğunda mikst infeksiyonlar görülür. Oral kavitedeki anaerobik
mikroorganizmalar da önemli etkenlerdir.
Mekanizma:
1)İnfekte materyalin aspirasyonu (En sık neden). Akut alkolizm, koma, anestezi,
sinüzit, ağız enfeksiyonları, öksürük refleksi kaybı vs.
2)Primer bakteriyel infeksiyon sonrası: Postpnömonik abse sıklıkla Klebsiella
pneumonia, Staphyolococcus aereus, tip lll pneumococcus ile olur. Fungus
enfeksiyonları, bronşektazi sonrası, transplant hastaları, immünsüpressif hastalar da
risk altındadır.
3)Septik embolizm :Tromboflebit, endokardit gibi kaynaklardan.
4) Tümörler: Postobstruktif pnömoni.
5) Direkt travma, komşu organdan yayılım, hematojen yayılım.
Bu nedenlerin hiçbiri saptanamayan abselere “ primer kriptojenik “ abse denir.
Morfolojik bulgular:
1-2mm den 5-6cm e kadar, akciğerin her yerinde, tek veya çok sayıda olabilir.
Aspirasyonun en sık olduğu sağ tarafta ( bronş daha dik), çoğunlukla da tektir.
Pnömoni ya da bronşektazi üzerinde ise genellikle çok sayıda bazalde ve yaygındır.
Septik emboli ve piyemik abseler çok ve herhangi bir yerde olabilir.Kavite süpüratif
artıklarla dolu olabilr. Hava yolları ile ilişkili ise bunlar bir ölçüde boşalır ve hava sıvı
seviyesi ortaya çıkar.İlerleyen enfeksiyon sonucunda geniş, kötü kokulu, yeşil siyah,
mulltiloküler, kötü sınırlı gangren oluşur. Absenin ana bulgusu akciğer parankiminin
destrüksiyonu ve santral kavitasyondur. Kronikleşirse fibroblastik proliferasyonla
fibröz bir cidar oluşur.
33
Abse antibioterapi ve drenajla genellikle iyileşir. Nadiren cerrahi gerekir. Plevral
kavite ve mediastene açılırsa, buralarda iltihaba, kanamaya, beyin absesi, menenjit ve
septik embolilere, kaviteyi döşeyen epitelde tümör oluşumuna (nadir), sekonder
amiloidoza (nadir) rol açabilir.
Gangren yukarda tanımlandığı gibi abseyi izleyerek ya da septik materyalin
aspirasyonu veya gangrenöz odaktan septik yayılma ile olur. Abse gibi
komplikasyonlar oluşturur, ancak buradaki enfeksiyon çok daha ağır ve tehlikelidir.
AKCİĞER TÜBERKÜLOZU:
Tüberküloz infeksiyonu en çok akciğeri etkiler ve burada başlar. Tüberküloz morbidite
ve mortalitesinin en önemli nedeni akciğer tutulumudur. Son yıllarda hastalığın
sıklığında görülen artışta batı ülkelerinde AIDS in, üçüncü dünya ülkelerinde ise
yaşam koşullarında görülen kötüleşmenin önemli bir yeri vardır. Ayrıca ilaca dirençli
suşların gelişmesi, basilin biyolojik yaşamında virulan bir döneme girmiş olması da
etken olarak düşünülmektedir.
Tüberküloz hastalığının etkeni olan Mycobacterium aerobik, sporsuz, hareketli
olmayan bir basildir. Asite dirençlidir. Diğer bakterilere göre 20-100 kez daha yavaş
çoğalır, kolonize olabilmesi için 4-6 haftaya gereksinimi vardır. Basilin lipidden
zengin kapsülü virulansında önemli rol oynar ve gram boyası ile görülmesini engeller,
asit-alkol muamelesini izleyerek karbol fuksin gibi boyalarla gösterilebilir ( ZiehlNeelsen metodu). Tüberküloza M. tubercolosis ve M. bovis yol açar. M. tuberculosis
enfekte şahıstan damlacık yolu ile geçer. Bovis ise infekte inekten süt yolu ile bulaşır
ve ilk lezyonu barsak ya da tonsilde oluşturur. M. avium ve M. intercellulare normal
kişilerde hastalık oluşturmaz. İmmünsüpresse kişilerde ve özellikle AIDS li hastalarda
yaygın infeksiyon oluşturur.
Patogenezinde basilin makrofajları etkisizleştirmesi ve gecikmiş tip duyarlılık söz
konusudur. Bunu basilin duvar yapısı sağlar. Bir yüzey glikolipidi olan cord factor
basilin virulansından ve granülom oluşmasından sorumludur. Heteropolisakkarit
yapısındaki lipoarabinomannan (LAM) interferon gamma aracılığı ile makrofaj
aktivasyonunu inhibe eder. LAM ayrıca makrofajların TNF-alfa ve IL-10
salgılamasını uyarır. TNF-alfa ateş, kilo kaybı ve doku hasarından sorumludur. IL-10
ise mikobakterinin uyardığı T hücre proliferasyonunu supresse eder. Mikobakterinin
yüzeyindeki kompleman aktivasyonu ise makrofajın yüzeyindeki kompleman
reseptörü CR3 (Mac1-integrin ) ile birleşerek makrofajın bakteriyi öldürmesini inhibe
eder. Bakteride bulunan heat shock protein ise 65 kD ağırlığında yüksek
immünojenitesi olan ve insan heat shock proteinlerine benzer yapıda olup otoimmün
reaksiyondan sorumludur.
Basil fagozom içersinde lizozomlar tarafından asidifiye olmaksızın bulunur.
Asidifikasyonu, mikobakterinin ureaz sekresyonu ve Fc reseptöründen çok
kompleman veya mannoz bağlayan reseptörler tarafından alınması önlemektedir.
Basile karşı tip IV hücresel duyarlılık gelişmesi doku destrüksiyonu ve dirençten
sorumludur. Organizma ile ilk temas non-spesifik bir reaksiyon oluşturur. Konağın
cevabı ilk karşılaşma olmasına veya sensitize olmasına göre değişir (ŞEMA 2)
34
Primer infeksiyon: İlk infeksiyon basilin inhalasyonu ile başlar ve T hücre duyarlığı
gelişerek %95 kontrol altına alınır. İlk odak sıklıkla akciğerin periferinde yer alır.
Basil alveoler makrofajlar tarafından alınır ve hiler nodlara taşınır. Duyarsız
makrofajlar basili öldüremez, parçalanır, diğer makrofajlar da aktive olur, bazan tüm
akciğere ya da tüm vücuda yayılabilir. Birkaç hafta sonra pozitif PPD (Purified protein
derivative) testi ortaya çıkar. Mikobakteri ile aktive olan T hücreleri makrofajları üç
yolla etkiler. 1)CD4 + helper T hücreleri interferon-gamma salgılar. Bu madde aktive
makrofajların reaktif nitrojen intermedyerleri (NO, NO2, HNO3) ile interselüler
bakteriyi öldürmesini sağlar. Epiteloid granülomlar oluşur. 2)CD8 süpressör T
hücreleri basille infekte makrofajları Fas-bağımsız, granül bağımlı reaksiyonla
parçalar ve bakteriyi öldürür. 3)CD4 -, CD8 – T hücreleri Fas bağımlı yolla
makrofajları basili öldürmeksizin parçalar. Bu kazeifiye granülom oluşmasına yol açar
(gecikmiş aşırı duyarlılık). Mikobakterinin makrofajlara direkt sitotoksisitesi santral
kazeöz nekrozu oluşturur. Bakteri bu oksijensiz asidik ortamda üreyemez ve kontrol
altına alınır. Sonunda parankimde kalsifiye skar ve hiler lenf nodu oluşur (Gohn
kompleksi).
Sekonder ve yaygın tüberküloz: Primer odağın ilerlemesi, tekrar infeksiyon ya da
eski bir odağın aktivasyonu ile oluşur.
Primer pulmoner tüberküloz:
Tüberkülozda en sık görülen primer infeksiyon odağı akciğerdir. Başlangıç lezyon
Gohn kompleksidir. Bu kompleks 1)Sıklıkla üst ve orta lob fissürlerinin altında ya da
üzerinde yerleşmiş subplevral parankimal lezyon 2)Parankimal lezyonun drene olduğu
büyümüş kazeöz lenf nodu ile karakterizedir.
Primer lezyon değişik şekilde gelişebilmekle birlikte, sıklıkla, asemptomatiktir ve
fibrozis ve kalsifikasyonla sonuçlanır. Nadiren yeni doğanda, çocuklarda ve
immünyetmezliği olan erişkinde progresif yayılım kavitasyon, tüberküloz pnömoni
veya milier tüberküloz ile sonuçlanır.
Sekonder pulmoner tüberküloz:
Vakaların çoğu eski, subklinik odakların reaktivasyonu ile gelişir. Reinfeksiyon da
neden olabilir. Primer infeksiyon sırasında basiller semptom oluşturmaksızın oksijenin
daha bol olduğu özellikle apikal bölgelere doğru yayılabilir.
Sekonder Tbc primerden daha çok akciğer hasarı yapar.
Morfolojik bulgular:
Makroskopi: Bir veya her iki akciğerin apekslerinde görülür. Genellikle 3
santimetrenin altında bir odak halinde başlar. Nadiren hilus civarında lokalize olur.
Hemen her vakada rejional lenf nodlarında da reaktivasyon odakları meydana gelir.
Küçük bir kazeöz odak oluşur. Bronş ya da bronşiole ulaşmadığı için kavitasyon
oluşmaz .Fibröz kapsülasyon ile fibrokalsifik skar ortaya çıkar. Plevral yüze ulaşıp
yapışıklık yapabilir. Bazan antrakoz nedeni ile siyah gözükür.
Mikroskopi: Birleşik granülomlar görülür. Granülomu epiteloid histiyositler,
çevresinde fibroblastler ve lenfositler, Langhans tipi dev hücreleri oluşturur.
Tüberküllerin ortasında hastanın duyarlılığına ve basilin virulansına göre değişen
oranlarda nekroz (kazeöz) yer alır. İleri dönemde tüm lezyon fibrokalsifik skara
35
dönüşebilir. Kazeöz debri kalırsa kalın hiyalen kollagen doku ile çevrilebilir (
fibrokazeöz nodül). Bu geç lezyonda multinükleer hücre görülmez.
Şüpheli doku değişikliklerinde tanı asit fast basilin histolojik boyama ve kültürleri ile
konulabilir. Ancak basil erken eksudatif -kazeöz fazda görülebilirken, geç fibrokalsifik
fazda görülmez. 1cm3 de tek bir basilin görülmesi en az 2000 basil var anlamındadır.
Ancak görülmemesi olmadığı anlamına gelmez.
Progressif pulmoner tüberküloz:
Aktif lezyonlar aylar veya yıllar içerisinde ilerleyerek akciğer içersinde veya diğer
organlarda lezyon oluşturabilir. Kaviter fibrokazeöz tbc, milyer tbc ve tbc
bronkopnömonisi gelişebilir.
Kaviter fibrokazeöz tüberküloz:
Odak bir bronşa açılır, drene olur ve basil artan oksijen oranı ile aktive olur. Vakaların
çoğunda apekste bir kavite kalır. Kavite fibröz cidar ve kazeöz materyal içerir.
Kaviteyi boydan boya geçen fibröz bantların içersinde tromboze damarlar görülür.
İnfektif materyal hava yolları ile alt ve üst solunum yoluna yayılır. Lenfatiklerle diğer
akciğer alanlarına ve diğer organlara da yayılabilir. Milier yayılım da oluşabilir. Bir
lob, birkaç lob, veya tüm akciğerde, küçük kazeöz nekroz veya geniş nekroz içeren
tüberküller görülür.
Hastalık ilerledikçe plevra tutulur, seröz plevral efüzyon, ampiyem veya masif
obliteratif fibröz plörit görülebilir. Basilin mukozaya implantasyonu ile endobronşial
ve endotrakeal tüberküloz oluşabilir. Larenkse veya barsaklara yayılım olabilir.
Milyer tüberküloz:
Lenfohematojen yayılım milyer tbc ye yol açar. Bu yayılım akciğer içersinde veya tüm
organlara olabilir. Bu yayılım yoluna bağlı olarak oluşur. Büyük lenfatiklerle yayılırsa
sağ kalbe, bu yolla her iki akciğere yayılır. Basillerin çoğu alveoler kapiller yatakta
filtre olur. Böylece kan dolaşımına geçemez, ancak lenfatik vasküler anastomozlarla
kan dolaşımına girerek tüm vücuda yayılabilir. Kemik iliği, karaciğer, dalak, retina sık
yayılım yerleridir. Nadiren izole organ tutulumu ( böbrek, sürrenal, testis gibi) olabilir.
Milyer tutulum lezyonları 1-3mm, tek tek, sarı-beyaz, sert odaklardır. Makroskopik
olarak kazeöz nekroz veya kavitasyon görülmez. Mikroskopik olarak santral nekroz
içeren tüberküllerdir.
Tüberküloz bronkopnömonisi:
Aşırı duyarlı kişilerde basilin bronş yolu ile akciğerde yayılması ve diffüz
bronkopnömoni oluşturmasıdır. Lober eksüdatif konsolidasyon biçiminde de olabilir.
Eski zamanlarda "Galopan fitizi" olarak isimlendirilen tablo da bu şekilde oluşur.
Makroskopik olarak akciğer akut bir pnömoni morfolojisine sahiptir . Mikroskopik
olarak klasik tüberküller görülmeyebilir, geniş nekroz alanları eksüda vardır. Ancak
bol miktarda basil içerir.
DİFFÜZ AKCİĞER PARANKİM HASTALIKLARI:
36
SARKOİDOZ:
Akciğeri sıklıkla tutan sistemik granülomatöz bir hastalıktır. Non kazeöz granülomlar
ile karakterizedir. Akciğer tutulumu % 90 oranındadır. Kadınlarda daha sık görülür.
Etyoloji ve patogenez: Etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. İmmünolojik, genetik
ve çevresel faktörler vardır.
İmmünolojik faktörler: CD4 + T helper hücreler önemlidir. Bilinmeyen bir antijen
uyarısı ile intraalveoler ve interstisyel CD4+ T hücre birikimi oluşur, CD4: CD8 oranı
5:1 den, 15:1 e çıkar. T- hücre derive TH 1 sitokinler (interlökin 2-IL2, interferon
gamma gibi) T hücre ekspansiyonuna ve makrofaj aktivasyonuna yol açar. IL8, TNF,
makrofaj iltihabi protein 1 alfa gibi medyatörler granülom oluşumunu sağlar. Alveler
makrofajlar TNF salgılar bu nedenle bronkoalveoler lavaj (BAL) sıvısında TNF
ölçümü aktivite belirleyicidir.
Deri testlerine anerji oluşur. Poliklonal hipergamaglobülinemi helper T hücre
disregülasyonunun diğer bir belirtisidir.
Genetik faktörler: Familyal eğilim vardır. Bazı HLA tipleri ile birliktelik sıktır.
Çevresel faktörler: Mikobakteriler, Propionibacterium acnes, riketsiyalar gibi bazı
bakteriler etkili olabilir.
Morfolojik bulgular:
Nonkazeöz granülomlarla karakterlidir. Epiteloid histiyositler, Langhans veya yabancı
cisim tipinde dev hücreler içerir. Nekroz görülmez. Eski granülomlar
fibrohiyalinizasyon gösterir. Laminer kalsiyum ve protein birikimi- Schaumann
cisimleri, dev hücrelerin içersinde stellar inklüzyonlar- asteroid cisim görülür.
Patognomonik değildir. Granülomlar lenfovasküler septum çevresinde görülür,
interstisyumda da olabilir.
PNÖMOKONYOZ:
Pnömokonyoz terimi orjinal olarak toz inhalasyonu sonucu oluşan hastalıklar için
tanımlanmış olmakla birlikte, bugün aerosol halinde inhale edilen herhangi bir madde
ile oluşan hastalıklar için kullanılmaktadır.
Kömür tozu, silikoz, asbest, berilyum, pamuk tozu gibi birçok organik ve inorganik
madde pnömokonyoza yol açabilir.
Pnömokonyoz endüstri hastalığı olarak değerlendirilmekle birlikte, gerçekte çevre
hastalığı olarak incelenmelidir. Alınan önlemlerle en aza indirilmeye çalışılmakla
birlikte, gene de çok önemli bir kesimi ilgilendiren bir hastalık grubudur.
Farklı etkenler farklı morfolojik değişiklikle oluşturmakla birlikte, genel oluş
mekanizmalarında benzerlikler vardır.
Pnömokonyozun gelişmesi şunlara bağlıdır:
1)Akciğer ve hava yollarına alınan tozun miktarı.
2)Partiküllerin büyüklük, şekil ve nisbi ağırlıkları.
37
3)Çözünebilirlik ve fiziksel-kimyasal reaktiviteleri.
4)Diğer irritanların etkileri (Ör. Sigara) .
Akciğeri etkileyen toz miktarı:
1)Solunan havadaki konsantrasyona
2)Etkilenme süresine
3)Temizleme mekanizmasının etkinliğine bağlıdır.
Sigara içmek gibi mukosilyer aktiviteyi azaltan etkenler toz birikimini arttırır. 5
mikrondan büyük partiküller üst hava yollarında ve mukosilyer aktivite ile ortamdan
uzaklaştırılır. 1 mikrondan küçük olanlar ise havada yayılır ve solunum ile dışarı
atılırlar. Böylece en zararlı olan grup 1- 5 mikron arasındaki partiküllerdir. Çünkü
bunlar terminal hava yollarına erişir ve septumda tutulurlar. Bu aşamada makrofajlar
devreye girer. Normal şartlarda her zaman alveollerde bir miktar makrofaj hazır
bulunur ve fagositoz yolu ile tozu elimine etmeye çalışır. Partiküllerin fagositozu ve
migrasoynu ikinci aşamayı oluşturur.
Partiküllerin ağırlık ve şekli distal hava yollarına geçişte önemlidir. Asbestoz fibrilleri
gibi uzun, hafif partiküller, havanın daha hızlı hareket ettiği santral bölgede hareket
ederek, üst hava yollarının temizleme mekanizmasından kaçar ve hava hareketinin
yavaşladığı distal hava yollarına erişebilir. Akciğer dokusunda makroskopik ve
mikroskopik lezyonları belirleyen tozun bu özelliğidir.
Partiküllerin çözünebilirlik ve toksisitesine gelince, bu akciğerin cevabını belirler.
Genellikle daha küçük partiküller çözünebilirliklerine de bağlı olarak daha çabuk
toksik seviyeye erişirler ve akut eksüdatif bir reaksiyon oluşur. Büyük ve zor çözünen
partiküller ise yıllar boyu akciğer parankiminde kalabilirler ve fibrotik kollagenöz
pnömokonyoza yol açarlar. Bu ölçüler arasında önemli ölçüde çeşitlilik vardır ve
zararlı-zararsız arasındaki ayırım oldukça dardır.
KÖMÜR TOZU PNÖMOKONYOZU:
Iki tipi vardır.1) Basit tip 2) Komplike tip (Progressif masif fibrozis)
- Antrakozis:
Kömür madenlerinde çalışanlarda (en hafif şekil), büyük şehirlerde yaşayanlarda ve
sigara içenlerde görülen lezyondur. Inhale edilen karbon pigmenti alveoler ve
interstisyel makrofajlar tarafından fagosite edilir. Lenfatikler boyunca bağ dokuda,
plevral lenfatiklerde, lenf nodlarında birikir.
- Basit tip:
Klinik olarak antrakotik balgam çıkarma, hafif dispne ile karakterlidir. Solunum
fonksiyonları genellikle bozulmamıştır.
Makroskopik olarak; 1-2 mm fokal siyah pigmentasyon, tüm akciğerde yaygın, üst
loblarda ve alt lobların üst kısımlarında daha yoğun olmak üzere, aradaki hava yolları
38
genişlemiş, parankim normal, plevrada ve bölgesel lenf nodlarında benzer
pigmentasyon görülür.
Mikroskopik olarak: Pigmente lekeler alveoler duktuslar ve respiratuar bronşiollere
yakın kömürle dolu makrofaj topluluklarıdır. Daha ağır vakalarda rertikülin ve
kollagen lif birikimi görülür. Sentrilobüler amfizeme benzer bir tablo ortaya çıkar
(Septumlar sağlam olduğundan tam bir amfizem değildir). Sigara içildiğinde bu etki
artar.
- Komplike tip:
Basit tip zemininde gelişir. Büyük bazan masif koyu siyah skarla karakterlidir. 2 cm
üzerinde lezyonlar bazan 5-10 cm e erişir. Skar genellikle bilateral, yaygın ama daha
çok üst loblardadır. Büyük lezyonlar lober fissürü geçebilir. Plevrada retraksiyon ve
kalınlaşma yapar. Bazan skarların ortasında kıvamlı siyah sıvı ile dolu kaviteler
meydana gelir. Çevre alveoller genişler, balpeteği görünümü olabilir. Drenaj nodları
büyük, siyah, fibrotik ve yapışıktır.
Mikroskopik olarak: Masif skarlarda değişik oranlarda kollagen ve karbon pigmenti
bulunur. Skarda kalan respiratuar bronşioller ve damarlar kalınlaşır ve lümenleri
daralır. Çok az lenfosit ve plazmasit infiltrasyonu vardır. Ileri dönemlerde pulmoner
damar lezyonlarına bağlı olarak “ cor pulmonale” gelişir.
Progressif massif fibrozis gerçekte sadece kömür tozuna bağlı olarak değil hemen tüm
pnömokonyozların ileri döneminde meydana gelen bir tablodur.
Caplan sendromu ilk olarak kömür tozu pnömokonyozunda tanımlanmış, daha sonra
diğer pnömokonyozlarla da birlikteliği gösterilmiş bir tablodur. Romatoid artridli
kişilerde görülen romatoid nodüller ve pnömokonyoz bulguları ile karakterli bir
sendromdur.
Patogenez:
Basit tipin komplike tipe dönüşmesi daha çok yaşlılarda görülür. Bu etki süresine
bağlanabilir. Ancak başka faktörler de rol oynamaktadır. Tüberkülozla birlikteliğin
rolü olabilir. Son yıllarda immünolojik mekanizmalar üzerinde durulmaktadır. Caplan
sendromunda RF, antinükleer antikorlar, organ spesifik olmayan antikorlar
saptanmıştır. Ancak Romatoid artridi olmayan hastalarda basit ve komplike tip
arasında kayda değer farklılıklar saptanmamıştır. Hastalığın gelişmesinde hücresel
medyatörler önem taşır (Şekil 1).
Karsinom gelişimi ile kömür tozu pnömokonyozu arasında belirgin bir ilişki
saptanmamıştır. Ancak nedbe karsinomları çıkabilir. Epidemiyolojik çalışmalarda
mide karsinomu biraz daha sık bulunmuştur ancak bunun da tütün çiğneme alışkanlığı
ile ilgili olduğu belirlenmiştir.
Madenin değişik bölgelerinde çalışan kişilerde lezyon dereceleri farklıdır ve bu
nedenle sürekli aynı bölgelerde çalışma önlenmelidir ve işçiler bölgeden
uzaklaştırıldıklarında lezyonlar gerilememekle birlikte ilerlemeleri durdurulabilir.
SİLİKOZ:
39
Silika tozlarının uzun süreli alımı, kronik, nodüler, fibröz bir pnömokonyoza yol açar.
Hastalık sinsi başlar ve alımı dursa bile ilerlemeye devam eder. Altın, bakır, kömür,
taş, tuğla, seramik vb pek çok iş kesiminde görülebilir.
Yoğun amorf silika tozuna maruz kalanlarda “akut silikoz” görülebilir. Alveoller
lipoproteinöz bir sıvı ile dolar ve çevre alveollerde düzensiz fibrozis gelişir. Çok nadir
olarak ortaya çıkar. Esas tablo kroniktir.
Başlangıç sinsi olduğu gibi çok da yavaş ilerler. Total doz, etkilenme süresi, silikanın
tipi, kişisel faktörlerle değişik tablolar ortaya çıkar. Ilk lezyon ilerler ve progressif
massif fibrozis ile sonuçlanır.
Caplan sendromu ve tüberküloz prognozu kötüleştirir. Tüberküloz ve silikoz
birlikteliği 10-30 kez sıktır. Ancak karsinomla birlikteliği belirlenmemiştir.
Patogenez:
Bilinmeyen birçok faktör vardır. Kristal silika amorfa göre tehlikelidir. Makrofajlar
temizleyici olmakla birlikte hastalığın oluşmasında da tetik görevi görür. Bazı silika
partikülleri direkt alveoler epiteli delerek parankime geçer ve lezyon oluşturur (Şekil
2).
Makroskopik bulgular:
Akciğerde çıplak gözle görmekten çok palpabl nodüller mevcuttur. Başlangıçta üst
loblarda yer alan nodüller giderek yayılır. 1-5mm nodüller giderek büyür. Birlikte
kömür tozu olduğunda siyah renktedir. Nodüller arasındaki parankim amfizemli veya
kollabedir. Balpeteği görünümü, subplevral büller gelişir. Skarda kalsifikasyon
olabilir. Plevral plak ve yapışıklıklar olur. Tüberküloz olursa kavitasyon eklenir.
Ancak nekroz ve kavitasyon nodüllerin ortasında iskemi sonucunda da ortaya
çıkabilir.
Mikroskopik bulgular:
Respiratuar bronşioller, ilgili alveoller, pulmoner arterler, etrafında paraseptal ve
subplevral hiyalinize kollagenöz nodüller oluşur. Kollagen tipik olarak konsantrik bir
dizilim gösterir. Arada silika kristalleri görülür. Seyrek lenfosit ve plazmasitler vardır.
Nodüller büyüdükçe bronşioller tıkanır. Amfizem gelişir. Pulmoner arter dalları tıkanır
ve pulmoner hipertansiyon oluşur.
Ayırıcı tanıda dokuda ışığı çift kıran silika kristallerinin polarize ışık mikroskobu ile
gösterilmesi önem taşır.
Klinikte radyolojik bulgular, klinikten daha önce ortaya çıkar. Giderek dispne,
solunum fonksiyonlarında azalma olur. Tbc, kronik bronşit, amfizem, kor pulmonale,
Kaplan sendromu, diğer otimmün hastalıkların eklenmesi ile klinik tablo karışır.
ASBESTOZ:
Asbest tehlikeli tozların başında gelmektedir. Pnömokonyoz yanısıra, plevral efüzyon,
plevral yapışıklık, plevral plaklar, malign mezotelyoma, akciğer karsinomu ve larenkskolon gibi diğer karsinomlar da asbest ile ilişkilidir. Tüm bu tablolar birarada
görülebilir. Asbest maruziyeti ortadan kalktıktan sonra da hastalık ortaya çıkabilir.
40
Yaygın olarak kullanılan bir hava ya da su kirleticisidir. Çeşitli madenlerde, sanayi
kollarında, ayrıca günlük hayatta kullanılan birçok üründe (izolasyon maddeleri)
asbest bulunmaktadır. İşçilerde olduğu kadar ailelerinde de mezotelyoma sıklığı
yüksek bulunmuştur.
Asbestin iki farklı geometrik formu vardır. Serpentin ve amfibol. Serpentin krizotil
endüstride en yaygın kullanılan formdur. Amfiboller krokidolit, amosit, tremolit,
antofilit ve aktinolittir. Amfiboller tümör yönünden krizotilden daha tehlikelidir. Düz
ve sert amfiboller aerodinamik ve çözünebilirlik yönünden etkilidir. Fleksibil ve
kıvrıntılı krizotil üst hava yollarında tutulur ve mukosilyer aktivite ile elimine edilir.
Eğer distal hava yollarına erişirse daha solübl olduğundan dokuya geçerek reaksiyon
yapabilir. Amfiboller ise hava akımı ile distale erişir ve epiteli delerek interstisyuma
erişir. 8 mm den uzun ve 0.5 mm den ince olanlar daha tehlikelidir. Ancak tüm asbest
lifleri fibrogeniktir. Aynı zamanda tümör inisyatör ve promotorü olarak davranır.
Asbest lifleri tarafından absorbe olan karsinojenler de onkogenezde etkilidir.(Ör.
Asbestle akc ca 5 kez daha sık iken, asbest-sigara ve akc ca 55 kez sık).
Asbest patogenezi de inhale fibrillerle, makrofaj ve parankimal hücrelerin ilişkisi ile
ortaya çıkar. Ilk hasar hava hareketinin azaldığı ve penetrasyona zemin hazırladığı
bifurkasyonlarda oluşur (Şekil 3).
Morfolojik bulgular:
Diffüz pulmoner interstisyel fibrozise yol açar. Diğer nedenlerle oluşan interstisyel
fibrozis ile ayırım yapmak mümkün değildir. Spesifik olan “Asbest cisimleri” dir.
Asbet cismi ışık kıran bir çekirdek etrafında sarı kahverengi -demir kapsayan
proteinöz bir materyal kaplanmış çubuk şeklinde cisimciklerdir. Makrofajların asbest
fibrillerini fagosite etmeye çalışmaları ile ortaya çıkar. Demir muhtemelen fagosit
ferritini kökenlidir. Diğer inorganik partiküller de demir-protein ile kaplanabilir ve
“ferriginöz cisim” olarak isimlendirilir. Asbesti ortaya çıkarmak özel yöntemlerle
mümkündür.
Fibrozis, respiratuar bronşioller ve alveoler duktuslar etrafında başlar, komşu
alveollere yayılır. Fibröz doku normal yapıyı bozar, balpeteği akciğere yol açar. Alt
loblarda ve subplevral başlar daha sonra yayılır. Plevrada da fibrozis gelişir ve akciğer
toraks duvarına yapışır. Fibrozisle pulmoner arter ve arterioller daralır, pulmoner
hipertansiyon ve kor pulmonale gelişir.
Plevral plaklar asbest maruziyetinde en sık görülen lezyonlardır. İyi sınırlı, kalsifiye
plaklardır. Paryetal plevranın ön ve posterolateral yüzlerinde ve diafragma
kubbelerinde görülür.
Plevral fibrozis ve plevra sıvısı da sıklıkla görülür.
Asbestozla akciğer karsinomu ve mezotelyoma sık görülür. Sigara eklendiğinde
akciğer kanseri riski daha da artar.
Klinik bulgular:
Dispne ilk bulgudur. Bu bulgu genellikle 20 yıldan sonra ortaya çıkar. Öksürük ve
balgam çıkarma da görülür. İlerledikçe kalp yetmezliği, kor pulmonale ve ölüm oluşur.
41
BERİLYOZ:
Metalik berilyum veya oksitlerinin duman veya tozuna maruz kalınması akut
pnömoniye, daha düşük dozlar kronik granülomatöz, sarkoidoza benzer bir reaksiyona
yol açar.
Patogenezde hücresel immünitenin rolü vardır. Berilyuma maruz kalan kişilerin %2
sinde berilyoz gelişmesi genetik bir zemini düşündürmektedir. Gecikmiş
hipersensivite sonucunda non kazeöz granülomlar gelişir. Granülomlar sıklıkla akciğer
ve hiler lenf ganglionlarında, daha seyrek dalak, karaciğer, sürrenaller ve uzak lenf
nodlarında görülür. Pulmoner granülomlar eskidikçe fibrotik hal alır.
Klinik bulgular çok sonra ortaya çıkar. Dispne, öksürük, kilo kaybı, artralji görülür.
Bir kısmı stabilize olur, bir kısmı ilerler ve pulmoner yetmezliğe yol açar. Yoğun
maruziyetle akciğer kanseri riski de artabilir.
ŞEKİL 1:
Kömür tozu pnömokonyozunun patogenezi:
Lizozomal enzimler
Toksik serbest radikaller
Doku hasarı
Aktive makrofaj
Reperatif cevap
Sitokinler
Fibroblast büyüme
faktörleri
(Interlökin vb.)
Skar
ŞEKİL 2:
Silikoziste Patogenez:
Nötrofiller
Kemotaksin
LT B-4
Makrofaj
Lizozomal hidrolaz
Proteolitik enzim
Toksik serbest radikaller AKC
hasarı
FGFS
42
(Intertlökin1)
MMIF
Gama interferon
T hüc.
uyarılır
Fibroblast
B hüc.
Monositkemotaktikfaktörler
Fibrozis
- Serum Ig G ve M artar
- Antinükleer antikor
- RF
- Dolaşan immün
kompleks
ŞEKİL3
Asbestozda patogenez:
LT B4
Asbest
Makrofaj
Lizozomal enzim
Toksik serbest radikaller
C 5A
Doku hasarı
Makrofaj derivatif
büyüme faktörleri
Fibroblast
Reperatif cevap
Fibrozis
İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI:
Diffüz interstisyel hastalıklar akciğerin bağ dokusunu ve alveol duvarlarını tutan
oldukça heterojen bir grup hastalığı içerir. İnterstisyum denen kısım endotel ve epitel
hücrelerinin bazal membranlarını, kollagen fibriller, elastik doku, proteoglikanlar,
fibroblastlar, mast hücreleri, lenfosit ve monositleri içerir.
Bu gruptaki hastalıkları sınıflandırmada önemli problemler vardır. Bazı hastalıklar
aynı zamanda alveolleri de ilgilendirir. Hastalıkların morfolojik özellikleri benzerlikler
gösterebilir. Klinik bulguları da benzer olabilir. Bunlar genellikle restriktif
hastalıklardır. Radyolojik olarak nodüller, çizgilenmeler, ya da buzlu cam görünümü
ve gölgelenmeler gösterebilir ve infiltrasyon şeklinde ifade edilirler. Sekonder
pulmoner hipertansiyon, sağ kalp yetmezliği, kor pulmonale ile sonuçlanabilir. Erken
dönemde ayırıcı tanı mümkün olsa bile, geç dönemde yaygın destrüksiyon ve fibrozis
gelişir ve "son dönem akciğeri" "balpeteği akciğer" tablosu oluşur.
Bu grup içersinde nedenleri bilinen ve bilinmeyen birçok hastalık vardır. Şu şekilde
sıralanabilir:
.Diffüz alveoler hasar
.Akut interstisyel pnömoni
.Pulmoner ödem
.Kapillaritis
.Toksik madde maruziyeti
.Goodpasture hastalığı
.İdyopatik pulmoner hemosiderozis
43
.Pulmoner hemoraji sendromları
.Usual interstisyel pnömoni
.Deskuamatif interstisyel pnömoni
.Psödodeskuamatif interstisyel pnömoni
.Lenfositik interstisyel pnömoni
.Respiratuar bronşiolit
.Bronşiolitis obliterans organize pnömoni (BOOP)
.Ekstrensek allerjik alveolit
.Eozinofilik pnömoni
.Bal peteği akciğer
.Asbestozis
.Silikozis
.Berilyozis
.Ağır metal pnömokonyozu
.Talk granülomatozu
.Mikst toz pnömokonyozu
.Langerhans hücreli histiyositozis
.Sarkoidozis
.Pulmoner alveoler proteinozis
.Radyasyon pnömonisi
.Lenfanjioleiomyomatozis
Patogenez:
Nedenden bağımsız olarak en önemli bulgu alveolittir. Yani alveoler lümen ve
duvarda inflamasyon ve immün sistem hücrelerinin birikimidir. Normal olarak bu oran
akciğer hücre popülasyonunun % 7 sini geçmez. % 93 makrofajlar, %7 lenfositler, % 1
nötrofil ve eosinofiller yer alır. Alveolitte hücre sayı ve oranlarında değişiklikler
oluşur. Lökosit birikimi alveol cidarını bozar ve medyatörlerin açığa çıkması ile
parankim hücre hasarı ve fibrozis oluşur. Parankim fibrotik, alveoler boşluklar kistik
hal alır ve iltihabi infiltrasyon oluşur.
Alveolitin başlangıç neden ve mekanizmaları farklıdır. Oksijen derive serbest
radikaller, kimyasal maddeler endotel veya epitel hücrelerinde ya da her ikisinde
toksik etki yaparlar. Direkt toksisite dışında immün hücrelerin tetiklenmesi de önemli
bir mekanizmadır. Nötrofil birikimi kompleman aktivasyonu ile olabileceği gibi,
alveoler makrofaj birikimi de nötrofil kemotaksisini (interlökin 8, lökotrien B4 gibi)
oluşturur. Bazı kemotaktik ajanlar da nötrofilleri uyarır ve proteazlar, oksijen serbest
radikaller salgılanır ve destrüksiyon artar. Sarkoidoz gibi hastalıklarda hücresel immün
mekanizmanın aktivasyonu ile granülomlar oluşur. Lenfosit ve makrofajların
etkileşimi ile salgılanan lenfokin ve monokinlerin yavaş gelişen fibroziste önemli bir
rolü olduğu düşünülmektedir. Alveoler makrofajların da fibrozis gelişiminde önemli
bir rolü vardır.
İdyopatik pulmoner fibrozis:
Karakteristik klinik, radyolojik ve patolojik özellikleri olan klinikopatolojik bir
sendromdur. Histolojik pattern “Usual interstisyel pnömoni” dir. Bağ doku
hastalıkları, asbestoz, kronik hipersensivite pnömonisi gibi başka nedenlerle de
oluşabilir.
Patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Nedeni bilinmeyen, tekrarlayan epitelyal
aktivasyon- hasar ile oluştuğu düşünülmektedir. İnflamasyon ve TH2 tip hücre cevabı
söz konusudur. Lezyonlarda eozinofiller, mast hücreleri, IL-4 ve IL-13 varlığı
44
saptanır. Anormal epitelyal tamir fibroblastik-miyofibroblastik proliferasyona ve
“fibroblastik foküs”lerin oluşmasına yol açar. TGF beta 1 in başlatıcı faktör olduğu
düşünülmektedir. Hasarlı Tip I epitel hücrelerinden salınır. Fibroblastların
miyofibroblastlara transformasyonuna, kollagen ve diğer ekstraselüler matriks
moleküllerinin birikimine yol açar. IPF de görülen intrinsik doku tamir anormalliği,
familyal pılmoner fibrozis hastalarında saptanan, telomerlerin kısalmasına yol açan
mutasyonlar ile desteklenmektedir. Bu alveol epitel hücrelerinin hızla yaşlanmasına ve
apoptoza gitmesine yol açar. TGF beta 1 telomeraz aktivitesini negatif olarak etkiler.
TGF beta 1 tarafından regüle edilen Caveolin-1 pulmoner fibrozisin endojen
inhibitörüdür.Bu moleküller üzerindeki çalışmaların tedavi için bir seçenek
yaratabileceği düşünülmektedir.
AKCİĞER TÜMÖRLERİ:
Akciğerde birçok benign ya da malign tümör görülebilir. Ancak bunların önemli bir
kısmını akciğer karsinomları oluşturur.
Akciğer Karsinomları:
Gelişmiş ülkelerde kanser ölümlerinin başında gelmektedir. Erkeklerde görülen kanser
ölümlerinin 1/3 ünü oluşturur. Her iki cinste %7 nin üzerinde ölüme yol açar.
Kadınlarda görülme sıklığı da hızla artmakta olup, kadınlarda da kanser ölümlerinde
ilk sırayı almıştır.
Sıklıkla 40-70 yaşları arasında sık görülür. %2 vaka 40 yaşın altındadır. Ancak yıllar
içersinde genç yaştaki akciğer kanser sıklığı da artma göstermektedir.
Akciğer tümörlerinde patolojik inceleme ve sınıflandırma hasta açısından gerçek
evrenin ortaya konması ve tedavinin yönlendirilmesi açısından büyük önem
taşımaktadır. Sınıflandırmalar epidemiyolojik ve biyolojik çalışmalar sonucunda
yapılmış olup, yeni bilgiler ışığında belirli aralıklarla gözden geçirilmektedir.
Etyoloji ve patogenez:
Sigara kullanımı: İstatistik ve klinik bulgular sigara içimi ile akciğer kanserinin
doğrudan ilişkili olduğunu ortaya koymaktadır. Deneysel çalışmalar da önemli ölçüde
destekleyici bulunmuştur.
İstatistik incelemelere göre içilen günlük sigara miktarı, inhalasyon özelliği ve içme
süresi önem kazanmaktadır. Orta derecede sigara içenlerde kanser riski 10 kez
artarken, yoğun içicilerde 20 kez artmaktadır. Akciğer kanseri olanların %80 i sigara
içmektedir. Sigarayı bırakanlarda 10 yıl sonra akc ca riski normale dönmektedir.
Sigara içenlerde akciğer kanseri dışında dudak, dil, ağız tabanı, farenks, larenks,
özafagus, mesane, pankreas, böbrek kanserleri ve mezotelyoma sıklığında da artış söz
konusudur.
Histolojik olarak sigara içenlerde %10 oranında bronş epitelinde atipik ve hiperplazik
değişiklikler görülmektedir. Bunların %1-2 si filtreli sigara içenlerdir. Sigara içenlerde
%96.7 gibi bir oranla atipik hücreler görülür.Bu oran içmeyenlerde %0.9 dur.
Çevresel faktörler: Radyasyon ve uranyum ekspozisyonu önemli faktörlerdir. Asbest
maruziyeti de akciğer kanser riskini arttırmaktadır. Yalnız asbest kanser riskini 5 kez
arttırırken, asbest ve sigara kullanımı birlikte 50-90 kez arttırmaktadır. Nikel,
kromatlar, kömür, hardal gazı, arsenik, demir madenleri ve altın madenlerinde
çalışanlarda da akciğer kanseri sıklığı artmaktadır.
45
Hava kirliliği: Bu konuda en önemli etkenlerden biri radondur. Radon maruziyetinin
sigara içmeyenlerde görülen akciğer kanserlerinde büyük önem taşıdığı
düşünülmektedir.
Genetik faktörler: Akciğer kanserlerinde 10-20 arasında genetik faktör tartışılmaktadır.
En belirgin iki dominant onkogen küçük hücreli karsinomlarda görülen c-myc ve
adenokarsinomlarda görülen K-ras mutasyonlarıdır. p53 , retinoblastom, ve kromozom
3 ün kısa kolundaki delesyonlar da ressesif değişikliklerdir. Ancak kolon kanserlerinde
olduğu gibi kansere ulaşan değişiklikler bir sıra içersinde bilinmemektedir. Ailevi oluş
sigara alışkanlığı ve pasif içicilik faktörleri elimine edilerek tam olarak
değerlendirilememektedir. Tümör gelişiminde sitokrom p450 geni ve CYP1A1
üzerinde durulmaktadır. Akciğer tümörlerinin içerdiği genetik değişiklikler tümörün
heterojenitesini yansıtır biçimde çok çeşitlidir. Burada klasik bilgi içersinde yer
alanlarından söz edilecektir.
Skuamöz ve mikst soliter papillomlarda ve papillomatoziste human papilloma virüs
genomu belirlenmiştir.
Skuamöz hücreli karsinomlarda yüksek oranda (%50-75) p53 mutasyonu saptanmıştır.
Erken evre dışında mutasyonun prognozla ilişkisi
belirlenememiştir.
Overekspresyonu, daha az da mutasyonu invazyonla ilgili olabilir. Displazilerin %1020 sinde p 53 akümülasyonu bildirilmiştir. İnsitu karsinomlarda bu oran %60-90 a
erişmektedir.
Küçük hücreli dışı akciğer karsinomlarında Rb gen proteini ekspresyonunda kayıp
immünhistokimyasal olarak %15 oranında gösterilmiştir. Cyclin D1 overekspresyonu
da %45 oranındadır. P16INK4 inaktivasyonu ve protein kaybı skuamöz hücreli
karsinomlarda %65 oranında mevcuttur.
Skuamöz hücreli karsinomlarda multipl allel kayıpları 3p (FHIT), 9p (P16), 17p (P53),
5q (APC MCC), 1q , 2q, 8q (parantez içindekiler süpressör genler) bölgelerinde
saptanmıştır. Epidermal büyüme faktör reseptör overekspresyonu da %80 oranında
gösterilebilir ancak nadiren mutasyon mevcuttur.
Yüksek dereceli nöroendokrin tümörlerde (küçük hücreli ve büyük hücreli) p 53 ve Rb
geni mutasyonu sıktır (%50-80). Tipik karsinoidlerde p 53 mutasyonu görülmezken,
atipik karsinoidler p53 protein overekspresyonu ve %20-40 oranında nadir
mutasyonlar içerir. Rb lokusunda heterozigozite kaybı protein ekspresyon kaybı ile
koreledir. P16INK4 ekspresyonu Rb negatif tümörlerde korunmuştur. Tipik
karsinoidlerde Rb mutasyonu görülmezken, atipik olanlarda %20 kayıp vardır. Tüm
karsinoidlerde P16INK4 ekspresyonu normaldir.
Yüksek dereceli nöroendokrin tümörlerde bcl-2 antiapoptotik geni %90 ekspresse
edilirken, bax çok nadir görülür. Bcl2/bax oranı nöroendokrin tümör spektrumunda
prognostik faktördür. Tipik karsinoidlerde saptanmaz. 3p, 13q14, 9p, 5q22 de
heterozigozite kaybı tüm nöroendokrin tümörlerde, benign-malign aksı üzerinde
giderek artan oranda görülür.
MEN1 gen lokusunda (11q13) mutasyon ve heterozigozite kaybı atipik karsinoidlerde
%65 oranında gösterilmiştir ve bu tümör için spesifik olduğu düşünülmektedir.
Adenokarsinomlarda en sık K-ras mutasyonu görülür. Bunların çoğu kodon 12 yi
etkiler. Sigara içenlerde %30, içmeyenlerde %5 oranında görülür. K-rasın prognozla
bağlantısı çelişkilidir. P53, Rb ve p16 mutasyonları protein inaktivasyonları skuamöz
karsinomlarda olduğu gibidir. Heterozigozite kaybı farklıdır.
Pleomorfik ve sarkomatoid karsinomlarda p53 mutasyonları daha seyrektir. Hem
epitelyal, hem de iğsi hücrelerde görülmesi monoklonal histogenezi destekler
niteliktedir.
46
Familyal tümörlerde CYP1A1 geninde sitokrom p-450 polimorfizmi saptanmıştır.
Burada nikotin hasarının giderilme bozukluğu söz konusudur.
Nedbe dokusu: Bu konuda farklı görüşler mevcuttur. Bazı gruplar skarın tümör
gelişimi sırasındaki dezmoplazik reaksiyon olduğu üzerinde durmaktadır. Ancak eski
infarktüsler, metalik yabancı cisimler, yaralanmalar ve tüberküloz gibi granülomatöz
infeksiyonların nedbeleri üzerinde kanser gelişimi gösterilmiştir.
Akciğer tümörleri arasında en sık (%90-95) görülen akciğer karsinomlarıdır. % 5
oranında karsinoid tümör, %2-5 oranında da diğer tümörler görülür. Akciğer
karsinomları histopatolojik olarak oldukça heterojen bir gruptur. Tek tip tümörlerin
yanısıra, mikst tipte tümörler oldukça sıktır. Bu heterojenite sitoloji ve küçük biyopsi
ile rezeksiyon materyalinin tanısı arasında tip yönünden uyuşmazlıklara yol
açmaktadır. Bu konuda çalışan patologlar arasında ve hatta aynı patoloğun tekrar
incelemelerinde bile az diferansiye tümörlerde % 40a varan uyuşmazlıklar
görülmektedir. Bu oran klinik olarak büyük önem taşıyan küçük hücre ve küçük hücre
dışı ayırıcı tanısında bile %10-20 oranına ulaşabilmektedir. Tümör genellikle
içerisinde yer alan en az diferansiye kısıma göre derecelendirilir. Ancak az diferansiye
tümörlerde diferansiye alanlar varsa tiplendirme o tümör esas alınarak yapılır (Az
diferansiye adenokarsinom gibi). Skuamöz veya adenokarsinomlarda eğer küçük
hücreli komponent varsa "kombine küçük hücreli karsinom", dev veya iğsi hücreli
komponent varsa "pleomorfik karsinom", sarkomatöz (heterolog elemanlı) komponent
varsa "karsinosarkom" olarak isimlendirilir.
Akciğer tümörlerinin sınıflamasında hala histopatolojik kriterler esas alınmakla
birlikte, histokimyasal, immünhistokimyasal, ultrastrüktürel, moleküler biyolojik
yöntemler ve doku kültürü çalışmaları tanı keskinliğini arttırabileceği gibi,
karsinogenez, histogenez ve diferansiyasyon ile ilgili önemli bilgiler verebilir.
İmmünhistokimyasal yöntemlere sıklıkla başvurulan bir grup nöroendokrin tümörler
ve nöroendokrin difeansiyasyondur. Kromogranin, sinaptofizin, NCAM (nöral hüce
adezyon molekülü) burada en sık kullanılan markerlardır. Ultrastrüktürel olarak
nöroendokrin granüllerin gösterilmesi de yararlıdır. Ancak vakaların %25 inde bu
yöntemlerle diferansiyasyon belirlenemeyebilir. Skuamöz karsinomlarda birçok
keratin tipi yanısıra keratin 14, Adenokarsinomlarda ise keratin 7, Napsin A, %25-40
oranında surfaktan apoprotein ve Clara hücre antijenleri ile boyanma görülebilir.
Tiroid transkripsiyon faktör 1 (TTF-1) ile adenokarsinomlarda %26-76, skuamöz
karsinomlarda %0-38 boyanma bildirilmektedir. Skuamöz hücreli karsinomlar p63 ve
sitokeratin 5/6 ile immünreaksiyon gösterir.
Burada en sık görülen dört tip üzerinde durulacaktır.
1)Skuamöz karsinom (% 25-40)
2)Adenokarsinom (% 25-40)
3)Küçük hücreli karsinom (% 20-25)
4)Büyük hücreli karsinom (%10-15)
Eski yıllarda kadınlarda daha sık görülen adenokarsinomun son yıllarda erkeklerde de
arttığı ve skuamöz karsinoma yaklaştığı görülmektedir. Bu konu üzerindeki
spekülasyonlar düşük katran ve nikotin oranına sahip filtreli sigaraların daha derin
inhalasyonu ile periferik hava yollarının daha çok etkilendiği yolundadır. Mikst tipler
de oldukça sık görülmektedir. Tümör endodermal kaynaklıdır.
Tipler arasında klinik önem açısından iki grup önem kazanmaktadır. Küçük hücreli
karsinomlar ve diğer tipler. Küçük hücreli karsinom kemoterapiye duyarlı olup erken
47
evreler dışında operasyonun prognoza katkısı yoktur. Diğer tiplerde ise erken
evrelerde esas tedavi cerrahidir. Onkolojik tedavi eklenebilir.
Sigara içimi özellikle skuamöz ve küçük hücreli karsinomun genezinde baskın rol
oynamaktadır.
MORFOLOJİK BULGULAR:
Akciğer karsinomları santral olup, hiler bölgeden, birinci, ikinci, üçüncü derecede
bronş dallarından veya periferik olup terminal bronşiol ve alveoler septal hücrelerden
köken alır.
santral yerleşimli tümör in situ karsinom şeklinde başlar, daha sonra lümene doğru,
lümeni tıkayan bir kitle oluşturacak şekilde gelişebilir ya da parankime doğru
gelişerek parankim içersinde kitle oluşturur. Periferik tümörler parankim içersinde yer
alır. Çok düzgün sınırlı olmasa bile parankim içersine büyüyen kitle parankimi iterek
gelişir ve oldukça düzgün sınırlı bir kitle oluşturur. Tümör genellikle gri-beyaz ve
serttir. İçersinde antrakotik alanlar görülebilir. Büyük kitlelerde ortada nekroz ve
kavitasyon olabilir. Küçük odaklar halinde nekroz ve kanama da oldukça sık görülür.
Tümör plevraya, plevral kaviteye, perikard ve diafragmaya yayılabilir. Bronşial,
trakeal ve mediastinal lenf bezleri tutulabilir.
Lenfatik ve hematojen yayılma sıktır. Hatta tümör birçok kez metastazları ile ortaya
çıkar. Uzak metastazlar tüm organlarda görülebilir. Ancak en sık sürrenallere,
karaciğere, beyine ve kemiklere yayılır.
PREİNVAZİF LEZYONLAR:
Akciğerin preinvazif lezyonları üç grupta incelenebilir. 1)Skuamöz displazi ve
karsinoma insitu 2)Atipik adenomatöz hiperplazi 3)Diffüz idyopatik pulmoner
nöroendokrin hücre hiperplazisi
Preinvazif skuamöz lezyonlar servikste olduğu kadar kesin tanımlanmış lezyonlar
değildir. Sitolojik ve histolojik özellikleri belirgin sınırlarla ayrılmamıştır. Morfolojik
devamlılık ve klinik özelliklerinde belirsizlik içerir. Bronş epitel hiperplazi ve
metaplazisi preneoplastik olarak kabul edilmemektedir. Bunlar arasında goblet hücre
hiperplazisi, bazal (rezerv) hücre hiperplazisi, immatür ve matür skuamöz metaplazi
sayılabilir.
Karsinoma in situ bazal membranı aşmamış, epitelin tüm katlarını tutan neoplastik bir
lezyondur. Submukozal glandlara yayılım invazyon olarak değerlendirilmemelidir.
Atipik adenomatöz hiperplazi (alveoler atipik hiperplazi, atipik bronkioloalveoler
hücre hiperplazisi, atipik alveoler kübik hücre hiperplazisi) genellikle peribronşioler
görülen, periferik, bronkioloalveoler tipte lezyonlardır. Genellikle 5mm dem küçüktür.
Atipik epitelyal ve stromal değişiklikler bronkioloalveoler karsinomla karışmaya yol
açabilir. Bu lezyonlar daha çok kanser nedeni ile çıkartılan akciğer loblarında
rastlantısal olarak görüldüğünden iyi incelenmiş lezyonlar değildir. Multisentrik
olanlarında dahi karsinoma dönüşüm riskinin fazla olmadığı düşünülmektedir.
Nöroendokrin hücre hiperplazisi, tümörlet ve karsinoid tümörlere uzanan bir spektrum
içersinde yer alır. Bronş epitelinde dağınık, küçük nodüller ya da diziler oluşturacak
48
şekilde bulunurlar. Genellikle inflamatuar ve fibrotik değişikliklerle birlikte görülen
rastlantısal değişikliklerdir. Karsinoid tümörler çevresinde % 75 e varan oranlarda
saptanır. Ancak pretümoral lezyonlar olduğu konusunda kesin bir fikir birliği yoktur.
Beraberinde inflamasyon ve fibrozis olmaksızın multipl tümörlet ya da multipl
periferik karsinoid olarak da isimlendirilebilecek tarzda görüldüklerinde pretümoral
nitelikleri tartışılabilir. Ancak süreç hakkında yorum yapmak olanaksızdır.
Nöroendokrin hücrelerin ürettiği maddeler de fibrozise yol açabilir.
EN SIK GÖRÜLEN MALİGN TÜMÖRLER:
KARSİNOİD TÜMÖR:
Nöroendokrin bir tümördür. Tipik karsinoid, atipik karsinoid ve küçük hücreli
karsinom aynı spektrum içersinde yer alan tümörlerdir. Hücreler nöroendokrin
tümörlerin genel morfolojik özelliklerini taşır. Organoid, insüler, diziler, rozetler,
palizatik yapılar oluşturur. Uniform, orta genişlikte, granüler sitoplazma ve ince
granüler kromatinli nukleus içerir. Nukleolus özellikle atipik karsinoidde belirgindir.
Değişik morfolojik yapılar, stromasında kemik, kıkırdak, amiloid, fibrozis içerebilir.
Çevre akciğer dokusunda nöroendokrin hücre hiperplazisi görülebilir.
Tipik karsinoid: Tipik-atipik ayırımında en önemli kriter mitoz ve nekrozdur. 10
büyük büyütme alanında 2’den az mitoz içeren ve nekroz içermeyen tümörlerdir.
Sitolojik atipi, hücresellik ve lenfatik invazyon tanıyı değiştirmez.
Atipik karsinoid: 10 büyük büyütme alanında 2 veya daha çok mitoz içerir. Nekroz
olabilir ya da olmayabilir. Sitolojik atipi, lenfatik invazyon, hücresellik, belirgin
nukleolus, disorganizasyon görülebilir.
Tipik- atipik ayırımında en önemli kriter mitozdur, ancak küçük biyopsilerde ayırım
yapılamayabilir. Potansiyel olarak malign bir tümör olup, düşük oranda da olsa tipik
karsinoid bile metastaz yapabilir.
SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM: Değişik derecelerde keratinizasyon ve
hücresel bağlantılar oluşturan epitelyal hücrelerin oluşturduğu malign bir tümördür.
Keratinizasyon özellikle iyi diferansiye tümörlerde keratin incileri oluşturacak tarzda
görülürken, az diferansiye olanlarda tek hücre keratinizasyonu şeklinde görülebilir ya
da görülmeyebilir. Çevre mukozada insitu skuamöz karsinom görülebilir. Genellikle
santral yerleşmekle birlikte periferik de yerleşebilir ve kavitasyon gösterebilir.
Papiller, berrak hücreli, küçük hücreli ve bazaloid varyantları vardır. Nadiren bu
pattern yaygın olarak görülür genel olarak odaklar halindedir. Parpiller tip bazan
invazyon göstermeksizin endobronşiyal olabilir, nadiren verrüköz karsinom da
görülebilir. Papillomdan ayırım hücresel atipinin derecesi ile yapılır. Küçük hücreli
skuamöz karsinom az diferansiye bir varyanttır ve mikst tipte küçük hücreli
karsinomdan ayırımı gereklidir. Bazaloid karsinomun az diferansiye tipi de büyük
hücreli indiferansiye karsinomun bazaloid tipi ile karışabilir. Bu tiplerin ayırımı
morfolojik özellikler yanısıra ultrastrüktürel ve immünohistokimyasal yöntemlerle de
yapılabilir.
SHK, yüksek moleküler ağırlıklı keratin (34ß E12), sitokeratin 5/6, CEA ekspresse
eder. Düşük molekül ağırlıklı keratin (35ßH11) eksprese edebilir. Çok nadiren TTF-1
ve sitokeratin 7 ekspresyonu da görülebilir.
Ultrastrüktürel olarak, tonofilamentler oluşturan sitoplazmik keratin filamentleri ve iyi
gelişmiş desmosomlar içerir. Az diferansiye tiplerde keratin filamentleri ve
desmosomlar daha azdır.
49
Skuamöz hücreli karsinomlar iyi, orta, az diferansiye olarak derecelendirilir (Grade).
Az diferansiye tümörlerin indiferansiye olanlardan ayırımı fokal ve hücresel
düzeydeki diferansiyasyona bakılarak yapılır.
Tümör diğer tiplere göre daha geç metastaz yapar, genellikle lokal yayılma
eğilimindedir.
ADENOKARSİNOM:
Glandüler diferansiasyon gösteren veya müsin üreten
epitelyal bir tümördür. Dünya Sağlık Örgütü tarafındanyapılan son sınıflama 1994
yılında yapılmıştır. Bu sınıflamada adenokarsinomların asiner, papiller,
bronkioloalveoler, müsin içeren solid tip veya bunların karışımı olmak üzere alt tipleri
tanımlanmıştır.
Son yıllarda adenokarsinom oranı yükselmiş olup, skuamöz hücreli karsinoma
yaklaşmıştır. Sigara içiminin tümörle ilişkisi diğer tiplere göre daha az olmakla
birlikte, son yıllarda düşük katranlı sigaraların daha derin aspirasyonu ile oluşan
etkinin bu tip tümörlerin artmasına yol açtığı düşünülmektedir.
Periferde yerleşen tipler mezotelyomaya benzeyebilir. Bazı primer tümörler de meme,
tükrük bezi, gastrointestinal sistem tümörlerine benzeyebilir. Tümörlerin çoğu Clara
hücre ve tip II pnömosit kökenlidir. Surfaktan proteini, tiroid transkripsiyon faktör 1
(TTF 1), prostat spesifik antijen (PSA), prostatik asit fosfataz (PAP), keratin 7, keratin
20, östrojen-progesteron reseptörleri, villin primer ve metastatik tümörleri ayırımında
kullanılabilir.
Adenokarsinomlar sıklıkla birçok paterni birarada içerir. Derecelendirme
genel
kriterlere göre yapılır. Mikst tiplerde derecelendirme kriterlerini belirlemek zor
olabilir. Solid tip genellikle kötü diferansiyedir.
Adenokarsinomların artması ve sınıflamasındaki zorluklar sonucunda "Akciğer
kanseri çalışma grubu" yeni bir sınıflandırma önermiştir. Bu sınıflamada insitu ve
mikroinvazif tümörler tanımlanmış ve akc adenokarsinomunun alt tipleri
değiştirilmiştir. Son yıllarda özellikle hedefe yönelik tedavilerin (EGFR inhibitörleri)
gelişmesi sonucunda adenokarsinomlar üzerindeki çalışmalar yoğunlaşmış, müsinöz
ve non-müsinöz tiplerin farklı tümörler olduğu görüşü kuvvetlenmiştir. EGFR
mutasyonları yanısıra, EML4-ALK rearanajmanı da tedavide önem kazanmıştır. Bir
diğer en sık rastlanan mutasyon da Ras mutsyonudur.
KÜÇÜK HÜCRELİ KARSİNOM:
Küçük hücrelerden (dinlenme halindeki
lenfositin 1-3 katı) oluşan epitelyal tümördür. Tümör hücreleri dar sitoplazmalı,
sitoplazma sınırları iyi seçilemeyen, ince granüler kromatin yapısına sahip çekirdekli
(nukleus) ve çekirdekçiği (nukleolus) seçilemeyen yuvarlak, oval veya iğsi
hücrelerdir. Nükleer "molding" (çekirdeklerin birbirlerinin yüzey biçimlerini alacak
şekilde sıkışık dizilimi) belirgindir. Çok sayıda mitoz görülür (10 büyük büyütme
alanında ortalama 60-70, 200e erişebilir). Ancak küçük ve genellikle ezik (crushed)
küçük biyopside bu oranı görmek zordur. Bu değerlendirme büyük biyopsilerde
yapılmıştır. Hücrelerin büyüklüğü de iyi fikse olmuş ve frozen kesitlerde daha iyi
değerlendirilebilir. Küçük biyopsilerde genellikle khk için tipik sayılabilecek bir
ezilme artefaktı oluşur. Ancak sağlam hücre görmeden tanı koymak sakıncalıdır,
çünkü lenfositler ve diğer hücresel tümörlerde de benzer artefakt oluşturabilir. Nekroz
yaygın ve belirgindir. Nekroz alanında nekrotik tümör hücrelerinin DNA materyalinin
damar duvarını çevrelemesi ile bazofilik boyanması (Azzopardi bulgusu) tipik, ancak
spesifik olmayan bir bulgudur.
Kombine tipte küçük hücreli karsinomda (KHK), tümör küçük hücreli dışı bir
karsinomla birlikte bulunur. Birlikte olan tip belirtilmelidir. Sıklıkla skuamöz, adeno
50
veya büyük hücreli karsinom eşlik etmekle birlikte diğer tipler de görülebilir. 1981
sınıflamasında"intermedyer tip" ,1988 sınıflamasında "mikst küçük- büyük hücreli"
olarak tanımlanan tip klinik-prognostik önemi olmadığı ve tanıda zorluk yarattığı
gerekçesi ile yeni sınıflamada çıkartılmıştır.
KHK santral veya periferik olabilir. Bronş epitelinin dökülmesine yol açabilir veya
altında uzanabilir. Çevre epitelde skuamöz displazi veya skuamöz karsinoma in situ
görülebilir. Burada yanılgıya düşülmemelidir.
KHK tanısı ışık mikroskobu ile konulur. Ultrastrüktürel ve immünohistokimyasal
(Ihk) olarak nöroendokrin diferansiyasyon gösterilebilir. Vakaların 2/3 ünde elektron
mikroskopik incelemede 100 nm çapında granüller görülür. Ihk incelemelerde
kromogranin, sinaptofizin, NCAM, CD15 gibi nöroendokrin işaretleyiciler
kullanılabilir, ancak vakaların % 25i negatiftir.
Derecelendirme gereksizdir. Küçük hücreli karsinom yüksek dereceli bir tümördür.
BÜYÜK HÜCRELİ KARSİNOM:
Büyük hücrelerden oluşan bir tümördür.
Tümör hücreleri belirgin çekirdekçik, iri çekirdek ve orta derecede sitoplazma içerir.
Aslında büyük hücreli karsinom (BHK) tanısı bir eleme tanısıdır. Skuamöz, adeno,
küçük hücreli karsinom özelliklerini taşımayan, bir çeşit az diferansiye bir tümördür.
Ultrastrüktürel incelemelerde hücrelerde fokal skuamöz ve adenokarsinom yönünde
diferansiasyon saptanmıştır.
Büyük hücreli nöroendokrin karsinom, daha önce küçük hücreli tümörler
spekrumunda yer alırken, bu sınıflamada büyük hücreli gruba alınmıştır. Hücreler
morfolojik ve immünohistokimyasal olarak nöroendokrin özellikler gösterir. Nekroz
ve mitoz sıktır (10 büyük büyütmede, 11 den fazla).
Kombine büyük hücreli nöroendokrin karsinom, büyük hücreli nöroendokrin
karsinomların diğer tiplerle birlikte görülmesidir. Küçük hücreli karsinomla birlikte
olursa küçük hücrelinin mikst tipi olarak sınıflandırma öngörülmektedir.
Diğer bulgular: Bronş içersinde yer alan ve kısmi tıkanmaya neden olan kitlelerde
distalde amfizem, tam tıkanmaya neden olanlarda atelektazi olur. Distal bölgede
ülseratif bronşit, bronşektazi, abse gelişebilir. Postobstruktif pnömoni bazan tümörün
ilk belirtisi olarak ortaya çıkabilir. Vena cava basısı vena kava superior sendromuna
yol açabilir. Lokal yayılma ile perikardit ve plörit oluşabilir.
Derecelendirme ve evrelendirme: TNM sınıflaması kullanılmaktadır.
Klinik Özellikler: 40-60 yaşları arasında ve erkeklerde sık görülmesi ve en çok ölüme
yol açan kanser türü olması nedeni ile önemli bir toplumsal sorun oluşturmaktadır.
Üstelik sigara içimine sıkı bağlılığı nedeni ile bir ölçüde önlenebilir bir tümördür.
Klinik semptomlarının başında gelen öksürük sigara içen kişilerde de görüldüğünden
tümör tanısını geciktirir. Hemoptizi, kilo kaybı, göğüs ağrısı genellikle daha ileri
klinik evrelerde ortaya çıkar.
Radyolojik incelemeler, balgamın sitolojik incelemesi, bronkoskopik inceleme,
bronşial fırçalama ve aspirasyon, periferik kitlelerde transtorasik ince iğne aspirasyonu
ile tanı konulabilir.
Tüm tedaviler karşın 5 yıllık yaşam ortalama % 9 olarak belirlenmiştir. Erken evre
skuamöz ve adenokarsinomlarda bu oran Evre I de %70-80, Evre II de % 40-60, Evre
III A da %20-30 civarındadır. Vakaların % 20-30 u ilk tanı konduğunda inoperabldır.
51
Paraneoplastik sendromlar: Birçok hormon sekresyonu ve sendrom görülebilir. En
sık olanlar:
-Antidiüretik hormona bağlı hiponatremi;
-Adrenokortikotropik hormon, parathormon, paratiroid hormon related peptid,
prostaglandin E, bazı sitokinlere bağlı hipokalsemi,
-Kalsitonine bağlı hipokalsemi
-Gonadotropinlere bağlı jinekomasti
-Serotonine bağlı karsinoid sendrom.
Ayrıca Lambert- Eaton myastenik sendromu, periferik nöropati, akantozis nigricans,
lökomoid reaksiyonlar, hipertrofik pulmoner osteoartropati görülebilir. Apikal
yerleşimli akciğer kanserlerinde (Pancoast tm) servikal sempatik pleksusun tutulumu
ile Horner sendromu (enoftalmus, ptozis, myozis, anhidrozis) görülebilir.
METASTATİK TÜMÖRLER:
Akciğer tümörlerin en sık metastaz yaptığı organlardan birisidir. Yayılım kan ve lenf
yolu ile olabilir. Komşuluk yolu ile de ösofagus ve mediasten tümörleri akciğere
yayılabilir.
Metastazlar genellikle çok sayıda, daha çok periferik parankimal yerleşimli nodüller
şeklinde görülür. Lenfatik yayılmada peribronşial ve perivasküler tutulum sonucu
interalveoler septumlarda tümör yayılımı görülür (lenfanjitis karsinomatoza). Bazan de
makroskopik olarak hiç görünmeyen tümörün mikroskopik olarak damarların içersinde
trombüsler oluşturduğu saptanır.
PLEVRA HASTALIKLARI VE TÜMÖRLERİ:
Plevra genel olarak sekonder olarak tutulur. Primer tutulum infeksiyonlarda bakteriemi
sırasında olabilir. Primer malign tümörü ise mezotelyomadır.
Plevral sıvı birikimi (efüzyon) çok sık görülen bir bulgudur. Normalde plevra
yaprakları arasında 15 ml, berrak sıvı bulunur. Sıvı birikmesine yol açan durumlar şu
şekilde sıralanabilir:
-Hidrostatik basınç artması (kalp yetmezliği)
-Vasküler permeabilite artışı (pnömoni).
-Onkotik basınç azalmasi (nefrotik sendrom)
-İntraplevral negatif basınç artması (atelektazi)
-Lenfatik drenaj azalması (mediastinal karsinomatozis)
Plevral sıvı birikimi tümoral ya da nontümoral olabilir. Sıvı seröz, serofibrinöz
ya da fibrinöz karakterde olabilir. Akciğer infeksiyonları, kollagen doku hastalıkları,
sistemik hastalıklar, radyasyon plörite yol açabilir. Çok miktarda sıvı birikimi solunum
güçlüğüne yol açabilir.
Plevrada pürülan sıvı birikimi, ampiyem olarak adlandırılır. Genellikle komşu akciğer
infeksiyonunun komplikasyonu olarak, bazan hematojen ya da lenfojen yayımla
oluşabilir. Rezorbe olabileceği gibi fibröz yapışıklıklarla da sonuçlanabilir. Hemorajik
plörit hemorajik diatezi olanlarda, riketsial hastalıklarda ve tümörlerde görülür.
Plevra boşluğunda non infeksiyöz sıvı birikimine hidrotoraks denir. Kalp yetmezliği
en sık görülen nedendir. Renal yetmezlik ve sirozda da görülür. Sağda sıvı birikimi
52
Meigs sendromu ile birliktedir. Sıvı başlangıçta bazalde birikir. Fibröz yapışıklıklar
varsa lokalize olabilir.
Plevral kavitede kan birikmesine hemotoraks denir. Aort anevrizma rüptürü ve
vasküler travma ile olabilir.
Plevral kavitede lenf sıvısı birikmesine şilotoraks denir. Duktus torasikus ya da
lenfatiklerin yırtılması-tıkanması ile oluşur.
Plevral kaviteye hava girmesine pnömotoraks denir. Alveollerle plevra bağlantısı yol
açar. Parankim hastalıklarından amfizem, astım, tüberkülozla birlikte olabilir.
Travmatik olarak da sık görülür.
Pnömotoraks akciğerde mevcut büllerin patlaması ile de oluşabilir. Büller konjenital
olabilir. Lenfanjioleiomyomatozis gibi bazı hastalıklarda ya da skar dokusu çevresinde
oluşan büllerin patlaması ile de oluşabilir. Hava birikimi akciğerin atelektazisi ile
sonuçlanabilir ve yaşamsal tehlike yaratabilir. Tansiyon kavitesi oluşursa (hava girer,
çıkamaz) mediastinal yapıları da karşı tarafa itebilir.
MALİGN MEZOTELYOMA:
Malign mezotelyoma seröz zarların fatal bir tümörü olup, asbestoz maruziyetine bağlı
olarak insidensi artmaktadır. Asbest maruziyeti kilit rol oynamakla birlikte etyoloji ve
patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Ayırıcı tanı diğer malign tümörler ve reaktif
mezotel proliferasyonu ile yapılmalıdır. Ayırıcı tanıda son yıllarda
immünhistokimyasal yöntemlerin kullanılması ile birlikte özellikle adenokarsinomepiteloid tip malign mezotelyoma ayırımı önemli ölçüde çözüme kavuşmuştur. Ancak
sarkomatoid tipin ayırımı ve reaktif olayların ayırıcı tanısı büyük güçlükler
oluşturabilmektedir.
Mezotelyomada etyolojik faktörler şu şekilde sıralanabilir: Asbest, mullite, erionit,
sentetik mineral fibrilleri maruziyeti, ailevi faktörler, kronik iltihap ve skar,
radyoterapi, herbisidler ve nedeni belirlenemeyen vakalar.
Patogenez:
Komplike ve tam anlaşılamamıştır. Reaktif oksijen ve nitrojen ürünleri, proteinlerin ve
DNA nın oksidasyon ve/veya nitrozilasyonuna yol açar. Bu noktada kişisel
antioksidasyon ve/veya detoksifikasyon bozuklukları da önemlidir. Asbest fibrillerinin
bu şekilde sinyal transdüksiyon yollarını aktive ederek hücre proliferasyonu ve
apoptoza yol açtığı düşünülmektedir. Asbestoz kappa B gibi nükleer transkripsiyon
faktörlerini aktive eder. Bu faktör ise özellikle manganez superoksit dismütaz gibi
antioksidan enzimleri upregüle etmektedir. Bu enzim asbestoz ilişkili
mezotelyomalarda yüksek bulunmuştur. Bakır-çinko süperoksit dismütaz, katalaz,
glutasyon peroksidaz gibi enzimler de yüksek olabilir.
Asbestin patogenezdeki rolünü araştırmak üzere plevra ve peritona direkt enjeksiyonu
biçiminde birçok deney yapılmıştır. Sıçanlarda uzun, ince fibriller tümör yapıcıdır.
Başlangıçta yabancı cisim- dev hücre reaksiyonu oluştuğu, giderek hücresel
proliferasyon ve malignite ortaya çıktığı düşünülmektedir. “Yabancı cisim tipi
karsinogenez” olarak adlandırılmaktadır. Ancak patogenez aşamaları tam olarak
bilinmemektedir. Mezotelyoma multipotansiyel subserozal hücre orjinlidir. Amfibol
hipotezi son yıllarda ortaya atılmıştır. Farklı fibrillerin çözünebilirlikleri farklıdır.
53
Krizotil zamanla çözünür, amfibol kalıcı ve tümör yapıcıdır. Krizotilin tek başına
etkisini belirlemek zor, çünkü genellikle krokidolitle karışık bulunur Tremolit özellikle
Türkiye’de saptanmıştır. Asbestin sitotoksik, genotoksik ve proliferatif etkisi aktif
oksijen ürünleri ile oluşmaktadır. Bunlar fagositik hücrelerin ürettiği reaktif oksijen
metabolitleridir. İğsi ve bol demir içeren krokidolit tümorojen, amozit ve krizotil
kronik iltihap ve proliferasyon yapıcıdır. Bu etki ilk kez antioksidanların fibrillerin (10
mµ dan uzun) sitotoksik aktivitesini azalttığının görülmesi ile ortaya konmuştur.
Ferritin ağır zinciri toksik asbestoz ve oksidatif stresse karşı antiapoptotik protein
olarak çalışır. Fibrillerin uzunluğu ve geometrik özellikleri etkilidir. Fibrillerin
yüzeyinde bir reaksiyon oluşur. Fibrillerin biyopersistansı da önemlidir. Krokidolit
krizotilden daha katalitiktir. İnsan mezotel hücreleri diğer solunum sistemi hücrelerine
göre asbestin sitotoksik etkisine daha duyarlıdır. Krizotil ve krokidolit ile humanhamster hibrid hücrelerinde delesyon ve nuktasal mutasyonlar saptanmıştır. Demir
varlığı sitotoksisite, lipid peroksidasyonu ve DNA kırılmaları açısından önemlidir.
Krokidolitin demir kapsamı (ağırlığının %36), krizotilden fazladır (%2-3).
Rodentlerde c-fos ve c-jun protoonkogen aktivasyonu saptanmıştır. Bu doza bağımlı
ve krokidolitle daha belirgindir. Diğer bir yol da poliamin sentezi ile nükleer
moleküllerin uyarılmasıdır. Bu da oksijene bağımlı bir reaksiyondur. Fibrillerin
konsantrasyonu konusunda çalışmalarda fikir birliği yoktur. Fiziksel özellikler
kimyasal özelliklere göre daha etkin gibi görülmektedir. Krizotil fiziksel olarak
amfibollerden daha çabuk elimine olur. Işık mikroskopik olarak görmek zordur, çünkü
küçük ve reflesi azdır. Akciğerin bölgelerine göre birikim farklı olduğundan bu yolla
maruziyeti göstermek anlamsız gözükmektedir. Işık ve elektron mikroskopik bulgular
uyumsuzdur ve kontrol grubu oluşturmak zordur. Leigh ve ark. kuru akciğer
dokusunun gramı başına düşen fibril oranının epitelyal, mikst, sarkomatöz tipte
giderek arttığını gözlemişler ve bu başlangıç dozdan sonra maligniteye doğru gidişin
kanıtı olarak yorumlanmıştır. Sıvıda monosit infiltrasyonu ve yüksek kemokin reseptör
ekspresyonu tümör- inhibiting faktör olarak değil, tersine tümör- promoting faktör
olarak çalışmaktadır
Genetik ve Mezotelyoma:
Çalışmaların çoğu epiteloid tip üzerinde yoğunlaşmıştır. Karyotipik ve komparatif
genomik hibridizasyon (CGH) analizleri mezotelyomalarda multipl kromozomal
değişiklikler olduğunu ortaya koymaktadır.
1p11-p22 translokasyon ve delesyonu görülmektedir. 1p, 3p, 6q, 9p, 13q, 15q, 22q
delesyonları sıktır. 9p21 de p16/CDKN2A da homozigot delesyon ve 22q12 de NF2
de allel kaybı ile inaktivasyon sık görülür. Pek çok tanımlanmış anomali bunlara
eklenmiştir. Genetik analizler ile malign mezotelyoma- adenokarsinom ayırımı
yapılabileceği belirtilmektedir.
Ailevi oluşu maruziyetten ayrı tutmak zordur. Asbest işçilerinin eşlerinde de
mezotelyoma normal popülasyona göre sık görülmüştür.
Radyoterapi etkisi, herbisidlerin etkisi, düşük doz çevresel etki tartışılmaktadır. Pek
çok başka endüstri kolunda tek tek vakalar yayınlanmıştır.
SV40 ve Mezotelyoma:
Son yıllarda üzerinde çok durulmaktadır. Kontamine polio aşısı ile dikkati çekmiştir.
SV40 sekansları epiteloid tipte bulunmuştur. Sarkomatoid tipte olmadığı belirtilmiştir.
Procopio ise negatif prognostik kofaktör olarak tanımlamış ve bifazik -sarkomatoid
54
tipte belirgin olduğunu saptamıştır. Emri ve ark. çalışmasında Türkiye’de kofaktör
olarak belirlenmemiştir Mulatero’nun çalışmasında da İngiltere’de ilişkisiz bulmuştur.
İnsitu mezotelyomada da saptanmıştır. Reaktif mezotelde düşük oranda gösterilmiştir.
Asbest ile ilişkisi tanımlanmaktadır. Asbest ve SV 40 ERK 1/2 fosforilizasyon ve
aktivatör protein 1’i aktive eder. AP-11 aktivitesi de matriks metalloproteinazları
uyarır. Akciğer karsinomu ve komşu dokuda gösterilmemiştir.
SV 40 Large T Antigen, Rb ve P53 ü inaktive etmektedir. Bu SV 40 ve asbestozun
kokarsinojen olarak çalıştığının bir kanıtıdır. Small T antigen protein fosfataz PP2A ile
bağlanarak tarnsformasyona yol açar. Ancak epidemiyolojik çalışmalarda kontamine
polio aşısı olanlarda artmış kanser riski göstermemektedir.
Kuvvetli İNOS (inducible nitric oxide synthase) ekspresyonu gösterilmiştir ve nitrik
oksitin tümörün büyüme ve progresyonunda etkili olduğu düşünülmektedir. Değişik
histolojik tiplerde değişik proteoglikan ekspresyonları gösterilmiştir.
İmmünhistokimyasal bulgular:
Ayırıcı tanıda iki mezotelyal- iki epitelyal markerın birlikte kullanılması
önerilmektedir. Bu seçimde laboratuarın alışık olduğu ve iyi çalıştığını bildiği
markerlar seçilebilir.
En yararlı mezotelyal markerlar sitokeratin 5/6, kalretinin ve Wilms tümör gen-1 (WT1) dir.
En yararlı epitelyal markerlar CEA(monoklonal), CD15, Ber Ep4, B72.3, MOC 31,
tiroid transkripsiyon faktör (TTF-1) dir.
D2-40 ve podoplanin mezotelyomada pozitif, adenokarsinomda negatiftir
Sarkomatoid mezotelyomada vimentin, aktin, desmin, S-100 değişen oranlarda
boyanabilir. Kalretinin bazı vakalarda pozitiftir.
D2-40 ve kalretininin birlikte kullanımının epiteloid ve sarkomatoid tipleri ayırmada
önemli rolü olduğu belirtilmektedir.
Reaktif- malign mezotelyoma ayırımında serumda osteopontin ekspresyonunun
ölçülmesinin önemli olduğu belirtilmektedir. Ancak immünhistokimyasal olarak bu
ayırım ile ilgili sonuçlar uyumlu değildir. Desmin benign proliferasyonda pozitif,
malign mezotelyomada negatif saptanmaktadır.
Serumda solubl mezotelin-related protein (SMRP) ölçümü malign mezotelyoma ile
anlamlı derecede korele bulunmuştur.
Prognostik markerlar:
Heterojen ribonükleoprotein B1 ekspresyonu iyi prognoz ile koreledir. Sarkomatoid
mezotelyomada 7q kaybı kötü prognoz ile birliktedir.
Sonuç olarak genetik ve moleküler çalışmalar epiteloid mezotelyoma ayırımı
yönünden umut verici gözükmektedir. Erken tanı ve reaktif- tümoral lezyonların
ayırımı için çalışmaların genişletilmesi gerekmektedir.
Morfolojik bulgular: Plevranın diffüz kalınlaşması ile dikkati çeker. Nodüler yapılar
gelişebilir. Bazalden başlar ve tüm akciğeri kılıf gibi sarar. Perikard ve diafragma da
tutulabilir. Akciğer ve kalp invaze olabilir.
Mezotel hücreleri mezenkimal ve epitelyal yönde farklılaşma gösterebilen hücrelerdir.
Mezenkimal yapı ön planda ise fibröz tip (sarkomatoid), epitelyal yapı ön planda ise
epitelyal tip, ikisi birlikte ise mikst tip olarak adlandırılır. Tümörü adenkarsinomdan
55
ayırmak güç olabilir. Bu nedenle histokimyasal ve immmünhistokimyasal incelemeler
yapılabilir.
Mezotelyomanın
stromasında
hiyalüronidaza
duyarlı
asit
mukopolisakkaridazlar birikir.
Klinikte plevral sıvı birikimi, dispne ve ağrı ile karakterizedir. Erken dönemde cerrahi
tedavi önerilebilir. Kemoterapi ve radyoterapi uygulanmakla birlikte prognozu çok
kötüdür. % 50 hasta bir yıl içersinde kaybedilir.
56