Endocrine Emergencies

Gebelik ve Diyabet
Prof. Dr. Mithat BAHÇECİ
İzmir Atatürk EAH. Endokrinoloji Kliniği
15. 10. 2011
SUNUM AKIŞI





Gebelik’te Diyabet
Pregestasyonel Diyabetin Anneye Etkisi
Pregestasyonel Diyabetin Fötusa Etkisi
Diyabetin Tanısı
Diyabetik Gebenin Ġzlemi ve Tedavisi
Gebelik’te Diyabet

Gebelerde diyabet prevalansı: %7
 GDM: % 90
 Pregestasyonel Tip 2 DM: % 7
 Pregestasyonel Tip 1 DM: % 3

Sıklığı artmaktadır.

Perinatal mortalite perinatal
mortalite 30 kat azalmıĢtır, ancak:
 non-diyabetiklerden 2 kat
fazladır.
*Reece Ae ve ark, Drug Saf, 1998
PREGESTASYONEL DĠYABETĠN
ANNEYE ETKĠSĠ
1-Retinopati ve Gebelik


Retinopati gebelikte kötüleĢebilir,
ancak;
 gebe olmayan kadınlardan daha
yavaĢ ilerler;
 gebelik sırasındaki mükemmel
kontrole bağlı.
Güncel Öneri:
 Gebelik baĢlangıcında
oftalomolojik muayene ve
retinopati izlemi yapılmalıdır.
Hopp H ve ark. Geburtshilfe Frauenheilkd. May 1995
2-Nefropati ve Gebelik

Gebelik nefropati ve son dönem
böbrek yetersizliğine ilerlemede
anlamlı bir değiĢime yol açmaz!


Nefropati’nin ilerlemesi diyabet süresi
ve glisemik kontrol ile iliĢkilidir
Diyabetik nefropatili kadında;
 erken doğum,
 intrauterin büyüme kısıtlanması,
 preeklampsi sık görülür.
3-Kronik Hipertansiyon ve Gebelik

Hipertansiyon:



Kronik HT’li ve diyabetik gebedeki riskler;





Diyabetik gebelerde: %10,
Renal/ vasküler hastalığı olanlarda: %40
intrauterin büyüme kısıtlanması,
pre-eklampsi,
abrubsiyo plasenta,
maternal inme.
Öneri:


Bilinen diyabeti olan hastalarda gebelik baĢlangıcında,
Vasküler hastalıklı ya da 10 yıldan uzun süreli diyabetiklerde her
trimestrde renal değerlendirme yapılmalıdır.
4-Pre-eklampsi ve Gebelik


Diyabetiklerde daha sık: %8 →
%12
Pre-eklampsi:
 Maternal yaĢ,
 diyabet süresi,
 glisemik kontrol düzeyi ile
iliĢkilidir.
 AKġ <105: %7.8
 AKġ >105: %13.8*.
Yogev Y ve ark. Am J Obstet Gynecol. Nov 2004
PREGESTASYONEL DĠYABETĠN
FÖTUS ÜZERĠNE ETKĠLERĠ
1-DüĢük


Pregestasyonel diyabet’te düĢük riski: % 9-14
Risk glisemik kontrol ve diyabet süresi ile iliĢkili;



10 yıldan uzun süreli: 42
Kötü kontrollü (A1c> %11): %44
Ġyi glisemik kontrol ile düĢük oranı normale gelir.
2-Doğum Defektleri








Genel populasyon: %1-2,
Diyabetik gebelerde 4- 8 kat fazla.
GDM’de artmaz.
En sık GÜ, GĠS ve iskelet anomalileri, Nöral tüp defekti: 13-20 kat.
Gebeliğin ilk 3-6. haftası kritik dönem.
Perikonsepsiyonel glisemik kontrol ana etken.
Perikosepsiyonel A1c ve konjenital anomali iliĢkisi:
 <%8.5: %3.4
 >8.5: %22.4.
Gebelik öncesi yoğun glisemik kontrol konjenital anomali riskini azaltır:
 %14→ %2.
Becerra JE ve ark Pediatrics. Jan 1990
de Valk HW ve ark. Rev Diabet Stud. 2006
3-Büyüme kısıtlanması/ Hızlanması


*Cheng YW ve ark. Obstet Gynecol. Nov 2008
A- Büyüme kısıtlanması:
 Pregestasyonel diyabette sık,
 Retinopati, renal vaskülopati ve
kronik HT’li gebeler yüksek riskli.
B- Büyüme hızlanması (makrozomi):
 Doğum tartısı > 4000 gram.
 Diyabetiklerde: %15-45.
 HızlanmıĢ büyüme 24. haftada
baĢlar*.
4-Perinatal Morbidite/ Doğum
Zedelenmesi




1-Doğum Zedelenmesi
2-Hipoglisemi.
3-Neonatal hipokalsemi ve postnatal hiperbilirübinemi
4-Solunum sıkıntısı-RDS:
 Diyabetik anne bebeğinde en ciddi morbidite nedeni*.
 Diyabetik gebeler 38.5 gebelik haftası tamamlanana
kadar RDS riski taĢır.

Daha önce doğum kararı verilecek ise amniyosentez ile
pulmoner olgunluk belirlenmelidir.
5-Metabolik sendrom

Ġntrauterin maternal diyabete
maruz kalma ile daha sonra
metabolik sendrom geliĢimi
arasındaki iliĢki var;

Diyabetik annelerin 10-16 yaĢındaki
çocuklarında IGT prevalansı:
%19.3*.
McKinney PA ve ark. . Diabetes Care. Jun 1999
DİYABET TANISI
Diyabet Tanısı
Kategori
AKġ (mg/dL)
OGTT 2. saat Kġ
A1C
Normal
<100
<140
<5.7
Prediyabet
100-125
140-199
5.7-6.4
Diyabet
>126**
>200
>6.5
Ya da rasgele plazma glukozu >200 olan klasik hiperglisemi semptomlu hastalar
** 2 farklı zamanda
A1C düzeyi DCCT standardında, Ulusal Glikohemoglobin
Standardizasyon Programı (NGSP) sertifikalı yöntemle
ölçülmelidir.
Diabetes Care 34:Supplement 1, 2011
GDM risk faktörleri ve Prevalans


GDM Risk Faktörleri
 GDM prevalansı;
 YaĢ: >35 yıl,
 Tüm kadınlar: %6.7,
 Ġri bebek: >4000 gram
 30’lu yaĢlar: %8.5,
 Önceden açıklanamayan fötal
 Gebelik öncesi BKĠ>30 olanlar:
ölüm
%12.3,
 GDM’li gebelik,
 1. derece akrabada diyabet öyküsü
olanlar: %11.6.
 Tip 2 diyabet ya da GDM için güçlü
aile öyküsü,
 Bir yada daha fazla risk faktörü
kombinasyonu: %61.
 Obezite (VA: >90 kg)
 Risk faktörü olmayanlarda: %4.8.
Bir ya da dah fazla riski olanlarda ilk
prenatal vizitte tarama yapılmalıdır.
*Moses R ve ark. Aust N Z J Obstet Gynaecol. Nov 1995
Gestasyonel Diyabet (GDM)
Tanı ve Tarama Önerileri


Risk faktörleri varsa ilk prenatal vizit’te/ bilinen diyabet yoksa gebeliğin
24-28. haftalarında tarama yapılır (B).
GDM’lilerde devam eden diyabet için postpartum 6-12. haftalarda ve
daha sonra 3 yılda bir tarama yapılmalıdır.

GDM’li olmayanlardan 7 kat yüksek riske sahiptirler.
Diabetes Care 34:Supplement 1, 2011, Lancet, 2009, 373(9677): 1773-9, Diabetes Care
21(2):B161–B167, 1998, Diabetes Care 2010; 33: 676–682
GDM TANISI
GDM tanısı OGTT ile konur.
 50 gram glukoz ile tarama testi 24-28. haftalarda tüm gebelere
önerilir.
 ġüpheli:1. saat Kġ≥ 140 mg/dL
 Standart test (100 gram 3 saatlik test):
 Tarama testi anormal olanlara önerilir.
 Gece yarısından itibaren 8–14 saat açlık,
 3 gün 150 gramdan fazla karbohidrat yükü,
 Oturur vaziyette,
 Test sırasında sigara içilmez,

GDM için Plazma Glukoz Kriterleri (100 gram 3 saat)
Açlık
100 g glukoz yükü
(mg/dL)
95
1. saat
180
2. saat
155
3. saat
140
Zaman
GDM tanısı için 2 ya da daha fazla değer hedefi aşmalıdır.
Yeni Öneriler-OGTT



Gebeliğin 24-28. haftalarında 75 gram glukoz ile
sabahleyin yapılır.
En az 8 saat aç olmalıdır.
GDM Tanısı:

AĢağıdaki plazma glukoz değerlerinin herhangi birisinin
aĢması durumunda tanı konulur.
–
Açlık ≥92 mg/dl (5.1 mmol/l)
–
1. saat ≥180 mg/dl (10.0 mmol/l)
–
2. saat ≥153 mg/dl (8.5 mmol/l)
ADA. III. Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S15. Table 6.
Gebe olmayan YetiĢkinlerde Glisemik Kontrol
Hedefleri
A1c (%)
ADA
AACE
<7*
≤6.5
70-130 mg/dL
<110 mg/dL
<180 mg/dL
<140 mg/dL
Açlık (preprandial) plazma glukozu
Postprandial (öğün sonrası) plazma
glukozu
*<6 Bazı bireyler için
• American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011;34(suppl 1)
• Implementation Conference for ACE Outpatient Diabetes Mellitus Consensus Conference Recommendations: Position Statement at
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/OutpatientImplementationPositionStatement.pdf. Accessed January 6, 2006.
• AACE Diabetes Guidelines – 2002 Update. Endocr Pract. 2002;8(suppl 1):40-82.
A1C ~ “Ortalama Glukoz Değeri”
A1C
%
6
6.5
7
7.5
8
8.5
9
9.5
10
OKġ
mg/dL
mmol/L
126
7.0
140
7.8
154
8.6
169
9.4
183
10.1
197
10.9
212
11.8
226
12.6
240
13.4
Formül: 28.7 x A1C - 46.7 = OKŞ
American Diabetes Association
DİYABETİK GEBENİN İZLEMİ
A-Laboratuar Çalışmaları



İlk trimestr (rutine ek olarak)
 A1C, BUN, kreatinin
 TSH, FT4
 Spot idrar: protein/kreatinin
 Kapiller kan glukoz düzeyleri: 4-7 kez/gün
İkinci trimestr
 Spot idrar protein/kreatinin: ilk trimestrde pozitif olanlarda yinelenir.
 A1C, Kapiller kan Ģeker düzeyleri: günde 4-7 kez.
Preeklampsi kuşkusu varsa;
 24-saatlik idrar toplanması,
 BUN ve kreatinin, KCFT, ürik asid.
 Tam kan sayımı
 Fötal iyilik halinin değerlendirilmesi, amniyotik sıvı indeksi, göbek
kordonunun ve arteria serebri medianın doppler incelemesi
B-Görüntüleme Çalışmaları



İlk trimestr
 Oftalmolojik değerlendirme
 USG: Gebelik haftası ve viyabilite.
 A1c yüksek ise kardiyak defekt riski nedeniyle nuchal translucency
yapılmalıdır.
İkinci trimestr
 18-20. haftalarda ayrıntılı anatomik USG.
 Ġlk trimestrde A1c yüksek ise fötal eko.
Üçüncü trimestr
 Aylık büyüme sonogramı.
 39. haftadan önce doğum planlanırsa fötal akciğer olgunlaĢma profili
için amniyosentez.
TEDAVİ
Gebelikte Etkin Diyabet Tedavi Programı
Anahtarı






1- Doğurganlık yaĢındaki tüm kadınlara gebelik öncesi rutin danıĢma
verilmelidir
2-Gebelikten en az 3 ay önce A1c için referans değerlere ulaĢılmalıdır.
3- Pre ve postprandiyal kapiller Kġ sık ve düzenli takibi.
4- KV, renal ve oftalmolojik muayene.
5- Nöral tüp defektini en aza indirmek için 3 ay önceden 1 mg/gün folik
asid.
6- Ġnsülin rejimi gün boyu yumuĢak ve düzgün bir profil sağlamalı,
öğünler arasında hipoglisemi olmamalıdır.
Glukoz İzlemi



Evde glukoz izleminin sıklığı ve zamanı bireyselleĢtirilmelidir.
Tipik bir Ģema:
 Kapiller glukoz ölçümü;
 sabah uyanma zamanı,
 kahvaltıdan 1 saat sonra,
 öğlen yemek öncesi ve sonrası,
 akĢam yemek öncesi ve
 yatma zamanı ölçüm yapılır.
Ġyi glisemik kontrol hem preprandiyal hem de post prandiyal
glukoz düzeylerinin düzenlemesini gerektirir.
Diyabetli Kadının Gebelik
Sırasındaki Tedavisi
Amaç: non-diyabetik gebelere benzer glukoz profili.
 Beslenme:
 Günde total 6 öğün beslenme tercih edilir (3 ana 3
ara öğün).
 Karbohidrat: %50 den fazla,
 Protein: kalanın %50’si.
 Yağ: kalanın %50’si
 Ilımlı karbohidrat kısıtlanması (%35-40):
 maternal glukoz düzeyleri ile maternal ve fötal
sonuçları düzeltir.
 Beslenme tedavisi eğitimli bir profesyonel tarafından
izlenmelidir.
Ġnsülin Tedavisi




Regüler, lispro, aspart ve NPH gebelikte güvenilir.
 Glarjin maternal hipoglisemiye yol açabilir.
3 kez yemek öncesi kısa etkili insülin +/- orta-etkili
insülin (NPH).
Hedef :
 AKġ < 90 mg/dL,
 1. saat PPG < 140 mg/dL
 2. saat PPG <126 mg/dl
Gebelik ilerledikçe hipoglisemi riski artar.
Oral Antidiyabetikler

GLĠBURĠD
 Plasentayı çok az geçer:
 Ġlk trimestrde kullanılmaz.
 Ġnsülin ve gliburid karĢılaĢtırması (randomize):
 Maternal kan glukozu, makrozomi, doğum tartısı
yada neonatal komplikasyonlar açısından fark yok!
 Pek çok çalıĢmada gliburid güvenli ve etkin
bulunmuĢtur.
 Süte geçmez, emzirme açısından güvenlidir.
 Türkiye’de onay yok.
METFORMĠN
Plasentayı geçer.
 Ġnsülin sekresyonu ve hipoglisemi yapmaz,
 Fötal pankreası uyarmaz ve insülin salgılatmaz,
 Laktik asidoz insidansı yıllık 0.03/1000.
 Türkiye’de onay yok.


Uluslararası Gestasyonel Diyabet ÇalıĢma Konferansı
önerisi:
 Bebeklerin uzun süreli izlemini içeren klinik çalıĢmalar
olmadığından GDM’de metformin kullanımı için yeterli
kanıt yoktur*.
*Metzer BE ve ark. Diabetes Care 30, 2007
DOĞUM ZAMANI VE YOLU
Doğum zamanı mümkün olduğu kadar miyada yakın
olmalıdır;
 Optimal zaman: 39. hafta.
 39. haftadan önce doğum söz konusu ise amniyosentez
ile fötal AC olgunluğu doğrulanmalıdır.
 Omuz distosisi ve fötal zedelenme riski 3 kat fazla;
 fötus obez ise elektif sezaryen düĢünülmelidir!.
 ACOG önerisi: Fötal ağırlık≥4500 gram ise sezaryen.

YENĠ DOĞAN YÖNETĠMĠ ve EMZĠRME
Hipoglisemi:
 Diyabetik anne bebeğinde en kritik sorun
 Neonatal nöbet, beyin hasarı ve ölüme yol açabilir.
 Yeni doğanda glukoz düzeyi 24 saat sıkı takip
edilmelidir.
 Emzirme



Kısa süreli bile olsa matenal glukoz ve lipid metabolizması
üzerine yararlıdır.
GDM’li post partum kadınlara emzirme özellikle önerilir;

ardıĢık diyabeti azaltan çok ucuz ve etkili bir yöntem.
ÖZETLE;





Gebelikte diyabet artmaktadır.
Diyabetiklerde yoğun glisemik kontrol doğum defekti riskini azaltır.
 Gebelikten en az 3 ay önce A1c için referans değerlere ulaĢılmalıdır.
 Nöral tüp defekti için 3 ay önceden 1 mg/gün folik asid
uygulanmalıdır.
 Pre ve postprandiyal kapiller Kġ sık ve düzenli takibi yapılmalıdır.
Diyabetik gebelerde yalnızca insülin kullanılır.
Doğum mümkün olduğunca normal tarihe yakın olmalıdır.
Diyabetik kadınlar mutlaka emzirmelidir.