Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi
Optimizasyonunu Nasıl Yapalım?
Dr. Begüm YETİŞ, Doç.Dr. İlyas ATAR, Prof.Dr. Bülent ÖZİN
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara, Türkiye
ÖZET
Kardiyak resenkronizasyon tedavisi (KRT) konjestif kalp yetmezliği ve intraventriküler ileti bozukluğu
olan hastalarda yaşam kalitesini, egzersiz performansını, sol ventrikül ejeksiyon farksiyonunu artırır ve kalp
yetmezliğine bağlı hastaneye yatıcı ve mortaliteyi azaltır. KRT optimizasyonu ile akut hemodinamik yarar
sağlanır ve uzun dönemde tedaviye alınan yanıt artırılabilir. İnterventriküler (VV) gecikme ve atriyoventriküler
(AV) gecikme, optimizasyonda ayarlanabilen en önemli iki parametredir. Ekokardiyografi, invazif yöntemler ve
elektrokardiyografi tedavi optimizasyonunda kullanılan yöntemlerdir.
A NAHTAR K ELİMELER
Kardiyak resenkronizasyon tedavisi, konjestif kalp yetmezliği, tedavi optimizasyonu
How Should We Optimize Cardiac
Resynchronization Therapy?
ABSTRACT
Cardiac resynchronization therapy (CRT) improves quality of life, exercise performance, left ventricular
ejection fraction and reduces hospitalizations and mortality in patients with advanced congestive heart failure
and intraventricular conduction delay. Acute hemodynamic benefits and long term improvement in response
to therapy may increase after CRT optimization. Atrioventricular (AV) delay and interventricular (VV)
delay are the two important parameters adjusted in optimization. Echocardiography, invasive methods and
electrocardiography are the methods used in therapy optimization.
K EYWORDS
Cardiac resynchronization therapy, congestive heart failure, opitimzation therapy
İLETİŞİM ADRESİ
Dr. Bülent ÖZİN
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
142
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
İ
diopatik dilate kardiyomiyopati tanısı ile takip
edilen, 3 aydır optimal ilaç tedavisine (angiotensin dönüştürücü enzim inhibitörü, beta bloker, furosemid ve spironolakton) rağmen semptomları devam eden, bilinen aritmi, senkop, ani
ölüm öyküsü olmayan, QRS süresi 152 ms (Sol
dal bloğu paterninde) ve EF % 25 olan, 55 yaşındaki erkek hastaya hastanemizde biventriküler kalıcı kalp pili takılmasına karar verildi. Yatış
döneminde biventriküler kalıcı kalp pili takılan
hasta, birkaç gün takip edildikten sonra medikal
tedavisi düzenlenerek taburcu edildi. Hasta 1 ay
sonra biventriküler kalp pili takılması öncesindeki kliniğinde bir değişiklik olmadığını belirterek,
nefes darlığı, düz yatamama, efor kapasitesinde
azalma, bacaklarda şişlik yakınması ile başvurdu. Hastanın fizik muayenesinde bilateral orta
zona kadar ralleri vardı, ortopnesi ve efor dispnesi belirgindi, pretibial bölgede ödemi vardı.
Hastanın Biventriküler Kalp Pili
Takılmasından Fayda Görmemesinin
Olası Nedenleri Nelerdir?
•
•
İlaç uyumsuzluğu
Kalp yetmezliğini artıracak araya giren
sekonder bir nedenin olması
• Biventriküler kalp pili takılması için
hasta seçiminin uygun olmaması
• Sol ventrikül leadinin uygun pozisyona
yerleştirilmemesi
• Pilin sens ve pace ayarlarının uygun olmaması
• Uygunsuz kardiyak resenkronizasyon
tedavisi (KRT) optimizasyonu
Kardiyak resenkronizasyon tedavisi ile atriyoventriküler ve ventriküler senkronizasyon bozukluğu olan, ilaç tedavisine dirençli kalp yetersizliği olgularında semptomatik iyileşme sağlanarak morbidite ve mortalitenin azalabileceği
ortaya konmuştur. Ayrıca KRT tedavisinde sol
CİLT 7, SAYI 3, Ekim 2009
ventrikül senkronizasyonu ile sol ventrikül remodeling oluşumunda azalma sağlandığı gözlenmiştir. KRT tedavisi ile birçok büyük çalışmada gösterildiği gibi %30 hastada klinik iyileşme gösterilememiştir. Bu nedenle KRT yararını
en üst düzeye çıkarmak için uygun ayarlamaların yapılması ve cihazların sağladığı etki yönünden izlenmesi önemlidir. KRT tedavisinin optimizasyonu için hastaların izleminde klinik ve çeşitli metodlar kullanılarak hemodinamik değerlendirmeler yapılmaktadır. Hastalar takipte sol
ventrikül sistol sonu volümleri değerlendirilerek
negatif yanıtlı, yanıtsız, yanıt veren, super-yanıt
veren gruplarına da ayrılır (1,2,3,4).
Hastamız da yanıtsızlık nedenleri açısından
değerlendirildi. İlaç tedavisinde bir değişiklik
olmadığı ve ilaçlarını düzenli kullandığı görüldü. Hastada kalp yetmezliğini kötüleştirecek sekonder bir neden saptanmadı. Hastanın pil takılması öncesi değerlendirmeleri gözden geçirildi. Hastanın optimal ilaç tedavisine rağmen sınıf 3-4 kalp yetmezliği ile birlikte sol dal bloğu vardı, QRS süresi 152 msn idi. Ekokardiyografik olarak belirgin inter ve intra-ventriküler
senkronizasyon bozukluğu mevcuttu. Yine
ekokardiyografi ile değerlendirildiğinde mitral yetmezliği 1-2/4 olarak saptanmıştı, belirgin
bir skar dokusu yoktu ve dilate kardiyomiyopati nedeni idiopatik olarak saptanmıştı. Kan tetkiklerinde böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği veya elektrolit imbalansı saptanmadı ve hastanın medikal tedaviye uyumu klinik takiplerde
tam olarak izlendi. Biventriküler kalıcı kalp pili başarıyla implante edilen hastanın pil kontrolünde pilin direnci, pil ömrü ve lead ile ilgili
herhangi bir bozukluk saptanmadı. Pil kayıtlarında veya semptom sorgulanmasında herhangi
bir aritmi öyküsü yoktu. Sol ventrikül leadi koroner sinüsün lateral dalının orta kesimine yerleştirilmişti ve pace ile sense işlevlerinde sorun
Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi Optimizasyonunu Nasıl Yapalım?
yoktu. Ancak pil kontrolü sırasında hastamızın
taburculuk öncesi biventriküler kalp pili optimizasyonunun yapılmadığı cihazın orjinal ayarları ile bırakıldığı görüldü. Hastaya atriyoventriküler (AV) ve interventriküler (VV) gecikme
ayarları yapılması kararı verildi.
Biventriküler Kalp Pili
Optimizasyonunu Nasıl Yapalım?
Optimal programlamada kullanılan teknikler invaziv ve non-invaziv hemodinamik değerlendirmeyi içerir. İnvaziv olarak hemodinamik
ölçüm yapılır, en iyi LV dP/dT değerinin elde
edildiği optimal AV gecikme kayıt edilir, daha
sonra bu AV gecikme sabit tutularak VV gecikme optimizasyonu yapılır. Non-invaziv optimizasyonda ise doppler ekokardiyografi ile mitral
inflow veya Ritter metodu, İterative metod, miyokardiyal performans indeksi bakılması, sistemik kan basıncı kaydı, elektrogram temelli hesaplamalar yer alır (5,6,7). Konvansiyonel ekokardiyografi ve doku Doppler yöntemlerini bir
arada kullanarak mekanik senkronizasyon bozukluğunu atriyoventriküler, interventriküler
ve intraventriküler gecikme düzeylerinde sayısal olarak değerlendirmek mümkündür. Bu nedenle ekokardiyografi, hasta seçimi, tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi ve elektrod yerleşimi olmak üzere kardiyak resenkronizasyon
tedavisinin her aşamasında vazgeçilmez bir rehber haline gelmiştir. Amaç sol ventrikül sistolünü uzatmak ve bunu yaparken atriyum sistolünü ventrikül sistolünün izlemesini sağlamaktır. Doppler ekokardiyografi ile optimizasyonda transmitral akımın hız zaman intervali (EA
VTI), diyastolik dolum zamanı (EA süresi), sol
ventrikül çıkım yolu hız zaman intervali (LV
VTI) kullanılır. Optimal transmitral doluş paterni ve velosite integrali (ve en az mitral yetersizliği) olan AV gecikme seçilir. Daha sonra bu
143
AV gecikme değeri sabit tutularak interventriküler gecikme bakılır. Ventrikül içi gecikme
olan hastalarda septum ilk önce ve sol ventrikül lateral duvar ise en geç kasılmaktadır. KRT
tedavisinde amaçlarımızdan biri de bu duvarların birlikte kasılmasını sağlamaktır. Bunun için
transmitral akım paternini, diyastolik doluş zamanını, pulsed Doppler’de subaortik velosite
integralini ve mitral yetersizliğinin derecesini
subjektif olarak:
• Her iki ventrikül aynı zamanda aktive
olurken
• RV soldan daha erken aktive olurken
• LV sağdan daha erken aktive olurken değerlendirip VV gecikme ayarı yapılır
(5,7).
Bizim hastamızda ekokardiyografik veriler cihaz çalışır durumdayken eş zamanlı olarak kaydedildi. Daha sonra cihaz 10 dakikalığına fonksiyonel olmayan pacing moduna (VVI
backup 40 atım/dk) çevrildi, ekokardiyografik
veriler tekrar kaydedildi. Her iki grupta değerler
arasında belirgin farklılık yoktu. Hastada ekokardiyografi ile en iyi hemodinamik veriler AV
gecikmenin 100 ms olduğu dönemde elde edildi.
AV gecikme 100 ms tutulan hastada daha sonra yapılan VV gecikme ayarında optimal LVOT
VTI değeri sol ventrikülün sağ ventrikülden 30
ms geride olduğu dönemde elde edildi. Bu değerler ayarlandıktan sonra hastanın semptomları bir ay sonra tekrar sorgulandı. Hastanın efor
kapasitesinde artış, nefes darlığında azalma ve
akciğerde dinleme bulgularında gerileme saptandı. Ekokardiyografik değerlendirmede hemodinamik verilerde iyileşme gözlendi. Sonuç
olarak, hastanın semptomları biventriküler kalıcı kalp pili takılması sonrası pil optimizasyonunun ekokardiyografik yöntemlerle yapılmamasına bağlandı.
CİLT 7, SAYI 3, Ekim 2009
144
Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi
K AYNAKLAR
1. Anand IS, Carson P, Galle E, Song R, Boehmer J, Ghali
JK, Jaski B, Lindenfeld J, O’Connor C, Steinberg JS,
Leigh J, Yong P, Kosorok MR, Feldman AM, DeMets D,
Bristow MR. Cardiac resynchronization therapy reduces
the risk of hospitalizations in patients with advanced heart
failure: results from the Comparison of Medical Therapy,
Pacing and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION)
trial. Circulation 2009;119:969-77.
2. Cleland J, Freemantle N, Ghio S, Fruhwald F, Shankar
A, Marijanowski M, et al. Predicting the long-term effects
of cardiac resynchronization therapy on mortality from
baseline variables and the early response a report from the
CARE-HF (Cardiac Resynchronization in Heart Failure)
Trial. J Am Coll Cardiol 2008 Aug 5;52:438-445.
3. Etienne Y, Mansourati J, Touiza A, et al. Evaluation of
left ventricular function and mitral regurgitation during left
ventricular-based pacing in patients with heart failure. Eur
J Heart Fail 2001; 3: 441-447.
CİLT 7, SAYI 3, Ekim 2009
4. Rutger J. van Bommel, Jeroen J. Bax, William T.
Abraham, et al. Zimetbaum, Bart Gerritse, Nina
Kristiansen and Stefano Ghio. Characteristics of heart
failure patients associated with good and poor response
to cardiac resynchronization therapy: a PROSPECT
(Predictors of Response to CRT) sub-analysis. European
Heart 2009;30:2470–2477.
5. T. Stanton, N. M. Hawkins, K. J. Hogg, et al. Petrie, and
J. J.V. McMurray How should we optimize cardiac resynchronization therapy? Eur Heart J 2008; 29:2458 – 2472.
6. Michael R. Gold, M.D., Ph.D., Imran Niazi, M.D.,
Michael Giudici, M.D., et al. A Prospective Comparison
of AV Delay Programming Methods for Hemodynamic
Optimization during Cardiac Resynchronization Therapy.
J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:490-496.
7. Penicka M, Bartunek J, De Bruyne B, et al. Improvement
of left ventricular function after cardiac resynchronization
therapy is predicted by tissue Doppler imaging echocardiography. Circulation 2004;109:978-983.