Dilate Kardiyomiyopatili Hastalarda V en öz Yoldan

Tiirk Kardiyol Dem
Arş
2002; 30: 177-182
Dilate Kardiyomiyopatili Hastalarda V en öz
Yoldan Biventriküler Stimülasyonun Uygulanması
Dr. Enis OGUZ, Dr. Ahmet AKYOL, Dr. İzzet ERDİNLER;Dr. Ertan ÖKMEN, Dr. Hüseyin UYAREL,
Dr. Orhan ÖZER, Dr. Zeynep TARTAN, Doç. Dr. Kadir GÜRKAN, Dr. F.Tanju ULUFER
Siyami Ersek Göğüs, Kalp-Damar Cerrahisi Merkezi, Haydarpaşa. İstanbul
ÖZET
Son yı llarda , dilare kardiyomiyopatili hastalarda biventrikii/er st imülasyon bir tedavi şekli olarak ileri siiriilmektedir. Venöz yoldan sol ventrikül stimülasyonu sağlanabil­
mek/e beraber bu yeni yöntemin erken ve uzun dönem takip verileri sımrlıdır. Bu çalışmanm amacı venöz yoldan
biventriküler stimülasyonun uygulanabilirliği ve uzun dönem güvenilirliğini değerlendirmek/ir. İleri derecede kon;estif kalp yetersizliği (NYHA lll-IV) ve ventrikül içi ileti
gecikmesi (QRS > 120 msn) olan dilare kardiyomiyopatili
hastalara (sol ventrikül EF < %40, diyastol sonu çapı >
55 mm) venöz yoldan biventriküler kalp pili yerleştirildi.
Toplam 29 hastamn 26' smda (%89) kalp pili başarıyla
yerleştirildi. Yerleştirme işlemi sırasmda ortalama biventrikiiler uyarı eşiği, algılama ve elek/l·ot impedansı sırasıy­
la 1,8±0,7 V, 15±7 mV, 626±194 Ohm olarak ölçüldü.
Ortalama sol ventrikiil elekirotu yerleştirme süresi 54±
24 dak (24-110 dak), skopi zamam 28 ±14 dak (12-67
dak) olarak tespit edildi. Hastaların dördünde sol ventrikül elektrodu yerinden ayrıldı. İki hastada aralıklı srimüfasyon veya diafragma stimülasyonu gözlendi. Bu hastalarm beşinde ikinci bir girişim yapıldı ve üçünde sol ventrikül elektrodunun yeni.çlen yerleştirilm esi başarı/dı. Takip
süresince (ortalama 12±7; 3 ile 27 ay arası) biventriküler
uyarı eşiği, algılama ve elek/l·ot impedansı sürekli biventriküler srimü/asyon için uygundu. Böylece 29 hastanın
23'ünde (%79) sürekli biventriküler srimü/asyon sağlandı.
Dilare kardiyomiyopatili hastalarda venöz yoldan sürekli
biventriküler srimü/asyon uygulanabilir ve güvenilir bir
yöntem olarak kabul edilebilir sonucuna varıldı. Tiirk Kar·
diyol Dem Arş 2002; 30: 177-182
Analı/ar
kelime/er: Biventriküler kalp pili, konjestif kalp
dilate kardiyomiyopati
yetersizliği,
Son yıllarda ventrikül içi ileti gecikmesi olan hastalarda sol ventrikül veya her iki ventrikülden stimülasyon ile semptomatik i yileşme ve sol ventrikül
fonksiyonlannda düzelme sağl anabileceği bildirilmektedir (I-5). Sol ventrikül stimülasyonunun torakotomi gerekıneden koroner sinüs yan dallarından
yap ıl abileceğinin ortaya konm ası biventriküler kalp
Alındığı tarih: 25 Eylül 2001, revizyon 25 Aralık 200 I
Yaz ı şma adresi: Dr. Enis Oğuz, B ağlar Yolu cad. Bulgurlu
Ekşioğl.!J Ozyener Şit., A blok, Daire 16,
mah.
8 I I90 Uroraniye - Istanbul
Tlf: (0532) 384 5433 E-posta: enisoguz [email protected]
Bu çalı şma XVI. Ulusal Kardiyoloji Kongresi'nde (Ekim 2000,
Antalya) sun ulmuştur.
pili tedavisinin uygulanabilirliğini arttırmıştır (6). Bu
şeki lde tamamen venöz yoldan yeleştiril en elektrotlarla biventriküler kalp pili yerleştirilmesinin giriş im sel problemleri ve uzun dönem takibiyle ilgil i
bilgiler s ınırlıdır. B u çalı ş mada ileri derecede konjestif kalp yetersizliği ve ventrikül içi ileti gecikmesi
olan dilate kardiyomiyopatili hastalarda tamamen
venöz yoldan yerleştirilen biventriküler kalp pilinin
u yg ul anab ilirliği ve uzun dönem sol ventrikül stimülasyonunda karşılaşılan problemler değerlendirildi.
YÖNTEMLER
Hasta Seçimi: Optimal doz ilaç ve süre ile (ACE inhibitörü, d igoks in , diüretikler ve uygun hastalarda beta bloker)
tedavisine rağmen NYHA'ya göre sı nıf III veya IV sernptomat ik, ekokardiyografık incelemede sol ventrikül d iyastol sonu çap ı 55 ının'den büyük, ejeksiyon fraksiyonu (EF)
%40'dan az, ventrikül içi ileti gecikmesi (QRS > 120 m sn)
olan hastalar içinde ça lı şmaya katılmay ı kabul edenlere biventriküler kalp pili yerleştirilmes i planlandı.
El ektrotların Yerleştirilmesi: Sağ veya sol s ubklavyan
ven ponksiyonu ile sağ atriyuma, sağ ventrikül apeksine ve
koroner s inüs yan dallarından sol ventrikül epikardına o lmak üzere üç elektrot yerleştirildi. Koroner sinüse elektrot
yerleştirmek için iki farklı yöntem kullanıldı : 1. Önceden
şekil veri l m i ş stileler ile elektrot doğrudan koner sinüse ve
yan daliarına ilerletildi. Bu hastalarda elektrot yerleş ti ri l ­
mesi öncesi koroner anjiyografinin geç fazı nın incelenmesi veya doğrudan 6F "multipurpose" kateter ile koroner sinüs venografisi yapıl arak koroner sinüs anatomisi değer­
lendirildi. 2. Koroner sinüse girmek içi n özel şek il verilmi ş ve içinden elektrot ilerletilebilen kılavuz kateterler ile
koroner si nüse girildi. Koroner sinüs k ı lavuz kateteri içine
önce balonlu kateter ilerletilerek balon ş işi rildi ve ardından
koroner sinüs ang iografisi yapı larak koroner sinüs anatomisi belirlendi (Şekil 1). Daha sonra sol ventrikül elekırotu
yerl eş tirildi.
Girilebilen koroner sinüs yan dallarının içinden sol ventrikül e lektrogramı kay ıt edildi. Sol ventrikül aktivasyonu
yüzey EKG'ye göre en geç olan ve 3 Volt a ltında (0,5 msn
uyarı gen i şli ğin de unipolar olarak) stimülasyon eşiği ölçülen koroner sinüs yan dalı uygun yerleşme yeri olarak seçildi (Şekil 2). Uyarı amplitüdü 7,5 Volt olacak şekilde diyafragma ve pekioral adele stimülasyonu kontrol edildi.
Ayrıca derin solunum yaptınl arak aralıkl ı stimülasyon
olup ol madığ ı araştırı ldı. Sol ventrikül elekırotunun yerleş-
177
ı
urK 1\urulyvl
venıl\rŞ
.o::::
vv.::::; :>v: 1 11 -1 OL
AAI modda programlanan kalp pili atriyoventriküler interval optimizasyonunu takiben alt h ızı 45/dakika olacak şe­
kilde YDD modda program l a ndı.
Kalp pili takibi: Kalp pili yerleşt i rilmes ini takiben !.hafta, !.ay, 3.ay, 6.ayda ve daha sonra 6 ayda bir biventriküler uyarı eş i ği (0.5 msn uyarı ge ni ş liğinde, V), biventriküler algılama (mY) ve elektrot impe d ans ı (0.5 msn uyarı genişliği ve 5 V amplitüdde, Ohm) kalp pil i programl ay ıcı s ı
ile ölçüldü. Yerleşti rme öncesi ve sonras ı QRS süres i ölçümleri, 50 mm/sn h ızda a l ın an EKG örneklerinde en uzun
QRS süresi ölçülen ekstremile derivasyonunda yapıldı.
İstatistik
İstatistik anali z SPSS 7.5 programı kullanarak yapıldı. Veriler ortalama ve± standart sapma olarak verildi. Kalp pili
yerl eşt irilmesi sonras ı farklar Wilcoxon testi ile belirlendi .
Anlamlılık p<0.05 olarak kabul edildi.
BULGULAR
Toplam 29 has taya bi ventr iküler kalp pili yerleşti­
rilmes i girişimi yapıldı. Ha staların 24'ünde ilk gi rişim başarılı oldu . Başarı s ız o lunan h astaların ik isin-
de
yerl eştirme işlemi tekrarlandı
ve bu ikinc i g iri -
ş imde
kalp pili ye rle ş tirildi. Böylece 29 h as tanın
26'sında (% 89) bive ntriküler kalp pili ye rleş ti ri l ebi l ­
di.
Başarı s ı z lı k
nede n leri, koroner s inüs veya yan
d aliarına giri lem em esi, diafragm a veya pektoı·al a da-
lenin uyarılmas ı ve y üksek uyarı eşi ği olmasıydı
(Şek il
3).
Ondokuz hastada üç oda cık lı kalp pi li ( 16 Medtronic
InSync, 2 Guidant Contak TR, ı Pacesetter Frontier); diğer yedi hastada ise Y -adaptör yardım ıyl a ik i
odac ıklı kalp pili (5 Medtronic Kappa DR 600, 2 Pa-
cesetter Trilogy DR)
Şekil 1.
Üstte sağ oblik, a şağ ıda sol oblik pozisyonda kı i avuz kaleler içinden ilerleıi l en balonlu kateter ile koroner sinus anjiyogramı görülmektedir. Kalıcı kalp pili el ekırotu sağ ventrikül apikal bölgeye yakın yerleşim l idir. Oklar sol ventrikül stimülasyonu
için uygun yan dalları (posteralateral venler) göstermektedir.
yerleştirildi .
S o l ventrikül
elektrodu olarak Medtronic 2 1 88 (n=3) , 2 187
(n= 15), 4 ı 91 (n=5), Guidant Easytrak (n=2) ve Pacesetter Aescula (n=1) modelleri
ku ll anı ld ı.
Sol ventrikü l elektrodu 2 hastada s ol ventrikül ön
tirilmesini takiben sağ atriyum (apendiks veya lateral duvara) ve sağ ventrikül (apekse) elektrotl arı konuldu. Biventriküler stimülasyon eş iği (0,5 msn uyarı genişliğ i nde),
a lg ı lama ve elektrot impedan s ı (5 Volt, 0,5 msn uyarı geni ş liğ inde) ölçülerek kayıt edildi. Çalışmada iki farklı kalı­
c ı kalp pili sistemi kullanı ldı. Birincisi klasik DDD kalp
pilinin ventrikül giriş i ne her iki ve ntrikül e l ektroduntın Y
şeklinde adaptör yard ı m ı y l a bağ l and ığı (sol ventrikül
elektrodu katod, sağ ventrikül elektrodu anod); ikincisi ise
sağ ve sol ventrikül elekırotl arı için ayrı girişleri olan 3
odacıklı kalp pili sistemi (Medtronic InSync, Pacesetter
Frontier ve Guidant Contak TR). Kalp pil i yerleştiri l m es i
s ı ras ındaki biventriküler ölçümler, kullanılan kalp pili sistemine uygun olarak yap ıl dı. Yerl eş tirm e i ş lemi sonras ı
178
yüzdeki venlere, 21 hastada serbest
duvarındaki
ven-
lere ve 3 hastada arka yüzdeki venlere yerl eştirildi .
Hastaların ı 8'inde sol ventrikül e lektrodu koroner si-
nü s yan
dalı
içinde en az 2 cm ilerletilebildi (dista l
yerleşim) . Di ğerleri
simal
yerleşim).
yan
dalın girişine yerleşti
(prok-
B iventriküler stimülasyon ile QRS
s üresinde belirgin
kı salma
meydana geldi ( 169±26 1
149±18 msn, p=0,002). Ortalama biventriküler uyarı
eşiği 1,6±0,7 V, algı l ama 15±7 mY, e lektrot impedansı 626± 194 Oh m o la rak saptandı. Ortalama sol
ventrikül e lektrodu ye rleştirme süresi 54±24 dak
E. Oğuz ve ark.: Dilate Kardiyomiyoparili Hasralarda Venöz Yoldan Bivenrrikii/er Srimiilasyomm Uygulanması
DU
:....
,
.
.A
'tt
~~
·-· ~~N~ :
1\J
'
.
.
. .
'
'
s
Şekil
lama
•
~- . ı
- ..
2. Biventriküler kalp pili
görülmektedir.
A
5
.
: \ . :;
.: ...... ;....... ...
····:;t, ············· .
s
s
yerleşt irilen
!
.
.
u
u
s
:. .
ı
:
· . A:...
9 :.
. }.:.:..:.· ·1
i.ı1
ll!.
bir hastada kalp pili
'
..i
prog ramlayı cısı
ile
kayıt
edilen yüzey EKG, ven ırikülcr e lek t rogranı ve a l gı­
işareti
(24-1 10 dak), skopi zamanı 28±14 da k (1 2-67 dak)
ve toplam i şlem süres i 11 1±44 dak olarak tes pit edildi.
H astaların
13'i.inde kalp pili yerleştirilmesi sıras ında
önemli proble mler yaşandı. 1. Koroner sinüs diseksiyonu ve yalan c ı lümen perforasyonu (n=l) 2 . Geçici
yavaş idioventrikül er ritimli atriyoventriküler tam
blok (n= l). 3. Ac il drenaj gerektire n pnö motoraks
(n= I). 4 . Elektrot yerinin değiştirilmesi gereken diafragma veya pektoral adale stimülasyonu (n=5) 5.
E lektrot yerinin d eği ştirilme s ini gerektiren aralıklı
stimülasyon (n=5).
H astaların üç ünde ilk bir ay içinde sol ventrikü l
e lektrodu yerinden ayrı ldı. Bu hasta larda ikinc i bir
giri şimle sol ventrikül e le ktrodu te krar ye rleşt irildi.
Bir diğe r hastada geç dönemde (6.ay, proksimal yerl eş imli) sol ventrikül elek trodu yerinden ayrılınas ı
saptandı. Yeniden yerleştiri len elektrotlardan birinde
tekrarlayan yerinden ayrılma l ar nedeniyle sürekli biventriküler stimülasyon sağlan amadı. Sol ventrikü l
elektrodu koro ner sinüs k ılav u z kateteri iç inde n yerleşt irilen (2. yönte m) yeni ku şak el ektrotl a rın hepsinde koroner sinüs yan da lı iç inde distal ye rleş im
mümkün oldu. Bu hasta larda erken ve geç dönemde
e le ktrodun yerinden ayrılması problemi yaşanmadı.
Takip sırasında bir hastada aralıklı stimül asyon ve
bir di ğe ri nd e d iafragma u yarılm as ı saptandı. Tekrar
giriş imi
kabul eden diafragma stimülasyonlu vakada
elektrot yerinin deği ştirilmesi ile problem çözüldü.
Üçüncü ay kontrolde ortalama biventrikül er uyarı
eş iği baş l a ng ıca göre hafifçe yüksek ( 1 ,8±0,7 1
2,2±0,7 V, p = 0,04), al gılama azal mı ş (1 5±7 1 10±6
mY, p = 0,006) ve elektrot inıpedansı değişınem i ş
(626± 194 1 584±209 O lım , p = O, 1) bulundu. Üç aydan fazla takip s üreleri olan hasta la r arasında değiş­
ken olm akla birlikte uzun dönem biventriküler uyarı
eşiğ i , algılama ve e le ktrot i ın ped ansı değer l e ri s ürekli biventrikü ler stiınül asyon için el verişliydi (Şekil
4).
Böylece tüm grubun %79'unda, başa rılı kalp pi li yer23' ünde (% 88), uzun dö nem (327 ay, 12±7 ay) biventriküler stimi.ilasyon sağl anm ış
oldu.
l eştiril e n h asta l a rın
TARTIŞMA
T amame n venöz yoldan biventri kü le r kalp pili yerleştirilmes i uygul anabilir ve güvenili r bir yöntem o lmakla birli kte di ğer kalp pili gi rişiml erinden fark l ı
olara k sol ventrikül e lektroduyla ilgili uygulama
güçlükleri ve komplikasyonl ar içermektedir. Biventriküler kalp pili u ygulanıas ı ilk defa 1994 y ılınd a iki
ayrı olgu bi ldirisinde gündeme gelmişt ir (7,8) . Bu olgulard a sol ven trikül elektrod u torakotomi yönte-
Tiirk Kardiyol Dem Arş 2002; 30: 177- 182
-----------
29 Hastaya Bivcntriküler Kalp Pili İmplantasyonu Giri şimi Yapıldı
1. Yöntem (n; 17)
~~
14 başanlı
3 başansız
!
!
1. Erkan dislokasyon (n; 3)
ll. Geç dislokasyon (n; 1)
3.
1-iasıa
2 başansı z
!
!
1. Koroner sinüse giri lcmcdi (n= 1)
1. Aralıklı
ll. Diafragma sıimillasyonu (n; 1)
sıimUiasyon
(n; 1)
ı.
Koroner sinüse girilemedi (n= 1)
ll. Diafragma ve pekıor.ıl adale
sı imülasyonu (n; 1)
!
Repozisyon (n; 1)
Tekrar dislokasyon
ı
(n; 1)
Uzun dönem bivcnıriküler stimülasyon (n; 13)
Uzun dönem bivcntrikülcr st iınül asyon (n= 10)
(%76)
(% 77)
grubunun erken dönem im pl anıasyon ve uzun dönem
miyle yerleştiri lm iştir. Dau bert ve ark. (6) tarafından
1998 y ılında ta mamen venöz yoldan koroner sinüs
yan dali a rına yerleştiri len e lektrotla rla sol ventrikül
stimülasyonunun sağlanab ileceğin in gösterilmes i biventrikü ler kalp pili tedav isi uy gul am alarının artmas ın a yol açmı ş t ı r.
Koroner sinüs yan d ali arın a e lektrot ye rleş tirilm es i
giriş im i sağ kalp boşluğundakinden daha güçtür. İlk
deneyimlerde yerl eştirme başarısı %53 iken günümüzde %83-92 aras ında rakam lar bildirilmektedir
(6,9-12). Şüphesiz deney imin artması başarı oranın ı
arttı rm a ktad ı r. Bunun ya nında sol ventrikü l e lektrotl arı ve a kses u a rl a rınd aki teknolojik ge li ş me ler in katk ıs ıcia büyüktür. Başarısı zlık nedenleri olarak korone r sinlise g irileme mes i, hedef yan dall ar iç inde
elektrodun ilerletilememes i, yüksek uyarı eş i ğ i , aralıkl ı sol ventri ki.i l stimül asyonu, diyafragma ve pektoral adale uyarıl mas ı ileri s ürülmektedir (6,9- 12).
İçinden kalp p il i e lektrodu ilerle tile bilen kılavuz
kateterler koroner sinüse g i riş yüzdes ini arttırmı ş t ı r
(9-12). Bu kılavuz kateterler iç inden şekil verilebilir
elektrofizyoloji kateterlerinin ile rle tilebil mesi koroner sinüse g irmekte zorl a nıl an hastalarda önemli kolay lık s ağ l amaktadır. Koroner sinüse girilemeyen iki
180
(n; 12+ 1)
~------
ll. Yan dala girilemedi (n; 1)
Repoıısyon~
!
Yönıeın
başanlı
lll. Girilebilen yan dalga uyarı eşiği
>3V(n; 1)
!
Şek il
10
2.
bivenıriküler sı imülasyon ba şarısı şeın aıize edilmektedir.
hastam ızda
abiasyon kate teri (RF Marinr, Medtronic) ku llanıla rak başa rı lı o lunmuştur. K ıl avuz kateterin yerleştirilmes i esnasınd a koroner sini.is di seksiyonu olabi leceği ve sorunsuz iy ileşe bil eceği bildirilmiştir (9,10,13). Biz im bir hastamızda koroner sinüs
ağz ınd an
opak madde verilmesiyle d iseksiyon ve yal ancı lümende perforasyon meydana ge lmi ş ve muhtemelen koro ner sinüs kan ak ı mı eliseksiyon g iri ş deliğ in e ters oldu ğ u iç in kendi kendini s ın ıriayarak sorunsuz i yileşm i ştir. Bununla beraber yan dall ar iç indeki e le ktrot man evra ları s ıras ında benzer sorun yaşa nınaın ı ş tır.
B ir diğer sorun koroner sini.is yan dalia rına giri lememes id ir. Koro ner sinüs venografi si ile anatom in in
görülmes i önemlidir. İnce e lektrotla rla daınarl ar
içi nde daha kolay i lerlenebi ldiği gözlenıniştir (9, ıt).
Ayrıca anjiyoplastide old u ğu gibi kılavu z te l üzerinden ilerle tilebi len elektrotlar ko roner sinüs iç inde istenilen bölgeye u laş ılma şans ını arttı rm ıştır (9,1 1 ) .
Sol ventrikü l e l ek t rodun tın solunumla yer değ i ş tir­
ınes ine bağ lı olarak aralıklı stimülasyon elektrot yerleştirilmesi s ıras ında kar ş ıl aşıl abil en bir proble mdir
(9,10), Hastaya derin solunum yaptınl arak bu durum
kontrol edil me lidir. E lekırotun yerinin değ iş tirilmesi
E.
Oğuz
ve ark.: Dilare Kardiyomiyoparili Hasralarda Venöz Yoldau Biveurrikiiler Srinıiilasyomuı
Sol ventrikül uyarı eş iği genelde kabul
edilebilir sınırlarda olmak la birli kte bazen
hedef yan dal daki eş i k yüksek l iği başarı­
s ızlık nedeni olabilir (6,15). Bu durum al tta
yatan hastalığa bağlı miyokard hasa rın a
veya ge niş ven içindeki elektrodu n epikardla temas sorunun a bağlı olabilir. Kalp
pili yerleşt irilm esi sonrası stimülasyonda
emniyet s ınırl arı nı aşan akut eşik yükselmesi de bildiri l m işti r (9) . Bizim hasta gnı­
bumuzda da önceki yayın lard a (6.1 1. 14) ol-
Bivontrlküler uyarı c~J!}I
2.7•1.•
2.5
2<j),7
2.2<j).6
....
~
< .o~.o
.~
2
"'
1.6.s.0.7
ı.5
~
0.5
ı.
imp
hata
ı.
3. ay
ay
6. ay
ı 2.
ay
ı8.
ay
24. ay
zaman
Blventriküler
20
duğu g ibi yerl eşt irme işlem i sonra sı biventrik üler uyarı eş i ğ i , algılama yeteneği
ve e lektrot impedansı değerleri sürekli biventri kü ler s tiın ü la syo n için uygun sı nır­
larda seyretmişti r. Bir hasta dışında tüm
hastalarda kronik uyarı eş iğ i 1 V'dan fazla
algılama
15.7ı:7
ıs
1116
12.:t:3
>
10
11±5
E
Uygulaımıası
a rtı ş gös terın e ııı iş tir.
5
Sol ventrikül elektrot yerinden ayrılmas ı
o ra nı %5- I O arasında bildiril mekte ve çoğun lu ğ u e le ktrot ye rl eştiri l m esi ni takip
eden ilk günler iç inde meydana gelmektedir (6,9-12,14). Koroner sinüs k ıl avuz kate-
o
imp
1. hata
1. ay
3. ay
6. ay
12. ay
18. ay
24. ay
zaman
BlventrikOier elektrot impedansı
800
700
638±204
626±194
E
703>252
547ı:1 79
564<209
500
o
698±283
726±209
600
.c
.-+-
53eı:ın
400
300
200
ıoo
o
imp
ı.
Hata
1.Ay
3.Ay
6.Ay
ı2.Ay
ı8.Ay
24.Ay
zaman
Ş ekil 4. Takip süresi boyunca biventriküler uyarı eşiği, algılama
dansı değerleri orta l aması ve standart sapınası.
sorunu gide rebilir. Koro ner si nü s yan dalları içinde
kalp pili e l ektroduntın sabit durmas ını sağ layacak bir
mekanizma gerekli gözükmektedir (9,1 1,14).
Serbest duvarda ki verıle rio (daha çok ö n yüzeyde
olanlarda) orta bölümünde pektoı·a l adale stimülasyonu, ayrıca bu venlerin apekse yak ın bölümlerinde
ve arka duvardaki verılerde diyafragma stimülasyonu
önemli bir sorundur. Bu durum bizim çaJışmamızda­
ki bir olguda olduğu gibi kalp pili yerl eştirme işl e­
min in başarısızlık sebeplerinden biri o larak bildirilıniştir (ı 0).
ve elektrot
inıpe­
terle ri kullanılan yeni kuşak elekırot l ar ile
distal yerleş im yüzdesi yüksek o larak bildirilmekte ve daha distal elektrot yerleşi­
ıninin sol ventrikül sürekli stimü lasyonunda önemli bir problem olan e lektrodun yerinden ay rılması oranın ı aza l ttı ğı ileri sürülmektedir (6,10). Bizim çalış mam ızda sol
ventrikül e lektrot yerinden ayrılması tespit
edilen 4 olguda da ilk kuşak koroner sinü s
e l ekırotları (Mecltroni c 2188, 21 87) kullanıını ve proksimal ye rl eş i m söz konusudur.
Venöz yolla sol ventriküle e lektrot ye rl eş­
tiri lmesi girişiminde sağ ventrikül elektrot yerleşti­
rilmesine göre radyasyona maruz kalma zamanı oldukça uzundur. Önceki bildirilerde farklı elekırotl ar
ile ortalama 27 ile 47 dakika (2-8 1 dak ika) arasında
sol ventrikül elektrot yerl eştirme fl oroskopi zamanı
bildirilmektedir (6,10}. Hastaları n b ir kı sm ın da sol
ventrikül elek trodu ntın yerinden ayrılmas ı, aralıklı
stimülasyon , diyafragma veya pektoral aciale s tiınü­
Iasyonu nedeniyle tekrar giriş im gerekmesi raclyasyona maruz kalm a süresi ni a rtt ıran di ğe r faktörler
olarak dikkate alınmalıdır.
Arş
Tiirk Kardiyol Dem
Bir hastamızda
2002; 30: 177- 182
kı lav uz
kateterin koroner siniise yerleşti rilmes i işl emi sıras ında yava ş kaçı ş ritimli atriyove ntrikiiler tam blok ge lişmi ş tir. Bive ntriküle r
kalp pili yerleştiri lmesi için seçilen hastaların önemli
bir k ıs mı ileri derecede QRS ge ni ş liği , sol dal bloku
ve !.derece atriyoventriküler blok olan ha s tal ardır.
Bu has taların trifasiküler ileti gecikmesi olma ihtimalinin yüksek o l duğu göz önünde bulundurulmalı
ve hemodinami k olarak tolere edilemiyen yavaş hızlı
AV blok gelişmesi ihtimaline karş ı önle m alınmalı­
dır.
Sonuç olarak venöz yoldan sürekli sol ventrikül stimülasyon g iri ş imi bazı güçlükler içermesine rağmen
hastaların büyük bir kısmında uygulanabilir bir yöntemdir. Sol ventri küle elektrot ye rl eş tirilm esi i ş l emi
kendine özgü komplik asyon l arı olabilen bir g iri ş im­
di r. Kalp pili yerl eştiri lm esi sonrası ve sol ventrikül
elektrodunun yerinden aynama s ı ihtimali mevcut olmakla birlikte yeni geli ştirilen elektrotlarta bu olası­
lık azalacak gibi görünmektedir. Uzun dönemde biventriküler kalp pili elektriksel ölçümleri sürekli stimü lasyon için uygun seyretmektedir.
KAYNAKLAR
1. Gras D, Ma bo P, Tang T et al: Multi-site pacing asa
supplemental treatment of congestive hearı fa il ure: Preliminary resul ıs of the Medtronic Ine. lnSync study. Pacing
Cl in Electrophysiol 1998;2 1: 2249-55
2. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et a l: Multi site
St imulation in Cardioınyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventricular pacing in patienis with heart failure and intraventricular conduction delay. New Engl 1 Med 2001;344:873-90
3. Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, et a l: The Pacing
Therapies for Congestive Heart Fai lure (PATH-CHF)
Study: Rationale, Design, and Endpoints of a Prospective
Ra ndo mi zed Multicenter S tudy. Anı 1 Cardiol
ı 999;83: ı 300-50
4. Oto A, Y ıldırır E, Sade M, Batur K, Aksöyek G, Kabakcı G : Konjestif kalp ye ters izliğ i olan hastalarda kalıcı
182
kalp pilinin etki s i (Abst). Türk Kard Dern
2000;28;SB ı ı o
Dağdev iren B, Bilsel T, et al: Dilate kardiyohastalarda atriyo-b iventriküler st inı üla s yonun
klinik durum ve kardiyak perfo rmansa etkis i. Türk Kard
Dern Arş 2000;28:SB 1ll
S.
Oğuz
Ar ş
E,
nıiyopatili
6. Daubert JC, Ritter P, Breton HL, et al: Permaneni
left ventricular pacing with transvenous leads inserted into
the co ronary ve in s . Pac in g Clin Elcctroph ys io l
ı 998;2 ı :239-45
7. Cazeau S, Ritter P, Bakdach S et a l: Four c haınber
pacing in di l aıe d cardionıyopath y . Pac ing Clin Electro physiol 1994;17: 1974-9
8. Bakker P, Meiburg H, de Jonge N et al: Beneficia1 cffects of bivcntricul ar pacing in congestive heart failure
(Abstr). Pacing Cl in Electrophysiol 1994; 17: 820
9. Pürerfellncr H , Ncsser HJ, Winter S, Schwicrz T ,
Hörnell H, Maertens S: Transvenou s Left Ventricu1ar
Lcad Imp1antation w ith the EASYTRAK Lead System:
The European Experience. Am 1 Cardio1 2000;86: 157K64K
10. Walker S, Levy T , Rex S, Paul V: lnitial results with
left ventricular paccınake r Icad inıplantation using a perform ed "peel-away" g uiding sheath and "sidc-wire" left
ventricul ar pac ing lead. Pacing Clin Elcctrophys iol
2000;23:985-90
ll. Tse H-F, Yu C, Lee KL, et al: Initial elinical experi ence with a new self-retain ing left ventricular lead for pernı anent left ventricular pacing. Pacing Clin Electrophys iol
2000;23: 1738-40
12. Walker S, Levy T, Rex S, Brant S, Paul V: Initial
United Kingdonı experience w ith the use of pcrmanent, biventricular paccnıakcrs : inıpl antation procedurc and technical considerations. Europace 2000;2:233-9
13. Walker S, Levy T, Paul VE: Dissection of the coronary sinus secondary to pacenıaker Icad nıanipul ation. Pacing Cl in Electrophysiol 2000;23:541 -3
14. Achtelik M, Bocchiardo M, Trappe H-J, et al: Perof a new steroid-elu ting coronary sinus lead desig ned for left ventricular pacing. Pacing Clin Electrophysiol 200;23:1 74 1-3
fornıance
lS. Heinzel F, Sack S, Wolfhardt U, et al: Experiences
with a new transvenous e lectrode for left ventricular stinıul ation. Herz 200 1;26:79-83