Hasta dosyası kaybolunca

TIBBİ DOKÜMANTASYON
HASTA DOSYALARI
Doç. Dr. Mahmut AKBOLAT
*Sağlık hizmeti almak için sağlık kurumlarına başvuran
kişilerin sağlık kurumlarında kaldıkları süre içerisinde
teşhis ve tedavileriyle ilgili olarak yapılan çalışmalardan
elde edilen bilgileri düzenli bir biçimde içeren belgelerin
bilimsel kurallara uygun olarak düzenlenmesiyle oluşturulan
belge topluluğuna hasta dosyası denir.
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
*Kimlik Bilgileri ile ilgili bölümü
*Hemşirelik bakımı ile ilgili bölümü
*Tanı ve tedavi ile ilgili tıbbi işlemler ile ilgili bölümü
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
*Dosyanın kimlik bilgilerini kapsayan ilk bölümü
polikliniklerde hazırlanır. Bu bölümde hastanın kimliği ve
söz konusu sağlık kurumu ile ilgili bazı bilgiler yer alır.
*Hastanın soyadı, adı, doğum yeri, doğum tarihi, anne adı,
baba adı, sağlık kurumuna kabul tarihi, dosya numarası,
tedavi eden doktorun adı ve ayrıca hastanın adresi ile
hastadan sorumlu olacak en yakın bir akraba veya
arkadaşının adresleri kaydedilir.
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
*Klinikte ilgili hemşire, hastanın hemşire gözlem kâğıdını ve
hasta izlem çizelgesini hazırlar.
*Hastaya ait kan basıncı, nabız, ateş, solunum, ağırlık, boy,
kusma, idrar, dışkı, verilen sıvılar, diyet, verilen ilâçlar vb.
gibi hususlar bu kâğıtlara kronolojik olarak işlenir.
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
*Hastanın kimliği, şikayeti, soy geçmişi, öz geçmişi, mevcut
hastalığın hikâyesi, fiziksel muayene, özel muayeneler
(röntgen, laboratuvar, konsültan), ön tanı, tıbbî veya
cerrahî tedavi, patoloji raporu, doktor istekleri, gözlem
notları, hastanın çıkış durumu, son tanı, kontrol
muayeneleri ve varsa otopsi raporundan oluşur.
*Hekimin sorumluluğundadır.
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
*Hasta dosyalarının niteliksel yönden eksikliklerinin
giderilmesi hastayı tedavi eden görevidir. Dosyanın niteliksel
analizi, tıbbi kayıtların içeriğine yönelik olarak yapılan
analizdir. Bu analizde:
1.Tıbbi kayıtların tutarlı ve doğru olup olmadığı,
2.Hastaneye yatışın uygun olup olmadığı,
3.Form ve kayıtların tam olup olmadığı,
4.Kararların bulgular tarafından desteklenip desteklenmediği,
5.Kayıtların tam ve zamanında tutulup tutulmadığı incelenir.
*Bu analizin temel amacı hasta bakım ve tedavi hizmetinin
kalitesini yükseltmektir.
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
*Hasta dosyalarının niceliksel yönden analizi, hasta dosyaları
arşivindeki ilgili elemanların dosyada eksik evrak
bulunmaması amacıyla yaptıkları incelemedir.
*Taburcu olan hastaların dosyaları hasta dosyaları arşivine
geldiğinde, ilgili personel, dosyada olması gereken bütün
formların ve doğru ve standartlara uygun olarak kaydedilip
kaydedilmediğini kontrol eder, varsa eksikliklerin
giderilmesini sağlar.
*Bu işlemler, hasta dosyaları arşivinin Eksik Dosyalar
Bölümünde yapılır.
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
*Hasta dosyalarının önemi
*hasta yönünden,
*sağlık kuruluşları yönünden,
*araştırma ve eğitim yönünden,
*adli tıp yönünden,
*halk sağlığı yönünden,
*hekim ve tıbbi bakımın değerlendirilmesi yönünden olmak
üzere çeşitli açılardan açıklanabilir.
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
*Birçok hastayı aynı günde muayene ve tedavi etmek
durumunda olan doktorlar, hastaların hastalıklarıyla ilgili
bütün şikâyetlerini, hastalara uyguladıkları tedavi,
metotlarını, klinik laboratuvar bulgularıyla diğer tetkik ve
konularla ilgili ayrıntıları akıllarında tutmaları beklenemez.
*Bu nedenle, bu işlemlerle ilgili dokümanların dikkatle ve
titizlikle toplanması ve hastanın her başvurusunda hazır
bulundurulması birçok yönden önem taşır.
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
Hasta dosyalarının hasta yönünden önemini:
*Hastaya psikolojik olarak rahatlık, sağlayarak, tedavi olduğu
sağlık kuruluşuna ve çalışanlara güven duymasına yardımcı
olması,
*Hastaya zaman kazandırması,
*Hastanın gereksiz yere harcamalar yapmasını önlemesi,
*Hastaya kısa zamanda kesin tanı konulmasına yardımcı
olması,
*Hastaya etkili tedavinin yapılmasına katkı sağlaması olarak
özetleyebiliriz.
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
*Sağlık kurumları yöneticileri, tedavi, imkânlarının mevcut,
olmasına rağmen tedavi edilemeyen veya vefat eden
hastalara ait kayıtları inceleyerek bunun nedenlerini
araştırabilir.
*Amerika Birleşik Devletlerinde bu işlemleri yürütmekte olan
Hastanelerin Kredilenmesi Ortak Komisyonun ülkedeki sağlık
kurumlarından birçoğunu akredite etmemesinin en önemli
sebeplerinden biri, bu kurumlarda hasta dosyalarının gereği
gibi hazırlanmamış oluşudur.
*Komisyon bir hastanede verilen hasta bakımı kalitesini
ölçmek için hasta dosyalarını kriter olarak seçmiştir. Bu
durum, hasta dosyaların verilen önemin göstergesi olarak
kabul edilebilir.
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
*Sağlık kuruluşunun veriminin tespiti
*Denetleme aracı olarak kullanabilme imkânı vermesi
(Yöneticilere)
*Hasta bakımı kalitesini ölçme için kriter
olma özelliği
(akreditasyon)
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
*Sağlık kuruluşunun veriminin tespiti: Bir sağlık
kuruluşunda hasta ve yaralılara uygulanan tedavi yöntemleri
ve hastanın tedavisine yönelik tüm çalışmaların verimliliğini
tespit etmek için kullanılan en önemli doküman hasta
dosyalarıdır.
*Hasta dosyaları incelenerek, hangi birimlerin mevcut kaynak
ve imkanlara rağmen ne oranda başarılı olduğu, hastanenin
genel hijyen kurallarına ne oranda uygun davrandığı, birimin
verdiği hizmetlerin kurum standartlarına ne oranda uyduğu
vb. konularda değerlendirme yapılması mümkündür.
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
*Denetleme aracı olarak kullanabilme imkânı vermesi:
Hasta ve yaralılara uygulanan her türlü tedavi, yapılan
tetkikler, muhtemel ve kesin tanı ile hastalık bulgularının
tamamı hasta dosyalarında yer alır. Sağlık kurumları
yöneticileri hasta dosyalarını tetkik etmek suretiyle; mevcut
imkan ve yöntemlere rağmen tedavi edilemeyen veya yanlış
tanı konulan ya da kaybedilen hastalarla ilgili bilgileri hasta
dosyalarından elde edebilirler.
*Ayrıca hatalı işlem yapılan vakalarda hekim ve diğer sağlık
personelinin dikkatini çekmek için de hasta dosyaları en
önemli kaynaklardan biridir.
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
*Hasta bakımı kalitesini ölçme için kriter
olma özelliği
(akreditasyon): Akreditasyon, bir organizasyonun (örneğin
bir hastanenin), programın veya grubun standartlar veya
kriterler ile uyumunun yetkili bir kuruluş tarafından
incelenmesi ve onaylanmasını içeren resmi bir işlemdir
*Ülkemizde de, Türk Standartları Enstitüsü (TSE) tarafından,
hastanelerle ilgili akreditasyon standartlarının
oluşturulmasına yönelik çalışmalar tamamlanma aşamasına
gelmiştir.
*The Joint Comission on Accreditation of Hospitals (JCAHO)
ve TSE’nin standartları temel alınarak akreditasyon
hazırlıkları başlatılan bazı hastaneler akreditasyon
uygulamasını tamamlamışlardır.
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
*Hastaya zaman kazandırır.
*Hastanın gereksiz harcama yapmasına engel olur.
*Hastaya en kısa sürede kesin tanının konulmasına yardımcı
olur.
*Hastaya daha etkin bir tedavi yapılmasına katkıda bulunur.
*Hastaya psikolojik olarak rahatlık sağlayarak, hizmet aldığı
kurum ve kişilere güven duymasını sağlar.
Hasta için önemli olan 5 madde sağlık kuruluşu için de
önemlidir.
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
*Hasta dosyaları adli tıp vakalarında ilgili şahıslar, sağlık
kurumları, doktorlar ve adli makamlar için büyük önem
taşırlar.
*Çeşitli nedenlerle verilen sağlık hizmetinden memnun
olmayan veya kendisine yanlış tedavi uygulandığını düşünen
kişiler, genellikle tedavi edilmek üzere gittikleri sağlık
kurumunu ve bu kurumda çalışan sağlık personelini haklı
veya haksız olarak suçlayarak, durumun adli makamlara
bildirmek eğilimdedirler. Bu gibi durumlarda, hasta
dosyaları ve tıbbi dokümanlar, sağlık kurumu ve doktorlar
tarafından en önemli savunma aracı olarak kullanılır.
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
*sağlık kurumuna intikal etmiş öldürme, yaralama gibi adli
vakalarla ilgili olarak düzenlenen dokümanlar, ilgili şahıslar
ve Cumhuriyet Savcılıkları için değer taşıyan önemli bilgi
kaynaklarıdır.
*Adli tıbbı ilgilendiren olaylarda bilirkişi olarak
görevlendirilen hekimin, dosya incelemesini kolaylaştıran
veya zorlaştıran etkenlerin, olayın uzun süre devam etmesi
veya dosyanın kapsamlı ve kalın olması gibi özelliklerin
olamadığı görülmektedir. En büyük zorlaştırıcı unsurun hasta
dosyalarının tutuluşunda gerekli özenin gösterilmemesi,
bazı bilgilerin eksik ya da hiç olmaması, dosyada bulunması
gereken bazı belgelerin bulunmamasıdır.
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
*Sıklıkla görülen bazı eksiklikleri şu şekilde belirtmek
mümkündür:
*Bazı hasta dosyalarında hastanın adı, soyadı, yatırıldığı
tarih, hangi servise yatırıldığı, protokol numarası gibi temel
olarak dosya kaydında yer alması gereken hususların yerine
getirmemesi,
*Hastalığın teşhisi için yapılan laboratuvar incelemelerinin
hasta dosyasında muhafaza edilmemesi,
*Yapılan radyolojik incelemelere ait raporların dosyada
bulunmaması, dosyadaki grafiklerde şahsın adı, protokol
numarası ve çekildiği,
tarihin bulunmaması,
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
*Sağlık kurumları yöneticilerinin önemli görevlerinden biri,
hasta dosyalarını insan sağlığı ile ilgili araştırma yapan
araştırıcıların isteklerine uygun olarak bütün ayrıntıları ile
değerlendirmek, belirli sistemlere göre düzenlemek,
sınıflandırmak ve gerektiği zamanlarda ilgili şahıs ve
kurumların hizmetine sunmaktır.
*Hasta dosyaları arşivleri araştırma yapa öğretim üyesi,
doktor, hemşire ve öğrenciler için, kullanılabilecek bilgiler
bakımından gerçekten önem taşıyan birimlerdir. Diğer
yandan hasta dosyaları, sağlıkla ilgili mesleklerin, özellikle
asistanların eğitiminde yararlanılabilecek en önemli ve en
etkili bir ders aracıdır.
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
*Her bölgenin kendi mahalli sağlık problemlerini teşhis
etmekte, bulaşıcı hastalıkların oluş ve yayılış sebeplerini
tespit etmede, beslenme, bozuklukları, çevre sağlığı
tedbirlerinin yeterliliği, iş sağlığı ve meslek hastalıkları ile
ilgili verileri de yine hasta dosyaları arşivlerinde bulmak
mümkündür.
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
*Hasta dosyaları sayesinde hekim hastalarının eski ve yeni
sağlık durumlarını öğrenebilir, elde edilen bütün sonuçların
kısmi veya genel karşılaştırmasını yapabilir. Böylece
hastasının sağlık durumundaki olumlu ve olumsuz
değişiklikleri takip edebilir. Bilimsel kurallara uygun olarak
tutulan bir hasta dosyası, hastaya yapılan tedavinin başarılı
olup olmadığı hakkında doktora bilgi verir ve gerekirse
tedavinin veya uygulanan yöntemin yeniden gözden
geçirilmesini sağlar.
*Hastaya uygulanan bir tedavi konusunda yapılan adli veya
idari soruşturmalarda hasta dosyasındaki bilgiler
gerektiğinde hekimini kendisini savunması açısından
güvence olur.
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
*Hastanede verilen tıbbi bakım kalitesini değerlendirmekte
kullanılan önemli dokümanlardan biri de hasta dosyalarıdır.
*Taburcu olmuş hastalara verilen hizmetin denetiminde hasta
dosyaları tek belge niteliğindedir.
*Hastayı görmeden yalnızca hasta dosyasını inceleyerek,
verilen hizmetin niteliğini belirlemek mümkündür. Bu tür
denetime geriye dönük denetim denmektedir.
*Hasta dosyalarının bu öneminden dolayı ABD hastanelerinde
arşiv komisyonlarının hasta dosyalarının nasıl ve hangi
standartlara göre tutulacağını belirleyen ve belirlenen
kurallara uyulup uyulmadığını
denetlemekle
görevlidir.
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
KULLANICI
Hekim
Hasta
Hastane
Yönetimi
KULLANIM ALANI
*Hastanın tedavi planı
*Tıbbi karar verme
*İletişim
*Eğitim ve Araştırma
*Bilgilenme
*Ücret araştırma
*Kalite yönetimi
*Hizmet planlaması
*Kullanım değerlendirme
*Gelir analizi
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
KULLANICI
Eğitim
Kurumları
KULLANIM ALANI
*Eğitim programının gözden geçirilmesi ve
geliştirilmesi
*Öğrenci ve personele yönelik sağlık
programının geliştirilmesi
Devlet
Halk Sağlığı
Birimleri
*Hasta dosyalarındaki verilere göre sağlık ve
eğitim kurumlarına tahsis edilecek kaynak
miktarının belirlenmesi
*Toplumun hastalık dokusunun belirlenmesi
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
KULLANICI
KULLANIM ALANI
*Rehabilitasyon ve Sosyal Yardım Programları
*Toplumun hastalık yapısının incelenmesi ve
Tıp ve Sosyal
Araştırma
Kurumları
hastalıkların toplumsal ve ekonomik hayata
etkilerinin belirlenmesi
*Hastalık insi danslarının analiz edilerek,
rehabilitasyon hizmetlerine duyulacak
ihtiyacın belirlenmesi
*Özürlü, madde bağımlısı olan bireylere
yönelik bireysel rehabilitasyon ve eğitim
programlarının geliştirilmesi
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
KULLANICI
Sigorta
Kurumları
KULLANIM ALANI
*Hizmet ücretleri ile ilgili hastalardan gelen
şikâyetlerin değerlendirilmesi
*Sigortalılara verilen hizmetin kalite ve
eşitlik yönünden değerlendirilmesi
*Hizmet maliyetlerinin denetlenmesi
*Hasta dosyalarındaki yapılan tedaviye
Mahkemeler
yönelik bilgilerin incelenerek adli vakalarla
ilgili hüküm verilmesi(yanlış tedavi davaları,
işçi tazminat davaları, kişisel zarar davaları
vb.)
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
KULLANICI
Emniyet
Soruşturması
Akreditasyon
Kurumları
KULLANIM ALANI
*Hasta dosyalarındaki bilgileri kullanarak adli
olayların aydınlatılması
*Kurumun mesleki standartlara uygunluğunun
değerlendirilmesi
*Hizmet veren personelin bilimsel mesleki
yeterliliğinin belirlenmesi
*Sağlık kurumunda verilen eğitim
Kredi
Kurumları
programının değerlendirilmesi
*Kurumun kredi talebinin değerlendirilmesi
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
KULLANICI
KULLANIM ALANI
*İşverenler tarafından sağlanan sağlık sigorta
planının yönetilmesi
*Personelin uygun işte çalıştırılmasını
İşveren
sağlama
*İşle ilgili sağlık risklerinin belirlenmesi ve
düzeltici önlemlerin alınması
*Personelin maluliyet durumunun
belirlenmesi
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
*Hastanedeki Bilgi güvenliği, veri entegrasyonunu kapsayacak
şekilde yapılandırılmalıdır.
Hasta dosyası kaybolunca...
*Danıştay 10. Dairesi, hastasının belgelerini gerekli şekilde
muhafaza etmeyen ve hasta dosyasını kaybeden hastanenin
''ağır hizmet kusuru'‘ işlediğine hükmederek, hastanenin
dosyası kaybolan hastaya manevi tazminat ödemesine karar
verdi.
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
*Hasta dosyalarının numaralanıp sıralanmasında alfabetik ve
nümerik olmak üzere iki sistem kullanılmaktadır.
*Alfabetik Sistem: Dosyalar hastaların soyadına göre
alfabetik olarak sıralanır. Bu sistem çok fazla
kullanılmamakla beraber, hasta sayısı az olan sağlık
kuruluşlarında kullanılabilir.
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
*Nümerik Numaralama Sistemi: Bu sistemde üç farklı
yöntem kullanılır.
*Seri Numaralama Sistemi: Hastanın hastaneye her gelişinde
yeni bir dosya açılır. Bu nedenle Hastanın hastanede birden
fazla dosyası bulunur. Hastanın her bir dosyası arşivde
sıralanırken, sahip olduğu dosya numarasına göre farklı bir
rafta sıraya dizilir.
*Örnek olarak hastanın hastaneye ilk gelişinde 52783
numaralı bir dosya açıldığına kabul edelim. Hasta, bir hafta
sonra tekrar hastaneye geldiğinde 54579 numara ile yeni bir
dosya açılır. Altı ay sonra hasta tekrar hastaneye geldiğinde
64287 numaralı yeni bir dosya açılır.
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
*Ünite Numaralama Sistemi: Hasta hastaneye ilk gelişinde bir
numara verilerek dosya açılır. Hasta hastaneye her gelişinde
aynı dosya ile işlemleri yapılır. Dolayısıyla hastanın
hastanede tek bir dosyası bulunur. Kullanım kolaylığı
açısından bu sistem daha iyidir. Hekim hastayla ilgili tüm
bilgileri tek bir dosyada görebilir. Maliyeti, seri numaralama
sistemine göre deha düşüktür. Bilgisayar tabanlı hasta kayıt
sistemine geçişte kolaylık sağlar.
*Örnek olarak, ünite numaralama sistemi uygulanan bir
hastanede hastaya 725799 numara ile hasta dosyası
açıldığını düşünelim. Hastanın daha sonraki her gelişinde
725799 numaralı dosyası ile işlem yapılır.
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
*Seri-Ünite Numaralama Sistemi: bu sistem, Seri ve Ünite
numaralama sistemlerinin karışımıdır. Sistemde hasta
hastaneye geldiğinde Seri Numaralama Sisteminde olduğu
gibi farklı numaralarla dosyalar açılır ancak açılan bu
dosyalar en son numaralı dosyada birleştirilir.
*Örnek: Hasta hastaneye ilk gelişinde 456987 numara ile
hasta dosyası açıldığını düşünelim. Hasta hastaneye bir ay
sonra tekrar geldiğinde 475812 numara ile yeni bir dosya
açılır. Bu şekilde seri numaralama sisteminde olduğu gibi
hastanın her gelişinde farklı bir numara ile dosya açılır. Bu
hastanın 456987 numaralı dosyası 475812 numaralı dosyası
ile arşivde birleştirilir ve arşivdeki yerine kaldırılır.
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
Sistem
Seri Numaralama
Ünite Numaralama
Seri Numaralama
Numara Verilmesi
Dosyalama
Hasta her geldiğinde
yeni bir dosya
numarası verilir
Hastanın ilk
geldiğinde bir
numara verilir ve
her gelişinde aynı
numara kullanılır.
Her bir dosya farklı
yerlerde dosyalanır
Verilen numaraya
göre rafa
yerleştirilir.
Hasta her geldiğinde Önceki dosyalar en
yeni bir numara
son dosyada
verilir.
birleştirilerek
dosyalanır.
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi
Tıbbi Dokümantasyon
M.AKBOLAT
SAU İşleme Fakültesi