Mesleki Beceriler Laboratuvarı 2. Sınıf 6. Kurul Ders

T.C.
ESKİŞEHİR OSMANGAZİ ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
Mesleki Beceriler Laboratuvarı
2. Sınıf 6. Kurul Ders Notları
1
ÖNSÖZ
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’nin temel misyonu; evrensel nitelikte bilgi üreten,
bilimsel düşünceyi kendine rehber edinen, yaşam boyu öğrenme tutum ve becerisine sahip,
araştırmacı, katılımcı, paylaşımcı, insani değerlere ve meslek etiğine sahip, ülkenin sağlık
sorunlarını bilen, iyi tanı koyup iyi tedavi edebilen, koruyucu hekimliği uygulayabilen, ülkemizin
kalkınması ve evrensel gelişmeye katkıda bulunan hekimler yetiştirmektir.
Zorlu tıp eğitimi boyunca hekim adayları almış oldukları teorik ve pratik bilgileri hasta yararına
kullanmak üzere yetiştirilmektedirler. Tıp eğitiminde önemi son yıllarda hızla artan beceri
laboratuvarları, fakültemizde de 1999 yılından beri hizmet vermektedir. Mesleki Beceriler
Laboratuvarındaki eğitimin temel amacı; öğrencilerin, klinik sınıflarda hasta üzerinde yapmak
zorunda olacakları temel tıbbi becerileri, hasta ile karşılaşmadan önce yeterli düzeyde
kazanabilmelerini sağlamaktır. Klinik öncesi sınıflarda uygulanan bu eğitim ile öğrencilerimizin
hastaya uygulamadan önce temel becerilerde ustalaşması, deneyim kazanarak kendilerine
güvenlerinin arttırılması hedeflenmektedir.
Mesleki Beceriler Laboratuvarındaki eğitimlerde; öğrencilerimizin, beceri basamaklarını tek tek
açıklayan eğitim rehberlerini okuyarak laboratuvara gelmeleri, eğiticinin beceriyi uygulayarak
göstermesi, takiben beceri basamaklarının öğrenci tarafından aynı sıra ve doğrulukla uygulanması
beklenmektedir. Eğiticilerin, öğrenciye beceriyi uygulaması sonrasında yapacağı geri bildirimler de
öğrenmeyi pekiştirmektedir. Öğrencilerimizin Mesleki Beceriler Laboratuvarı uygulamalarını, tıp
eğitiminin önemli bir parçası olarak görüp, klinikte bir hastaya uygular gibi titizlikle yapmaları
gerekmektedir.
Eğitim rehberlerinin hazırlanmasını sağlayan, Mesleki Beceriler Laboratuvarındaki eğitimlere
katılan, destek olan değerli öğretim üyelerimize teşekkür ederim. Öğrencilerimizin, tıp eğitimlerine
önemli katkıda bulunan Mesleki Beceriler Laboratuvarını en yüksek düzeyde kullanarak,
yararlanmalarını dilerim.
Saygılarımla,
Prof.Dr.Özkan Alataş
Mesleki Beceriler Laboratuvarı Başkanı
2
MESLEKİ BECERİLER LABORATUVARI
2 . SINIF 6 . KURUL KONULARI
1. Dış Kanama Durdurma Yöntemleri
2. İlaç Formları ve İlaç Hazırlama ( Flakon - Ampul - Serum Seti),
İntravenöz Damar Yolu Açma
3. Torasentez Uygulama Becerisi
4. Lomber Ponksiyon Uygulama Becerisi
5. Alçı Uygulama Becerisi
6. Yara, Yanık Pansumanı, Sütür Uygulama Becerisi
7. Kardiyak Oskültasyon Becerisi
8. Göz Dibi İnceleme ( Oftalmoskopi ) Becerisi
9. Anal Bakı ve Rektal Tuşe Uygulama Becerisi
10. Arterial Kan Alma ( Üst Extremite ) Becerisi
3
1. İSTASYON
Dış Kanama Durdurma Yöntemleri
( İlkyardım Prensipleriyle)
Öğr. Gör. Hamdi KABA
4
KANAMA KONTROL YÖNTEMLERİ (İLK YARDIM PRENSİPLERİYLE)
Kanama; Kanın herhangi bir nedenle arter, ven veya kapillerin dışına çıkmasıdır. İç ve
dış kanama olmak üzere ikiye ayrılır. Arter kanaması tipik olarak; kanama parlak
kırmızı, fışkırır tarzda, kalp atımı ile aynı zamanlıdır. Venden olan kanamalar; koyu
renklidir ve fışkırma yoktur, devamlı akış söz konusudur. Kapillerden olan kanama;
devamlı, yavaş ve sızıntı şeklindedir. Arterden olan kanamalarda, çok kısa sürede çok
fazla kan kaybı gerçekleştiğinden en tehlikeli kanamalardır. Kanamaların kontrol
edilerek durdurulması ilk yardımın en öncelikli konularındandır.
DIŞ KANAMA KONTROL YÖNTEMLERİ ( İLK YARDIM PRENSİPLERİYLE)
1. Yaranın üzerine el, parmak veya tercihen pansuman maddesiyle direkt olarak
bastırılması.
2. Basınçlı sargı yöntemi: Rulo sargının, yara üzerine yerleştirilen 2-3 adet gazlı bez
üzerine iki kez sıkı bir şekilde sarılması ve bağlanarak sabitlenmesi. Kanama ilk etapta
kontrol edilememiş ise, sargının çözülüp , ilk yerleştirilen gazlı bezler yerinden
alınmadan yenilerinin bunların üzerine yerleştirilmesi ve sargının tekrar aynı sıkılıkta
iki kez sarılıp bağlanarak sabitlenmesi.
3. Yaranın proksimalindeki artere bası uygulanması. ( Temporal arter, Karotis arter,
Brakial arter, Femoral arter. ... )
4. Yaralı extremitenin elevasyonu ; kanayan kısmın kalp seviyesinin üzerinde tutulması.
5. Atelleme yöntemi : Kırıkların sabitlenip kanamanın kontrol edilmesi.
- Hava basınçlı atel kullanılarak kırıkların sabitlenmesi , kırık olmayan yaralanmalarda
geniş yumuşak doku yaralanmasından kaynaklanan kanamaların kontrol edilmesi.
6. Havalı karşı basınçlı aletlerin kullanılması . (havalı pantolon , havalı anti şok giysiler)
- Pelvis ve proksimal femur kırıklarının stabilizasyonu ve bu kırıkların neden olduğu
ciddi kanamaların kontrolünde.
- Travma sonrasında sistolik basıncın 100 mmHg nin altına düştüğü durumlarda ve
kanamanın kaynağının belirlenemediği durumlarda dolaşımı desteklemek için kullanılır.
7. Turnike uygulama yöntemi.
5
DIŞ KANAMA KONTROL YÖNTEMİ OLARAK TURNİKE UYGULAMA
Gerekli malzemeler: Üçgen sargı , ( tansiyon aleti manşeti ) , sert çubuk
UYGULAMA BASAMAKLARI
1.
Üçgen sargının 8-10 cm genişlikte, 6-8 kez katlanması.
2.
Hazırlanan üçgen sargının extremiteye ; yaranın proximaline , turnike uygulama
alanının mümkün olduğunca distaline iki kez sarılması ve bir düğüm atılması.
3.
Düğümün üzerine sert bir çubuk yerleştirilmesi ve sargının uçlarının çubuğun
üzerinde iki kez bağlanması.
4.
Yerleştirilen çubuğun kanama duruncaya kadar kendi çevresinde döndürülerek
turnikenin sıkıştırılması.
5.
Sargının uçlarıyla veya başka bir sargıyla , çubuğun extremiteye sabitlenerek
geri dönmesinin engellenmesi.
6.
Yaralıya turnike uygulandığı , turnike uygulanma zamanı , bir kağıt üzerine
yazılarak yaralının alnına yapıştırılması.
7.
Turnikenin 15-20 dakikada bir 5-10 saniye süreyle gevşetilmesi ve tekrar
sıkılanması.
8.
Sevk sırasında yaralının gözlenmesi.
ÖNEMLİ DETAY BİLGİLER
Turnike uygulama alanı: Üst extremite yaralanmalarında; Humerus üzeri,
extremite yaralanmalarında; femur üzerine turnike uygulanır.
İp, tel, sicim gibi ince ve kıyıcı malzemeler turnike sargısı olarak kullanılmaz.
6
alt
2. İSTASYON
İlaç Formları ve İlaç Hazırlama
( Flakon - Ampul - Serum Seti)
İntravenöz Damar Yolu Açma
Sevgi GİRAY
Rüksan ÜSTÜN
7
AMPUL FORMUNDAKİ İLAÇLARIN HAZIRLANMASI
• Cam içinde, steril olarak hazırlanmış ilaçlardır.
• Ampul içinde 0,5 ml’den 10 ml’ye kadar farklı miktarda ilaçlar bulunur.
• Gövde, boyun ve baş bölümlerinden oluşur.
• Gövde kısmı geniş, boyun kısmı kolayca kırılabilmesi için incedir.
UYGULAMA BASAMAKLARI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Ellerin yıkanması ve eldiven giyilmesi,
Enjektörün paketinin açılarak , iğnenin enjektör ucuna takılması,
Ampulün baş kısmında ilaç varsa; doz kaybını önlemek için, parmakla
vurularak gövdeye indirilmesi,
Ampulün boyun kısmının, baş ve işaret parmaklarıyla kavranması, vücuttan
uzakta tutularak, uzak kenar kırılacak biçimde ters yöne bir hareketle
koparılması,
Ampul gövdesinin dökülmeyecek şekilde düz bir zemine konulması, iğne
ucundaki kılıfın çıkartılarak, ampulün dış yüzeyine dokundurulmadan içine
sokulması,
İstenen miktarda ilacın enjektöre çekilmesi,
Ampuldeki ilaç toz ise; enjektöre çekilen sulandırıcı sıvının ampule
boşaltıldıktan sonra ampulün kendi etrafında döndürülerek çalkalanması ve
ilaç partikülü kalıp kalmadığının kontrol edildikten sonra enjektöre çekilmesi,
Enjektör içindeki havanın çıkarılması; enjektörün iğnesi yukarıya gelecek
biçimde göz hizasında dik tutulması, pistonun hafifçe geriye çekilerek
(0,3-0,5 cc) diğer elin parmağıyla enjektör gövdesine birkaç kez vurulması ve
pistonun itilerek havanın çıkarılması,
İğne kılıfının takılması.
8
FLAKON FORMUNDAKİ İLAÇLARIN HAZIRLANMASI
• Küçük cam şişeler içinde, toz halinde bulunan ilaçlardır.
• Yanında ampul içinde sulandırıcı sıvı ile birlikte satılır.
• Flakon biçimindeki ilaçlar uygulama öncesinde sulandırılarak sıvı hale getirilirler.
• Bu ilaçlar sulandırıldıktan sonra kısa süre içinde kullanılmalı ya da belirtilen
şartlarda ve sürede saklanmalıdır. Saklanacaksa üzerine sulandırılma tarih ve saati
yazılmalıdır.
UYGULAMA BASAMAKLARI
1.
2.
Ampul biçimindeki sulandırıcının enjektöre çekilerek hazırlanması,
Flakonun tepesinde bulunan metal/plastik koruyucu kılıfın, uç kısmından
hafifçe kaldırılarak açılması, (önceden açılmış veya plastik kısma el ile temas
edilmiş ise batikonlu pamuk veya gazlı bezle dairesel tek bir hareketle
silinmesi. )
3.
İğnenin, ucu ilaç seviyesinin üstünde kalacak şekilde flakonun plastik tıpasının
merkezine batırılması,
4.
Enjektörde sulandırıcı flakona verildikten sonra iğnenin çıkarılarak kılıfının
takılması,
5.
Flakonun eller arasında döndürülerek, ilacın eritilmesi, tortu olup olmadığının
kontrol edilmesi,
6.
7.
8.
Enjektör içine çekilecek ilaç miktarı kadar hava çekildikten sonra, iğnenin
tekrar flakonun plastik tıpasının merkezine batırılması ve havanın flakona
verilmesi,
Aktif olmayan elle flakonun ters çevrilerek göz hizasına kaldırılması ve
istenen miktarda ilacın enjektöre çekilmesi,
Enjektör içindeki havanın çıkarılması; enjektörün iğnesi yukarıya gelecek
biçimde göz hizasında dik tutulması, pistonun hafifçe geriye çekilerek
(0,3-0,5 cc) diğer elin parmağıyla enjektör gövdesine birkaç kez vurulması ve
pistonun itilerek havanın çıkarılması ve iğne kılıfının takılması
9
SERUM SETİ HAZIRLAMA
• Serum setleri filtreli ( kan transfüzyonu için ) ve filtresiz olarak üretilmiştir.
• Her iki set de; seruma takılan hazneli uç, klemp ve IV kanüle takılan iğneli uçtan
oluşur.
UYGULAMA BASAMAKLARI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Eller yıkanır.
Malzemeler düz bir zemine yerleştirilir.
Serum seti uç kısmından yırtılarak açılır.
Serum şişede ise kapağının içteki plastik kısma dokunmadan açılır. Eğer
plastik torba şeklinde ise uçtaki plastik kısım bükülerek açılır.
Setin haznesinin kılıfı açılır, serum şişesinin üzerinde bulunan plastiğin
ortasına batırılır ve şişe ters çevrilerek setin haznesi 1/3 oranında serumla
doldurulur.
Serum şişesi askıya asılır, setin ucundaki iğne çıkarılır ve herhangi bir yere
temas ettirmeden setin ayarlayıcısını açıp içinden serum geçirerek hava
çıkarılır.
Set serumla dolunca klemp sıkıca kapatılır, iğne kılıfı takılır.
10
İNTRAVENÖZ KATETER UYGULAMA
• İntravenöz kateterler; bir plastik kılıf içine yerleştirilmiş, farklı numaralarda
iğneleri olan kullanıma hazır malzemelerdir.
• Kanül, damar içine yerleştirildikten sonra, iğne damar dışına çekilerek,
plastik kısım damar içinde bırakılır. Böylece damar içinde açık bir yol
oluşturulur.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
UYGULAMA BASAMAKLARI
Ellerin yıkanması ,
Hastaya uygulama hakkında bilgi verilmesi ,
Hastaya yatar yada oturur pozisyon verilmesi, bölgedeki giysilerin
açılması,
Her iki koldaki venlerin gözlenerek ve palpe edilerek en belirgin
olanının seçilmesi, kol altına tedavi bezi yerleştirilmesi, kalp seviyesi
altına getirilerek eldiven giyilmesi.
Turnikenin, seçilen venin 10-15 cm üzerinden, uçları girilecek alanın
tersi yönünü gösterecek şekilde bağlanması, ( Venleri dolgunlaştırmak
için gerekirse; hastaya elini yumruk yapacak şekilde açıp kapatması
söylenebilir veya bölgeye parmak uçlarıyla hafifçe vurulabilir.)
Girişim yapılacak bölgenin alkollü pamukla yukarıdan aşağıya tek bir
hareketle silinmesi, ( antiseptiğin kuruması beklenir )
Kanülün; dış kılıfından çıkarılarak, yan tutma bölümleri yatay
pozisyona getirilmesi,baş ve diğer parmaklarla, iğnenin keskin ucu
yukarı bakacak şekilde tutulması,
Aktif olmayan el ile, vene girilecek noktanın altından kolun kavranıp,
derinin hafifçe gerdirilmesi,
Vene girilmek istenen bölgenin 1 cm altından, 30-45 derece açı ile
girişimin yapılması ve hemen giriş açısının 15 dereceye kadar
düşürülerek iğnenin ven içinde yavaşça ilerletilmesi,
Kanül içine kan dolduğu görüldükten sonra, iğnenin hafifçe ven içinde
ilerletilmesi,
Aktif olmayan elin serbest bırakılması ve iğnenin 1cm geriye
çekilmesi, kan geldiği görüldükten sonra plastik kısmın damar içinde
ilerletilmesi,
Aktif olmayan el ile turnikenin çözülmesi, kanülün iğnesi tamamen
çıkarılarak, enjektörle kateter yoluyla damara SF verilmesi, bu sırada
bölgede şişlik, kızarıklık ve acı hissi olup olmadığının kontrol
edilmesi,
Kanülün kapağının kapatılarak ya da serum uygulanacaksa set ucunun
takılarak, bantlarla bölgeye sabitlenmesi,
Kullanılan malzemelerin uygun tıbbi atık kutularına atılması.
11
3. İSTASYON
Torasentez Uygulama Becerisi
Yrd. Doç. Dr. Şenay YILMAZ
12
TORASENTEZ
Torasentez plevral kavite içine yerleştirilen bir iğne ya da kateter yardımıyla
intraplevral aralıktaki hava (pnömotoraks ) ve/veya sıvı (hidrotoraks, hemotoraks,
şilotoraks, ampiyem gibi)’nın alınması işlemidir. Tanısal ve tedavi amaçlı olarak
uygulanır.
Tanısal amaçlı torasentez plevral sıvının analizi için çoğu zaman tek bir perkütan
giriş ile az miktardaki sıvı (50 – 100 mL) aspirasyonudur. Tedavi amaçlı torasentez
ise hastanın semptomlarını rahatlatmak, hemodinamisini düzeltmek veya enfekte
sıvıyı plevral boşluktan uzaklaştırmak için bir kateter yardımıyla çok miktarda sıvının
plevral boşluktan alınmasıdır.
Torasentez için gerekli malzemeler:
-
Steril eldiven
Antiseptik solüsyon
Delikli steril örtü
Düz steril örtü
Yapıştırıcı bant
Yeterli miktarda steril spanç
Lokal anestezik (%1 ya da 2’lik lidokain)
Bir adet 25 gauge iğne
Bir adet 5 veya 10 ml’lik enjektör
İki adet 20 veya 22 gauge iğne
Bir adet 50 ml’lik enjektör
Heparin (1000 U/mL)
Yara bandı
Atropin
13
Boşaltıcı torasentez için ek olarak:
- 1 veya 1.5 L’lik steril şişe
- İğne ile şişe arasında steril bağlantı kateteri
- 16 – 19 gauge plastik kateter
Hastanın pozisyonu:
Torasentez yatak başında, invaziv işlemlerin yapıldığı özel bir ünitede, yoğun
bakım ünitesinde ya da radyoloji bölümünde rahatlıkla yapılabilir. İşlem sırasında
hem hasta hem de hekimin rahat olması önemlidir. İşlem hasta yatağında veya bir
taburede otururken yapılabilir. Hastanın başını ve kollarını desteklemek için
ayarlanabilir bir masa ve yastıklar gerekir. Hastanın arkasına torasentezi yapacak
hekim için dönen bir tabure ve hekimin yanına torasentezde gereken malzemeleri
koymak için küçük bir masa konulmalıdır. Böylece torasentezi yapan kişi başkasının
desteğine gerek olmadan işlemi tek başına yapabilir. İşlemi yapan hekimin yanında
bulunan yardımcı ise hastanın vital bulgularını takip eder, hastaya sözlü ve fiziksel
olarak güven verip rahatlatır. Hasta sırtı hekime dönük olarak dik bir şekilde
oturmalı, başı ve kolları ayarlanabilir masaya konulan yastıklar ile desteklenmelidir.
Hasta invaziv işlem odasına yürüyemeyecek kadar düşkün ise işlem yatak başında
yapılabilir. Hasta yatağın kenarına oturtulur, ayaklarının altına küçük bir tabure
konulur, başı ve kolları yatak başı masasına konulan yastıklar ile desteklenir. Hasta
oturamayacak kadar düşkün ise işlem hastanın plevral sıvı olan hemitoraks altta
kalacak şekilde lateral dekübitus pozisyonunda yatırılmasıyla ya da yatak başının
yükseltilerek oturur poziyona getirilmesiyle orta aksiler çizgiden yapılabilir.
14
Girişim yerinin belirlenmesi:
Girişim yeri dikkatli bir şekilde belirlenmelidir. Orta miktardaki plevral sıvının
üst sınırı taktil ve vokal fremitus kaybı ve perküsyonda matite alınması ile yatak
başında kolaylıkla saptanabilmektedir.
Torasentez bu seviyenin bir altındaki interkostal aralıktan yapılmalıdır. Daha
aşağı seviyelerden yapılan girişimlerde torasentez başarısız olur ve dalak veya
karaciğeri zedeleme ihtimali artar. İnterkostal damar sinir paketi vertebral çizgiden
laterale doğru yaklaşık 12-13 cm mesafede bile interkostal aralığın ortalarında
seyretmektedir. Bu nedenle torasentez mümkün olduğunca lateralden, spinal çizginin
9 – 10 cm lateralinden, yapılmalıdır. Torasentez iğnesinin giriş yeri alttaki kostanın
hemen üstünden olmalıdır. İşlemin yapılacağı alanda cilt, cilt altı enfeksiyonu
olmamasına dikkat edilmelidir.
Fizik muayene ile girişim yeri belirlenemiyorsa, plevral sıvının kalınlığı lateral
dekübitus grafide 10 mm’den daha az ise veya loküle plevral sıvı varsa girişim yeri
ultrasonografi ile belirlenebilir. Ultrasonografi plevral sıvının belirlenmesinde lateral
dekübitus grafiden daha duyarlıdır. Ultrasonografi eşliğinde yapılan torasentezlerin
başarı şansı artar, komplikasyon riski azalır.
Pnömotoraks şüphesinde hasta sırt üstü yatırılır, midklavikuler hat ile
2. interkostal aralığın kesiştiği yerden girişim yapılır.
Sıvının alınması:
Başlamadan yapılacak işlem hastaya anlatılmalı ve yazılı onayı alınmalıdır.
Hastanın kanama diatezi olup olmadığı, kullandığı ilaçlar, lokal anesteziklere karşı
alerjisi olup olmadığı sorgulanmalıdır. İşlem öncesi atropin önerilmemektedir. Ancak
olası bir vazovagal reaksiyona karşı 1 mg atropin işlem odasında, kolay ulaşılabilecek
bir yerde bulundurulmalıdır.
15
İşlem teknik olarak basit ve nispeten güvenlidir. Torasentez steril koşullara
uyularak yapılmalıdır. Hasta oturtulup girişim yeri belirlendikten sonra girişim yeri
için seçilen alan ve çevresi antiseptik solüsyon ile dikkatli bir şekilde temizlenir ve
steril delikli örtü ile kaplanır. Lokal anestezik (%1-2’lik lidokain) 5 ya da 10 ml’lik
enjektöre çekilerek 25 gauge kısa iğne ile cilt ve cilt altı dokulara yeterli miktarda
uygulanır. Cilt anestezisi sağlandıktan sonra enjektöre 22 gauge iğne takılarak
ilerletilir ve periost anestezisi sağlanır. İnterkostal damar ve sinirlerin zedelenme
ihtimalini en aza indirgemek için iğne alttaki kostanın hemen üstünden
yerleştirilmelidir. İğne ilerletilirken 0.1 – 0.2 ml anestezik madde ile paryetal
plevranın da anestezisi sağlanır ve sık aspirasyonlar ile plevral sıvıya ulaşılıp
ulaşılmadığı kontrol edilir. Sıvıya ulaşıldığı anlaşıldıktan sonra iğne geri çekilerek
içinde 0.5 – 1 ml heparin olan 50 ml’lik bir enjektöre 20 veya 22 gauge iğne takılıp
tekrar plevral boşluğa girilir ve gereken sıvı alınır. Genellikle 50 – 100 ml plevral sıvı
tanısal çalışmalar için yeterlidir. Terapötik amaçlı torasentez sırasında bir kateter
yardımıyla boş bir şişeye sıvı drenajı sağlanabilir.
16
Örneklerin hazırlanması:
Plevral sıvı düşünülen klinik öntanıya göre tetkik edilir. İlk etapta en sık
istenen tetkikler sıvının hücre sayısı ve hücresel içeriği; pH değeri; laktat
dehidrogenaz, protein, glukoz, seviyeleri; kültür ve sitolojik incelemedir. Ayrıca
gereken hastalarda hematokrit, albumin, BNP, adenozin deaminaz, trigliserit,
kolesterol, amilaz seviyeleri ve mikobakteri kültürü de çalışılabilir. Kısa sürede doğru
sonuç elde edebilmek için örneklerin ilgili laboratuar birimlerine, doğru tüplerde ve
uygun koşullarda gönderilmesi yardımcı personele bırakılmamalı, işlemi yapan
hekim tarafından bizzat yapılmalıdır. Plevral sıvı pH’sı kan gazı makinasında bir saat
içinde çalışılmalıdır. Eğer bekleyecekse buz üstünde bekletilmelidir. Plevral sıvının
hava, lidokain veya gereğinden fazla heparin ile teması pH değerini etkiler. Yine
sitoloji için patoloji laboratuvarına ortalama 50 mL sıvının ulaştırılması gerekir. Daha
az miktardaki sıvı sitolojisinin tanısal değeri düşük iken daha fazlası ek katkı
sağlamamaktadır.
Takip:
Torasentez sonrası pnömotoraksı düşündüren herhangi bir semptomu olmayan
veya mekanik ventilatör altında izlenmeyen hastalarda torasentez sonrası rutin
akciğer grafisine gerek yoktur. Eğer işlem sırasında hava aspire edilmiş,
pnömotoraksa işaret eden semptom veya bulgu var ya da birden fazla girişim
yapılmış ise akciğer grafisi istenir. Bunun dışında özellikle yaşlı veya kanama
bozukluğu olan hastalar hemorajik komplikasyonlar bakımından klinik olarak
izlenmelidir.
Komplikasyonlar:
Torasentezin komplikasyonları pnömotoraks, vazovagal reaksiyon, öksürük,
göğüs ağrısı, hemotoraks, reekspansiyon pulmoner ödemi, hava embolisi, girişim
yerindeki yumuşak dokunun ya da plevral boşluğun infeksiyonu, girişim yerinde
tümör implantasyonu, karaciğer veya dalak zedelenmesi olarak sayılabilir. İşlemi
yapan hekimin deneyimi komplikasyon riskini belirleyen en önemli etmenlerden
biridir. Hekim tecrübesiz ise komplikasyon riski artmaktadır. Komplikasyon riski
tanısal torasenteze göre terapötik torasentezde daha fazladır. Bunun yanında plevral
sıvının az miktarda ya da loküle, göğüs duvarının kalın olması ve hastanın işbirliği
yapmaması da komplikasyon riskini artırmaktadır. Ultrasonografi rehberliğinde
yapılan torasentezlerde komplikasyon riski düşüktür.
Diğer bütün plevral girişimlerde olduğu gibi torasentez öncesinde ve torasentez
sırasında “yapılması gerekenler işler listesinin” gözden geçirilmesi komplikasyon
riskini ciddi ölçüde azaltmaktadır.
17
Torasentezin güvenliği için yapılması gereken işler:
Endikasyonun gözden geçirilmesi
Ekipmanın tam olup olmadığının kontrol edilmesi
Girişim alanının belirlenmesi
İşlem öncesinde toraksın görüntüleme tetkiklerinin gözden geçirilmesi
Koagulasyon ve diğer risk faktörleri için değerlendirme yapılması
Hastanın onamı olup olmadığının kontrol edilmesi
Mümkün olduğunca işlemlerin mesai saatleri içinde tecrübeli hekim ya da
onun gözetimi altında yapılması
- Ultrasonografinin kullanılması
- Ultrasonografide sıvı görünümünün tanımlanması: anekoik, kompleks
septasız veya kompleks septalı v.b.
- İşlem sırasında oksijen satürasyonu ve kalp hızının takip edilmesi*
- İşlem sonrası akciğer grafisinin görülmesi*
- İşlem sonrası vital bulguların en az 4 saat, saatlik takip edilmesi*
- Komplikasyonların kayıt edilmesi
* Yalnızca tanısal amaçlı torasentez yapılan her hastada gerekmeyebilir.
-
TORASENTEZ UYGULAMA BASAMAKLARI
Torasentez için gerekli malzemeler:
- Steril eldiven
- Antiseptik solüsyon
- Delikli steril örtü
- Düz steril örtü
- Yapıştırıcı bant
- Yeterli miktarda steril spanç
- Lokal anestezik (%1 ya da 2’lik lidokain)
- Bir adet 25 gauge iğne
- Bir adet 5 veya 10 ml’lik enjektör
- İki adet 20 veya 22 gauge iğne
- Bir adet 50 ml’lik enjektör
- Heparin (1000 U/mL)
- Yara bandı
- Atropin
Boşaltıcı torasentez için ek olarak:
- 1 veya 1.5 L’lik steril şişe
- İğne ile şişe arasında steril bağlantı kateteri
- 16 – 19 gauge plastik kateter
18
4. İSTASYON
Lomber Ponksiyon Uygulama Becerisi
Yrd. Doç. Dr. Demet İLHAN ALGIN
19
LOMBER PONKSİYON
UYGULAMA BASAMAKLARI
Lomber ponksiyon ve detaylı beyin omurilik sıvısı incelemesinin klinik nörolojide
önemli yardımcı testlerden biri olması, şiddetli intrakranial basınç ve posterior
1.
selebralde yerleşmiş kitle varlığında serebral herniasyon riski nedeniyle
yapılmaması
İşlem için hastanın sert bir yüzeyde yan tarafa dönmüş şekilde yatağın kenarına
yakın sırtı işlemi yapacak kişiye dönük elleri iki bacak arasına birleştirilmiş dizler
karına doğru iyice çekilmiş başı hiperekstansiyonda omuzları dik olarak yatar
2.
pozisyonda uygulanması, intrakranial basınç artış durumunda hasta sırtı işlemi
yapacak kişiye dönük öne doğru fleksiyon postüründe uygulamanın serebral
herniasyon riskinin göz önünde bulundurulması
Lomber ponksiyon ( LP ) uygulanacak en uygun intervertebral aralıkların L4-L5
ve L3-L4 aralıklarının olması, bu aralıkları bulmak için önce her krista iliaka
3.
anterior superiorların palpe edilmesi, sırtta bu her kristayı birleştiren hattın
vertebral kolon ile birleştiği noktanın L4-L5 aralığına rastlaması
Uygulamanın steril şartlarda steril eldivenlerle yapılması, LP uygulanacak
bölgenin iyotlu antiseptiklerle LP yapılacak noktadan perifere doğru dairesel
4. hareketlerle 20 cm.lik daire oluşturacak şekilde silinmesi, aynı işlemin
tekrarlanarak %70’lik alkol solüsyonu ile bölgenin yeniden silinmesi. Tercihan
yeni cilt dezenfektanları ve alkolsüz solüsyonlar eskilerin yerini almaktadır.
Hastanın sırtının LP uygulanacak bölgeyi açıkta bırakacak delikli steril bir
5.
kompres ile kapatılması
LP uygulanacak bölgeye yaklaşık 3-4 cc. mahallî anestezik ( Bocine ) enjeksiyonu
6.
yapılarak yaklaşık 5 dk beklenmesi
Steril LP iğnesi ile seçilen aralıktan altta kalan vertebra korpusunu teğet geçecek
şekilde hastanın sırtına dik olarak yaklaşık 1 cm. kadar aralığa girilmesi, bundan
sonra yaklaşık 45 derece yukarı ( hastanın başına doğru ) çevrilmesi, duramatere
7.
kadar ilerletilmesi, dura geçildiğinin gergin bir davulun iğne ile delinmesi şeklinde
hissedilmesi, daha sonra iğnenin mandireni çekilerek beyin omurilik sıvısının
( BOS ) gelişinin kontrol edilmesi
BOS basıncı ve renginin damlar tarzda ve berrak olmasının kontrol edilmesi, eğer
BOS kanlı ise travmatizasyon mu yoksa subaraknoidal kanamamı ayırt etmek için
8.
3 ayrı tüpe sırası ile BOS’un alınması, 3 tüpe doğru renkte açılma görülür ise
travmanın düşünülmesi
Alınan BOS’un mikroskobik inceleme, biyokimyasal incelemeden geçirilmesi,
9.
şüphe edilen hastalığa göre spesifik tetkikler eklenmesi
BOS alındıktan sonra iğnenin yavaşça geri çekilmesi, LP bölgesinin steril spançla
10.
komprese edildikten sonra pansuman yapılması
Hastanın LP sonrası baş ağrısından korunması için 8-12 saat yatar pozisyonda
11.
dinlendirilmesi, bol sıvı almasının sağlanması
20
5. İSTASYON
Alçı Uygulama Becerisi
Yrd. Doç. Dr. M. Cüneyd GÜNAY
21
ALÇI UYGULAMA
UYGULAMA BASAMAKLARI
1
Malzemelerin hazırlanması ( Alçı sargısı, sitokinet (alçı çorabı )
veya alçı elyafı , oda ısısında 1 kova su )
2
Cildin korunması için alçı çorabı giydirilir veya alçı elyafı ile her
turda bir önceki sargının yarısını kapatacak şekilde spiral bir
şekilde sarılarak cilt korunur. Kemik çıkıntı bölgesinde fazladan
1-2 kat daha elyaf sarılır.
3
Bölgeye uygun ende ( 5,10,15,20 cm ) seçilmiş olan alçı sargıları
bir ucundan tutularak 45 derece açı ile oda sıcaklığındaki suya
tamamen batırılıp kabarcık çıkışı bitene kadar beklenir.
4
Fazla suyu almak için aksiyel yönde ve hafifçe döndürerek alçı
sargısı sıkılır.
5
Islak alçı sargısı her turda bir önceki sargının yarısını kapatacak
şekilde spiral olarak sarılır. Çorap varsa alçı gerdirilmez, elyaf
sarılı ise elyaf yarı kalınlığa inecek şekilde hafifçe gerdirilir.
Gevşek veya çok sıkı sarmamaya dikkat edilmelidir ve ayak bilek,
dirsek gibi bölgelerde 8 şekilli çapraz sargı yapılmamalı ve sargı
ters çevrilmemelidir.
6
Arada sıkışan hava her katta ele düzleştirme ( molde etme ) ile
alınır. Bu işlem 6-8 kat tamamlanıncaya kadar tekrarlanır.
7
Alçı donmadan el, ayak bilek gibi belli pozisyonlarda sabitlenmesi
istenen bölgelere pozisyon verip beklenerek alçı dondurulur.
Alçıya parmaklarla baskı yapılmaz. El ayası ile pozisyon – şekil
verilir.
8
Her sirküler alçı yapıldıktan sonra mutlaka dolaşım kontrolü
yapılmalıdır.
22
6. İSTASYON
Yara - Yanık Pansumanı
Sütür Uygulama Becerisi
Doç. Dr.Nurdan ACAR
23
YARA YERİ VE YANIK PANSUMANI
Gerekli malzemeler:Steril eldiven, steril spanç, anti-sepsi ve antiseptiklere uyulması
vs. pansuman seti, plaster.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
UYGULAMA BASAMAKLARI
Hastaya uygun pozisyonun verilmesi
Yara yeri üzerindeki pansumanın uygun şekilde alınması
Pansuman setinin steril bir şekilde açılması
Steril eldivenin uygun şekilde giyilmesi
Pansuman setindeki steril spançın penset yardımı ile uygun şekilde tutulması
Spançın üzerine uygun dezenfektan vs. dökülmesi
Yara yerinin merkezden perifere doğru daireler şeklinde uygun dezenfektan vs.
7. ile silinmesi
8.
9.
Yara üzerinin steril spançla usulüne uygun şekilde kapatılması
Spançın üzerinin uygun şekilde plaster ile yapıştırılması
24
SÜTUR UYGULAMA
Gerekli malzemeler: Sütur seti, ( alkolsüz ) lokal anestezik madde ( citanest,
jetokain ), ipek sütur, delikli kompres, steril eldiven.
1.
2.
3.
UYGULAMA BASAMAKLARI
Sütur uygulanacak hastanın uygun bir mekâna alınması
Sütur malzemelerinin hazırlanması
Hastaya uygun pozisyonun verilmesi
4.
Sütur uygulanması sırasında yardım ( asiste ) edecek yardımcı personelin
belirlenmesi
5.
Sütur uygulayacak hekimin uygulama öncesi cerrahi el yıkama prensiplerine
uygun bir şekilde ellerini yıkaması ve steril ameliyathane giysisi giymesi
6.
Ameliyathane dışında kirli yaralarda sütur uygulanacak bölgenin bölge
temizliğinin uygun dezenfektan ve antiseptikler ile sağlanması
7.
Sütur uygulanacak yere ( periton, fasya, cilt altı, cilt ) uygun sütur
materyalinin seçilmesi
8.
9.
Sütur seti içerisinden bir adet penset, bir adet portequ temin edilmesi
portequ’nun sağ ele, pensetin sol ele alınarak ( dominant olarak sağ elini
kullananlar için ) usulüne uygun olarak tutulması
Portequ’nun ucuna sütur uygulanacak bölgeye uygun iğnenin ( yuvarlak, düz )
10. usulüne uygun yerleştirilmesi
Penset ile sütur uygulanacak bölgenin yara dudağının kenarından usulüne
11. uygun olarak tutularak portequ ile sütur materyalinin ciltten geçirilmesi
Karşılıklı yara dudaklarını yaklaştıracak ( eşit ve birbirine uyan ) şekilde sütur
12. materyalinin ortada uygun sıkılıkta düğümlenmesi
Düğümün üzerinde uygun uzunlukta sütur materyali bırakılarak geriye kalan
13. parçanın sütur makası ile kesilmesi
Yara dudakları boyunca süturasyon işlemi tamamlandıktan sonra sütur
14. uygulanan bölgenin uygun dezenfektan ve antiseptiklerle silinerek usulüne
uygun bir şekilde kapatılması
25
7. İSTASYON
Kardiyak Oskültasyon Becerisi
Yrd. Doç. Dr. Muhammet DURAL
26
KARDİYAK OSKÜLTASYON
Kardiyovasküler sistem oskültasyonunda duyulan ses ve üfürümlerin freakansı,
karakteri, şiddeti ve duyulma yeri gibi bir çok özelliğin yanısıra bu ses ve
üfürümlerin kalp siklusunun hangi dönemine ait oldukları da büyük önem
taşımaktadır.
Oskültasyon
steteskop
yardımıyla
kalp
seslerinin
ve
üfürümlerinin
değerlendirilmesinde kullanılan bir muayene yöntemi olup, kardiyovasküler sistem
muayenesinin en önemli yapıtaşını oluşturur. Bu nedenle oskultasyonun nasıl
yapılacağı çok iyi bilinmelidir.
Oskültasyonun iyi bir şekilde yorumlanabilmesi için muayenenin sessiz bir
ortamda yapılması gerekir (şekil 1). Muayene sırasında hasta konuşmamalı, radyo,
televizyon gibi sesli cihazlar varsa kapatılmalıdır.
Oskultasyon yapılırken stetoskop cilde direk olarak temas etmeli, ciltle
stetoskop arasına hava sızmayacak derecede, optimal basınçla bastırılmalıdır (şekil
1). Optimal basınç için, stetoskop kaldırıldığında diyafram çemberinin veya çan
kenarlarının izi cilt üzerinde fark edilebilmeli ve bu iz süratle kaybolmalıdır. Uzun
süre devam eden kalıcı iz optimal üstü bir basınç uygulandığını ifade eder.
Stetoskop; kulak uçlarının yönü öne doğru bakacak şekilde kulağa
yerleştirilmelidir. Böylece dış kulak yoluna paralel olarak yerleşmiş olurlar. Kulak
uçlarının yönü arkaya bakacak şekilde yerleştirilecek olursa dış kulak yolunun
duvarına dayanır, bu da kalp seslerinin şiddetinin azalmasına veya duyulmamasına
sebep olur. Kulak uçları dış kulak yoluna rahatsızlık vermeyecek şekilde dışarıdaki
seslerin duyulmasına engel olacak derecede sıkıca yerleştirilmeli ve gevşek
olmamasına özen gösterilmelidir. Oskültasyon sırasında stetoskopun diyafram kısmı
sıkıca bastırılacak olursa altındaki deri gerilerek yüksek frekanslı seslerin duyulması
kolaylaşır. Yüksek frekanslı olan S1, S2, sistolik üfürümler vb. en iyi stetoskopun
diyafram kısmı ile bu şekilde duyulur. Stetoskopun çan kısmını çok bastırmadan
göğüs duvarına koyarsak cilt gerilmez ve düşük frekanslı seslerin duyulması
kolaylaşır. S3, S4, diyastolik rulman vb. gibi düşük frekanslı sesler en iyi bu şekilde
duyulur.
27
Şekil 1; Hastanın sessiz bir ortamda, stetoskop uygun bir şekilde yerleştirilerek
yapılan oskültasyon muayenesi.
Kalbin dinleme (oskültasyon) odakları:
Kalp kapaklarına ait olaylarda duyulan seslerin en iyi oskülte edildiği
lokalizasyona göre prekordiyumda 4 klasik dinleme odağı tanımlanmıştır (şekil 2).
Aort odağı: İkinci interkostal aralık (2. İKA) ile sağ sternal kenarın kesiştiği
yer
Pulmoner odak: Sol ikinci interkostal aralık (2. İKA) ile sol sternal kenarın
kesiştiği yer
Triküspit odak: Sol 4. kostanın sternum ile kesiştiği nokta (sol alt sternal
kenar)
Mitral odak: Sol orta klavikular çizgi ile 4/5. İKA'ın kesiştiği nokta
Mezokardiyak odak (Erb noktası): Sol 3.-4. İKA'ın sternum ile birleştiği yer
28
Şekil 2: Kalbin dinleme (oskültasyon) odakları
Bu odakların prekordiyumdaki lokalizasyonu ismini aldığı kapağın anatomik
yeri ile tam bir ilişki göstermez.
Oskültasyon hangi pozisyonlarda yapılır?
Oskültasyon için 4 standart pozisyon tanımlanmıştır.
A) Sırt üstü yatar pozisyon (Supin):
B) Sol yan yatar pozisyon (Sol lateral dekübit)
C) Oturur ya da ayakta
D) Oturup öne eğilme pozisyonu
Oskültasyona başlarken sırt üstü yatar pozisyonda ve hekim hastanın sağ
tarafında olmalıdır. Kesin bir mecburiyet olmamakla birlikte sırasıyla aort, pulmoner,
triküspit ve mitral odaklar dinlenilmelidir. Supin pozisyonda tüm prekordiyum
dinlendikten sonra hasta sol lateral dekübit pozisyona getirilir ve apeks stetoskopun
çan kısmı ile dinlenerek mitral darlığına ait diyastolik rulman veya S3 vb. duyulmaya
çalışılır. Daha sonra hasta oturur pozisyona getirilerek tüm prekordiyum diyafram ile
dinlenir. Son olarak oturur pozisyonda iken hastaya öne eğilmesi ve nefesini dışarıya
verip tutması söylenir (ekspiryumda nefes tutma) . Stetoskopun diyafram kısmı ile 2.3. sol ve sağ İKA dinlenerek aort yetmezliğinin yüksek frekanslı diyastolik üfürümü
vb. duyulmaya çalışılır.
29
Oskültasyonda duyulan seslerin kalp siklusundaki yeri nasıl tayin edilir?
Hekim oskültasyonda duyduğu seslerin kalp siklusundaki yerini tayin
etmelidir. Sağ el ile stetoskop prekordiyumda tutulurken sol el ile karotis arter palpe
edilir. Birinci kalp sesi (S1) karotis pulsasyonundan hemen önce, S2 ise pulsasyondan
sonra duyulur.
Oskültasyon ile duyulan kalp sesleri ve üfürümler arasındaki fark üfürümlerin
sesten daha uzun süreli olmalarıdır.
Üfürümler;
1. Şiddetine,
2. Frekansına,
3. Konfigürasyonuna,
4. Kalitesine,
5. Süresine,
6. Lokalizasyon ve yayılımına,
7. Kalp siklusundaki zamanına göre değerlendirilir.
1- Üfürümün şiddeti:
Üfürümler şiddetine göre 1'den 6'ya kadar derecelendirilir. Üfürümün şiddeti,
teşekkül ettiği yerdeki titreşimin özelliklerine, kan akım hızına, dokuların geçirgenlik
özelliklerine ve bu mesafenin uzaklığına bağlıdır. Küçük ventriküler septal defektteki
yüksek akım şiddetli bir üfürüm doğururken, atriyal septal defektteki yavaş akım hiç
üfürüm oluşturmaz. Çocuklarda ve ince astenik yapılı kişilerde üfürüm şiddetli
işitilirken, obezite, amfizem, perikart ve plevra efüzyonlarında üfürümün şiddeti
hafifler.
Grade 1/6 üfürüm: Çok hafiftir, işitilebilmesi için özel bir gayret gerektirir.
Grade 2/6 üfürüm: Hafif bir üfürümdür, kolayca işitilebilir.
Grade 3/6 üfürüm: Belirgindir, kolayca işitilebilir, fakat şiddetli değildir.
Grade 4/6 üfürüm: Şiddetlidir, genellikle palpabledır (thrill eşlik eder)
Grade 5/6 üfürüm: Çok şiddetlidir, stetoskopun ciltle teması koptuğunda
işitilmezler (thrill eşlik eder)
Grade 6/6 üfürüm: Çok şiddetlidir, stetoskopun ciltle teması koptuğunda
işitilmesi devam eder. (thrill eşlik eder).
30
2- Üfürümün frekansı:
Üfürümler düşük veya yüksek frekanslı olabilirler. Düşük gradiyentli yavaş
akım, düşük frekanslı üfürüm doğurur (mitral darlıkta duyulan diyastolik rulman
gibi). Aksine aort yetmezliğinde olduğu gibi yüksek gradiyentli, hızlı akım, yüksek
frekanslı üfürüme neden olur.
3- Üfürümün kalitesi:
Oskültasyonda algılanmasına göre kaba, haşin, yüzeyel, tırmalayıcı, üfleyici,
gıcırtılı, martı ve kaz sesine benzetilerek yapılan anlatımlar ve müzikal sesler,
üfürümün kalitesini belirler.
4- Üfürümün konfigürasyonu:
Şiddeti gittikçe artan: kreşendo, gittikçe azalan: dekreşendo, artan-azalan:
kreşendo-dekreşendo, aynı şiddette devam eden: plato (şekil 3).
Şekil 3: Üfürümün konfigürasyonu.
31
5- Üfürümün süresi:
Sistol ve diyastolde kapladığı alana göre üfürümün süresi değerlendirilir. Sistol
ve diyastol süresinin büyük bir kısmını kaplıyor ise uzun süreli aksine ise kısa süreli
üfürümler denir.
6- Lokalizasyon ve yayılımı:
Üfürümün en iyi duyulduğu yer üfürümün orijinini ve yayılımı da kan akımının
yönünü belirlemede önemli rol oynar (Şekil 4).
Şekil 4: Üfürümlerin lokalizasyonu ve yayılımı.
32
7- Üfürümün zamanı:
Üfürümün kalp siklusunun hangi zamanında oluştuğunun tespitini ifade eder ki
üfürümün sebep ve önemini belirlemede ilk adımını oluşturur. Buna göre üfürümler
sistolik, diyastolik ve devamlı olarak üç ana gruba ayrılırlar.
Sistolik üfürümler: Birinci kalp sesi ile veya birinci kalp sesinden bir süre
sonra başlar ve ikinci kalp sesinden önce veya ikinci kalp sesi ile sonlanır.
Diyastolik üfürümler: İkinci kalp sesi ile veya sonra başlar, birinci kalp sesi
ile veya önce sonlanır.
Devamlı üfürümler: Sistolde başlar kesintisiz (ikinci kalp sesini örterek)
diyastolde devam ederler.
Hekim oskültasyon yaparken ses ve üfürümlerin en şiddetli ve en iyi
duyulduğu yeri tayin etmeli, değişik pozisyonlarda tüm prekordiyum dinlendikten
sonra bulgular kaydedilmelidir.
SİSTOLİK ÜFÜRÜMLER
1. Midsistolik üfürümler
 Aort darlığı
 Pulmoner darlık
 Hipertrofik kardiyomiyopati
 ASD (pulmoner odak)
 Masum üfürümler
2. Pansistolik üfürümler
 Kronik mitral yetmezliği
 Triküspit yetmezliği (sağ ventrikül basıncı yüksek)
 VSD
 Aorta-pulmoner bağlantı
3. Erken sistolik üfürümler
 Akut mitral yetmezliği
 Triküspit yetmezliği (normal sağ ventrikül basıncı)
4. Geç sistolik üfürümler
 Mitral valv prolapsusu (MVP)
33
DİYASTOLİK ÜFÜRÜMLER
1. Erken diyastolik üfürümler
 Aort yetmezlik
 Pulmoner yetmezlik
2. Mid-diyastolik üfürümler
 Mitral darlığı
 Triküspit darlığı
 Austin flint üfürümü (Aort yetmezliğinde ventriküle yönelen jet akım)
DEVAMLI ÜFÜRÜMLER
1. Patent duktus arteriyozus
2. Arteriyovenöz fistül
3. Aort koarktasyonu
PERİKARDİYAL SÜRTÜNME SESİ
Ventrikül sistolü, erken diyastolik doluş ve atriyal kontraksiyon olmak
üzere üç komponenti vardır. En iyi sternumun sol kenarı boyunca duyulur.
KAYNAK: Muayeneden Tanıya
Editör: İsfendiyar Candan
34
8. İSTASYON
Göz Dibi İnceleme ( Oftalmoskopi ) Becerisi
Prof.Dr.Tülay ŞİMŞEK
35
GÖZ DİBİ İNCELEME BECERİSİ EĞİTİM REHBERİ
GİRİŞ VE AMAÇ
Retina, merkezi sinir sisteminin muayene ile görülebilir tek bölümüdür. Aynı şekilde
vücutta muayene ile görülebilen tek damarsal yapı retinanın damarsal yapılarıdır. Bu
nedenle göz dibi incelemesi diyabet hipertansiyon gibi hastalıklarla birlikte çok
çeşitli sistemik hastalıklar hakkında bilgi sahibi olmamızı sağladığı için büyük önem
taşımaktadır.
Bu oturumun sonunda dönem II ve III öğrencileri göz dibi muayenesi için gerekli
malzemelerin kullanımını ve muayene basamaklarını sırası ile sayabilecek ve model
üzerinde göz dibi muayenesi yapabilecektir.
GEREKLİ MALZEMELER
1. Karanlık oda
2. Direkt Oftalmoskop
3. Göz maketi
4. Maket içerisinde gösterilebilecek görsel malzeme
5. Öğrencilerin kendi aralarında muayene yapabilmeleri için siklopentolat veya
tropikamid damla
UYGULAMA BASAMAKLARI
1. Hasta için kontrendikasyon yoksa siklopentolat damla ile pupilla dilatasyonu
2. Oftalmoskopun kontrolü
3. Karanlık odada hasta oturur pozisyonda iken hastanın mümkün olduğunca uzakta
sabit bir noktaya baktırılması
4. Varsa hastanın ve muayene eden kişinin gözlüklerini çıkarması
5. Sağ göz muayenesi için sağ el sağ gözün, sol göz muayenesi için sol el sol gözün
kullanılması. Gerekirse boşta kalan el ile hasta başının sabitlenmesi
6. Oftalmoskopun doktorun gözüne bitişik, hastanın gözünden 15 cm. uzakta
tutulması
7. Hastanın gözüne mümkün olduğunca yakın olacak şekilde kırmızı refle görülene
kadar hastaya yaklaşılması. Retina görülene kadar kırmızı reflenin izlenmesi
8. Doktorun oftalmoskopun diyoptiri ayar kısmını işaret parmağı ile muayene
esnasında düzeltmesi bunun için oftalmoskopun gücünü kendi ve hastanın kırılma
kusuruna göre ayarlanması, miyoplarda kırmızı numaralı eksi lensler,
hipermetroplar için siyah numaralı artı lensler kullanılması
36
9. Kataraktları alınan afak gözlerde fundus muayenesinin +8-+11D’lik lenslerle ve
oftalmoskop hasta gözüne daha yakın tutularak yapılması
10.Hasta oftalmoskopun ışığına baktığında makula, hafif nazaline baktığında optik
disk görülür. Bir damar bulunduktan sonra kalınlaştığı yöne doğru ilerlenirse optik
diske ulaşılır. Diğer kadranlardan hangisi gözlenmek isteniyorsa hastadan o yöne
bakması istenir. Muayene sırasında önce optik diskin muayene edilmesi, arter-ven
oranları, arter-ven bası belirtilerinin not edilmesi, makula ve arka kutbun
incelenmesi, periferik retinanın incelenmesi gerekir
Büyük
ışık
Mavi ışık
Orta
ışık
Küçük
ışık
Kırmızıdan yoksun ışık
Yarım
ışık
Çizgi
ışık
Oftalmoskopide kullanılan ışıklar ve özellikleri
Büyük/Orta/küçük ışıklar: Küçük ışık pupil çok küçük ve muayene edilen ortam
aydınlık ise kullanılır. Muayene ortamı karanlık pupil dilatasyonu yapılmamışsa orta
boy ışık kullanılır. Pupilla genişletilmişse büyük ışık kullanılmalıdır. Büyük ışık
muayenede en çok tercih edilenidir.
Yarım ışık: Kataraktlı gözlerin muayenesinde ışık saçılmasını önlemek için
kullanılır.
Kırmızıdan yoksun ışık: Retina sinir liflerinin damarsal yapıların ve kanamaların
daha detaylı görünmesini sağlar.
Mavi ışık: Flöressein boyası ile boyadıktan sonra kornea erozyonlarını ülserlerini
değerlendirmeyi sağlar.
37
Çizgi ışık: Kornea, lens ve retinadaki eğim değişikliklerini değerlendirmek için
kullanılır.
Grid (Izgara) ışık: Retinadaki lezyonların büyüklüğünü, optik sinire göre konumunu
ve uzaklığını belirlemek için kullanılır
Şekil-1 Normal göz dibi görünümü
Optik
çukurluk
38
GÖZ DİBİ İNCELEME ( DİREKT OFTALMOSKOPİK MUAYENE )
UYGULAMA BASAMAKLARI
1.
Oftalmoskopun doktorun gözüne bitişik, hastanın gözünden 15 cm. uzakta
tutulması
2.
Kırmızı retina refleksinin izlenerek, hastanın gözüne mümkün olduğunca
yakın olacak şekilde retina seçilene kadar yaklaşılması
3.
Sağ göz muayenesi için sağ el sağ gözün, sol göz muayenesi için sol el sol
gözün kullanılması
4.
Doktorun odaklaşmasını bozan akomodasyonu önlemek için hastaya uzağa
bakmasının ve uzak bir noktaya sabitleştirmesinin söylenmesi
5.
6.
7.
Doktorun oftalmoskopun diyoptiri ayar kısmını işaret parmağı ile muayene
esnasında düzeltmesi bunun için oftalmoskopun gücünü kendi ve hastanın
kırılma kusuruna göre ayarlanması, miyoplarda kırmızı numaralı eksi lensler,
hipermetroplar için siyah numaralı artı lensler kullanılması
Kataraktları alınan afak gözlerde fundus muayenesinin +8-+11D’lik lenslerle
ve oftalmoskop hasta gözüne daha yakın tutularak yapılması
Hasta oftalmoskopun ışığına baktığında makula, hafif nazaline baktığında
optik disk görülür. Bir damar bulunduktan sonra kalınlaştığı yöne doğru
ilerlenirse optik diske ulaşılır. Diğer kadranlardan hangisi gözlenmek
isteniyorsa hastadan o yöne bakması istenir. Muayene sırasında önce optik
diskin muayene edilmesi, arter-ven oranları, arter-ven bası belirtilerinin not
edilmesi, makula ve arka kutbun incelenmesi, periferik retinanın incelenmesi
39
9. İSTASYON
Anal Bakı ve Rektal Tuşe Uygulama Becerisi
Yrd. Doç. Dr. Necdet Fatih YAŞAR
Genel Cerrahi ABD
tarafından ders notları gönderilmemiştir
40
10. İSTASYON
Arterial Kan Alma ( Üst Extremite ) Becerisi
Öğr. Gör. Dr. Aykut ŞAHİN
41
Arterial Kan Alma
Gerekli malzemeler: Enjektör, iğne ucu, heparin, eldiven, betadin, tampon, buz
aküsü
1- Laboratuvarın işlem için hazır olup olmadığının kontrol edilmesi
2- Hastaya işlemin anlatılması
3- Hastanın rahat bir pozisyona getirilerek işlemin yapılacağı yerin açılması
4- Enjektöre 1 ml heparin çekilerek boşaltılması ve iğne ucunun değiştirilmesi
5- Eldivenlerin giyilmesi
6- Girişim yapılacak yerin içten dışa doğru sirküler olarak temizlenmesi
7- İşaret ve orta parmak ile arterin palpe edilmesi
8- İki parmak arasından nabız atımının hissedildiği yere 90 derece açı ile girişim
yapılması
9- Enjektörü bırakmadan pistonunun geriye çekilerek kan gelinceye kadar
enjektörün çekilmesi
10-
İstenilen miktarda kan alındıktan sonra enjektörün çıkarılması
11-
Hematom oluşumu ve diğer komplikasyonları önlemek amacı ile 5 dk
kompresyon uygulanması
12-
Enjektör ucunun koruyucusunun takılması
13-
Enjektör üzerinin etiketlenmesi veya hasta isminin yazılması
14-
Enjektörü buz bulunan bir torba veya buz aküsü ile istek formu ile
beraber hızlıca laboratuvara yollanması
15-
Sonuçların hastanın durumuna göre değerlendirilmesi
Hazırlayan: Yrd.Doç.Dr.Aykut Şahi
42