YOĞUN BAKIMDA AKUT KALP YETMEZLİĞİNE YAKLAŞIM Doç. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Şubat 2009 Tanım: • Kalp yetmezliği semptom ve bulgularının hızlı ortaya çıkması ve çok hızlı ve etkin tedavi gerektirmesi • Önceden kalp yetmezliği öyküsü olabilir / olmayabilir. • Acil : Akut pulmoner ödem EUROHEART Survey II • AKY de hastanede ortalama yatış : 9 gün • Yaklaşık % 50 hasta 12 ayda en az bir kez daha hastaneye yatıyor. • 60 günlük mortalite veya hastaneye yeniden yatış; % 30 – 50. Kalp yetmezliği / Mortalite Erkek Sağkalım % Kadın Sağkalım % 100 100 Meme kanseri‡ Prostat kanseri† 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 0 1 2 3 4 5 6 Yıl 7 8 9 10 1996-2000 1991-1995 1985-1990 1979-1984 0 1 2 3 4 5 6 Yıl 7 8 9 10 † Survival for 75-yr-olds. Roger et al JAMA 2004 ‡ Brenner H Lancet 2002 Akut kalp yetmezliği; etiyoloji • İskemik kalp hastalığı – Akut koroner sendrom – AMI komplikasyonları – Sağ ventrikül infarktüsü • • Kapak hastalıkları, endokardit Miyopatiler – Postpartum KMP – Akut miyokarditler • • Hipertansiyon / aritmi Dolaşım bozukluğu – – – – – Sepsis Tirotoksikoz Anemi, Şantlar Tamponad Pulmoner ödem • Kronik KY’ nin dekompansasyonu – – – – – – – – Hasta uyumsuzluğu Volüm yüklenmesi İnfeksiyonlar, pnömoni SVO Cerrahi girişimler Renal yetmezlik Astım, KOAH İlaç / alkol Akut kalp yetmezliği; YBÜ • Kapak hastalıkları, endokardit • • Miyopatiler – Postpartum KMP – Akut miyokarditler • Dolaşım bozukluğu – – – – – Sepsis Tirotoksikoz Anemi, Şantlar Tamponad Pulmoner ödem Kronik KY’ nin dekompansasyonu – Hasta uyumsuzluğu – Volüm yüklenmesi – İnfeksiyonlar, pnömoni – SVO – Cerrahi girişimler – Renal yetmezlik – Astım, KOAH – İlaç / alkol Akut kalp yetmezliği; YBÜ Genelde en sık gözlenen YBÜ etiyolojileri: • Pnömoni / KOAH / Astım • Sepsis • Pulmoner ödem • Renal yetmezlik AKY; sınıflama • AKS ve KY. • Kronik kalp yetmezliğinin akut dekompansasyonu; eski öykü + klinik bulgu mevcuttur. Düşük kan basıncı; dikkat ! • Pulmoner ödem: Ağır solunum sıkıntısı, takipne, ortopne, oda havasında PaO2 < % 90 • Hipertansif KY: Yüksek kan basıncı semptom ve bulguları, korunmuş LV sistolik fonksiyon. Sempatik tonus artışı, pulmoner konjesyon (4), sistemik konjesyon (-). • Kardiyojenik şok: Volüm eksikliği ve aritmi düzeltildikten sonra, kalp yetmezliği ve doku perfüzyon bozukluğunun devam etmesi. Sistolik KB < 90 mmHg, oligüri • İzole sağ kalp yetmezliği: PUlmoner konjesyon olmaksızın düşük kardiyak debi ve artmış juguler venöz basınç. HM olmayabilir. AKY; tanı SEMPTOM ve BULGULAR EKG Kan gazları AC röntgeni Bilinen kalp hastalığı / yetmezliği ANORMAL NORMAL AL M R NO EKOKARDİYOGRAFİ Tanı doğrulandı Etiyolojik / prognostik tetkik TEDAVİ PULMONER HASTALIK ? BNP , NT-proBNP, • Pulmoner / kardiyak solunum sıkıntısı ayırmada çok yararlı, • Kardiyak açıdan negatif prediktif değeri çok yüksek. • Acil gelen hastalarda çok erken dönemde normal olabilir. • Geliş / taburcu değerlerinin prognostik önemi var. AKY; monitorizasyon Non-invazif • Vücut ısısı, solunum sayısı, kalp hızı, kan basıncı, idrar çıkışı, kalp ritmi (EKG), oksimetrik takip. ZORUNLU • Arteriyal yol: Kan gazı takibi için ve hemodinamik olarak kararsız hastada. İnvazif: • Santral venöz kateter, Klas IIa, C • Pulmoner arter kateteri, Klas IIa, C Mitral stenozu, aort yetmezliği, pulmoner venöz oklüzif hastalık, ventriküler “asenkroni”, yüksek havayolu basıncı, ağır triküspid yetmezliği varlığında: GÜVENİLMEZ AKY, YBÜ’ nde amaç • Semptomları düzeltmek • Oksijenasyonu artırmak • Hemodinamik durumu ve organ perfüzyonunu iyileştirmek • Kardiyak renal hasarı sınırlamak • YBÜ kalışı kısaltmak AKY; ilk yaklaşım ACİL SEMPTOMATİK TEDAVİ • SOLUNUM SIKINTISI – STRES ANALJEZİ + SEDASYON • PULMONER KONJESYON DİÜRETİK + VAZODİLATÖR • PaO2 < 95 O2 artırın, CPAP, NIPPV, MEKANİK VENT. • ANORMAL KALP HIZI ve RİTMİ “PACING”, ANTİARİTMİK, KV AKY; tedavi • O2 tedavisi: Hipoksemik hastalarda % 95 ≦ Pao2 (KOAH hastaları; % 90 ≦ Pao2) • Non-invazif ventilasyon Klas IIa, B 3 meta analizde LV fonksiyonda ve klinik durumda erken düzelme, + erken mortalite azalma, Kontrollü çalışmda mortalite yararı (-) Peter JV, Lancet 2006;367:1155–1163. Cleland JG, Eur J Heart Fail 2007;9:1070–1073. AKY, yaklaşım OKSİJEN / NIV, klinik değerlendirme SKB > 100 SKB 90-100 SKB < 90 mmHg vazodilatör NTG, levosimendan vazodilatör ve/veya inotrop dobutamin, levosimendan IV sıvı ! inotropik ajan dopamin YANIT İYİ YANIT KÖTÜ ACE / ARB Diüretik, B bloker Mekanik destek Diüretik tedavi “Loop” diüretikleri • Furosemid; 20-40 mg IV, • Bumetanid; 0.5- 1 mg Diğer diüretiklerle kombinasyon: Furosemid maks doz: ilk 6 saatte 100 mg, İlk 24 saatte 240 mg Alkaloz: asetozolamid Hipokalemi, aritmi ! • • Hidroklorotiazid 25 Spironolakton 25 – 50 mg Diüretiğe refrakter: Renal doz dopamin ! Ultrafiltrasyon / diyaliz Vazodilatör tedavi • Nitrogliserin: Pulmoner konjesyon, KB > 90-110 mmHg hipotansiyon, başağrısı Kısa sürede tolerans • Nitropurissid: Hipertansif kriz, KY KB > 90-110 mmHg. hipotansiyon, siyanid zehirlenmesi, ışığa hassas Klas 1, B Vazodilatör tedavi, pratik noktalar • Vazodilatörler, pulmoner konjesyonu azaltır, kardiyak performansı olumsuz etkilemez • Kalsiyum antagonistlerinin AKY de yeri yok. • Sistolik KB < 90 mmHg; kontrendike. • Hipotansiyona dikkat; renal perfüzyon ! • Aort darlığı hastalarına dikkat ! AKY; İnotropik tedavi İndikasyon: • • • • Düşük sistolik KB, Düşük kardiyak indeks, Hipoperfüzyon ve Konjesyon bulguları “Dilate, hipokinetik kalpler” AKY; İnotropik tedavi • Dobutamin klas IIa, B • Volüm eksikliğine dikkat, • Dopamin klas IIb, C • Kalp hızına dikkat, • Aritmi tetiklenebilir, • Levosimendan klas IIa, B • Akut koroner sendrom ! AKY; glikozidler • Digoksin; Atriyal fibrilasyon + sol ventrikül sistolik disfonksiyonu klas IIb, C Anlamlı inotropik etki beklentisi yoktur. AKY, tablolar • AKS: kateter / revaskülarizasyon • Akut sağ kalp yetmezliği: sıvı yüklemesi yararı ? mekanik ventilasyondan kaçınmak gerek inotropik ajanlar özgün tedavi • Kardiyojenik şok: Sıvı yüklemesi (250 ml / 10 dk) ardından, inotropik ajanlar, norepinefrin !! Intraaortik balon desteği • Tamponad: boşaltın ! AKY; özet • Etiyoloji kardiyak / non-kardiyak çok farklı olabilir. • Akut kalp yetmezliğinin mortalitesi çoğu zaman yüksektir. • Amaç, kalp performansını artırmak, organ perfüzyonunu düzeltmektir. • Çoğu zaman multidisipliner yaklaşım gerekir. Teşekkür ederim, Dr. Ali Serdar Fak