Defibrilasyon Ve Monitorizasyon
advertisement
T.C. MĠLLÎ EĞĠTĠM BAKANLIĞI ACĠL SAĞLIK HĠZMETLERĠ DEFĠBRĠLASYON ve MONĠTÖRĠZASYON 723H00123 Ankara, 2011 Bu modül, mesleki ve teknik eğitim okul/kurumlarında uygulanan Çerçeve Öğretim Programlarında yer alan yeterlikleri kazandırmaya yönelik olarak öğrencilere rehberlik etmek amacıyla hazırlanmıĢ bireysel öğrenme materyalidir. Millî Eğitim Bakanlığınca ücretsiz olarak verilmiĢtir. PARA ĠLE SATILMAZ. ĠÇĠNDEKĠLER AÇIKLAMALAR .................................................................................................................... ii GĠRĠġ ....................................................................................................................................... 1 ÖĞRENME FAALĠYETĠ–1 .................................................................................................... 3 1. DEFĠBRĠLATÖR ................................................................................................................. 3 1.1. Defibrilatör ÇeĢitleri ..................................................................................................... 4 1.1.1. Kullanım ġekline Göre Defibrilatörler .................................................................. 4 1.1.2. Dalga ġekline Göre Defibrilatörler ........................................................................ 6 1.2. Defibrilasyonu Etkileyen Faktörler ............................................................................... 6 1.2.1. Göğüs Duvarı Direnci (Transtorasik Impedans) .................................................... 7 1.2.2. Defibrilasyonda Oksijen Kullanımı ....................................................................... 9 1.2.3. Kardiyopulmoner Resüsitasyon ............................................................................. 9 1.2.4. Enerji Seviyesi ....................................................................................................... 9 UYGULAMA FAALĠYETĠ .............................................................................................. 10 ÖLÇME VE DEĞERLENDĠRME .................................................................................... 11 ÖĞRENME FAALĠYETĠ–2 .................................................................................................. 12 2. DEFĠBRĠLASYON ............................................................................................................ 12 2.1. Defibrilasyon AĢamaları ............................................................................................. 13 2.2. Asistolde Defibrilasyon............................................................................................... 14 2.3. Çocuklarda Defibrilasyon ........................................................................................... 14 2.4. Kardiyoversiyon .......................................................................................................... 15 2.5. Defibrilasyon Komplikasyonları ................................................................................. 16 2.6. Defibrilatör Bakımı ..................................................................................................... 17 UYGULAMA FAALĠYETĠ .............................................................................................. 18 ÖLÇME VE DEĞERLENDĠRME .................................................................................... 20 ÖĞRENME FAALĠYETĠ–3 .................................................................................................. 21 3. MONĠTÖRĠZASYON ........................................................................................................ 21 3.1. Kardiyak Monitörizasyon ........................................................................................... 22 3.1.1. EKG Monitörizasyonu ......................................................................................... 22 3.1.2. Kan Basıncı Monitörizasyonu ............................................................................. 22 3.1.3. Kardiyak Monitörizasyon AĢamaları ................................................................... 23 3.2. Solunum Monitörizasyonu .......................................................................................... 24 3.2.1. Arteriyel Kan Gazları ve pH ................................................................................ 24 3.2.2. Periferik Oksijen Saturasyonu ............................................................................. 26 3.2.3. End-tidal Karbondioksit....................................................................................... 27 3.2.4. Solunum Monitörizasyonu AĢamaları ................................................................. 28 UYGULAMA FAALĠYETĠ .............................................................................................. 29 ÖLÇME VE DEĞERLENDĠRME .................................................................................... 30 MODÜL DEĞERLENDĠRME .............................................................................................. 31 CEVAP ANAHTARLARI ..................................................................................................... 33 KAYNAKÇA ......................................................................................................................... 34 i AÇIKLAMALAR AÇIKLAMALAR KOD 723H00123 ALAN Acil Sağlık Hizmetleri DAL/MESLEK Acil Tıp Teknisyenliği MODÜLÜN ADI Defibrilasyon ve Monitörizasyon MODÜLÜN TANIMI Defibrilasyon, kardiyak ve solunum monitörizasyonu ile ilgili bilgilerin verildiği öğrenim materyalidir. SÜRE 40/16 ÖNKOġUL YETERLĠK Defibrilasyon ve monitörizasyon uygulamasına yardımcı olmak Genel Amaç ERC kararları doğrultusunda, defibrilasyon ve monitörizasyon uygulamasına yardımcı olabileceksiniz. MODÜLÜN AMACI EĞĠTĠM ÖĞRETĠM ORTAMLARI VE DONANIMLARI Amaçlar 1. Bataryasını ve EKG kâğıdını kontrol ederek defibrilatörü hazırlayabileceksiniz. 2. ERC kararları doğrultusunda ve süresinde baĢarılı bir defibrilasyon için yardımcı olabileceksiniz. 3. Kardiyak ve solunum monitörizasyonuna yardımcı olabileceksiniz. Donanım: Defibrilatör, ileri yaĢam desteği mankeni, metal elektrot, elektro jel, EKG kâğıdı, jelli elektrot, 3, 4 veya 5 leadli hasta kablosu, puls oksimetre, kapnometre, projeksiyon, bilgisayar, DVD Ortam: Teknik laboratuvar ve beceri eğitim sahası. Modülün içinde yer alan her öğrenme faaliyetinden sonra verilen ölçme araçları ile kendinizi değerlendireceksiniz. ÖLÇME VE DEĞERLENDĠRME Öğretmen, modül sonunda ölçme aracı (çoktan seçmeli test, doğru-yanlıĢ testi, boĢluk doldurma, eĢleĢtirme vb.) kullanarak modül uygulamaları ile kazandığınız bilgi ve becerileri ölçerek sizi değerlendirecektir. ii GĠRĠġ GĠRĠġ Sevgili Öğrenci, Ani kardiyak arrest geçiren hastaların % 40’ında kalbin titreĢim halinde çalıĢarak pompalama vazifesini yerine getiremediği ventriküler fibrilasyon görülmektedir. Bu durumda süratle hareket edilip defibrilasyon uygulandığı takdirde hasta hayata döndürülebilir. Defibrilasyon gerek temel yaĢam desteğinin gerekse ileri yaĢam desteğinin ayrılmaz bir parçasıdır. Bu modüldeki bilgi ve becerileri kazandığınızda, ventriküler fibrilasyonun tek tedavisi olan defibrilasyon ile kardiyak ve solunum monitörizasyonu uygulamaları ile ilgili tutum ve davranıĢları kazanmıĢ olacaksınız. 1 2 ÖĞRENME FAALĠYETĠ–1 ÖĞRENME FAALĠYETĠ–1 AMAÇ Bataryasını ve EKG kâğıdını kontrol ederek defibrilatörü hazırlayabileceksiniz. ARAġTIRMA Atriyal fibrilasyon ve ventriküler fibrilasyon hakkında sunu hazırlayıp sınıf ortamında paylaĢınız. 1. DEFĠBRĠLATÖR Kalp ventriküler fibrilasyona girdiğinde, dıĢarıdan yeterli miktarda elektrik akımı vererek normal sinüs ritmine döndürme iĢlemine defibrilasyon, elektrik akımı vermede kullanılan cihaza, defibrilatör (elektro Ģok cihazı) denir. Elektrik enerjisi, Ģok halinde verildiği takdirde, dıĢarıdan uyarı verilmiĢ olur, yani myokard depolarize edilir ve kalp kasılır. Kalbe defibrilatörle Ģok verilebilmesi için kalbin, ventriküler fibrilasyonda ya da nabızsız ventriküler taĢikardi ritminde olması gerekir. Defibrilasyon, temel yaĢam desteğinin bir parçasıdır; defibrilatör ile kalbe elektrik akımı vererek myokarddaki düzensiz titreĢimleri sonlandırıp kalbin normal bir Ģekilde çalıĢmasını sağlamaya yönelik hayat kurtaran bir iĢlemdir. VF veya nabızsız VT’de 20–30 sn içinde uygulanan defibrilasyon % 100’e yakınını sinüs ritmine çevirir. Her bir dakikalık gecikme, baĢarı Ģansını % 10 kadar azaltır. 10 dakikalık gecikmede yaĢam Ģansı % 0’dır. VF ya da nabızsız VT’li kardiyak arrestin geliĢmesinden sonra defibrilasyona kadar geçen her bir dakikada ölüm oranı % 7–10 artmaktadır. Resim 1.1: Defibrilatör 3 1.1. Defibrilatör ÇeĢitleri Defibrilasyonun amacı, bozulan dolaĢımın normale döndürülmesini sağlamaktır. Tüm defibrilatörler bu amaç için tasarlanmıĢ olup geliĢen teknolojiyle birlikte çeĢitli özelliklere sahip defibrilatörler üretilmektedir. Defibrilatörün bölümleri: Monitör: LCD ekran özelliğinde olup kalbin elektriksel aktivitesinin izlenmesini sağlar. Cihaz, kalbin elektriksel aktivitesini, defibrilatör elektrotları ya da EKG hasta kablosu ile algılar. Güç kaynağı (batarya, akü): Elektrik enerjisini kimyasal enerji olarak depo eden, istenildiğinde bunu elektrik enerjisi olarak veren bölümdür. Defibrilatörler, Ģebeke elektriğine güven olmadığından elektrik Ģebekesine takılı olsalar dahi akü ile çalıĢır, bundan dolayı akü daima dolu olmalıdır. Kondansatör (kapasitör): Elektrik depolama, bilgi kaybı engelleme, elektrik akımları arasında dönüĢüm yapmada kullanılan elektronik bir devredir. Önceden tasarlanmıĢ seviyede enerjiyi Ģarj edebilme özelliğine sahiptir. Elektrotlar: Kondansatörün deĢarj edilmesiyle elektrik enerjisini hastaya iletilmek için göğüs duvarına uygun pozisyonda yerleĢtirilen iki adet elektrot bulunur. Jelli elektrot (paddle) ya da metal plaka Ģeklindedir. Metal olanlara pedal ya da kaĢık da denir. Yazıcı (kayıt ünitesi): Her defibrilasyon sonrasında otomatik olarak kayıt yapan, uygulanan enerji miktarı, tarih, saat vb. bilgileri kayıt altına alan bölümdür. Hafızalıdır ve EKG alınabilmesini sağlar. EKG kâğıdı takılı olmalıdır. 1.1.1. Kullanım ġekline Göre Defibrilatörler Kullanım Ģekillerine göre otomatik ve manuel olmak üzere iki çeĢit defibrilatör bulunur. 1.1.1.1. Otomatik Eksternal Defibrilatör (AED-OED) Otomatik (automatic) eksternal defibrilatörler, kardiyak arrest vakalarında sağlık personeli ya da sağlık personeli dıĢındaki kurtarıcıların da kullanabileceği defibrilasyon için kılavuzluk eden hassas ve güvenilir defibrilatörlerdir. OED’de bulunan defibrilatör denetçisi tarafından EKG analiz edilir, ses ve görüntülü sistemle kullanıcı yönlendirilir. Bu nedenle kullanıcının kalp ritmini bilmesi gerekmez. OED’nin VF’yi tanıma duyarlılığı % 100, nabızsız VT’yi tanıma duyarlılığı ise % 90–92’dir. OED’ler iki farklı özelliktedir: Tam otomatik eksternal defibrilatör; ritmi tanımlayarak gerektiğinde otomatik olarak Ģok uygulayabilir. 4 Yarı otomatik eksternal defibrilatör; ritmi tanımlayarak ses ya da görüntü sistemi ile kullanıcıyı yönlendirip Ģok uygulanmasını sağlar. Resim 1.2: Otomatik eksternal defibrilatör OED, insanların yoğun olarak bulundukları havaalanı, uçak, tren, alıĢveriĢ merkezi, spor sahası, eğlence yerleri vb. yerlerde bulunur. Resim 1.3: OED kullanımı 1.1.1.2. Manuel Defibrilatör Manuel defibrilatör, hekim ya da AABT tarafından kullanılır. EKG ritmi, kullanıcı tarafından tanımlanır, gerektiğinde cihazı kullanıcı Ģarj eder ve Ģoku uygular. Sıvı elektro jel sürülen metal elektrotlar göğüs duvarına yerleĢtirilerek istenen enerji düzeyinde elektrik akımı verilir. Manuel defibrilatörde monitör ve OED özellikleri de bulunabilir. Manuel defibrilatörlerde bulunan fonksiyon düğmeleri: On/off: Aç/kapat düğmesi. Enerji select: Uygun enerji düzeyini (10–360 joule) seç düğmesi. Charge: Gösterge paneli ve elektrotlar üzerinde bulunan enerji yükle (Ģarj et) düğmesi, 2–5 saniyede Ģarj eder. Sync: Kardiyoversiyonda kullanılan senkronizasyon düğmesi. 5 Lead select: Derivasyon seç düğmesi. Discharge: Elektrotların üzerinde bulunan enerji boĢalt düğmeleridir. Resim 1.4: Monitör ve OED özelliği olan manuel defibrilatör 1.1.2. Dalga ġekline Göre Defibrilatörler Hastaya aktarılan enerjinin dalga Ģekline (verdikleri elektrik akımına) göre monofazik ve bifazik olmak üzere iki çeĢit defibrilatör bulunur. 1.1.2.1. Monofazik Defibrilatör Monofazik defibrilatör, Ģok dalgasını bir yönde gönderir. Elektrik akımı bir elektrottan diğerine akar. Bu dalga Ģeklinin etkili olması için hastaya, yüksek seviyeli bir Ģok dalgası uygulanması gerekir. Yüksek seviyeli Ģok dalgasının, hastanın göğsünü yakmak gibi istenmeyen yan etkileri vardır. 1.1.2.2. Bifazik Defibrilatör Bifazik defibrilatör, elektrik enerjisinin boĢalmasından sonra pozitif yönde sonra negatif yönde olmak üzere iki yönlü akım verir. Yani elektrik akımını iki yöne de iletir. Birinci fazda, akım monofazik defibrilatörde olduğu gibi, bir elektrottan diğerine akar. Ġkinci fazda ise akım, ters yönde akmaya baĢlar. Yapılan araĢtırmalarda bifazik dalgaların monofazik dalgalara göre daha az enerji ile baĢarılı defibrilasyon sağladığı ve daha az zararlı olduğu görülmüĢtür. Ayrıca daha az enerji kullanımı ile aynı sonuca ulaĢılabildiği için yanık gibi istenmeyen yan etkiler azalmıĢtır. 1.2. Defibrilasyonu Etkileyen Faktörler BaĢarılı bir defibrilasyonu göğüs duvarındaki direnç, kardiyopulmoner resüsitasyon ve uygulanan enerji düzeyi belirler. 6 kullanılan oksijen, 1.2.1. Göğüs Duvarı Direnci (Transtorasik Impedans) Göğüs duvarında, fizyolojik bir direnç vardır. Göğüs duvarında direnç çok yüksek olursa düĢük enerjili Ģok verildiğinde istenen sonuca ulaĢılamaz. BaĢarılı ve etkili defibrilasyon, göğüs duvarı direncinin (transtorasik impedans) en düĢük seviyeye indirilmesi ile myokard boyunca elektrik enerjisinin dağıtılabilmesini amaçlar. Transtorasik impedansın düĢmesi, elektrotların göğüs kafesi ile temasına bağlıdır. Transtorasik impedansı en aza indirmeyi sağlayan teknikler Ģunlardır: Göğüs duvarının tıraĢ edilmesi: Göğüs duvarı kıllı olan hastalarda elektrotların altında hava kalabilir ve elektrot deriye tam olarak yapıĢmayabilir. Bu durum; yüksek enerji kullanılmasına, elektrottan cilde veya elektrottan elektrota kıvılcım oluĢma riskine ve hastanın cildinde yanık oluĢmasına neden olabilir. Bu nedenle elektrot yerleĢtirilecek alanın hızlıca tıraĢ edilmesi gerekebilir; ancak traĢ olayı vakit kaybettirecekse defibrilasyon geciktirilmemelidir. Elektrot boyutu: YetiĢkinler için önerilen elektrotun alanı 50 cm², çapı 8–10 cm olmalıdır. Bu ölçülerden daha küçük boyuttaki elektrotlar, transtorasik impedansı yükseltir, daha büyük boyuttaki elektrotlar ise myokarddan geçen elektrik akımını azaltır. Metal elektrotların iç kısmında çocuklar için kullanımı uygun elektrot bulunur. Bu elektrotlar, 10 kg altındaki çocuklarda kullanılır. Resim 1.5: Metal elektrotlar Ġletken ajanlar: Elektrotlar iletken bir ajanla kullanılır. Çünkü iletkenlik sağlanamazsa transtorasik impedans yükselir ve cilt yanıkları oluĢabilir. Elektrot ile deri arasındaki direnç, sıvı elektro jel kullanılarak azaltılır; ancak elektriksel iletkenliği zayıf olan medikal jeller (ultrason jeli vb.) kullanılmamalıdır. Elektrot üzerine sürülen jel miktarı yeterli olmalıdır; az olması iletkenliği yeterince sağlayamaz, çok olması da iki elektrot arasında jel bağlantısına neden olur ki, bu durum kıvılcım oluĢma riskini artırır. OED’de bulunan hazır jelli elektrotlar, bu açıdan daha güvenli ve etkindir. 7 Elektrotların pozisyonu: Elektrotlar, göğüs duvarına defibrilasyon sırasında myokarddan geçen elektrik akımını en yüksek düzeyde sağlayacak Ģekilde yerleĢtirilmelidir. Elektrotlar, standart bir yerleĢim olan sternal-apikal (anterior apeks) yerleĢtirilir. Sağ elektrot, (sternal) klavikulanın altında sternumun sağ tarafına; sol elektrot, (apikal) solda 5. interkostal aralık ile ön aksiller hattın kesiĢtiği noktaya gelecek Ģekilde yerleĢtirilir. Kadın hastalarda apikal elektrot meme üzerine yerleĢtirilmemelidir. Elektrotların sternal-apikal yerleĢtirilmesi mümkün değil ise ya da defibrilasyona yanıt alınamadığı durumlarda; • • Elektrotlardan biri, göğsün sağ yan duvarına; diğeri sol yan duvarına yani her iki koltuk altı hizasına, (bilateral aksiller) Elektrotlardan biri, önde sol prekordiyum üzerine; diğeri sırtta sol kürek kemiğinin hemen altına (anteroposterior) yerleĢtirilebilir. Resim 1.6: Elekrotların sternal-apikal yerleĢtirilmesi Hastanın göğüs bölgesi üzerinde transdermal ilaç flasteri varsa elektrotlar ile temas etmemesine özen gösterilmeli; elektronik pacemaker (kalp pili) varsa elektrotlar, pacemaker ünitesinden en az 12–15 cm uzağa yerleĢtirilmelidir. Elektrot kuvveti: Metal elektrotlar, göğüs duvarına sıkı bir Ģekilde temas etmelidir. Elektrotların göğüs duvarına sıkıca yerleĢtirilmesi elektrot ile deri yüzeyinde elektriksel iletimi artıracağından transtorasik impedansı azaltır. Elektrotlara defibrilasyon sırasında yetiĢkinlerde yaklaĢık 10 kg, çocuklarda ise 5 kg kuvvetinde basınç uygulanmalıdır. Bu basınç ancak ekibin en güçlü üyesi tarafından uygulanabilir. Solunum fazı: Transtorasik impedans, ekspirasyon sonunda en düĢük düzeydedir. Mümkünse defibrilasyon solunumun bu fazında uygulanmalıdır. Defibrilasyonun tekrarlanması: Gerektiğinde defibrilasyonun kısa aralıklarla tekrarlanması transtorasik impedansı azaltır. 8 1.2.2. Defibrilasyonda Oksijen Kullanımı Oksijenden zengin bir ortamda, tam yerleĢtirilmemiĢ elektrottan çıkan kıvılcım yangına neden olabilir. Defibrilasyon esnasında oluĢabilecek yangın riski, belirtilen önlemlerin alınması ile giderilebilir: Defibrilasyon sırasında ventilasyona ara verilmeli, oksijen kaynağı ve ekipmanları hastadan en az 1 m uzaklaĢtırılmalıdır. Trakeal tüp veya LMA’ya bağlanmıĢ olan balon, defibrilasyon esnasında elden bırakılmalı ya da balon çıkarılıp hastadan 1 m uzağa götürülmelidir. Hasta mekanik ventilatöre bağlı kalabilir; ancak ventilatör hastadan ayrılmıĢsa kapatılmalıdı, çünkü ventilatör, hastaya bağlı olmadığında da yoğun oksijen akımı oluĢturabilir. 1.2.3. Kardiyopulmoner Resüsitasyon VF ve nabızsız VT vakalarında, defibrilasyon öncesinde beĢ siklus (yaklaĢık 2 dk) CPR uygulanmalıdır. CPR uygulamasına göğüs kompresyonları ile baĢlanır. BeĢ siklus CPR uygulandıktan sonra hasta defibrile edilmeli ve defibrilasyondan hemen sonra kompresyonları uygulamaya yeniden baĢlanmalıdır. Yine beĢ siklus CPR uygulamasından sonra ritim analizi yapılmalı gerekli ise hasta ikinci kez defibrile edilmelidir. ġok uygulamasından sonra genellikle monitörde bir EKG ritminin görülmesinde birkaç saniyelik bir gecikme yaĢanır; birkaç sn süren bir asistol olur ki buna “elektriksel afallama” denir. Bunun yanı sıra, normal bir ritim sağlansa bile myokardın kasılmasında geçici bir bozulma yaĢanabilir, buna da “myokardiyal afallama” denir ve nabzın hissedilmesi zorlaĢır. Bu nedenle defibrilasyondan hemen sonra ritmi yeniden değerlendirmeden ve nabız kontrolü yapmadan 5 siklus CPR uyguladıktan sonra ritim kontrol edilmelidir. Havayolu kontrolü, trakeal tüp ya da LMA ile sağlanmıĢsa kompresyonlara ara verilmez; sadece ritim analizi ve defibrilasyon için ara verilir. Göğüs kompresyonlarına kısa da olsa ara verilmesi, resüsitasyon sonrasında myokardın fonksiyon bozukluğuna yol açmakta ve hayatta kalma oranını azaltmaktadır. Ayrıca kompresyonlara verilen ara, VF’nin baĢka bir ritme dönmesini engelleyebilir. VF perfüzyon sağlayan bir ritme dönüĢmüĢ olsa bile göğüs kompresyonları uygulamak VF’nin tekrarlama riskini artırmaz. 1.2.4. Enerji Seviyesi Defibrilasyonda, myokardın önemli bir bölümünü depolarize etmeye yetecek kadar enerji verilmelidir. Seçilen enerji düĢük olduğunda, VF ya da nabızsız VT normal sinüs ritmine dönüĢmez; yüksek enerji de myokardda ve ciltte hasar oluĢturabilir. En uygun enerji seviyesi, uygulandığında kalbe en az hasar verecek enerji seviyesidir. Ayrıca uygun enerji seçimi, myokardın hasarına yol açabilecek olan tekrarlayan Ģokların sayısını da azaltır. Defibrilasyonda kullanılan enerjinin birimi Joule (watt/saniye) ile belirtilir. Monofazik akım veren defibrilatör kullanımında ilk ve sonraki Ģoklar için 360 Joule (J); bifazik akım veren defibrilatör kullanımında ilk Ģokta 120–200 J verilmelidir. Bifazik defibrilatörde tek Ģok yeterli olmazsa sonraki Ģoklarda enerji seviyesi, 120–360 J arasında ayarlanır. 9 UYGULAMA FAALĠYETĠ UYGULAMA FAALĠYETĠ Bataryasını ve EKG kâğıdını kontrol ederek defibrilatörü hazırlayınız. ĠĢlem Basamakları Öneriler Defibrilatör çeĢitlerini ayırt ediniz. Defibrilatörün ediniz. göre ayırt Akünün daima dolu olmasını sağlayınız. EKG kâğıdını kontrol ediniz. bölümlerini EKG kâğıdını kontrol ediniz. Göğüs duvarı direncini teknikleri uygulayınız. Kullanım ve dalga Ģekillerine defibrilatörlerin özelliklerini sayınız. Kabloları da kontrol ediniz. azaltan Mümkünse göğüs duvarını tıraĢ ediniz. Hastaya uygun boyutta elektrot kullanınız. Metal elektrotlara sıvı elektro jel sürünüz. Elektrotları, sternal-apikal yerleĢtiriniz. Defibrilasyon sırasında elektrotlara, yetiĢkinlerde 10 kg, çocuklarda 5 kg kuvvetinde basınç uygulayınız. Mümkünse defibrilasyonu, ekspirasyon sonunda uygulayınız. Gerektiğinde, defibrilasyonu kısa aralıklarla tekrarlayınız. Oksijen kaynağı ve ekipmanlarını, Defibrilasyon sırasında ventilasyona ara hastadan en az 1 m uzaklaĢtırınız. veriniz. Trakeal tüp veya LMA’ya bağlanmıĢ olan balonu, defibrilasyon esnasında bırakınız ya da hastadan 1 m uzağa götürünüz. Mekanik ventilatörü kapatınız. CPR uygulayınız. Defibrilasyondan önce beĢ siklus CPR uygulayınız. Göğüs kompresyonlarına, sadece ritim analizi ve defibrilasyon için ara veriniz. Uygun enerji seviyesini seçiniz. Monofazik defibrilatör kullanımında, ilk ve sonraki Ģoklar için 360 J seçiniz. Bifazik defibrilatör kullanımında, ilk Ģokta 120–200 J seçiniz. 10 ÖLÇME VE DEĞERLENDĠRME ÖLÇME VE DEĞERLENDĠRME AĢağıdaki soruları dikkatlice okuyunuz ve doğru seçeneği iĢaretleyiniz. 1. AĢağıdakilerden hangisi, defibrilasyonun önemini belirtmektedir? A) 10 dakikalık gecikmede yaĢam sansı % 0’dır. B) 20–30 sn içinde uygulanan defibrilasyon, % 100’e yakınını sinüs ritmine döndürür. C) Her bir dakikalık gecikme baĢarı Ģansını % 10 azaltır. D) Gecikilen her bir dakikada ölüm oranı % 7–10 artar. E) Hepsi 2. AĢağıdakilerden hangisi, defibrilasyonu etkileyen faktörlerden değildir? A) Göğüs duvarı direnci B) Bifazik defibrilatör kullanımı C) Enerji seviyesi D) Kardiyopulmoner resüsitasyon E) Oksijen kullanımı 3. AĢağıdakilerden hangisi, defibrilasyonda göğüs duvarı direncini etkilemez? A) Elektrot boyutu B) Sıvı elektro jel kullanımı C) Elektrotların pozisyonu D) Solunum fazı E) Oksijen kullanımı 4. Defibrilatör elektrotları ile ilgili olarak aĢağıdakilerden hangisi yanlıĢtır? A) Kadın hastalarda apikal elektrot, meme üzerine yerleştirilmemelidir. B) Elektrot, transdermal ilaç flasterine temas etmemelidir. C) Elektrot, sternum üzerine yerleştirilmemelidir. D) Elektrotlar arasında jel bağlantısı bulunmalıdır. E) Elektrotlar, sternal-apikal yerleştirilmelidir. 5. Defibrilasyonda CPR uygulaması ile ilgili olarak aĢağıdakilerden hangisi yanlıĢtır? A) VF ve nabızsız VT’de defibrilasyondan önce beĢ siklus CPR uygulanmalıdır. B) ġok uygulamasından sonra birkaç sn süren asistole, elektriksel afallama denir. C) Göğüs kompresyonlarına, sadece ritim analizi ve defibrilasyon için ara verilir. D) Havayolu kontrolü sağlanmıĢsa göğüs kompresyonlarına, solunum için ara verilir. E) Defibrilasyondan hemen sonra ritmi değerlendirmeden ve nabız kontrolü yapmadan 5 siklus CPR uygulanır. DEĞERLENDĠRME Cevaplarınızı cevap anahtarıyla karĢılaĢtırınız. YanlıĢ cevap verdiğiniz ya da cevap verirken tereddüt ettiğiniz sorularla ilgili konuları faaliyete geri dönerek tekrarlayınız. Cevaplarınızın tümü doğru ise bir sonraki öğrenme faaliyetine geçiniz. 11 ÖĞRENME FAALĠYETĠ–2 ÖĞRENME FAALĠYETĠ–2 AMAÇ ERC kararları doğrultusunda ve süresinde baĢarılı bir defibrilasyon için yardımcı olabileceksiniz. ARAġTIRMA Defibrilasyon uygulaması ile ilgili video görüntüsü araĢtırarak sınıf ortamında paylaĢınız. 2. DEFĠBRĠLASYON BaĢarılı ve erken defibrilasyon, VF ya da nabızsız VT’li kardiyak arrest sonrası hayatta kalmada en önemli faktördür. BaĢarılı defibrilasyonun anlamı, defibrilasyonu takip eden 5 saniye içinde VF’nin kaybolmasıdır. Resim 2.1: YaĢam zinciri 12 2.1. Defibrilasyon AĢamaları BaĢarılı defibrilasyon uygulayabilmek için Ģu adımlara uygun davranılmalıdır: Defibrilasyondan önce 5 siklus CPR uygulanır. Defibrilatör on/off düğmesi ile açılır. Lead select düğmesi ile DII seçilir. Enerji select düğmesi ile bifazik defibrilatör için 120–200 J, monofazik defibrilatör için 360 J enerji seviyesi seçilir. Elektrotlara yeterli miktarda sıvı elektro jel sürülür. Elektrotlar arasında jel bağlantısı olmamalı; tek elle iki elektrot bir arada tutulmamalıdır. Elektrotlar, göğüs duvarına anterior apeks pozisyonunda yerleĢtirilir. Elektrot, sternum üzerine yerleĢtirilmemelidir. Monitörden kalp ritmi değerlendirilir. Ritim VF ya da nabızsız VT ise charge düğmesi ile cihaz, elektrik akımı vermeye (yükleme iĢlemi) hazır hale getirilir. Elektrotlar sadece hastanın göğsünde iken Ģarj edilmelidir. Defibrilasyon sırasında kullanılan yüksek enerji, normal insanlarda fibrilasyona yol açabileceğinden defibrilatörü kullanan kiĢi CPR ekibini enerji temasından korumalıdır. Bu amaçla uygulayıcı, çevre ve giysilerin kuruluğundan ve hastaya temas olmadığından emin olmalıdır. Her bir Ģok uygulamasından önce Ģarj sonrasında güçlü bir sesle defibrilasyonu uygulayan kiĢi, tüm ekibi uyarmalıdır. “3 deyince Ģoklayacağım” • • • “1. ben hazırım, çekildim” sedye, ekipman ve hasta ile temasının olmadığından emin olunur. “2. siz de çekilin” hasta ve sedyeye hiç kimsenin dokunmadığından emin olunur. Özellikle IV infüzyon ve ventilasyon yapan kiĢinin trakeal tüp dâhil olmak üzere ekipmana dokunmadığından emin olunur. Oksijen veriliyorsa oksijen ve ekipmanı uzaklaĢtırılır. “3. herkes çekilsin” Ģok uygulamadan önce bir kez daha kontrol edilir. Elektrotlar göğüs duvarına sıkıca bastırılıp 10 kg’lık kuvvet uygulanır. Her iki elektrot üzerinde bulunan discharge düğmesine, aynı anda basılır. ġok verildikten hemen sonra 5 siklus CPR uygulanır. Monitörden ritim takibi yapılır ve dolaĢım kontrol edilir. Ritim, nabızsız VT ya da VF ise 2. defibrilasyon uygulanır. 2. defibrilasyon, bifazik defibrilatör için 120–360 J, monofazik defibrilatör için 360 J enerji seviyesi seçilerek uygulanır. Defibrilasyon 3–5 kez tekrarlanabilir. Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği’nin 28. maddesi gereğince defibrilasyonu hekim ya da ambulans ve acil bakım teknikeri uygular. Acil tıp teknisyeni, temel yaĢam desteği uygulamaları sırasında OED kullanabilir. 13 ġekil 2.1: Defibrilasyon algoritması 2.2. Asistolde Defibrilasyon Asistol ve nabızsız elektriksel aktivite ritimlerinde defibrilasyon yararlı değildir; hatta doğal pacemakerların dönüĢünü engelleyebilir. Tekrarlanan defibrilasyonlarla myokardda hasar oluĢacağından dönüĢ Ģansını tamamen ortadan kaldırabilir. 2.3. Çocuklarda Defibrilasyon Çocuklarda kalp durması, sık karĢılaĢılan bir durum değildir. Çocuklarda kalp durmasının nedeni, genellikle hipoksi ve yaralanmalardır. VF yetiĢkinlere oranla çocuklarda oldukça nadir görülür. Çocuklardaki VF’nin nedenleri; yaralanmalar, doğuĢtan gelen kalp hastalıkları, ilaç zehirlenmeleri ve hipotermidir. Çocuklarda defibrilasyon, 1–8 yaĢ çocuklara uygulanır. Bebeklerde defibrilasyon uygulanmaz. 10 kg altındaki çocuklarda, çocuk elektrotları kullanılmalıdır. Çocuklarda birinci defibrilasyonda en uygun enerji seviyesi, monofazik ve bifazik defibrilatörler için 2 J/kg’dır. Ġkinci ve sonraki defibrilasyonlar için enerji seviyesi 4 J/kg’dır. 14 2.4. Kardiyoversiyon Kardiyoversiyon, nabızlı VT, atriyal fibrilasyon (Af) ve atriyal flatter (AF) ritim bozukluklarında hastaya düĢük dozda elektrik akımı verilmesidir. Ventriküler hız 150 ise acil kardiyoversiyon gerekir. Nabızlı VT, Af ve AF’nin normal sinüs ritmine döndürülebilmesi için verilecek Ģok, EKG’de QRS kompleksindeki R dalgası ile eĢzamanlı verilir. Buna senkronize kardiyoversiyon denir. Kardiyoversiyon, manuel defibrilatörle uygulanır. Defibrilatörde bulunan sync (senkronizasyon) düğmesi ile hastanın EKG’sindeki R dalgası yakalanır, yani R dalgası ile senkronizasyon sağlanır. Bu ayarlamaya sync-defib ya da kardiyoverter denir. Monitörde R dalgası, iĢaretlenmiĢ Ģekilde görünür. Kardiyoversiyondaki enerji seviyesi, defibrilasyondaki enerji seviyesine göre daha düĢüktür. Bu düĢük dozda enerji, senkronize değil de defibrilasyon gibi uygulanırsa ve kardiyak siklusun repolarizasyonunda verilecek olursa VF’ye yol açabilir. Kardiyoversiyon VF’ye yol açarsa hemen defibrilasyon uygulanmalıdır. Kardiyoversiyon aĢamaları: Kardiyoversiyon, ağrılı bir iĢlem olduğundan sedasyon için hastaya, IV Midazolam (Dormicum) uygulanır. Lead select düğmesi ile DII derivasyonu seçilir. Uygulamadan önce hastanın EKG monitörizasyonu sağlanmıĢ ve DI, DII, DIII derivasyonları izlenmiĢ olmalıdır. Sadece metal elektrotlarla izlenmesi yeterli değildir. Kardiyoversiyon gerektiren ritmin artifakt (kalp dıĢı faktörlerle EKG’de meydana gelen değiĢiklik) olmadığından emin olunur. Sync düğmesine basılır. R dalgası izlenir. Enerji seviyesi seçilir. Birinci Ģok için bifazik defibrilatörde 120–200 J, monofazik defibrilatörde 200 J enerji seviyesi seçilir. Elektrotlara, sıvı elektro jel sürülür. Elektrotlar, göğüs duvarına anterior apeks pozisyonunda yerleĢtirilir. Charge düğmesi ile cihaz, elektrik akımı vermeye hazır hale getirilir. Monitörden, kalp ritmi tekrar değerlendirilir. Ekibin diğer üyeleri; hasta, sedye ve ekipmana temas etmemesi hususunda yüksek sesle uyarılır. Elektrotlar, göğüs duvarına sıkıca bastırılıp 10 kg’lık kuvvet uygulanır. Her iki elektrot üzerinde bulunan discharge düğmesine aynı anda basılır. Düğmelere basıldıktan sonra R dalgası ile Ģok arasında senkronizasyon sağlanabilmesi için 1–2 saniye gecikme olabilir. Monitörden kalp ritmi tekrar değerlendirilir. Ritim halen nabızlı VT, Af ya da AF ise kardiyoversiyon tekrarlanır. Ġkinci ve sonrasında uygulanan Ģok için doktor istemine uygun artırılmıĢ enerji seviyesi seçilir. Her kardiyoversiyon uygulamasından sonra sync düğmesine yeniden basılır. Çünkü defibrilatör, acil defibrilasyon için otomatik olarak senkronize olmayan konuma döner. Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği’nin 28. maddesi gereğince kardiyoversiyonu hekim ya da ambulans ve acil bakım teknikeri uygular. 15 ġekil 2.2: Senkronize kardiyoversiyon algoritması 2.5. Defibrilasyon Komplikasyonları Defibrilasyon ve kardiyoversiyon iĢlemlerinin komplikasyonu olarak ilk akla gelen, sağlık personelinin hasta ile temas halinde olması neticesinde elektrik akımından etkilenmesidir. Ambulans gibi dar mekanlarda defibrilasyon uygulanırken diğer sağlık personelinin korunmasına daha çok dikkat edilmelidir. YumuĢak doku yaralanmaları: Genellikle birinci derece yanıklara rastlanır. Göğüs duvarında kan, kusmuk, transdermal ilaç flasteri vb. kıvılcım oluĢturabilecek unsurlara yanık açısından dikkat edilmelidir. Myokardiyal yaralanmalar: Elektrik akımına bağlı termal yaralanma olabilir. Yüksek enerji seviyesinde uygulanan defibrilasyon, ST segmentinin yükselmesine yol açabilir. Kalp ritim bozuklukları: Defibrilasyon, ventriküler ve supraventriküler aritmilere veya asistole neden olabilir. Ġnatçı VF’de veya yüksek enerji uygulamalarında ritim bozuklukları görülebilir. 16 Sağlık çalıĢanlarında yaralanmalar: Sağlık çalıĢanlarında defibrilasyon esnasında hasta, hasta yatağı, sedye, IV veya ventilasyon ekipmanına temas neticesinde yanık veya fibrilasyon görülebilir. Resim 2.2: Defibrilasyonda oluĢan ciltte yanık 2.6. Defibrilatör Bakımı Defibrilatör, her an kullanıma hazır halde bulundurulmalıdır. Kullanım kılavuzuna uygun olarak periyodik bakımı yaptırılmalıdır. Sağlık çalıĢanı nöbet teslimi sırasında bütün ekipmanı ve ilaçları kontrol ettiği gibi defibrilatörü de kontrol etmelidir. Defibrilatörün bakımında dikkat edilmesi gereken hususlar Ģunlardır: Cihazın bataryası her zaman dolu olmalıdır. ġarj seviyesi sık sık kontrol edilmeli, kullanımdan hemen sonra Ģarj edilmelidir. Kablolarda ve elektrotlarda sıklıkla aĢınma olabilir. Elektrotlar, kablolar, düğmeler, monitör vb. sağlam olmalıdır. EKG kâğıdı takılı bulunmalıdır. Elektrotlar, kullanımdan hemen sonra temizlenip cihaz üzerindeki yuvasına yerleĢtirilmelidir. Aksi takdirde elektrotlara sürülen sıvı jel katılaĢır, bir sonraki kullanımda kıvılcım oluĢmasına veya transtorasik impedansın artmasına neden olabilir. OED’lerde kullanımdan sonra jelli elektrotlar atılıp yerine yenisi takılmalıdır. Defibrilatörün yanında mutlaka sıvı elektro jel bulunmalıdır. 17 UYGULAMA FAALĠYETĠ UYGULAMA FAALĠYETĠ ERC kararları doğrultusunda ve süresinde baĢarılı bir defibrilasyon için yardımcı olunuz. ĠĢlem Basamakları Öneriler 5 siklus CPR uygulayınız. Defibrilatörü kullanıma hazır hale On/off düğmesine basınız. getiriniz. DII derivasyonunu seçiniz. Lead select düğmesine basınız. Enerji seviyesini seçiniz. Bifazik defibrilatör için 120–200 J seçiniz. Monofazik defibrilatör için 360 J seçiniz. Elektrotlara sıvı elektrot jel sürünüz. Jeli yeterli miktarda sürünüz. Elektrotlar arasında jel bağlantısı olmamasına dikkat ediniz. Tek elle iki elektrotu bir arada tutmayınız. Elektrotları, yerleĢtiriniz. Monitörden değerlendiriniz. göğüs kalp Elektrotları anterior apeks pozisyonunda yerleĢtiriniz. duvarına Elektrotu sternum üzerine yerleĢtirmeyiniz. ritmini Ritmin nabızsız VT ya da VF olduğundan emin olunuz. Elektrotları Ģarj ediniz. Bütün ekibi yüksek sesle uyarınız. Charge düğmesine basınız. Elektrotları sadece hastanın göğsünde iken Ģarj ediniz. “3 deyince Ģoklayacağım” diye sesleniniz. 1. ben hazırım, çekildim 2. siz de çekilin 3. herkes çekilsin Hasta, hasta yatağı, sedye, IV infüzyon ve ventilasyon ekipmanı ile temasın olmadığından emin olunuz. Hasta oksijen ile ventile ediliyorsa oksijen sistemini hastadan uzaklaĢtırınız. Elektrotları göğüs duvarına sıkıca Elektrotlara 10 kg’lık kuvvet uygulayınız. bastırınız. ġoku veriniz. Her 18 iki elektrot üzerinde bulunan discharge düğmesine aynı anda basınız. 5 siklus CPR uygulayınız. CPR’a göğüs baĢlayınız. Monitörden ritim takibi yapınız. DolaĢımı kontrol ediniz. Ritim düzelmemiĢse hastayı yeniden defibrile ediniz. 2. defibrilasyonda, bifazik defibrilatör için 120–360 J, monofazik defibrilatör için 360 J enerji seviyesini seçiniz. Cihazı bir sonraki kullanıma hazır hale getiriniz. Kullanımdan hemen sonra elektrotları temizleyip cihaz üzerindeki yuvasına yerleĢtiriniz. Cihazın fiĢini prize takarak Ģarj ediniz. 19 kompresyonları ile ÖLÇME VE DEĞERLENDĠRME ÖLÇME VE DEĞERLENDĠRME AĢağıdaki soruları dikkatlice okuyunuz ve doğru seçeneği iĢaretleyiniz. 1. Defibrilasyon ve senkronize kardiyoversiyonda monitörde aĢağıdakilerden hangi, EKG derivasyonu izlenmelidir? A) aVR B) DII C) DI D) Göğüs derivasyonları E) DIII 2. AĢağıdakilerden hangisi, defibrilasyonun ilk Ģokunda seçilen enerji seviyesidir? A) Her defibrilatörde 360 J B) Bifazik defibrilatörde 120–360 J, monofazik defibrilatörde 360 J C) Bifazik defibrilatörde 100 J, monofazik defibrilatörde 200 J D) Bifazik defibrilatörde 100 J, monofazik defibrilatörde 360 J E) Bifazik defibrilatörde 120–200 J, monofazik defibrilatörde 360 J 3. Defibrilasyonla ilgili olarak aĢağıdakilerden hangisi yanlıĢtır? A) Elektrotlar arasında jel bağlantısı olmamalıdır. B) CPR uygulamasına göğüs kompresyonları ile baĢlanır. C) Elektrot sternum üzerine yerleĢtirilmemelidir. D) Defibrilasyon defalarca tekrarlanabilir. E) Elektrotlar, sadece hastanın göğsünde iken Ģarj edilmelidir. 4. AĢağıdakilerden hangisi, defibrilasyonun komplikasyonlarından değildir? A) Birinci derece yanıklar B) Kalp ritim bozuklukları C) Myokard infarktüsü D) Sağlık çalıĢanlarında fibrilasyon ya da yanıklar E) Myokard yaralanmaları 5. Senkronize kardiyoversiyonla ilgili olarak aĢağıdakilerden hangisi yanlıĢtır? A) Metal elektrotlarla EKG’nin izlenmesi yeterlidir. B) Sedasyon için hastaya IV Dormicum uygulanır. C) Birinci Ģok için 120–200 J enerji seviyesi seçilir. D) Discharge düğmesine basıldıktan sonra senkronizasyon için 1–2 saniye gecikmeli Ģok verilebilir. E) Her Ģoktan sonra sync düğmesine yeniden basılır. DEĞERLENDĠRME Cevaplarınızı cevap anahtarıyla karĢılaĢtırınız. YanlıĢ cevap verdiğiniz ya da cevap verirken tereddüt ettiğiniz sorularla ilgili konuları faaliyete geri dönerek tekrarlayınız. Cevaplarınızın tümü doğru ise bir sonraki öğrenme faaliyetine geçiniz. 20 ÖĞRENME FAALĠYETĠ–3 ÖĞRENME FAALĠYETĠ–3 AMAÇ Kardiyak ve solunum monitörizasyonuna yardımcı olabileceksiniz. ARAġTIRMA Monitörizasyon uygulaması ile ilgili video görüntüleri araĢtırıp sınıf ortamında paylaĢınız. 3. MONĠTÖRĠZASYON Monitör, görüntü izlemek için kullanılan elektronik cihazların genel adıdır. Kısaca monitör, izlemeyi sağlar. Monitörizasyon, hastanın önemli değiĢkenlerini (parametre) periyodik bir Ģekilde sürekli olarak ölçme ve izleme iĢlemidir. Monitörizasyon ile hastanın durumunu gösteren çok sayıda veri, tek bir ekrandan izlenebilir. Ġleri yaĢam desteği uygulamalarında, yoğun bakımda hayati tehlikesi olan hastalarda ve cerrahi operasyonda anestezi güvenliğini arttırmak için monitörizasyon uygulanır. Ġstenmeyen durumların hemen belirlenmesi, yapılan acil bakım ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi monitörizasyon ile mümkündür. Monitörizasyonun amacı • • • • Hastadaki klinik değiĢiklikleri ve sorunları erken belirlemek Hastada kullanılan ilaçların etkilerini izlemek Hastanın tedaviye verdiği cevabı değerlendirmek Hastanın fizyolojik parametrelerini izlemek Resim 3.1: Monitör 21 Monitörizasyonda kullanılan monitörlere hasta baĢı monitörü denir. Hastaya ait parametreler, ekranda dalga formunda veya sayısal olarak görüntülenir. Monitörde batarya, sesli ve görüntülü alarm sistemi bulunur. Monitörizasyon, vücut içine yapılan cerrahi bir giriĢimle (invaziv) ya da sadece vücut yüzeyine temasla (noninvaziv) uygulanabilir. Monitörize edilebilen vücut sistemleri • • • • • • Kalp ve dolaĢım sistemi Solunum sistemi Sinir sistemi Vücut ısısı Sıvı elektrolit dengesi Üriner sistem monitörizasyonları yapılabilir. Kardiyopulmoner resüsitasyon, acil bakım gerektiren hastalıklar, travmalar, Ģok, kısaca hayati tehlike oluĢturması muhtemel tüm vakalarda monitörizasyon sağlanmalıdır. Monitörizasyon mümkünse olay yerinde baĢlatılmalı; ambulansta ve acil serviste sürdürülmelidir. 3.1. Kardiyak Monitörizasyon Kardiyak monitörizasyon ile kalbin elektriksel aktivitesi, kalp hızı, kalp ritmi ve kan basıncı takip edilebilir. Kardiyak monitörizasyonda EKG izleme cihazları ya da defibrilatörler kullanılır. 3.1.1. EKG Monitörizasyonu EKG’nin sürekli izlenmesi ile kalbin elektriksel aktivitesi, kalp hızı ve kalp ritmi monitörize edilmiĢ olur. EKG, Einthoven Üçgeni esas alınarak göğüs duvarı üzerine yerleĢtirilen jelli elektrotlara çıtçıtlı ya da klipsli hasta kablosunun takılması ile monitöze edilir. Ayrıca defibrilatörün elektrotları ile EKG monitörizasyonu sağlanır. Özellikle DII derivasyonu izlenmeli; kardiyak arrest ritimlerinde en az iki derivasyon değerlendirilmelidir. Akut MI ve travmalarda 12 derivasyon izlenmelidir. 3.1.2. Kan Basıncı Monitörizasyonu Kan basıncı ölçümü, kardiyovasküler sistemin değerlendirilmesinde en sık kullanılan yöntemdir. Arteriyel kan basıncı, doğrudan kardiyak output ve vasküler dirence bağlıdır. Kan basıncı, doku perfüzyonunu göstermede yetersiz kalmaktadır. Özellikle Ģokun ilk evrelerinde kan basıncı normal olabilir, bu nedenle kalp hızı ile birlikte değerlendirilmelidir. Kan basıncı monitörizasyonu, farklı yöntemlerle sağlanabilir. En sık kullanılan yöntem, sfigmomanometre yöntemidir. Sfigmomanometre, dıĢ manĢet içinde yer alan manĢondan oluĢur. Ekstremiteye sarılmıĢ bu manĢon, suprasistolik bir basınca ulaĢıncaya kadar hava ile ĢiĢirilir ve sonra yavaĢça söndürülür. 22 Doğru kan basıncı ölçümü için Ģu hususlara dikkat edilmelidir: ManĢet geniĢliği, ekstremitenin çapından % 20 daha fazla olmalıdır. ManĢon, kalibre edilmiĢ bir aneroid veya civalı manometreye bağlanmıĢ olmalıdır. ManĢetin çok sıkı veya gevĢek sarılması da ölçümün doğru yapılmasını engelleyebilir. 3.1.3. Kardiyak Monitörizasyon AĢamaları EKG monitörizasyonunda 3 ya da 4 elektrot kullanılarak ekstremite derivasyonları, 5 elektrot kullanılarak ekstremite ve göğüs derivasyonları izlenebilir. Monitör kullanıma hazır hale getirilir. Bunun için elektrik bağlantısı sağlanır. Hasta kablolarının bütünlüğü kontrol edilir ve monitör ile bağlantıları sağlanır. Monitör açık konuma getirilir. 3, 4 ya da 5 adet elektrot, hastanın göğüs ve karın duvarına yapıĢtırılır. Göğüs duvarı kıllı olan hastalarda elektrot yapıĢtırılacak bölge, mümkünse tıraĢ edilmelidir. • 3 elektrot kullanılacaksa 3 adet jelli elektrottan biri sağ, diğeri sol omuza, üçüncüsü de sol karın duvarına yapıĢtırılır. Kırmızı kablo sağ omuz, sarı kablo sol omuz, yeĢil kablo da sol karın duvarındaki elektrota bağlanır. • 4 elektrot kullanılacaksa sağ ve sol omuz, sağ ve sol karın duvarına olmak üzere toplam dört adet jelli elektrot yapıĢtırılır. Kırmızı kablo sağ omuz, sarı kablo sol omuz, yeĢil kablo sol karın duvarı, siyah kablo da sağ karın duvarındaki elektrota bağlanır. • 5 elektrot kullanılacaksa sağ ve sol omuz, sağ karın ve sol karın duvarı ile istenen göğüs derivasyonu noktasına olmak üzere toplam beĢ adet jelli elektrot yapıĢtırılır. Kırmızı kablo (RA) sağ omuz, sarı kablo (LA) sol omuz, yeĢil kablo (LF) sol karın duvarı, siyah kablo (RF) sağ karın duvarındaki elektrota bağlanır. BeĢinci kablo da istenen göğüs derivasyonu noktasındaki elektrota bağlanır. Resim 3.2: EKG monitörizasyonda elektrot yerleĢimi 23 Ġstenen derivasyon, lead düğmesi ile seçilir. ManĢet, kolun üst bölümüne, omuz ile dirsek arasındaki orta yere sarılır. Monitörde izlenen sonuçlar kayıt edilir, hastanın klinik durumuyla karĢılaĢtırılır. Sesli ya da görüntülü alarm durumunda, hasta kabloları ve elektrotlar kontrol edilerek hastanın klinik durumu değerlendirilir. Monitörizasyon sona erince, manĢet, hastanın kolundan; hasta kabloları, elektrotlardan çıkarılır. Elektrotlar yavaĢça hastanın cildinden kaldırılır. Hasta kabloları kontrol edilerek monitör kapatılır, Ģarj olması sağlanıp bir sonraki kullanıma hazır hale getirilir. 3.2. Solunum Monitörizasyonu Solunum monitörizasyonu ile solunum sayısı, kan gazları, kandaki oksijen miktarı ve ekspirasyon havasındaki karbondioksit konsantrasyonu izlenebilir. Solunum monitörizasyonu, akciğerlere giren ve çıkan gazların; sonuçta dokulardaki ve kandaki gazların konsantrasyonundaki değiĢikliklerin ölçümüdür. Kısaca hastanın havayolu ve solunumu hakkında bilgi verir. Acil sağlık hizmetlerinde kardiyak ve solunum monitörizasyonu birlikte sağlanmalıdır. Zira solunum problemlerine EKG değiĢiklikleri de eĢlik eder. Örnek: Aspirasyon sırasında hipoksiye bağlı bradikardi oluĢması vb. 3.2.1. Arteriyel Kan Gazları ve pH Arteriyel kan gazları (AKG) ölçümü; solunumun etkinliğini, dokuların oksijenlenmesini ve oksijen tedavisine cevabı en güvenilir Ģekilde gösteren yöntemdir. Elde edilen sonuçlar akciğerde gaz alıĢ veriĢinin ve asit baz dengesinin değerlendirilmesinde kullanılır. Kan gazları analizinde ölçülen parametreler Ģunlardır: Asit baz dengesi (pH); (power of hydrogen, hidrojenin gücü) asitlik veya bazlık derecesini tarif eden ölçü birimidir. Hayati iĢlevlerini sürdürebilmesi için organizma, vücut sıvılarındaki hidrojen iyonu (H+) konsantrasyonunu çok dar sınırlar içerisinde tutmak zorundadır. Kanda pH’ın normal değeri, 7.36–7.44, ortalama 7.4’dür. Vücut sıvılarında H ve anyonlara ayrılan maddelere, yani hidrojen veren maddelere asit, bunun tersine H alıcı maddelere ise baz denir. Kandaki H iyonu konsantrasyonu, CO2 ve HCO3 dengesi ile belirlenir. Kanda ölçülen pH sadece ekstrasellüler sıvı pH’nı gösterir. pH’ın 7.36’den düĢük olması asidozu, 7.44’den yüksek olması alkalozu gösterir. Parsiyel oksijen basıncı (PaO2, PO2); plazmada dağılan oksijenin parsiyel (kısmi) basıncını gösterir. Normal değeri, 80–100 mm Hg’dır. Hipokseminin (arteriyel kanda O2 miktarının azalması) tanınmasında kullanılır. PaO2’nin 80 mm Hg altında olması hipoksemi olarak değerlendirilir. 24 Parsiyel karbondioksit basıncı (PaCO2, PCO2); plazmada dağılan karbondioksitin parsiyel basıncını gösterir. Normal değeri, 40 mm Hg’dır. Alveoler ventilasyonun göstergesidir. Solunum asidozu ya da alkalozunun tanınmasında en yararlı parametredir. Yüksek değerler solunum asidozunu, düĢük değerler solunum alkalozunu gösterir. Bikarbonat (HCO3); kanın en önemli bazıdır. H kazanma ve kaybetme özelliğinden dolayı kanı, pH değiĢikliklerinden korur, böbrekler tarafından kontrol edilir. • • Aktüel bikarbonat; kanda bulunan gerçek bikarbonat miktarıdır. Normalde 22–26 mmol/L’dir. ArtmıĢ değerler, metabolik alkalozu; azalmıĢ değerler, metabolik asidozu gösterir. Standart bikarbonat; plazma bikarbonat değeridir. Normal değeri 22– 26 mmol/L’dir. Baz fazlalığı; tam oksijenize kanın 37 0C’de ve normal PaCO2’da pH’ı 7.4’e getirmek için ilave edilen asit veya baz miktarıdır. Normal değeri, (–3)–(+3) mmol/L’dir. Pozitif değerler, metabolik alkalozu; negatif değerler ise metabolik asidozu gösterir. Normal Arteriyel Kan Gazı Değerleri pH 7.4 (7.36–7.44 ) PaO2 80–100 mm Hg PaCO2 40 mm Hg Aktüel HCO¯3 Standart HCO ¯ 22–26 mmol/L 22–26 mmol/L 3 Baz fazlalığı —3,+3 mmol/L Tablo 3.1: Kan gazları analizinde ölçülen parametreler ve normal değerleri Arter kanı, AKG ölçümü için kapillerden, direkt olarak arterden ya da artere yerleĢtirilmiĢ kateterden heparinize edilmiĢ enjektöre alınır. Alınan kan, geciktirilmeden kan gazları analizörüne verilerek analiz sonuçları, cihazın yazıcısından rapor halinde alınır. (Bakınız IV Ġlaç ve Sıvı Uygulama Modülü) Acil servis, yoğun bakım ya da laboratuvarda bulunan analizörlerde; PaO2, PaCO2 ve pH’yı doğrudan ölçebilen elektrotlar bulunur. Resim 3.3: Arteriyel kan gazı analizörü 25 3.2.2. Periferik Oksijen Saturasyonu Oksijen saturasyonu, kandaki oksijen bağlanmıĢ hemoglobinin toplam hemoglobine oranı olarak tanımlanır. Kandaki oksijen miktarı, oksimetre ile ölçülür. Oksimetre; oksijen tedavisinin takibi, ventilatör tedavisinin sonlandırılması, hipokseminin önlenmesi veya aĢırı oksijen uygulamasından kaçınılması amacıyla kullanılır. Periferik oksijen saturasyonu, hemoglobinin oksijen ile doyma yüzdesini belirtir ve SpO2 ya da SaO2 Ģeklinde ifade edilir; puls oksimetre ile izlenir, normal değeri % 90– 100’dür. Puls oksimetre, el, ayak parmağı veya kulak memesi gibi ıĢığı geçirebilecek bir organa takılan kızılötesi (infrared) bir ıĢık kaynağı, gönderilen ıĢığı alacak dedektörlü bir prob ile çalıĢan cihazdır. Prob, disposable veya tekrar kullanılabilir özellikte olabilir. Oksihemoglobin, daha çok infrared ıĢığı absorbe ederken indirgenmiĢ hemoglobin, daha az absorbe eder ve bir mikroiĢlemci, sonucu oksijen saturasyonu olarak verir. Kulak memesi; vazokonstrüksiyondan en az etkilenen ve saturasyon değiĢikliklerinin en erken algılandığı yerdir. Resim 3.4: Prob, parmağa ve kulak memesine takılması Puls oksimetre kullanımı • • Puls oksimetrenin monitör ile bağlantısı sağlanarak ıĢığı kontrol edilir. IĢık tırnağı görecek Ģekilde prob, hastanın parmağına yerleĢtirilir. Resim 3.5: Prob ıĢığı ve probun yerleĢtirilmesi • Periferik oksijen saturasyon değeri ve nabız sayısı ekrandan izlenir. 26 • Monitörizasyon sonlandırıldığında, monitör kapatılır; prob hastanın parmağından alınır. Disposable prob, tıbbi atık torbasına atılır. Tekrar kullanılabilecek nitelikteki prob, dezenfekte edilerek bir sonraki kullanım için hazırlanır. Puls oksimetre kullanımında dikkat edilmesi gereken hususlar • • • Uzun süreli kullanımda probun yeri, 4–8 saatte bir değiĢtirilmelidir. Zira prob basısı nedeniyle nekroz, infrared ıĢınları nedeniyle pigmentasyonda artıĢ (deri renginde koyulaĢma) ya da yanık oluĢabilir. Karboksihemoglobin ve oksihemoglobinin absorbsiyon nitelikleri aynıdır. Yani karbonmonoksit bağlanmıĢ hemoglobinde, oksijen bağlanmıĢ hemoglobinde kızılötesi ıĢığı aynı oranda absorbe eder. Bu nedenle karbonmonoksit zehirlenmelerinde puls oksimetre, gerçek değerden daha yüksek SpO2 değeri göstererek yanlıĢ sonuç verir. Methemoglobinemide ise puls oksimetre, gerçek değerden daha düĢük SpO2 değeri gösterir. Normal Ģartlarda, hemoglobinde iki değerli (Fe++) demir bulunur. Hemoglobindeki demirin okside olup üç değerli (Fe+++) hale geçmesiyle methemoglobinemi oluĢur. Bu reaksiyon, dokuda hipoksemiye yol açar. Methemoglobinemi sıklıkla kimyasal maddelerle temas, genetik ya da besinlere bağlı oluĢabilir. 3.2.3. End-tidal Karbondioksit End-tidal karbondioksit, (ETCO2) ekspirasyon havasındaki karbondioksit konsantrasyonudur. Entübe edilen hastada trakeal tüp ile balon ya da mekanik ventilatör arasına takılan kapnometre ile End-tidal CO2 ölçümü yapılır. Kapnometre, trakeal entübasyonun doğrulanması ve CPR etkinliğinin izlenmesini sağlar. Zira ekspirasyon havasındaki belirli seviyedeki karbondioksit, canlılığın sürdüğünü, etkin bir Ģekilde ventilasyonun ve doku perfüzyonunun gerçekleĢtirilebildiğini gösterir. End-tidal CO2 ölçümü neticesinde elde edilen sonuç; genellikle anestezi uygulamalarında dalga (kapnogram), acil ve yoğun bakım uygulamalarında da renk ya da sayı değeri olarak izlenir. End-tidal CO2 ölçümünde çeĢitli teknikler kullanılır, en sık kullanılanlar: Ġnfrared absorbsiyon tekniği: Kapnometre; infrared kaynağı, gaz örneği içeren hazneden ve dedektörden oluĢur. Monitörize edilecek gaz karıĢımının bu ıĢını absorbe ettiği miktar, referans gaz karıĢımı ile karĢılaĢtırılarak ölçüm yapılır ve dalga ya da sayı Ģeklinde ekrana yansıtılır. Normal ETCO2 değeri 30– 43 mm Hg’dır. 27 Kolorimetrik teknik: Kapnometrenin ortasında pH’a duyarlı bir filtre kâğıdı sayesinde pH değiĢiminin renk değiĢimi ile izlenmesi prensibine dayanan bir yöntemdir. Cihazın kenarlarında. karbondioksitin farklı konsantrasyonlarını gösteren renk kodlu alanlar bulunur. Entübasyonu takiben. balon ile hastaya 6 kez solunum yaptırıldıktan sonra renk değerlendirilir. Filtrenin rengi. normalde mordur. DolaĢımı ve ventilasyonu yeterli olan hastanın, ekspirasyon havasındaki CO2 ile karĢılaĢınca filtrenin rengi, açık kahverengiden sarıya doğru değiĢir. Resim 3.6: Kapnometre 3.2.4. Solunum Monitörizasyonu AĢamaları Monitör kullanıma hazır hale getirilir. Hasta kablolarının bütünlüğü kontrol edilip puls oksimetrenin monitör ile bağlantısı sağlanır. Monitör açık konuma getirilir. Puls oksimetredeki ıĢık kontrol edilerek prob, el, ayak parmağı ya da kulak memesine yerleĢtirilir. Kapnometre, havayolu açıklığını sağlamada kullanılan ekipmanın konektörüne takılıp hasta en az 6 kez solutulur. SpO2, nabız sayısı ve ETCO2 izlenip sonuçlar kayıt edilir, hastanın klinik durumuyla karĢılaĢtırılır. Unutulmamalıdır ki bir monitör, sadece ikaz edebilir. Mekanik ve elektronik cihazların hiçbiri takibin yerini tutamaz. Monitör bilgilerinin klinik olarak yorumlanması gerekir. 28 UYGULAMA FAALĠYETĠ UYGULAMA FAALĠYETĠ Kardiyak ve solunum monitörizasyonuna yardımcı olunuz. ĠĢlem Basamakları Öneriler Monitörü kullanıma hazır hale getiriniz. Elektrik bağlantısını sağlayınız. Hasta kablolarının bütünlüğünü kontrol ederek monitör ile bağlantılarını sağlayınız. Monitörü açık konuma getiriniz. Elektrotları hastanın omuz ve karın Göğüs duvarı kıllı olan hastalarda duvarına yapıĢtırarak kabloları elektrot yapıĢtırılacak bölgeyi elektrotlara bağlayınız. mümkünse tıraĢ ediniz. Ġstenen derivasyonu seçiniz. Lead düğmesi ile seçiniz. ManĢeti hastanın koluna sarınız. Hastanın kolunun üst bölümüne, omuz ile dirsek arasında orta yere sarınız. Arteriyel kataterden heparinize enjektöre Kanı, kan gazları analizörüne veriniz. kan alınız. Puls oksimetrenin yerleĢtiriniz. probunu Havayolu kullanılan takınız. Kapnometreyi takınız. Monitörde ediniz. izlenen hastaya Probu hastanın el, ayak parmağı veya kulak memesine yerleĢtiriniz. sonuçları açıklığını ekipmanın sağlamada konektörüne Sonuçları hastanın klinik durumuyla karĢılaĢtırınız. kayıt Sesli ya da görüntülü alarm durumunda hasta kabloları ve elektrotları kontrol ediniz. ManĢeti hastanın kolundan çıkarınız. Öncelikle hasta kablolarını elektrotlardan çıkarıp elektrotları Monitörizasyon sona erince monitörü yavaĢça hastanın cildinden kaldırınız. kapatınız. Probu hastadan çıkartınız. Kapnometreyi havayolu açıklığını sağlayan ekipmandan çıkartınız. Monitörü bir sonraki kullanıma hazır Hasta kablolarını kontrol ediniz. hale getiriniz. Monitörün Ģarj olmasını sağlayınız. 29 ÖLÇME VE DEĞERLENDĠRME ÖLÇME VE DEĞERLENDĠRME AĢağıdaki soruları dikkatlice okuyunuz ve doğru seçeneği iĢaretleyiniz. 1. AĢağıdakilerden hangisi, monitörizasyonun amaçlarından değildir? A) Hastadaki klinik değiĢiklikleri erkenden fark etmek B) Tedavide kullanılan ilaçların etkilerini gözlemlemek C) Tedaviye verilen cevabı değerlendirmek D) Hastanın fizyolojik parametrelerini izlemek E) Ġlaçların kontrendikasyonlarını belirlemek 2. Kardiyak monitörizasyon ile kalp fonksiyonlarından aĢağıdakilerden hangisi izlenemez? A) Kalp hızı B) Kalbin pompalama gücü C) Kalp ritmi D) Kalbin elektriksel aktivitesi E) Kan basıncı 3. Puls oksimetre ile aĢağıdakilerden hangisi ölçülebilir? A) pH B) PaCO2 C) PaO2 D) SpO2 E) PO2 4. Arteriyel kan gazı değerleri, aĢağıdakilerden hangisinde doğru verilmiĢtir? A) PaO2 80–100 mm Hg B) PaO2 % 95–100 C) PaCO2 45–55 mm Hg D) HCO3 32–36 mmol/L E) pH 7.45–7.55 5. AĢağıdakilerden hangisi, kapnometrenin sağladığı yararlardan değildir? A) Trakeal entübasyonun doğrulanması B) CPR etkinliğinin izlenmesi C) PaCO2 izlenmesi D) ETCO2 ölçümü E) Doku perfüzyonunu göstermesi DEĞERLENDĠRME Cevaplarınızı cevap anahtarıyla karĢılaĢtırınız. YanlıĢ cevap verdiğiniz ya da cevap verirken tereddüt ettiğiniz sorularla ilgili konuları faaliyete geri dönerek tekrarlayınız. Cevaplarınızın tümü doğru ise “Modül Değerlendirme”ye geçiniz. 30 MODÜL DEĞERLENDĠRME MODÜL DEĞERLENDĠRME Bu modül kapsamında aĢağıda listelenen davranıĢlardan kazandığınız becerileri Evet ve Hayır kutucuklarına (X) iĢareti koyarak kontrol ediniz. Gözlenecek DavranıĢlar 1. Defibrilatör çeĢitlerini ayırt ettiniz mi? 2. Defibrilatörün bölümlerini ayırt ettiniz mi? 3. EKG kağıdını kontrol ettiniz mi? 4. Göğüs duvarı direncini azaltan teknikleri uyguladınız mı? 5. Oksijen kaynağı ve ekipmanlarını hastadan en az 1 m uzaklaĢtırdınız mı? 6. 5 siklus CPR uyguladınız mı? 7. Defibrilatörü kullanıma hazır hale getirdiniz mi? 8. DII derivasyonunu seçtiniz mi? 9. Uygun enerji seviyesini seçtiniz mi? 10. Elektrotlara sıvı elektrot jel sürdünüz mü? 11. Elektrotları göğüs duvarına yerleĢtirdiniz mi? 12. Monitörden kalp ritmini değerlendirdiniz mi? 13. Elektrotları Ģarj ettiniz mi? 14. Bütün ekibi yüksek sesle uyardınız mı? 15. Elektrotları göğüs duvarına sıkıca bastırdınız mı? 16. ġoku verdiniz mi? 17. 5 siklus CPR uyguladınız mı? 18. Monitörden ritim takibi yaptınız mı? 19. Ritim düzelmemiĢse hastayı yeniden defibrile ettiniz mi? 20. Cihazı bir sonraki kullanıma hazır hale getirdiniz mi? 21. Monitörü kullanıma hazır hale getirdiniz mi? 22. Elektrotları hastanın omuz ve karın duvarına yapıĢtırarak kabloları elektrotlara bağladınız mı? 23. Ġstenen derivasyonu seçtiniz mi? 24. ManĢeti hastanın koluna sardınız mı? 25. Arteriyel kataterden heparinize enjektöre kan aldınız mı? 31 Evet Hayır 26. Puls oksimetrenin probunu hastaya yerleĢtirdiniz mi? 27. Kapnometreyi taktınız mı? 28. Monitörde izlenen sonuçları kayıt ettiniz mi? 29. Monitörizasyon sona erince monitörü kapattınız mı? 30. Monitörü bir sonraki kullanıma hazır hale getirdiniz mi? DEĞERLENDĠRME Değerlendirme sonunda “Hayır” Ģeklindeki cevaplarınızı bir daha gözden geçiriniz. Kendinizi yeterli görmüyorsanız öğrenme faaliyetlerini tekrar ediniz. Cevaplarınızın tümü doğru ise bir sonraki modüle geçmek için öğretmeninize baĢvurunuz. 32 CEVAP ANAHTARLARI CEVAP ANAHTARLARI ÖĞRENME FAALĠYETĠ 1’ĠN CEVAP ANAHTARI 1 2 3 4 5 E B E D D ÖĞRENME FAALĠYETĠ 2’ NĠN CEVAP ANAHTARI 1 2 3 4 5 B E D C A ÖĞRENME FAALĠYETĠ 3’ÜN CEVAP ANAHTARI 1 2 3 4 5 E B D A C 33 KAYNAKÇA KAYNAKÇA ATICI Aytuğ, Çocuklarda Ġleri YaĢam Desteği Programı, 4. Baskı, Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Ankara, 2008. GOLDBERGER L. Ary, (Çeviri, Aytaç ÖNCÜL, Emre ASLANGER) Klinik Elektrokardiyografi, 7. Baskı, Nobel Tıp Kitapevleri, Ġstanbul, 2008. SAĞLIK BAKANLIĞI, Ambulans ve Acil Bakım Teknikerleri Ġle Acil Tıp Teknisyenlerinin ÇalıĢma Usul ve Esaslarına Dair Tebliği, 27181 sayılı Resmi Gazete, 26.03.2009. TAVĠLOĞLU Korhan, Cemalettin ERTEKĠN, Recep GÜLOĞLU, Travma ve Resüsitasyon Kursu, Logos Yayıncılık, Ġstanbul, 2006. http://www.tkd.org http://www.erc.edu http://www.ankara112.gov.tr/algoritmalar.aspx 34
