Pediatrik Febril Notropenide Guncel Yaklasimlar
advertisement
Pediatrik febril nötropenide güncel yaklaşımlar Mehmet Ceyhan 2013 Gecmiste • • • • • • • • Eldiven Onluk Maske Cevresel dekontaminasyon Negatif basincli odalar HEPA hava filtreleri Laminar hava akimi Gecmiste • Ziyaretci yasagi • Duz yuzey • Surveyans kulturleri Fakat • • • • • Butun notropenik hastalar ayni degil Notropeninin derecesi Mekanizmasi Suresi ve Enfeksiyon riski degisebilir Febril Nötropeni • Ateş: – Tek ölçümde vücut ısısı ≥38.3°C (koltuk altı) veya – Bir saat içinde en az iki defa ≥38.0 °C • Nötropeni: – ANS < 500/mm3 veya – ANS < 1.000 ve 48 saat içerisinde < 500/mm3’e düşme beklentisi “Nötropeni” • Hafif: ANS < 1000/ml • Orta derecede: ANS < 500/ml – (ciddi enfeksiyon riskinde ~% 30 artış) • Ağır: ANS < 100/ml – (% 200 artış) Notropeni • • • • • Konjenital notropeni Ilaca sekonder Hematolojik malignansi Lenfoma Solid tumor - kemoterapi Nötropenik Hastada Enfeksiyon Riski • Endojen (hastanın kendi florası) veya ekzojen kaynaklı olabilir. • Nötropeni derinleştikçe ve süresi uzadıkça enfeksiyon gelişme riski artar. Kanserli Hastalarda Enfeksiyona Eğilim Yaratan Faktörler • Nötropeni (mutlak nötrofil sayısı<500/mm3) Ağır nötropeni (mutlak nötrofil sayısı<100/mm3) • Mukoza ve deri bütünlüğünün bozulması • Altta yatan kanserin kontrolsüz olması • Hümoral immünite defektleri • Hücresel immünite defektleri • Uygulanan invaziv işlemler, kateter • Obstrüktif olaylar (intrabronşiyal kitleye bağlı obstrüksiyon gibi) Febril nötropeni riski Febril nötropeni insidansı Aplastik anemi % 90 - 99 Indüksiyon – remisyon AML % 70 - 90 ALL % 50 - 65 NHL % 10 - 20 Solid tumor % 5 - 10 Febril nötropeniye bağlı mortalite Solid tümörler %5 Hematolojik malignansi % 11 Gram-pozitif bakteriyemi %5 Gram-negatif bakteriyemi % 18 Predispozan faktörler • Yaş • Malignansi – Tip – İlerlemiş/dirençli – Obstruktif • • • • Cerrahi riski Nötropeninin derecesi Mukozal bariyerlerin bozulması Kemoterapi, kortikosteroid kullanımı, radyoterapi Mikrobiyoloji • Gram-pozitif bakteriler • (~ %70) – – – – Koagülaz-negatif stafilokoklar S. aureus S.viridans Enterokoklar • Gram-negatif bakteriler – Koliformlar (E.coli, Klebsiella, Enterobacter) – P.aeruginosa • Mantarlar – Candida – Aspergillus • Viruslar – Herpes simplex (HSV) – Influenza, paranifluenza – CMV • Risk düşük: – Parazitler – Menenjit • Etken eksojen veya endojen olabilir – % 85 endojen flora, % 50 nozokomial (Mandell et al, 5th Ed.) Degerlendirme 1. 2. 3. 4. asama: Baslangic degerlendirmesi asama: Risk degerlendirmesi asama: Tedavi asama: Koruma Organ fonksiyonu Hasta değerlendirmesi Allerji durumu Önceki antibiyotik kullanımı Enfeksiyonun yeri Başlangıç değerlendirme AntiPseudomonal Potansiyel organizmalar Lokal a.b. duyarlılığı Geniş spekttrum Bakterisidal Lab değerlendirmesi • CBC, periferik yayma • BUN, Kreatinin • Elektrolitler • KCFT • İdrar tetkiki Mikrobiyolojik değerlendirme • Kan kültürleri x2 – 1 kateter + 1 perifer – 2 kateter – 2 perifer • İdrar kültürü – Semptom varsa – İdrar kateteri varsa – İdrar tetkiki anormalse • Lokal kültürler (semptom veya bulgu varsa) Risk değerlendirmesi Düşük Risk Yüksek Risk Ateş çıktığı sırada evde Ateş çıktığı sırada hospitalize Birlikte akut hastalık yok Birlikte ciddi akut hastalık Ağır veya uzun süreli nötropeni beklentisi yok Ağır veya uzun süreli nötropeni beklentisi var Böbrek yetmezliği yok CrCL <30 ml/dak Karaciğer yetmezliği yok Transaminazlar yüksek Primer hastalık kontrolde Kontrol dışı/progresif kanser, Grade 3-4 mukozit MASCC Risk Indeks skoru ≥21 MASCC Risk Indeks skoru <21 Hafif enfeksiyon Ciddi enfeksiyon MASCC İndeksi Multinational Association for Supportive Care in Cancer •Nötrofil sayısını belirlemeden önce riskin belirlenmesi •Skor 21 ise komplikasyon riski düşük (maks. skor 26). •MASCC skor indeksi: – Hastalık yükü • Semptomlar yok veya hafif • Orta derecede semptomlar • Ağır semptomlar – – – – – – 5 3 0 Hipotansiyon yok (sistolik KB >90 mmHg) 5 KOAH yok 4 Solid tümör/lenfoma (hikayede mantar enfeksiyonu yok) Dehidratasyon yok Ateş başladığında hospitalize değil Yaş <60 yaş (çocuklarda geçerli değil) Klastersky J,J Clin Oncol 2000; 18:3038–51. 4 3 3 2 Why Children Are Not ‘Little Adults’ By Tara Parker-Pope Earlier this week, the nation’s leading pediatric group issued guidelines suggesting that some highrisk children be given cholesterol-lowering statin drugs that are typically prescribed for middle-aged men. The news shocked many pediatricians, who predicted a backlash from the public and doctors. I spoke with Dr. Darshak Sanghavi, a pediatric cardiologist at the University of Massachusetts School of Medicine, about the move to put children on adult drugs. “Children’s bodies are very different in how they metabolize or handle drugs,” he said. “Their livers are different, their kidneys are different. In many cases it’s about the same if they’re taking Tylenol or asthma medication. But for other drugs like statins that might have some impact on their endocrine system, we just really don’t know. I, for one, feel unsafe simply saying children are little adults in this case.” New York Times. July 10, 2008 Pediatrik FEN’de risk faktörleri Faktör Hasta ve hastalık ile ilişkili Rackoff, 1996 - Alexander, 2002 Rondinelli, Santoleya, 2006 2001 Ammann, 2003 Ammann, 2010 AML, Burkitt, indüksiyon ALL, ilerleyici hastalık, Kİ relapsı SV kateter=2 puan, <5yaş=1 puan Relaps lösemi,7 gün içinde kemoterapi Kİ tutulumu, SV kateter, pre-B cell lösemi ALL idamesinden daha intensif kemoterapi=4 puan Atak ile ilgili Absolü monosit sayısı Hipotansiyon, hipoksi <%94, yeni radyolojik değişiklik, bilinç bul., ağır mukozit, kusma veya karın ağrısı, fokal enf, hospitalizasyon Enf. yeri: İYE yok= 2.5 puan, ateş>38.5o C, Hb<7=1 puan CRP>90 mg/L, hipotansiyon, trombosit <50.000 Viral enf. bulgusu yok, CRP>50, BK<500, Hb>10 Hb>9=5 puan,BK<300= 3 puan, trombosit <50.000=3 puan Hesaplama Absolü monosit >1000:düşük risk, Kİ transplantasyonu : yüksek risk Risk faktörü yok: düşük risk, Kİ transplantasyonu: yüksek risk Toplam puan<6: düşük risk, Kİ transplantasyo nu: yüksek risk 0 puan: düşük risk <3 risk faktörü: düşük risk, Kİ transplantasyo nu: yüksek risk Toplam puan<9: düşük risk, Kİ transplantasyon u: yüksek risk Lehnbecher, et al. JCO 2012 FEN’de tedavinin onemi • Kemoterapinin en onemli komplikasyonlari kanama ve enfeksiyon • Enfeksiyonun daha iyi kontrolu Daha etkin kemoterapi Daha yuksek iyilesme sansi FEN tedavisi • Antimikrobik tedavi Antibiyotik İnsan Bakteri Tertiary consumer Tertiary consumer ANTİBİYOTİK SEÇİMİNDE GENEL İLKELER • Hastaya ait özellikler – Enfeksiyonun kliniği ve lokalizasyonunun belirlenmesi – Hastanın immünolojik durumunun değerlendirilmesi • İlaç ile ilgili özellikler (Etkili olabilecek antibiyotiklerin sıralanması) – İnvivo etkinlik • Terapötik / toksik doz aralığı • Direnç • Doku dağılımı • İntraselüler / ekstraselüler etkinlik • pH değişikliklerinden etkilenme • Nükleik asit artıklarından etkilenme Konsantrasyon bağımlı, AUC bağımlı bakteri öldürme ANTİBİYOTİK SEÇİMİNDE GENEL İLKELER -2 Bakterisidal / Bakteriostatik etkinlik Tolerans Inokulum etkisi Paradoksik etki – Doz sıklığı • Yarılanma ömrü • Postantibiyotik etki – Yan etki – Tad – Maliyet 1. seçenek, 2. seçenek, 3. seçenek….. • En uygun ilacın seçilmesi • Uygulama yolu • Tedavi süresi ve monitorizasyon İNTRASELÜLER ETKİNLİK İ.s. mikroorganizma Tedavi Brusella Tetrasiklin, TMP/SMX, rifampisin, aminoglikozid INH, rifampisin, streptomisin, pirazinamid, etambutol, makrolid, kinolon... Makrolid, tetrasiklin TMP/SMX, kloramfenikol, ampisilin, 3. jen. sefalosporin, kinolon Ampisilin (penisilin), TMP/SMX Mikobakteri Mikoplazma Salmonella Listeria supermikroplar çoklu dirençli mikroorganizmalar • MRSA - methicillin/oxacillin-resistant Staphylococcus aureus • VISA - vancomycin intermediate resistant Staphylococcі • VRE - vancomycin-resistant enterococci • ESBLs - extended-spectrum beta-lactamases (microorganisms – resistant to cephalosporins and monobactams) • PRSP - penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae 1952 – 100 % Stafilokok enfeksiyonlarının % 100’ü penisilinle tedavi edilebiliyor 1982 – sadece % 10 Bugünlerde ?........ MRSA ABD’de yılda 19 000 ölüme neden oluyor Öneriler Risk değerlendirmesi Değerlendirme Tedavi Uygun bir risk değerlendirme stratejisi belirle ve rutin uygulamada kullan •Eş zamanlı periferik ve mevcut kateterlerin bütün lümenlerinden kan kültürü al •İdrar tetkiki ve gerekliyse idrar kültürü al •Sadece semptomları olan hastalarda akciğer grafisi iste •Yüksek riskli FN: Monoterapi (antipsödomonal -laktam veya karbapenem) •Dirençli m.o. İle enfeksiyon şüphesi varsa veya hasta stabil değil ise ikinci bir gram-negatif ajan veya glikopeptid eklemeyi düşün •Düşük riskli FN: Hastanın takibi mümkünse ve şartlar uygunsa evde tedaviyi ve oral tedaviyi düşün Lehnbecher, et al. JCO 2012 Tedaviye cevabın değerlendirilmesi Hasta afebril ve ANS 0.5 oluncaya kadar günlük değerlendirme: • Ateş • Klinik semptomlar • CBC • Böbrek fonksiyonları 24-72 saat sonra değerlendirme Tedavinin değiştirilmesi Tedavinin kesilmesi • Başlangıç tedavisine cevap veren hastalarda; kültürlerde üreme yoksa, ikinci gram-negatif etkili ilaç ve eklenmişse glikopeptid kesilebilir • Hasta stabil ise, sadece ateşe bakarak tedavi değişiklikleri yapmaya gerek yoktur • Hasta stabil değilse ve FN devam ediyorsa, gram-negatif, gram-pozitif ve anaerob bakterileri kapsayan tedavi değişikliği yapılmalıdır • Bütün hastalar: 48 saatte kan kültürleri negatif, 24 saatir ateşi yok ise ve kemik iliği düzeliyor (ANS artıyor) ise 7. gunde tedavi kesilebilir • Düşük riskli FN: 72 saatte kan kültürleri negatif, 24 saattir ateşi yok ise, kemik iliğinin durumuna bakılmaksızın tedavi kesilebilir Lehnbecher, et al. JCO 2012 IV Monoterapi • • • • • Cefepime Imipenem-cilastatin Meropenem Piperacillin-tazobactam Ceftazidime Düzova A, Kutluk T,. SIOP XXX. Meeting, Yokohama-Japan, October 4-8 1998, Med Ped Oncol 31:346-347,1998 Kutluk T, Kurne O, Akyüz C, Ceyhan M, Kanra G, Büyükpamukçu M, Seçmeer G. Pediatr Blood and Cancer 42:284- 286,2004 IV Kombinasyon tedavisi • Avantajlari: – Gram negatiflere karsi sinerjistik etki – Direnc gelisiminde azalma • Dezavantajlari: – Gram pozitiflere karsi dusuk etki? – Toksisite IV Kombinasyon Tedavisi • Aminoglikozid + (meropenem, imipenemcilastatin veya piperacillin-tazobactam) • Aminoglikozid + (cefepime veya ceftazidime) • Ciprofloxacin + (meropenem, imipenemcilastatin veya piperacillin-tazobactam) IV Tedavi secenekleri: Karsilastirma • Piperacillin-tazobactam – Genis spektrum: gram(-), gram(+) & anaerob – Intraabdominal kaynaklara etkili – Menenjitte etkisiz (kotu BOS penetrasyonu) • Imipenem-cilastatin – Genis spektrum: gram(-), gram(+) & anaerob ve ESBL – Intraabdominal kaynaklara etkili – SSS yumorlerinde konvulsiyon riski, bobrek yetmezligi IV Tedavi secenekleri: Karsilastirma • Meropenem – Genis spektrum: gram(-), gram(+) & anaerob ve ESBL – Intraabdominal kaynaklara etkili – Menenjit ve SSS enfeksiyonlarinda tercih edilir • Ceftazidime – Yetersiz gram(+) aktivite – Anaeroblara yetersiz etki – BOS’a iyi penetrasyon IV Tedavi secenekleri: Karsilastirma • Aminoglikozidler – Gram(-) etki, – S.aureus ve enterokoklara karsi beta-laktamlarla sinerji – Nefrotoksisite, ototoksisite • Ciprofloxacin – Gram(-) ve atipik bakteri spektrumu – Yetersiz anaerob ve gram (+) etki – PO ardisik tedavi olanagi Vancomycin • Vancomycin rutin olarak onerilmez • Spesifik endikasyonlarda kullanilmalidir: – – – – – – Ciddi kateter iliskili enfeksiyon MRSA or pen. direncli pnomokok Hipotansiyon veya kardiovaskuler yetmezlik Yumusak doku enfeksiyonu S. viridans bakteriyemisi icin risk (agir mukozit + kinolon profilaksisi) 24-72 saat sonraki degerlendirmede vancomycin ihtiyaci > 96 saatte empirik antifungal tedavi değerlendirmesi Risk belirlenmesi Değerlendirme Tedavi Yüksek riskli FN, AML, relaps ALL, ağır miyelosupresif kemoterapi, allojenik K. İ. transplantasyonu, geniş spektrumlu a.b. , beklenen > 10 gün nötropeni • Bütün hastalar: BAL’da ve BOS’da galaktomannan • Çocuklarda b-D-gglukan testinin tanı değeri yok • Yüksek aspergillozis riski: Haftada 2 kez serum galaktomannan düzeyi • Yüksek IFH riski: Persistan FN (> 96 saat): Akc. ve sinüs CT • Düşük İFH: rutin galaktomannan testine gerek yoktur • Bütün hastalar: Empirik amfoterisin veya kaspofungin • Yüksek İFH riski: > 96 saat ateş varsa empirik antifungal tedavi • Düşük İFH riski: Devam eden FN’de empirik antifungal tedavi düşün Lehnbecher, et al. JCO 2012 Empirik antifungal tedavi • Klinik şüphe: Uzamış nötropenili yüksek riskli hastalar ve organ-spesifik semptomlar: – – – – Moniliazis: Ağız bakımı, flukonazol Özefageal lezyonlar: flukonazol Sinüs/burun semptomları ve CT/MRI bulguları: amfoterisin Pnömoni: vorikonazol, amfoterisin • Kültürler geç sonuçlandığından, tedavi esas olarak empiriktir Tedavi süresi • Afebril ve ANS 500 x48 hrs: – Düşük riskli hasta ve enfeksiyon gösterilmemiş: Tedavi kesilebilir – Yüksek riskli hasta veya enfeksiyon gösterilmiş: Tedaviye 7 gün devam • Afebril fakat ANS <500 (7 gün sonra): – Düşük risk: Tedavi kesilebilir – Yüksek risk: ANS 500 oluncaya kadar veya ANS’nin yükselmesi beklenmiyorsa 14 gün tedaviye devam (çocukta 7 gün?) • Febril: – Nötropenik: 14 gün tedaviye devam, sonra cevapsızlık yönünden değerlendirme – Non-nötropenik: Nötropeni düzeldikten 4-5 gün sonra tedavi kesilebilir IDSA 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer Belirlenmiş enfeksiyonlarda tedavi süresi • Deri/yumuşak doku: 7-14 gün • Sinüzit: 14-21 gün • Bakteriyel pnömoni: 10-21 gün Belirlenmiş enfeksiyonlarda tedavi süresi • Komplike olmayan bakteriyemi: – Gram negatif: 10-14 gün – Gram pozitif: 7-14 gün – S.aureus: İlk negatif kan kültüründen sonra en az 2 hafta – Mantar: İlk negatif kan kültüründen sonra en az 2 hafta Belirlenmiş enfeksiyonlarda tedavi süresi • Hava yolu ile bulaşan mantarlar (aspergillus, mucorales…): min 12 hafta • Viral: – HSV/VZV: 7-10 gün – Influenza: ≥5 gün KATETER ÇIKARILMA ENDİKASYONLARI • • • • • • Tünel ya da subkütan tünel infeksiyonu İnfeksiyon rekürrens gösteriyorsa 2-3 günlük tedaviye yanıtsızsa Septik emboli, hipotansiyon, tıkalı kateter Atipik mikobakteri infeksiyonu Bacillus spp, P. Aeruginoza, S. Maltophilia, C. jeikium, VRE, Candida spp, Acinetobacter spp bağlı kandidemi CID 2002 34:735 Nötropenik hastalarda izolasyon • Standart önlemler • Özel bir endikasyon varlğında diğer izolasyon önlemleri • Maske – Odadan disari cikarsa – Insaat varsa N95 Biol Blood Bone Marrow Transplant 2000;6(6a)659-734. Emerg Infect Dis 2001;7(2):263-7. İzolasyon Önlemleri • Özel endikasyon varlığında standart önlemlere ek olarak izolasyon önlemleri uygulanmalı: – Damlacık izolasyonu – Hava yolu izolasyonu – Temas veya sıkı temas izolasyonu Solunum (Hava Yolu) İzolasyonu Endikasyonlar • Tüberküloz (ARB-pozitif akciğer veya larinks tüberkülozu) • Su çiçeği (yaygın zoster dahil) • Kızamık • Pandemik influenza • SARS El Hijyeni • Hastalarla temas öncesinde • Hasta ile temas sonrasında • Kateter takılması, sonda takılması gibi invaziv girişimler öncesinde ve sonrasında • Aynı hasta üzerinde kirli bir bölgeden temiz bir bölgeye geçerken • Hastanın yakın çevresinde bulunan cansız yüzeylerle temas sonrasında • Parenteral karışımlar hazırlanmadan önce • Yemek öncesinde • Tuvalet sonrasında El hijyenine gerek yok (Standart önlemler olan hastada) • Hasta ile temas yok • ANS takibi • Ağızdan ilaç verme Hastanın evde bakımı • • • • • • • El temizliği Mümkünse ayrı oda Havalandırma Hasta temasından uzak tutma Maske (?) Ağız bakımı Diyet Nötropenik Hastalarda Diyet • Kanserli nötropenik hastalarda enfeksiyon riskini azaltmak için diyet kısıtlamasının etkisini ortaya koyan çalışmalar yoktur • Nötropenik hastalarda diyet sınırlılıkları çok değişkendir ancak temel ilkeler: pişmemiş et, deniz ürünleri, yumurta, yıkanmamış sebze ve meyvelerden kaçınılması şeklindedir. Kendin yıka, kendin soy, kendin pişir Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M (2006). Feasibility and safety of a pilot randomized trial of infection rate: neutropenic diet versus standard food safety guidelines. J Pediatr Hematol Oncol. 2006 Mar;28(3):126-33 Kanserli hastalarda aşı • Kemoterapi sırasında ve tedavi kesildikten sonra 3 ay içerisinde • Allojenik K.İ. transplantasyonunda 2 yıl • Otolog K.İ. transplantasyonunda 1 yıl • Canlı açılardan kaçınmak gerekir (oral polio, BCG, MMR) – Suçiçeği solid tümörlerde öncesinde ve sonrasında en az 1 ay kemoterapi uygulanmaması ve lenfosit sayısı > 1.000/mm3 olmak kaydıyla, en az 1 ay ara ile 2 doz şeklinde yapılabilir • Canlı olmayan aşılar şemaya uygun olarak uygulanabilir – Etkisi düşük olabilir – En uygun dönem ANS’nın > 1.000/mm3 olduğu zamandır – Yıllık Influenza aşısı > 6 aylık çocuklara ANS’nın > 1.000/mm3 olduğu dönemlerde yapılmalıdır • ALL: – • En uygun zaman kemoterapinin idame fazında ve steroid tedavilerinden öncedir Ev halkına aşı: – OPV verilmemelidir – Diğer aşılar mutlaka tamamlanmalıdır Pediatrik FN’de bilinmeyenler Yüksek risk belirleme stratejileri Kan kültüründe uygun örnek volümü Düşük riskli vakalarda takip sıklığı Mikrobiyolojik olarak belirlenmiş lokal enfeksiyonlarda uygun tedavi Optimal kan kültürü sıklığı FN devam eden hastalarda tedavi süresi Galaktomannan testinin maliyet-yarar durumu B-D-glukan testinin tanı değeri Sinüs CT tetkikinin tanı değeri Preemptif antifungal tedavi Optimal viral enfeksiyon tanı stratejisi MALİYET* • • • • • • • • • Amikasin 500mg 2x1=2x6.5=13m İsepamisin 500mg 2x1=2x23=46m Nötromisin 400mg 2x1=2x26=52m Levofloxasin 500mg 1x1=57,5m Siprofloksasin 400mg 2x1=2x72=144m Klasik amfoterisin B 50mg 1x1=15m Abelcet 100mg 1x2 2x418=836 3x1=1254m Ambisome 50mg 1x4 4x699=2796 6x1=4154m Caspofungin 50 mg 1x1=630m 9 Aralık 2003 EÜTF eczanesi fiyatları MALİYET 2 • • • • • • • • • Pip/tz 4.5gr 4x1=4x39=156m Tik/kl 3.2gr 3x1=3x20=60m* Sefepim 1 gr 3x2=150m Sefoperazon/sulbaktam 1 gr 3x206x27=162m Seftazidim 1gr 3x2=15x6=90m Meropenem 1gr 3x1=3x82=246m İmipenem/silastatin 500 mg 4x1=4x34=136m Taykoplanin 400mg 1x1=97m Vankomisin 500 2x2=4x17=68 m 9 Aralık 2003 EÜTF eczanesi fiyatları MALİYET 3 • • • • • • • • • Mer+ami=269m İmi+ami=149m Pip/tz+ami=169m Piptz+ise=202m Mer+ami+tay=366m Mer+ami+van=337m Mer+ami+tay+ambD=381 Mer+ami+tay+abel=1202 Mer+ami+tay+amb=4520 9 Aralık 2003 EÜTF eczanesi fiyatları KORUNMA • • • • • Tek kişilik odalar El hijyeni Odadki tıbbi altler hergün dezenfekte edilmeli Çiçek ve özellikle tüylü oyuncak olmamalı Solunum, damlacık, temas yoluyla bulaşabilecek hastalığı olanlar • Ziyaretçiler minimal olmalı, hastalığı ve son 6 ayda aşılanmış olanlar • Perine temizliği-önden arkaya kağıtla • Tampon kullanılmamalı Febril nötropeni grubu, Febril nötropenik hastalarda tanı ve tedavi kılavuzu taslağı, www.febrilnotropeni.net, 6 Aralık 2003 KORUNMA 2 • KİT alıcılarında rektal termometre-lavman-fitil kontrendike • Diş hekimliği konsültasyonu • Dişler düzeltilmeli, dolgular yapılmalı • 4-6 kez gargara, 2 kez fırçalama • Allojenik KİT=sürekliliği sağlanmış HEPA ve LAF • Yapım onarım çalışmaları minimalize edilmelidir, asma tavan olmamalıdır, varsa düzenli aralıklarla vakumlanmalıdır. AKİT hastaları n95 tipi maske kullanmalıdır. • Kapılar kapalı tutulmalıdır. Febril nötropeni grubu, Febril nötropenik hastalarda tanı ve tedavi kılavuzu taslağı, www.febrilnotropeni.net, 6 Aralık 2003 KORUNMA 3 • Mobilyalar toz tutmayacak şekilde, diğer yüzeyler kolayca silinebilecek şekilde olmalıdır. • Oksijen kaynakları ve nebülizatörlere her defasında yeni ve steril sıvı konmalıdır. • Salgın olmadığı sürece sürveyans kültürlerine gerek yoktur. • Musluk suyu içilmemelidir. • Pişirilmemiş kümes hayvanları, kırmızı et, balık ve diğer deniz ürünleri diğer yiyeceklerden ayrı tutulmalı, aynı yüzey üzerine konulmamalıdır. Etlerle sebzeler ve diğer yiyecekler için her zaman iki farklı kesme tahtası kullanýlmalıdır. • Allojenik KİT alıcılarına düşük mikrobiyal diyet Febril nötropeni grubu, Febril nötropenik hastalarda tanı ve tedavi kılavuzu taslağı, www.febrilnotropeni.net, 6 Aralık 2003 PROFİLAKSİ • P. carinii riski yüksek olan hastalardanötropeni varlığından bağımsız olarak rutin Tmp/smx profilaksisi yapılabilir. • Her nötropenik hastaya rutin tmp/smx, siprofloksasin ya da flukanazol/itrakanazol profilaksisi önerilmemektedir. (direnç-gr+ infeksiyonlarda artış) Kanserli hastada aşı • Canlı aşılar riskli • Canlı olmayan aşılar yeteri kadar etkin değil • Aşı ile korunulabilen hastalık riski kanserli hastalarda daha yüksek • Passive Immunization for exposed patients: • Hepatitis A Immunoglobulin 0.02 mL/kg IM (max dose 2 mL) • Hepatitis B HBIG 0.06 mL/kg IM (max dose 5 mL) in previously unvaccinated patients • Measles Immunoglobulin 0.5 mL/kg IM (max dose 15 mL); give within 6 days of exposure • regardless of previous immunization status • Varicella VZIG 1 vial/10 kg IM (max 5 vials); give within 48 hours of exposure in • susceptible individuals • • • • • • • • • • • Household Members of Immunosuppressed Individuals • Oral polio vaccine is the only live attenuated vaccine which should NOT be given to household members of an immunosuppressed child as the virus is shed for up to 12 weeks post immunization. • Immediate family (parents and siblings) and household members should receive all currently recommended vaccines to reduce the risk of exposure of the immunosuppressed patient. These include: ~ Varicella vaccine for anyone with a negative history of varicella zoster virus (VZV) infection ~ Influenza vaccine on an annual basis ~ Meningococcal C conjugate vaccine ~ Pneumococcal conjugate vaccine • For all patients except allogeneic transplants, active immunization should be continued. Many • patients will have diminished titres. We recommend evaluating the immunity status six months • after completing all chemotherapy. Measure antibody titres for polio, tetanus, measles, • mumps, rubella, HSV, VZV, Hepatitis B. Boosters including live vaccines to be given • depending on immune status. • • Allogeneic HSCT patients should still be regarded as immunosuppressed for two years post • transplant. A complete re-immunization with exception of no live viruses should be started • according to Section II Chapter 11.0 of the BC Centre for Disease Control Immunization • Manual. Live vaccines should not be given until two years post treatment. • The Rationale: • Environmental, as well as endogenous • organisms, contribute to infection • 85 % of infections are from endogenous flora, 1/2 of • which are nosocomially acquired • (Mandell et al, 5th Ed.) • We can successfully control exposure to these Başlangıç değerlendirmeleri • • • • Hikaye ve fizik inceleme Laboratuvar değerlendirmeleri Görüntüleme Mikrobiyolojik değerlendirme Hikaye ve fizik inceleme • Kemoterapi tipi ve son dozun zaman • Vaskuler alet varlığı • Profilaktik antibiyotik • Steroid kullanımı • Allerjiler • Birlikte bulunan hastalıklar • Yakın cerrahi işlemler • Yakın enfeksiyonlar ve pozitif kültürler • Yakın temaslar Organ spesifik hikaye ve fizik inceleme • • • • • • Orofarinks Solunum sistemi GI sistem Deri Genitoüriner SSS Mukozit Öksürük Bulantı/kusma/ishal Deri lezyonları, SV kateter Mantar enfeksiyonu Konvulsiyon, bilinç durumu Standart Önlemler • Kanla, her türlü vücut sıvısı ve ter dışında her tür vücut salgısı ile, • Mukoza ile, • Bütünlüğü bozulmuş ciltle temas sırasında ELDİVEN giyilmelidir. • Eldiven çıkarıldıktan sonra el hijyeni sağlanmalıdır. • Aynı hasta üzerinde kirli bir bölge ile temas sonrasında temiz bir alana geçerken ve hastadan hastaya geçerken eldiven çıkarılıp el hijyeni sağlanmalıdır. • Kan ve diğer vücut sıvılarının sıçrama ihtimali bulunan durumlarda maske ve gözlük takılmalı, önlük giyilmelidir.
