FEBRİL NÖTROPENİ

Mart 2007
Erzurum
Dr. Metin AKGÜN
FEBRİL NÖTROPENİ
Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Erzurum
Nisan 2007
Erzurum
DÜN
Bir zamanlar…
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
65 milyon yıl önce yok oldular…
• Teoriler:
– Gök taşı
– İklim değişikliği
– Beslenme zincirinde
bozulma
– Diğer teoriler…
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
En son teori..
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
En son teori..
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Yorumsuz…
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Kasım 2006
Budapeşte
TANIMLAMALAR
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Ateş
≥ 38.3
TEK SEFERDE
≥ 38.0
BİR SAAT SÜREYLE
Hughes, et al. Clin Infect Dis 2002; 34: 730-751.
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Nötropeni (WHO)
Grade
0
1
2
3
4
Nötrofil sayısı (x104/mm3)
≥4,0
3,0-3,9
2,0-2,9
1,0-1,9
<1,0
Miller AB, et al. Cancer 1987; 47: 207-14.
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Nötropeni
500/mm
48
3
<> 500-1000/mm
SAAT
İÇERİSİNDE
3
Hughes, et al. Clin Infect Dis 2002; 34: 730-751.
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Febril nötropeni
• Ateş + nötropeni
• Nötropeni + klinik enfeksiyon bulguları
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Bakteriyemi veya bakteremi
• Bakterilerin kanda
geçici olarak
bulunması
• Komplike veya basit
olabilir
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Mikrobiyolojik enfeksiyon
• Kan kültürünün
pozitif olması
• Kan kültürü negatif
olmasına rağmen,
klinik odakta
bakterinin
gösterilmesi
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Klinik enfeksiyon
• Klinik olarak
belirlenmiş ancak
mikrobiyolojik olarak
etkenin
gösterilemediği
enfeksiyon
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Nedeni bilinmeyen ateş
• Ne klinik ne de
bakteriyolojik
olarak
enfeksiyonun
gösterilememesi
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Enfeksiyon tipleri-Solid tümörler
Bakteriyemi
Mikrobiyolojik
Klinik
Nedeni Bilinmeyen Ateş
% 10 % 7
% 19
% 66
Cohen&Powderly. Infectious Diseases (2nd ed.) 2004.
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Enfeksiyon tipleri
HEMATOLOJİK
Bakteriyemi
Mikrobiyolojik
Klinik
Nedeni Bilinmeyen Ateş
SOLİD
Bakteriyemi AZ
Nedeni bilinmeyen
Ateş FAZLA
Cohen&Powderly. Infectious Diseases (2nd ed.) 2004.
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Kasım 2006
Budapeşte
GİRİŞ
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Günümüzde kanser tedavisi
CERRAHİ
EN İYİ SEÇENEK
<20
DİĞER
OLGULARDA
PERFORMANS
DURUMU İYİ İSE
KT, RT, KT+RT
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Günümüzde kanser tedavisi
EN İYİ SEÇENEK
+
+
DİĞER
OLGULARDA
PERFORMANS
DURUMU İYİ İSE
CERRAHİ
<20
ADJUVAN
NEOADJUVAN
KT, RT, KT+RT
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Nötropeni sıklığı
Crawford J, 16. MASCC/ISOO Konferansı, poster sunumu 2004.
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Nötropeni
SİTOTOKSİK TEDAVİ
KEMİK İLİĞİ METASTAZI
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Nötropeni-yaş ilişkisi
70
60
50
40
30
20
10
0
<65
>65
Garcia-Suarez J, et al. Brit J Haematol 2003; 120: 209-216.
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Nötropeni-siklus ilişkisi
• Nötropeni
• Ağır nötropeni
Hasta sayısı
İLK SİKLUSTA SIK
Siklus
Di Maio M, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 669-677.
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Nötropeni oluşma zamanı
• Kemik iliği kinetikleri;
– Nötrofil Æ 6 saat
– Trombosit Æ 10 gün
– Eritrosit Æ 120 gün
• En erken nötropeni oluşur
• 10-14 gün
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Nötropeni -etkileyen faktörler
• Siklus spesifik antimetabolitler
– Daha erken oluşur
– Daha hafiftir
• Siklus spesifik
olmayan –akilleyici
– Geç oluşur
– Daha ağır seyreder
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Nötropeni -etkileyen faktörler
• Paklitaksel
– 3 saatlik infüzyon, 24 saatlik infüzyondan
daha az toksik
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Nötropeni-sağkalım ilişkisi
Di Maio M, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 669-677.
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Kemoterapi-enfeksiyon ilişkisi
Nötropeni
Epitelyal bariyerlerde bozulma
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Nötrofil süresi-enfeksiyon
Enfeksiyon sıklığı (%)
100
<100/mm3
80
<1000/mm3
60
40
20
Nötropeni süresi (hafta)
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Nötrofil sayısı-enfeksiyonlu gün
>1500
Ağır Enfeksiyonlar
Tüm Enfeksiyonlar
1000-1500
500-1000
100-500
<100
0
10
20
30
40
50
60
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Eylül 2006
Manavgat
NÖTROPENİK HASTAYA YAKLAŞIM
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Enfeksiyon bölgeleri
Yüzde
Bakteriyemi
Ağız ve farinks
Cilt ve yum. doku
Solunum sistemi
GIS
Üriner trakt
Diğer
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Kan kültürü
• Eş zamanlı, iki farklı venden alınmalıdır
• Birinin kateterden alınması tartışmalı
– Kateter ilişkili enfeksiyon tanısında yararlı
– Klinik değeri az
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Ateş
• Üçte ikisinden fazlasında neden
enfeksiyon
• Aksi ispat edilmedikçe ateş enfeksiyon
lehine yorumlanmalıdır
– Ateş enfeksiyonun ilk, sıklıkla da tek
bulgusudur
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Ateş
• İnflamasyon yanıtı azaldığı için klasik
enfeksiyon bulguları görülmeyebilir
• Tipik enfeksiyon bulguları varsa, ateş
olmaksızın enfeksiyon lehine
yorumlanmalıdır
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Ateşin enfeksiyon dışı nedenleri
Malignite
Alerjik reaks.
Antibiyotik
ATEŞ
Kemoterapi
Transfüzyon
Antifungal
KSF kullanımı
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Enfeksiyon etkenleri
Gram(-)
Gram(+)
20
15
10
5
0
73- 78- 80- 83- 86- 88- 91- 93- 95- 9878 80 83 86 88 90 92 94 97 00
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Risk Değerlendirmesi
Yüksek Risk
Düşük Risk
Oral
tedavi
İntravenöz
tedavi
Vankomisin
endikasyonu yok
Vankomisin
endikasyonu var
Nötrofil sayısı ve beklenen
nötropeni süresine göre
Monoterapi
Kombine tedavi
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Risk değerlendirmesinin yararı
• Düşük riskli hastaların belirlenmesi
– Hastane dışında oral tedavi olanağı
• Ciddi komplikasyon gelişme olasılığını
öngörme
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Risk değerlendirmesi
• En sık kullanılanlar;
– MASCC***
– TALCOTT
• Nötropeni süresi ve derinliği de önemli
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
MASCC skorlaması
SKOR
≥21
SEMPTOM
DÜŞÜK RİSK
Yok veya hafif
5
Orta
3
Hipotansiyonu yok
5
KOAH yok
4
Solid organ tümörü var veya fungal enfeksiyon öyküsü yok
4
Dehidratasyonun olmaması
3
Ateş başladığında hastane dışında olması
3
60 yaş altı
2
Klastersky J, et al. J Clin Oncol 2000; 18: 3038-51.
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Risk Değerlendirmesi
Yüksek Risk
Düşük Risk
Oral
tedavi
İntravenöz
tedavi
Vankomisin
endikasyonu yok
Vankomisin
endikasyonu var
Nötrofil sayısı ve beklenen
nötropeni süresine göre
Monoterapi
Kombine tedavi
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Oral tedavi endikasyonları
•
•
•
•
Düşük risk grubu
Oral alım
Tedaviye uyum
Gerektiğinde hastaneye ulaşım
– (1 saatten kısa mesafe)
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Oral tedavi
Siprofloksasin
+
Amoksisilin/klavulonik asit
• Siprofloksasin
• Levofloksasin
- MONOTERAPİ ÖNERİLMEZ !!!
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Risk Değerlendirmesi
Yüksek Risk
Düşük Risk
Oral
tedavi
İntravenöz
tedavi
Vankomisin
endikasyonu yok
Vankomisin
endikasyonu var
Nötrofil sayısı ve beklenen
nötropeni süresine göre
Monoterapi
Kombine tedavi
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Monoterapi
Karbapenem
•İmipenem-silastatin
•Meropenem
Geniş spektrumlu sefalosporin
•Seftazidim
•Sefepim
β-laktam+β-laktamaz inhibitörü
•Sefaperazon-sulbaktam
•Piperasilin-tazobaktam
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Monoterapi
Karbapenem
•İmipenem-silastatin
•Meropenem
Geniş spektrumlu sefalosporin
•Seftazidim
•Sefepim
!
Yüksek ESBL
pozitifliği
!
G. negatif direnci
(P. aeroginosa)
β-laktam+β-laktamaz inhibitörü
Lokal veriler
•Sefaperazon-sulbaktam
•Piperasilin-tazobaktam
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Risk Değerlendirmesi
Yüksek Risk
Düşük Risk
Oral
tedavi
İntravenöz
tedavi
Vankomisin
endikasyonu yok
Vankomisin
endikasyonu var
Nötrofil sayısı ve beklenen
nötropeni süresine göre
Monoterapi
Kombine tedavi
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Monoterapi endikasyonları
• Yüksek riskli hastalarda da kombinasyon
tedavisi kadar etkili
• Nötropeni süresi < 10 gün
• Nötrofil sayısı > 100/mm3
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Kombine tedavi endikasyonları
• Nötropeni süresi > 10 gün
• Nötrofil sayısı < 100/mm3
• Psödomonas enfeksiyonu olasılığı yüksek
ise
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
İkili kombinasyon tedavisi
AMİNOGLİKOZİD
Antipsödomonal penisilin
•Tikarsilin/klavulonik asit
•Piperasilin/tazobaktam
+
Geniş spektrumlu sefalosporin
•Seftazidim
•Sefepim
Karbapenem
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Risk Değerlendirmesi
Yüksek Risk
Düşük Risk
Oral
tedavi
İntravenöz
tedavi
Vankomisin
endikasyonu yok
Vankomisin
endikasyonu var
Nötrofil sayısı ve beklenen
nötropeni süresine göre
Monoterapi
Kombine tedavi
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Vankomisin’in ampirik kullanımı
• Ampirik olarak;
– Endikasyon yoksa kullanılmamalı
• Ampirik başlanmışsa;
– Kanıt yoksa ve klinik olarak uygunsa kesilmeli
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Neden kullanılmamalı?
• Ateşli gün sayısını azaltır
• Sağ kalım açısından fark yok
• Uygunsuz kullanım Æ direnç artışı
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Ne zaman kullanılmalı?
• Hipotansiyon, şok tablosu var; etken
belirlenememişse
• Ağır, klinik olarak belirgin, kateter
ilişkili enfeksiyon varsa
• β-laktam dirençli pnömokok veya
metisilin dirençli S. aureus belirlenmişse
• Trimetoprim/sulfametoksazol veya
siprofloksasin ile proflaksisi yapılmışsa
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Stabil olmayan olgularda tedavi
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Stabil olmayan olgularda tedavi
AMİNOGLİKOZİD
Antipsödomonal penisilin
•Tikarsilin/klavulonik asit
•Piperasilin/tazobaktam
+
Geniş spektrumlu sefalosporin
•Seftazidim
•Sefepim
Karbapenem
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Stabil olmayan olgularda tedavi
AMİNOGLİKOZİD
Antipsödomonal penisilin
•Tikarsilin/klavulonik asit
•Piperasilin/tazobaktam
+
Geniş spektrumlu sefalosporin
•Seftazidim
•Sefepim
Karbapenem
VANKOMİSİN
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Aralık 2006
İzmir
İZLEM
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
İzlem
• Günlük değerlendirme
• Etken belirlenememişse olası enfeksiyon
bölgeleri yeniden gözden geçirilmeli
• Seri kültür önerilmez
– Yeni kültüre, alınan kültür sonucuna göre karar verilir
– Kültür pozitif olgularda, kültür negatifliği
gösterilmelidir
– Önceki kültür sonuçları dikkate alınmalı
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Aralık 2006
İzmir
ANTİBİYOTİK DEĞİŞİKLİĞİ
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Antibiyotik değişikliği
DİKKATE ALINMASI GEREKEN PARAMETRELER
Ateş yanıtı
Enfeksiyon nedeni
Klinik durum
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Ateş yanıtı
DEĞERLENDİRME ZAMANI
3-5 gün
!
Ateş yanıtı gecikebilir
Enfeksiyon dışı nedenler !
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Ateş düşerse
ATEŞ DÜŞERSE
3-5 gün
+
ETKEN
Uygun
modifikasyon
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Ateş düşerse
3-5 gün
ATEŞ DÜŞERSE
ETKEN
-
Yüksek risk
Aynı tedavi
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Ateş düşerse
3-5 gün
ATEŞ DÜŞERSE
ETKEN
-
Yüksek risk
Aynı tedavi
Düşük risk
Oral tedavi
Taburcu
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Ateş düşmezse
3-5 gün
ATEŞ DÜŞMEZSE
+
ETKEN
Uygun
modifikasyon
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Ateş düşmezse
3-5 gün
ATEŞ DÜŞMEZSE
+
ETKEN
-
Klinik aynı
Aynı tedavi
VANK Æ (-)
Uygun
modifikasyon
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Ateş düşmezse
3-5 gün
ATEŞ DÜŞMEZSE
+
ETKEN
-
Progresif,
Aynı tedavi VANK end (+)
Antibiyotik
VANK Æ (-)
değişikliği
Klinik aynı
Uygun
modifikasyon
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Ateş düşmezse
3-5 gün
ATEŞ DÜŞMEZSE
+
ETKEN
-
ateş 5-7 gün,
Progresif,
Aynı tedavi VANK end (+) nötr. sür. uz.
Antibiyotik
Antifungal
VANK Æ (-)
değişikliği
Klinik aynı
Uygun
modifikasyon
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Fungal enfeksiyon riski
Mahfouz T, Anaissie E. Curr Opinion Invest Drugs 2003; 4: 974.
30
25
20
15
10
5
0
AlloBMT,
AML
ALL
PBSCT
Aspergillus
Candida after triazoles
AutoBMT,
Solid
PBST
Tumor
Candida before triazoles
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Antifungal tedavi
ETKENLER
Kandida, aspergillus
TEDAVİ BAŞARISI
Nötropeni süresi, erken tedavi
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Antifungal tedavi
ETKENLER
Kandida, aspergillus
TEDAVİ BAŞARISI
Nötropeni süresi, erken tedavi
5-7 gün
YÜKSEK RİSK VARSA
Nötropeniden kısa
sürede çıkması
bekleniyorsa
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Başarı-başarısızlık belirleyicisi
100
80
Antifungal
60
Genel durum
40
Konak savunması
20
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Zaman
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Antifungal tedavi-ilk seçenek
AMFOTERİSİN-B
Nefrotoksisite
FLUKONAZOL
Proflaktik kullanıma bağlı
direnç olasılığı
Bazı kandida türlerine
etkisi az
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Antifungal tedavi-yeni ilaçlar
LİPİD FORMLAR
VORİKONAZOL
ITRAKONAZOL
KASPOFUNGİN
DAHA AZ NEFROTOKSİK
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Antifungal tedavi-yeni ilaçlar
LİPİD FORMLAR
VORİKONAZOL
FDA Ø, invazif küf mantarları
ITRAKONAZOL
Negatif inotrop
KASPOFUNGİN
Lipid formlardan daha iyi
DAHA AZ NEFROTOKSİK
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Kullanım endikasyonları
• Kreatin yüksekliği (≥2.0)
– Başlangıçta veya tedavi sırasında
• Birlikte başka nefrotoksik ajan kullanımı
• Amfoterisin B’ye yanıt alınamaması
– Kümülatif 500 mg doz’a rağmen
• İnfüzyonla ilişkili reaksiyonlar
• Elektrolit bozukluğu
– Hipokalemi, hipomagnazemi
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Erken tanı
• Bilgisayarlı Tomografi
• Galaktomannan
• (1-3) β-D-glukan
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Bilgisayarlı tomografi-aspergillus
Halo belirtisi
Hava-hilal belirtisi
Konsolidasyon
1.gün
4.gün
20.gün
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Başka bir yaklaşım
• BT+ seri galaktomannan ölçümü
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Ocak 2007
Erzurum
TEDAVİ SÜRESİ
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Tedavi süresi
ETKEN BİLİNMİYORSA
500 mg/m33
ETKEN BİLİNİYORSA
+
NÖTROFİL
SAYISI
Etkene göre düzenleme
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Tedavi süresi-örnekler
• Komplike olmayan cilt enfeksiyonu
– 7-14 gün
• Gram negatif bakteriyemi
– En az 10 gün (10-14 gün)
• Komplike bakteriyemi, pnömoni
– 14-21 günlük tedavi
• S. aureus bakteriyemisi
– Kültür negatifliğinden sonra 2 hafta daha
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Antifungal tedavi süresi
• Nötropeniden çıkıncaya kadar
• 2 hafta sonra değerlendirme
– Klinik
– Radyolojik
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Proflaksi
• Solid organ tümörlerinde önerilmez.
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Şubat 2007
Erzurum
EORTC, ASCO 2006
KOLONİ STİMÜLAN FAKTÖR KULLANIMI
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Koloni stimülan faktörler
• G-CSF
– Filgrastim
– Lenograstim
– Pegfilgrastim Æ uzun etkili
• GM-CSF
– Sargramostim
– Molgramostim
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Afebril hastada
• ÖNERİLMEZ
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Proflaktik kullanım
• Primer Æ Febril nötropeni riski > % 20
• Sekonder Æ Önerilmez
– Doz azaltma, tedavi geciktirme
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
% 20’den fazla riske örnek
• ACE (24-57)
– Doksorubisin, siklofosfamid, etoposit
• Topotecan/paklitaksel (>20)
• VICE (70)
– Vinkristin, ifosfamid, karboplatin, etoposid
• Etoposit/sisplatin (54)
Aapro MS, et al. Eur J Cancer 2006;42: 2433-53.
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Terapötik kullanım
• Rutin kullanım önerilmez
• Uygun endikasyonda
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Terapötik kullanım
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Uzun süreli nötropeni
Derin nötropeni
65 yaş üstü
Pnömoni
Hipotansiyon
Multiorgan disfonksiyonu
Primer hastalığın kontrol altında olmaması
İnvaziv fungal enfeksiyon
Ateş geliştiğinde hastanede olmak
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
Genel korunma önlemleri
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
geçen süre
Febril Nötropeni
0
13:01
50
100
TEŞEKKÜRLER…
www.metinakgun.com