Kontrol Düğmesi 3. Organizasyon - SABİS

SAKARYA ÜNİVERSİTESİ
İşletme Fakültesi
Sağlık Yönetimi Bölümü
SAĞLIK POLİTİKASI VE PLANLAMASI
SAĞLIK SEKTÖRÜ REFORMUORGANİZASYON, DÜZENLEME
VE DAVRANIŞ
Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
Bölüm Hedefi
*Bu derste; sağlık hizmetlerinin reformu kapsamında
sağlık hizmetlerinin organizasyonu, düzenleme ve
davranış üzerinde durulmaktadır.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
2
Anahtar Kavramlar
*Sağlık hizmetlerinde reform
*Organizasyon
*Düzenleme
*Davranış
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
3
İçindekiler
*Sağlık Sektörü Reformu
*Kontrol Düğmesi 3. Organizasyon
*Kontrol Düğmesi 4. Düzenleme
*Kontrol Düğmesi 5. Davranış
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
4
Sağlık Sektörü Reformu
Sağlık Sektörü Reformunun Kontrol Düğmeleri
FİNANSMAN
ÖDEME
ÖRGÜTLEME
DÜZENLEME
DAVRANIŞ
Ara Sonuçlar
ERİŞİM, KALİTE, FİNANSMANDA EŞİTLİK, KAYNAK TAHSİSİNDE VERİMLİLİK
SAĞLIK SEKTÖRÜ PERFORMANSININ NİHAİ SONUÇLARI
SAĞLIK STATÜSÜ
FİNANSAL RİSK KORUMA
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
TATMİN
5
Kontrol Düğmesi 3: Organizasyon
*Birinci kontrol düğmesi paranın nasıl elde
edileceği,
*ikincisi bunun nasıl dağıtılacağı ile ilgiliyken
*üçüncüsü devletin sağlık hizmetlerinin sunumunu
nasıl etkileyebileceği ile ilgilidir.
*Organizasyon hem bir bütün olarak sağlık
hizmetleri sisteminin yapısını hem de sağlık
hizmetlerini sunan kurumları kapsayabilir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
6
Kontrol Düğmesi 3: Organizasyon
*Organizasyon kontrol düğmesi kullanılmak istendiğinde
sağlık sisteminin aşağıdaki özelliklerinin dikkate alınması
gerekir.
*Sağlık hizmeti sunan organizasyonların karışımı
*Faaliyetlerin bu organizasyonlar arasında dağılımı
*Bu organizasyonların birbirleri arasındaki etkileşimi ve
tümünün ekonomik ve politik sistemle ilişkisi
*Bu organizasyonların idari yapılanmaları
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
7
Kontrol Düğmesi 3: Organizasyon
*Devlet bazen bu organizasyonların özelliklerini
doğrudan ya da dolaylı olarak değiştirebilirler.
*Örneğin hastanelerin özerkleşmesine yönelik olarak
alınan önlemler doğrudan müdahaleye, özel
hastanelerin açılmasını teşvik için yatırımcılara
yönelik yeni önlemlerin alınması dolaylı
müdahaleye örnek olarak gösterilebilir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
8
Kontrol Düğmesi 3: Organizasyon
*Organizasyon kontrol düğmesini kullanarak sağlık
hizmetlerinde reform sağlamaya yön göstermek amacıyla üç
alternatif strateji belirlemiştir.
1. Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler. Bu müdahaleler,
yukarıda belirtilen özeliklerden ikisi ile yani sağlık hizmeti
sunan organizasyonların karışımı ve faaliyetlerin bu
organizasyonlar arasındaki dağılımı ile ilgilidir. Bu
müdahaleler, kamu-özel karışımında veya mevcut
organizasyonların amaç ve boyutlarında değişikliklerle
sonuçlanabilir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
9
Kontrol Düğmesi 3: Organizasyon
2. Güdüleme stratejileri: Bu stratejide sağlık örgütleri ile
sistemin geri kalan bölümü arasındaki etkileşim ile ortaya
çıkan güdüler üzerinde durulmaktadır. Bu bölümde bu
güdüleri değiştirmek üzere geliştirilen iki yaklaşım
üzerinde durulacaktır: rekabeti artırma çabaları ve
sağlık hizmetleri sunumunu düzenlemek için
sözleşmenin kullanımı.
3. Yönetsel stratejiler: Bu müdahale, yukarıdaki dördüncü
özellik ile yani organizasyonların içinde ne olduğu ile
ilgilidir. Devletin, sağlık hizmetlerinin sunumunda bizzat
sorumlu olduğu durumlarda değişiklikler yapılabilir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
10
Kontrol Düğmesi 3: Organizasyon
*Reform sürecince bu stratejiler çerçevesinde birçok
değişiklik gerçekleştirilebilir.
*Örneğin Türkiye’de 2003 yılından bu yana gerçekleştirilen
köklü değişimlerim tümü bu çerçevede ele alınabilir.
*Bu süreçte, özel sektörün hizmetlerin sunumu içindeki
ağırlığı artırılarak hizmet sunumunda kamu-özel karışımının
değiştirilmesi yoluna gidilmiş, performansa dayalı ödeme
yöntemi ile kamuda çalışan personelin motivasyonunu
artırmaya yönelik maddi güdüleme stratejileri
benimsenmiştir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
11
Kontrol Düğmesi 3: Organizasyon
*Örgütsel Performansın Altı Anahtarı vardır. Bu anahtarlar şu
şekilde özetlenebilir:
1. Örgüt için güdüler
*Yaşamını sürdürmek ve büyümek için gerekli kaynakları elde
etmek için örgüt ne yapmalıdır?
*Rekabet içinde olduğu diğer kurumlar, tüketiciler,
düzenleyiciler, bütçeyi yapanlar ile karşı karşıya kaldığı
diğer sınırlılıklar ve fırsatlar nelerdir?
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
12
Kontrol Düğmesi 3: Organizasyon
2. Yöneticiler için güdüler
*Yöneticiler nasıl ödüllendirilmekte ve cezalandırılmaktadır?
*Bu ödül ve cezalar organizasyonun performansı ile nasıl
ilişkilendirilmektedir?
*Ne tür raporlama, denetim ve sorumluluk kanalları
mevcuttur?
*Yöneticilerin mevcut örgüt dışındaki potansiyel kariyer
fırsatları nelerdir?
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
13
Kontrol Düğmesi 3: Organizasyon
3. Yöneticilerin beceri ve tutumları:
*Yöneticilerin sahip oldukları beceri ve tutumları
nelerdir?
*Bu beceri ve tutumlar, eğitim, öğretim ve iş
deneyimi ile nasıl şekillenmiştir?
*Yöneticilerin işlerine ilişkin algıları nelerdir?
*Sorumluluklarını nasıl algılamaktadırlar?
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
14
Kontrol Düğmesi 3: Organizasyon
4. Yöneticilerin yetkileri
*Yöneticiler hem örgüt içinde hem de dışında ürünler,
fiyatlar, üretim süreci, satın alma, personel vs. konusunda
ne tür kararlar verebilmektedir?
*Yöneticiler, yanlarında çalışanları işe alıp işten
çıkarabilmekte, yatırım kararları verebilmekte, stratejiler
arasında tercih yapabilmekte midir?
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
15
Kontrol Düğmesi 3: Organizasyon
5. Çalışanlar için güdüler:
*Çalışanların aldıkları ödüller kendi performansları ya da
örgütün performansları ile bağlantılı olarak değişmekte
midir?
*Ödeme, istihdam ve işte ilerlemenin belirleyicileri nelerdir?
*Anlamlı, maddi olmayan güdüler söz konusu mudur?
6. Çalışanların beceri ve tutumları:
*Çalışanların sahip oldukları beceri ve tutumlar nelerdir?
*Bu beceri ve tutumlar, eğitim, öğretim ve iş deneyimi ile
nasıl şekillenmiştir?
*Çalışanlar örgütün “ürününe” ne kadar bağlıdır?
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
16
Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler
*Bu kontrol düğmesi kapsamında yapılabilecek ilk düzenleme
sağlık sistemi içinde hizmet veren örgütlerin karışımını ve
birbirleri arasındaki görev dağılımını değiştirmektedir.
*Bu değişim, organizasyon kontrol düğmesi ile ilgili olarak akla
gelen ilk değişimdir. Reformları yapanların sıklıkla gözardı
ettikleri önemli bir konu ise hizmet sunucularının rolünü
değiştirmenin örgütsel performansı nasıl etkileyeceği
konusudur.
*Kimin ne yaptığını değiştirmek hem arz hem de talep
tarafında yarattığı etkilerle örgütsel performansı
etkileyebilir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
17
Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler
*Bu stratejilerden son 20 yılda en popüler olanı
özelleştirmedir
*Bu kavram 1983 yılına kadar sözlüklerde bile yer almazken,
1990’lı yılların başından itibaren hem gelişmiş hem de
gelişmekte olan ülkelerde hemen hemen her sektörde
gündemin ön sıralarını işgal etmiştir.
*Özelleştirme literatürde çeşitli şekillerde tanımlanmaktadır.
Özelleştirme, en dar kapsamıyla mülkiyet devri, yani devlete
ait varlıkların özel sektöre satılması olarak
tanımlanmaktadır. Ancak diğer yazarlar, özelleştirmeyi,
mülkiyet devrini de kapsamakla birlikte daha geniş kapsamlı
olarak tanımlamaktadır.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
18
Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler
*Bu çerçevede, daha önce kamu tarafından yapılan ancak
daha sonra sözleşmeler aracılığı ile özel sektöre yaptırılan
hizmetler (hizmet ihaleleri), cepten yapılan ödemelerin
oranını artırmak için katkı paylarının artırılması gibi
düzenlemeler de özelleştirme sürecinin bir parçası olarak
kabul edilmektedir.
*Bu yaklaşımla özelleştirme, ekonomide ya da herhangi bir
sektörde özel sektörün ağırlığının artması olarak
tanımlanabilir. Bu durumda, kamunun rolünü sınırlamak
amacı ile yapılan her eylem özelleştirme kapsamına girer
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
19
Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler
*Sağlık hizmetlerinde özelleştirme kavramı da diğer
sektörlerde olduğu gibi 1990’lı yılların başlarından itibaren
hemen hemen her ülkede yoğun bir şekilde tartışılmaya
başlamıştır.
*Gelişmekte olan ülkelerde bu ideolojik değişim ağırlıklı
olarak Dünya Bankasının sağlık sektörüne doğrudan kredi
vermesi ile hız kazanmıştır.
*Sağlık hizmetlerinde Özelleştirme hem hizmet sunumunda
hem de finansmanında gerçekleşebilir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
20
Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler
*Sağlık hizmetlerinin özel sektör tarafından ne ölçüde ve
hangi hizmetler için verilebileceği konusu her ülkede
tartışılan bir konu olarak karşımıza çıkmaktadır.
*Bu soruların cevabı, ülkenin genel olarak sosyal sektörlere
bakış açısı, kültürel özellikleri ve sağlık sektörünün tarihsel
gelişim içindeki yerine göre farklılık gösterecektir.
*Sağlık hizmetlerinde özelleştirme en genel anlamıyla sağlık
hizmetlerinin sunumu ve/veya finansmanında kamu
dışındaki kurumların rolünün artması olarak
tanımlanmaktadır. Sağlık hizmetlerinde kamu ve özel
karışımı çok çeşitli şekillerde gerçekleşebilir
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
21
Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler
*Sağlık hizmetlerinin sunumunda kamu ve özel sektör
alternatifleri
Finansman
Kaynağı
Kamu
Kar amacı
gütmeyen özel
Kar amaçlı özel
Kar amacı gütmeyen
kurumlardan hizmet
alımı için kamu sigorta
katkılarının kullanımı
Kar amaçlı özel
kurumlardan hizmet alımı
için kamu kaynaklarının
kullanımı
Kamu
Genel vergiler
yoluyla kamunun
doğrudan hizmet
sunumu
Özel
Kamu
Kar amacı gütmeyen
kurumlarında özel
kurumlarda ödenen
hizmetler için
hizmet ücretleri
katkı payları
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
Özel sektöre ödenen
hizmet ücretleri ve özel
sigorta primleri
22
Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler
*Dünyadaki uygulamalardan bugüne kadar elde edilen
deneyim ne sadece özel sektörün ne de kamu sektörünün
sağlık hizmetleri sunumu ve finansmanında başarılı
olabileceğini göstermektedir.
*Bunların karışımı aynı zamanda ülkenin kültürel özellikleri,
devletin kontrol mekanizmaları, sağlık çalışanlarının her iki
sektöre de bakış açısı ile şekillenmektedir
*Kamu sağlık hizmetlerinin sunumunda hizmeti özel sektöre
göre daha yüksek maliyetle sunmakta ve tüketici
tercihlerine karşı daha duyarsız kalmaktadır. Buna karşılık
özel sektör de tanımı gereği sosyal sorumluluklar açısından
kamuya göre daha dezavantajlıdır.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
23
Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler
*Özel sektörde verimlilik ve kalite ancak ve ancak hizmet
sunucuları arasında rekabet sağlayan ve bu yolla yöneticileri
verimlilik ve kalite artışına teşvik eden bir ortamda
gelişebilir. Verimlilik ve kalite kamu kurumlarında da
sağlanabilir.
*Dünyadaki örneklerine bakıldığında verimli ve kaliteli
hizmet veren kamu kurumlarının yanında kötü yönetilen
özel kurumların da var olduğu görülebilir.
*İyi yönetilen kamu kurumlarında da düşük maliyetli yüksek
kaliteli hizmetlerin verilebilmesi mümkündür.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
24
Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler
*Kamu ve özel sektörün ağırlığı ile ilgili konularda karar
verirken ülkenin içinde bulunduğu aşağıdaki koşullar göz
önüne alınmalıdır:
*Düzenleme kapasitesi: Teknik deneyimi yüksek bir kamu
otoritesinin, kurallara uyan vatandaşların ve iyi işleyen
yasal ve idari mekanizmaların varlığı özel sektörün daha
rahat kontrol edilmesini sağlayabilir.
*Reform öncelikleri: Piyasa mekanizmasının verimlilik
konusunda artıları olmasına karşın eşitlik konusunda eksileri
söz konusudur. Ülkenin içinde bulunduğu sistem içinde,
diğer sektörler ve ideolojik eğilimler de ışığında hangi amaç
daha önemli ise kamu özel karışımının boyutları da ona göre
belirlenecektir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
25
Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler
*Kamu sektörünün yönetsel kapasitesi: Gelişmiş bir kamu
yönetsel kapasitesinin söz konusu olması durumunda sağlık
kurumlarının verimli ve yüksek kaliteli hizmet verebilmesi
için özel sektöre daha az ihtiyaç duyulacaktır.
*Ayrıca, kamu özel sektör dağılımının özel sektör lehine
geliştiği durumlarda da denetimi sağlamak ve sonuçları
değerlendirebilmek için kamun sektörünün gelişmiş, iyi
yöneticiler ihtiyacı olacaktır.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
26
Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler
*Tüketicilerin karmaşıklığı: Tüketiciler ne kadar
karmaşıksa özel sektöre dayanmak o kadar kolaydır. Bu
şekilde tüketiciler aldıkları hizmetlerin kalitesini kendiler
değerlendirebilir ve daha sonraki hizmet sunucusu
tercihlerinde bir önceki deneyimlerinden yararlanabilirler.
*Profesyonel öz-disiplin: Hizmet sunucularının hastaların
sömürülmesini engelleyen profesyonel normları daha kolay
kabul ettiği ve bu konu ile ilgili formal kuralların olduğu
ülkelerde özel sektör daha iyi hizmet verebilmektedir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
27
Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler
*Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejilerden ikincisi hizmet
sunucularının ölçeğini değiştirmektir.
*Ölçek performansı çeşitli şekillerde etkileyebilir. Örneğin
ölçeğin büyük olması maliyetleri düşürebilir. Büyük
hastanelerde uzmanlaşmış ekipman ve personel tam
kapasite ile kullanılabilir, yönetim maliyetleri daha geniş bir
hasta tabanına paylaştırılabilir.
*Hastanelerin 300-400 yatağa kadar bu maliyet
düşüklüklerinden yararlanabileceği düşünülmektedir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
28
Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler
*Ayrıca, ölçeğin büyük olması kaliteyi de olumlu yönde
etkileyebilir. Herhangi bir işlemi çok sayıda yapmak,
özellikle klinik becerilerin üst düzeyde kullanılması gereken
alanlarda kaliteyi artırabilir. Bütün bu faydalar ekonomi
literatüründe ölçek ekonomisi olarak adlandırılmaktadır.
Ancak bazı durumlarda ölçeksizlik ekonomisinin de söz
konusu olabileceği yani büyüklük arttıkça maliyetlerin de
artabileceği göz önüne alınmalıdır. Hangi büyüklüklerin ne
kadar ölçek ekonomisi sağlayabileceği her ülkenin kendi
şartlarına göre farklılık gösterecektir. Nüfusun yoğunlukla
bulunduğu kentsel kesimlerde çok sayıda büyük sağlık
kurumu için yeterli sayıda hasta olabilir. Ancak kırsal
kesimde ölçek ekonomisinin yaratabileceği faydalardan
Politikası ve Planlaması
- Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
29
yararlanmakSağlık
mümkün
olmayabilir.
Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler
*Bu konu ile ilgili olarak iki önemli konuya dikkat edilmelidir:
*Birincisi, ölçek ekonomisinin sağlayacağı faydaların
otomatik olarak ortaya çıkması beklenmemelidir. Burada bu
kurumların yöneticilerinin bakış açısı, eğilimleri ve
yaklaşımları önem kazanacaktır.
*İkincisi, burada da önemli olan ülkenin önceliklerinin neler
olduğudur. Ölçek, verimliliği ve klinik kaliteyi geliştirirken
erişimde eşitlik ve tüketici tatminini olumsuz yönde
etkileyebilir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
30
Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejiler
*Kimin ne yaptığı ile ilgili stratejilerin üçüncüsü
organizasyonların kapsamını değiştirmektir.
*Organizasyonun sunduğu hizmetlerin kapsamının ve
çeşitliliğinin artırılması maliyetleri düşürebilir. Kurumun
imkanlarını kullanacak hasta sayısının artması nedeniyle
teşhis ve tedavi yöntemlerinin yoğun olarak kullanılması söz
konusu olacaktır.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
31
Güdüleme stratejileri
*Her organizasyonun yaşamını sürdürebilmesi, çeşitli
şekillerde elde edeceği kaynaklara bağlı olacaktır. Bu
nedenle sağlık reformlarını yapanlar bu organizasyonların
kaynakları elde etme şeklini değiştirerek organizasyonların
davranışlarını değiştirebilir.
*Sağlık kurumları genellikle kaynaklarını üç şekilde elde
ederler:
1. Piyasadan,
2. Bütçe sisteminden
3. Bağış vs. gibi gelirlerinden
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
32
Güdüleme stratejileri
*Global reform hareketinin önemli unsurlarından biri
sağlık hizmetlerinin sunumunda piyasa koşullarının
işleyişinden yararlanmaktır.
*Buradaki temel motivasyon, rekabet olgusunun özellikle mal
ve hizmet üreticilerinin davranışları üzerindeki olumlu
etkilerinden yararlanmaktır.
*Piyasa koşullarının işlediği bir ortamda mal ve hizmetleri
talep edenler kendi beklentilerini en üst düzeyde tatmin
edecek mal ve hizmetleri satın almak güdüsüne, bunları
üretenler ise bu beklentileri karşılamak güdüsüne sahiptir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
33
Güdüleme stratejileri
*Bu ortamda tüketicilerin önündeki en önemli mücadele
noktası, maliyetlerini ve fiyatlarını düşük tutmak ama aynı
zamanda tüketicilerin beklentilerini tatmin edecek kalitede
mal ve hizmet üretmektir.
*Bu rekabet ortamının sağlanması için hastaların doğrudan
ödeme yapması gerekmemektedir.
*Rekabet sigorta kurumlarının ya da diğer üçüncü taraf
ödeyicilerinin kaynakları için de yapılabilir. Ancak sağlık
hizmetlerinin kendine has özellikleri nedeniyle serbest
piyasa koşullarının işleyişi sırasında gereken denetimin
yapılması gerekmektedir.
*Aksi takdirde piyasanın işleyişi hastanın aleyhine
istenmeyen Sağlık
durumların
ortaya çıkmasına neden olabilir.34
Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
Güdüleme stratejileri
*Organizasyonları güdüleme stratejilerinden ikincisi
sözleşmedir. Sözleşme en genel anlamı ile herhangi bir mal
ya da hizmetin alım ve satımı ile ilgili olarak alıcı ve satıcı
arasında yapılan yazılı bir anlaşmadır.
*Sözleşme, alınacak ve satılacak mal ya da hizmetin
miktarını, kalitesini, teslim süresini ve ilgili tüm diğer
şartları belirler.
*Sözleşme, üçüncü taraf ödeyicilerle hizmet sunucuları
arasında sunucuların ürettikleri mal ve hizmetin niteliklerini
belirlerken hizmet sunucularına önemli motivasyon sağlar.
Ancak, sözleşmenin beklenen faydayı sağlayabilmesi için
hizmet sunucusunun idari ve mali açıdan önemli ölçüde
özerk olması gerekmektedir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
35
Güdüleme stratejileri
*Ayrıca sözleşme yönetimi hem hizmet sunucusu hem de
sözleşmeyi yapan tarafın iyi yönetiminin gerektirir.
*Bu ödeme yönteminin benimsenmesi durumunda hem
hizmet sunucusunun sözleşmede belirtilen şartları yerine
getirip getirmediğini kontrol etmek hem de maliyet ve
kalite unsurlarını denetlemek için bilgi sistemi ile
desteklenmiş güçlü bir yönetim mekanizmasının kurulmuş
olması gereklidir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
36
Yönetsel stratejiler
*Organizasyon kontrol düğmesinde üçüncü strateji olarak
yönetsel stratejileri önermekte bunların içinde de ne
önemlilerinin desantralizasyon ve özerkleşme olduğunu ifade
etmektedir.
*Desantralizasyon özellikle hizmet sunucularının
sorumluluklarını ve performansını kamu içinde tutarak
artırmayı amaçlayan önemli bir stratejidir.
*Desantralizasyon en genel anlamıyla ‘karar verme ve kamuya
ait fonksiyonların yönetimi gibi faaliyetler için mevcut yasal ve
politik otoritenin merkezi hükümetten ve kuruluşlarından bu
kuruluşların taşradaki örgütlerine, hükümetin alt birimlerine,
yarı özerk kamu birliklerine, bölgesel kalkınma otoritelerine,
özerk yerel yönetimlere ya da hükümet dışı örgütlere transferi
ya da devri’ Sağlık
olarak
tanımlanmaktadır.
Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
37
Yönetsel stratejiler
*Desantralizasyonun dört farklı türü vardır: dekonsantrasyon,
devolüsyon, delegasyon ve özelleştirme.
*Dekonsantrasyon politik otoriteden çok, merkez tarafından
yürütülen bazı yönetsel sorumlulukların devrini içerdiği için,
desantralizasyon piramidinin en alt sırasında yer almakta
hatta zaman zaman sadece ‘iş yükünün’ devredilmesi olarak
adlandırılmaktadır.
*Bazı yazarlar ise bu tür desantralizasyonun yerel özerkliği
sağlamaktan çok merkezin gücünü daha da artırmak için bir
araç olarak kullanıldığını ileri sürmektedir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
38
Yönetsel stratejiler
*Dekonsantrasyon uygulamada alan yönetimi ve yerel
yönetim olmak üzere iki şekilde gerçekleşebilir.
*Alan yönetiminde, merkezdeki bir bakanlığın çalışanları
daha serbest hareket edebilme özgürlüğüne sahiptir. Farklı
bakanlıkların taşra teşkilatlarının koordinasyonu ise bir
komite tarafından sağlanabilir.
*Yerel yönetim şeklinde genellikle İçişleri Bakanlığına bağlı
bir kişi kendi coğrafi sınırları içindeki tüm kamu
faaliyetlerinden sorumludur. Her bakanlığın taşra teşkilatı
doğrudan bu kişiye bağlıdır.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
39
Yönetsel stratejiler
*Sağlık hizmetlerinde dekonsantrasyon türü bir
desantralizasyon uygulaması benimsendiğinde Sağlık
Bakanlığının taşra örgütlenme biçimi ön plana çıkmaktadır.
*Alan yönetimine uyan bir dekonsantrasyonda bu örgüt
doğrudan diğer örgütler arasında koordinasyonu sağlayan
komiteye bağlı olmakta, yerel yönetimde ise merkezden
atana en üst düzeydeki idare amirine bağlı olarak faaliyet
göstermektedir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
40
Yönetsel stratejiler
*Desantralizasyonun ikinci türü, dekonsantrasyondan daha
kapsamlı olan delegasyondur.
*Bu desantralizasyon türünde, belirli coğrafi sınırlar içindeki
belirli faaliyetleri planlama ve bu planları yürütme
otoritesi, daha üst bir yönetsel birimin doğrudan kontrolü
altında olmayan bir örgüte devredilmektedir.
*Nihai otorite merkezde olmasına karşın, bu örgütler
kendilerine verilen fonksiyonları yerine getirmede kapsamlı
otoriteye sahiptir.
*Sağlık alanında bu tür desantralizasyona örnek olarak
üniversite hastaneleri gösterilebilir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
41
Yönetsel stratejiler
*Desantralizasyonun üçüncü türü olan devolüsyonda merkezi
yönetimden bağımsız ve belirli sorumluluklarla yüklü
otoritelerin kurulmasını içermektedir.
*Bunlar genellikle yerel yönetimler olarak adlandırılır.
*Devolüsyonun temel özellikleri:
1.Yerel yönetimler hükümetin doğrudan kontrolünden bağımsızdır.
2.Kesin olarak belirlenmiş ve yasal statü kazanmış coğrafi
sınırlılıklar içinde yükümlülüklerini yerine getirirler.
3.Bu yönetimlerin kendi gelirlerini sağlama ve gelir kaynağı
yaratabilme özellikleri bulunmaktadır.
4.Toplum bu örgütleri kendi ihtiyaçlarını karşılamak üzere
kurulmuş ve etki edebilecekleri örgütler olarak kabul ettiği için
bu kuruluşlara bakış açısı farklıdır..
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
42
Yönetsel stratejiler
*Sağlık hizmetlerinde devolüsyon için üzerinde durulması
gereken iki nokta bulunmaktadır.
1. Yerel yönetimlerin vergi yapısı, sağlık hizmetlerinin bütçe
üzerinde yapabileceği baskıyı karşılayabilecek nitelikte
olmayabilir. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde vergi
toplamaya yönelik güçlükler göz önüne alındığında bu
durum önemli bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır.
Bu problem, merkezi yönetimin bu hizmetleri sübvanse
etmesi yoluyla çözümlenebilir ancak bu durum yerel
yönetimin özerkliğine olumsuz etkide bulunabilir.
2. Devolüsyon, bir sağlık hizmetleri hiyerarşisi kurma ve
ulusal ve bölgesel bir yapı oluşturma çabalarını olumsuz
yönde etkileyebilir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
43
Yönetsel stratejiler
*Literatürde desantralizasyon türlerinin
sınıflandırılmasında son olarak özelleştirme kavramı ele
alınmaktadır.
*Yukarıda bu konu ayrıntılı olarak ele alınmıştır.
*Desantralizasyonun türünü ve derecesini belirleyen
çeşitli faktörler bulunmaktadır:
1. Ülkenin coğrafi büyüklüğü: Ülke coğrafi olarak ne kadar
büyükse desantralizasyona o kadar çok gerek
duyulmaktadır.
2. Yetki ve otoritenin devredildiği birimin finansal gücü.
Doğal olarak, merkezi otoriteye finansal bağımlılık ne
kadar çoksa desantralizasyonun yapıldığı birimin özerkliği
o kadar azalmaktadır
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
44
Yönetsel stratejiler
*Toplumun kültürü ve değer yargıları da desantralizasyonun
derecesini belirlemede önemli öğelerdir.
*Bu öğeler hem kamu yöneticilerinin halka tutum ve
davranışlarını hem de halkın otoriteyi kabullenme şeklini
etkiler. Bunun yanında bazı kültürlerde merkezi otoriteye
daha sempatik bakılmaktadır.
*Desantralizasyon kararını ve desantralizasyonun derecesini
belirleyen bir başka etmen de politik ve yönetsel destektir.
Desantralizayon uygulamalarının başarıya ulaşmasının en
önemli şartlarından biri yerel liderlerin, Devlet
görevlilerinin ve özellikle bürokratların desteğidir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
45
Yönetsel stratejiler
*Bürokratlar iki nedenle desantralizasyon politikalarına her
zaman destek vermeyebilir.
*Birincisi, desantralizasyon büyük ölçüde bürokratların
elinden güç ve kaynakların gitmesi anlamına gelmektedir.
*İkincisi, devlet görevlileri ya da genel anlamda merkez,
taşranın kapasitesinden şüphe duymakta ve bunların
planlama, karar verme ve kontrol gibi konularda yeterli bilgi
ve deneyime sahip olmadığını bu nedenle desantralizasyon
uygulamalarının başarısızlığa uğrayacağı görüşünü
savunmaktadır.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
46
Yönetsel stratejiler
*Desantralizasyondan genel olarak aşağıdaki faydalar
sağlanabilir:
*Desantralizasyon ilkelerine dayalı bir yönetim şekliyle yerel
ihtiyaçların daha iyi karşılanacağı savunulmaktadır. Buna göre
yerel halk, kendi ihtiyaçlarını ve bunların nasıl karşılanacağını
en iyi bilendir.
*Kendi kendine karar veren ve bu kararları yürüten yerel halk
ya da yerel memurlar, aktif rol aldıkları programların
yürütülmesinde daha fazla gönüllü olacaktır.
*Desantralizasyonun yerel düzeyde bürokrasiyi azaltması
beklenir. Yerel kararlar alınırken merkeze sık sık danışılması
gereğinin olmaması zaman açısından da büyük tasarruf sağlar.
*Desantralizasyon yerel girişimi ve yerel düzeyin yeteneklerini
geliştirebilir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
47
Yönetsel stratejiler
*Desantralizasyonun yukarıda sayılan temel faydalarının
ortaya çıkması hem merkezde hem de yerel düzeyde teknik
ve yönetim kapasitesinin olmasına ve bu kapasitenin hızla
nasıl geliştirilebileceğine bağlıdır.
*Desantralizasyon programı başladıktan sonra merkezi
bürokrasinin rolü değişmektedir.
*Merkez artık kontrol etmek yerine danışmanlık yapmak,
emir vermek yerine eğitmek zorundadır.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
48
Yönetsel stratejiler
*Organizasyon kontrol düğmesindeki yönetim stratejisinde
ikinci yaklaşım özerkleşmedir. Özerkleşme en genel
anlamıyla özel sektör yönetim yaklaşımlarının kamu
sektöründe de kullanılması olarak tanımlanabilir. Özerk
hastane, en azından kısmen kendi kendini yöneten ve kendi
kendinin finansmanını sağlayan hastane olarak
tanımlanmaktadır. Özerkleşmeyi içeren reformlarda
yöneticilere daha fazla yetki verilmekte ancak buna karşılık
hesap verme sorumlulukları da artırılmaktadır. Bir çok
ülkede hastanelere özerk statü veren reformların altında
yatan en önemli nedenlerden biri hastanelerin kendi
kaynaklarını yaratabileceği ve böylece devlet bütçesi
üzerindeki baskıyı azaltabileceği beklentisidir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
49
Kontrol Düğmesi 4: Düzenleme
*Düzenleme, sağlık sektöründeki birey ya da kurumların
davranışlarını değiştirmek üzere devlet tarafından kullanılan
zorlayıcı güç olarak tanımlanmaktadır.
*Bu güç sadece sağlık hizmetlerini sunan ya da finanse
edenleri değil aynı zamanda ilaçları üretenleri ya da sağlık
profesyonellerini eğitenleri de kapsamaktadır.
*Düzenleme, devlet ya da devletin yetki devrettiği devlet
dışı kurumlar tarafından yapılan yasal düzenlemeleri
(yasalar, yönetmelikler, yönergeler, genelgeler, rehberler
vs.) içermektedir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
50
Kontrol Düğmesi 4: Düzenleme
*Düzenlemenin, çeşitli nedenlerle yapılması
gerekmektedir:
*Mal ve hizmetlerin değişiminin piyasada gerçekleştiği
durumlarda bu değişimin açık ve dürüst olarak
gerçekleştiğinden emin olmak gereklidir.
*Düzenlemenin, gelirin eşit dağılımı ve sağlık ihtiyaçları ile
ilgili alanlarda da yapılması gerekebilir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
51
Kontrol Düğmesi 4: Düzenleme
*Sağlık piyasaları etkili rekabet için gerekli şartları her
zaman sağlamayabilir. Bu piyasa başarısızlıkları çeşitli
şekillerde ortaya çıkabilir.
*Örneğin, sağlık hizmetlerini kullananlar aldıkları hizmetin
kalitesini objektif olarak değerlendiremeyebilirler. Bu
durumda başvurdukları hekimin verdiği hizmetin ya da
kendilerine uygulanan teşhis ve tedavi yöntemlerinin
kalitesinden emin olamazlar. Devlet bu durumda, hekimlerin
piyasaya giriş şartlarını belirleyerek ya da piyasada hangi
ilaçların kullanımına izin verileceğini belirleyerek
düzenleme yapabilir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
52
Kontrol Düğmesi 4: Düzenleme
*Bir başka piyasa başarısızlığı dışsallık nedeni ile ortaya
çıkar.
*Daha önce de ifade edildiği üzere dışsallık, herhangi birinin
yaptıklarından bir başkasının istemeden fayda ya da zarar
görmesidir.
*Birçok durumda bu faydaları artırmak için önlemler alınır.
*Örneğin bireylerin çocuklarını aşılatması için alınan
önlemler ya da kapalı yerde sigara içilmesini yasaklayan
düzenlemeler bu kapsamda ele alınabilir..
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
53
Kontrol Düğmesi 4: Düzenleme
*Düzenleme ile ilgili olarak günümüze kadar elde
edilen deneyim, düzenlemenin başarıya
ulaşabilmesi için üç unsurun önemli olduğunu
göstermektedir:
*kültürel tutum,
*devletin kapasitesi ve
*politik destek.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
54
Kontrol Düğmesi 4: Düzenleme
*Kültürel tutum, vatandaşların devlete karşı tutumlarını
içermektedir ve bu dünyada ülkeden ülkeye değişiklik
göstermektedir.
*Bazı ülkelerde vatandaşlar devletin koyduğu kurallara
otomatik olarak uyarlar bazı ülkelerde ise bu kurallara
uymamak için ellerinden geleni yaparlar. Burada devletin
kurallara uymayanlara uyguladıkları cezalar da önemli
belirleyicidir. Bazı ülkelerde bu kurallara uymayanlar ciddi
bir şekilde cezalandırılırken diğerlerinde bu cezalar o kadar
caydırıcı olmayabilir.
*Herhangi bir düzenleme uygulamasında bu kültürel
tutumların da göz önüne alınması gerekmektedir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
55
Kontrol Düğmesi 4: Düzenleme
*Düzenleme ile ilgili tüm uygulamalar, çok önemli teknik ve
idari kapasiteyi gerektirebilir.
*Yapılan düzenlemelere uymayanları belirlemek ve gerekli
cezaların vermek için etkin bir polis ve adli sisteme gerek
olabilir. Ayrıca bu düzenlemelerin sonuçlarını
değerlendirecek ve bu değerlendirmeye göre gerekli
değişiklikleri yapacak teknik personele de gerek olacaktır.
*Son olarak, düzenleme politik bir süreçtir. Bu süreç içinde,
devletin ilgili kademeleri ile sivil toplum örgütleri ön planda
olabilir. Düzenleme kapsamındaki kuralların uygulanmasını
izlemek ve uymayanların cezalandırılmasını sağlamak için
bu sürecin mümkün olduğu kadar açık, net ve destek
sağlayıcı nitelikte olması gerekir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
56
Kontrol Düğmesi 5: Davranış
*Bireylerin davranışı, sahip oldukları sağlık statüsünün
önemli bir belirleyicisi olabilir.
*Örneğin tamamen bireylerin davranışları ve bireysel
tercihlerle ilgili olan sigara içme, doktora danışmadan ilaç
kullanma gibi davranış biçimleri o bireyin sağlık statüsünün
de önemli bir belirleyicisi olabilir.
*Davranış kontrol düğmesi, sağlık sistemi performansını
geliştirmek için bireyin davranışlarında değişiklik yapmaya
yönelik programların tasarlanması, uygulanması ve
değerlendirilmesini içerir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
57
Kontrol Düğmesi 5: Davranış
* Kontrol düğmelerinin tümü davranış üzerinde etkili olabilir.
* Örneğin finansman kontrol düğmesinde katkı payları ile ilgili
düzenlemeler bireylerin sağlık hizmetlerini kullanım davranışlarını
etkileyebilir. Ya da hizmet sunucularına yapılan ödemelerin hizmet
başı ödeme yöntemi ile yapılmaya başlanması hizmet sunucularının
gereksiz işlemlere başvurmasına neden olabilir.
* Bu kontrol düğmesi ile ilgili önemli bir husus, ‘sosyal pazarlama’
yaklaşımının kullanılmasıdır.
* Bu yaklaşım temel olarak piyasa kuralları içinde yer alan pazarlama
kavram ve uygulamalarının sosyal alanlara uygulanmasını
içermektedir.
* Bireylerin davranışlarını değiştirmeye yönelik yaklaşımlar, sadece
bilgi vermeyi içeren düşük derecede zorlayıcı yaklaşımlardan
yasaklamaya kadar giden zorlayıcı yaklaşımlara kadar gidebilir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
58
Kontrol Düğmesi 5: Davranış
Bireyin Davranışını Değiştirmek için Yaklaşımlar
Bilgi verme
Az zorlayıcı
Pazarlama
Güdüleme
Sınırlama
Yasaklama
Çok zorlayıcı
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
59
Kontrol Düğmesi 5: Davranış
*Davranış kontrol düğmesi ile dört kategorideki bireysel
davranışta değişiklik yapılabilir:
*Tedavi arama davranışı: Tüketicinin nerede, ne zaman ve
nasıl tedavi arayacağı, sağlık sisteminin performansının
geliştirilmesinde önemli bir alandır. Tüketicinin tedavi arama
davranışı içinde, başvuruda bulunulacak sağlık profesyonelinin
türü (örneğin uzman mı aile hekimi mi?), sağlık kurumunun
düzeyi (birinci basamak mı ikinci basamak mı?), tedavinin yeri
ve zamanı gibi kararlar bulunmaktadır. Bu kararların kıt
kaynakların etkili ve verimli kullanımı üzerinde olumlu ya da
olumsuz etkileri olabilir. Örneğin, birinci basamakta
çözümlenecek basit sağlık problemlerinin tedavisi için ikinci ve
üçüncü basmak sağlık hizmetlerine başvurulması kaynakların
verimli kullanımını olumsuz yönde etkileyebilir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
60
Kontrol Düğmesi 5: Davranış
*Tüketicilerin tedavi arama davranışlarını değiştirmek her
zaman bilgi verme ya da ikna yoluyla gerçekleşmeyebilir ve
bazı durumlarda zorlayıcı politikaların geliştirilmesi
gerekebilir.
*Örneğin yukarıda verilen örnekte, birinci basamak sağlık
hizmetlerinin kullanımı, sağlık sistemi içinde bir sevk zinciri
zorunlu tutularak ve sevk zincirini atlayanlar
cezalandırılarak gerçekleştirilebilir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
61
Kontrol Düğmesi 5: Davranış
*Sağlık profesyonellerinin davranışı: Davranış kontrol
düğmesi sadece hastalar için değil aynı zamanda sağlık
hizmetlerini sunanlar için de kullanılabilir. Örneğin
hekimlerin tanı ve tedavi rehberlerine uymalarını zorunlu
tutmak, koruyucu hekimlik için ayırmaları gereken zamanı
belirlemek, tedavinin yapılacağı yeri belirlemek (hastane,
sağlık ocağı) ve hastaların diğer kurumlara sevk kurallarını
belirlemek bu kapsamda ele alınabilir.
*Bu kontrol düğmesinde sadece devlet değil profesyonel
örgütler de etkili olabilir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
62
Kontrol Düğmesi 5: Davranış
*Bu kontrol düğmesinin sıklıkla kullanıldığı alanlardan biri
hekimlerin reçete yazma, eczanelerin reçeteleri karşılama
kuralları ile ilgili düzenlemelerdir.
*Akılcı ilaç kullanımı çabaları bu kapsamda ele alınabilir.
*Geri ödeme kurumları, geri ödeme kurallarını belirlerken
aslında hekimlerin reçete yazma davranışlarını da
değiştirmektedir.
*Örneğin, Türkiye’de reçetelerin geri ödenebilmesi 4 kalem
ilaç ile sınırlanmıştır.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
63
Kontrol Düğmesi 5: Davranış
*Hastaların tedaviye uyum davranışları: Davranış kontrol
düğmesindeki üçüncü kategori, hastaların hekimin önerdiği
tedavi yöntemlerine uyumu, bir başka ifade ile hekimin
önerdiklerini yerine getirmesi ile ilgilidir.
*Bu kapsam içerisinde, hastanın kendisine reçete edilen ilacı
önerildiği gibi kullanması, hekimin kendisini sevk etmesi
halinde bir başka doktora gitmesi ya da tedavi kapsamında
tüm önerilenleri önerildiği gibi yerine getirmesi yer
almaktadır.
*Ayrıca annelerin bebeklerini anne sütü ile beslemesini
teşvik etmek gibi önlemler de bu kontrol düğmesi
kapsamında ele alınabilir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
64
Kontrol Düğmesi 5: Davranış
*Yaşam tarzı ve koruyucu hekimlik davranışları: Yaşam
tarzı ile ilgili konular arasında spor yapma alışkanlıkları,
beslenme, cinsel yaşam, tütün ve alkol kullanımı
alışkanlıkları sayılabilir.
*Bugün dünyada hemen hemen her ülkede bu alanlarda
sağlıklı tercihleri yapmaya yardımcı olmak üzere birçok
program, kampanya vs. yapılmakta bunların bir bölümü
başarıya ulaşmakta bir bölümünde ise hedeflenen
değişiklikler gerçekleşememektedir.
*Davranış değişikliği yaratmayı amaçlayan kontrol düğmesi
içinde en zorlayıcı alanın bu olduğu kabul edilmektedir.
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
65
SORULAR
Sağlık Politikası ve Planlaması - Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
66