Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Dr. Arzu Mirici Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı K OAH (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı) özellikle sigara içimine bağlı olarak gelişen kronik bir akciğer hasalığıdır. Başta sigara olmak üzere solunum yolu ile alınana Zaralı gaz ve partiküllerin oluşturduğu bir enflamasyon ve buna bağlı olarak gelişen ekspiratuar hava akım obstrüksiyonu hastalığın temel özelliğidir. En belirgin semptom nefes darlığıdır. Bu hava yolu obstrüksiyonu dolayısıyla dispne hali ilerleyici karakterdedir ve ancak kısmen geri dönüşlüdür. Yani astımdaki gibi tedavi ile tamamen geri dönmez. Hastalığın iyi anlaşılabilmesi için, KOAH terimini oluşturan, sözcüklerin her birine özen gösterilmelidir. Kroniktir; Anlık çözümler yerine sabır ve özenle izlenmesi gereken bir süreci tanımlar. Uzun vadeli planlar ve çözüm önerileri gerektirir. Obstrüktiftir; Hastalığın temel özelliğidir ve dolayısıyla bronkodilatasyon, tedainin temel amacıdır. Akciğer Hastalığıdır; Ancak yıllar geçtikçe tüm organ ve dokularda bozukluklar ve hatta hastalıklar gelişecektir. KOAH sistemik bir sendrom olarak algılanmalıdır. KOAH oldukça yaygın bir hastalıktır. Ancak 20. yüzyılın son çeyreğine kadar yeterince ilgi görmemiştir. Tüberküloz’un akciğerin diğer hastalıklarını perdeleyen yoğunluğu önemlidir. KOAH’ın yaşlı ve yoksul hastalığı oluşu da popüler araştırma konusu olmamasına neden olmuştur. DSÖ’ nün 1998 verilerine göre; dünyada 600 milyon KOAH’lı hasta olduğu ve bunlardan her yıl yaklaşık 2. 5 milyon hastanın yaşamını kaybedeceği bildirilmektedir. Öte yandan KOAH’lı hasta sayısının artacağına dair veriler vardır. 1990 da KOAH ölümleri sıklık bakımından altıncı sıradayken; 2020 yılında üçüncü sıraya yükselmesi beklenmektedir. Bu durum hızla önlem alınması gerektiğini göstermektedir. Gelişmiş ülkelerde %3-17 arasında değişirken, gelişmekte olan ülkelerde %27’ye kadar yükselmektedir. Ülkemizde de 2. 5-3 milyon KOAH hastası olduğu sanılmaktadır. KOAH azalan solunum fonksiyonları nedeniyle yaşam kalitesini bozan bir solunumsal hastalıktır. En önemli risk faktörü sigara içimidir. Sigara ile hastalığın oluşması ve ilerlemesi arasında kesin ilişki vardır. Aynı şekilde ilerlemesini durduracak tek yol da sigaranın bırakılmasıdır. Bunun dışında çevresel ve mesleksel olarak maruz kalınan hava kirliliği etkenleri KOAH’ a yol açabilir yada gelişimini kolaylaştırabilir. Bu risk faktörlerine maruz kaldığı halde; KOAH gelişmeyenlerde konak savunmasının kuvvetli olduğu söylenebilir. Akciğerleri zararlı gaz ve partiküllere karşı koruyan sistemlerin tümü henüz tam net değildir. Bunlardan en iyi bilineni α-1 antitripsin’dir. Bu proteinin eksikliğinde KOAH gelişimi kolaylaşır. Bunlar dışında düşük sosyoekonomik düzey, çocukluk çağında geçirilen enfeksiyonlar, düşük doğum tartsı gibi hallerde KOAH gelişimine katkıda bulunabilirler. KOAH’ın belirtileri öksürük, balgam çıkarma ve egzersiz dispne’sidir. Bu semptomlar yıllar içinde yavaş yavaş ve hatta teker teker ortaya çıkar. Kişiden kişiye değişmekle birlikte; örneğin günde 20 adet sigara içen bir kişide ortalama 8-10 yıl sonunda sabah öksürüğü ve balgam çıkarma belirtileri başlar, ve daha sonra gün boyu öksürür ve balgam çıkarır. Semptomların yavaş yavaş ortaya çıkması, normal olarak algılanmasına yol açar. 2 yıl üst üste yılda en az 3 ay prodüktif (balgam ile birlikte) öksürük Kronik Bronşit olarak tanımlanır. Sigara içenlerin sadece bir bölümü Kronik Bronşit olur. Bu olguların da bir bölümünde hava akımı obstrüksiyonu gelişir ve nefes darlığından yakınır. Yani KOAH gelişir. Ancak yavaş geliştiği için ve solunum fonksiyonlarında %50’ lik bir kayıp olduğunda semptom verdiği için KOAH yeterince erken teşhis edilememektedir. KOAH yalnızca akciğer hastalığı değil, sistemik hipoksemik bir sendromdur. Hastalık ilerledikçe hemen her organ ve doku hipoksemi’den etkilenecektir. Bu nedenle KOAH’ ta kardiyak, renal, serebral, nörömüsküler, gastro-intestinal bozukluklar ve hastalıklar beklenir. Bilinen en yaygın komplikasyonu pulmoner hipertansiyon ve onun klinik ifadesi olarak Kor Pulmonale dir. Hastanın yaşamını kısaltan ve yaşam kalitesini bozan bir komplikasyondur. Aralıklı yada her gün öksüren, devamlı balgam çıkaran ve sigara içen kişilerde KOAH düşünülmelidir. Anacak tanı spirometri ile FEV1 ve FVC değerlerini belirleyerek konulmalıdır. Solunum Fonksiyon Testi (Spirometri) yapmak için hastanın solunum sıkıntısı / nefes darlığı tarif etmesi beklenmemelidir. Ekspiratuar hava akımı %50’nin altına düşmeden semptom vermeyeceği için; Kronik öksürük ve balgam yakınması olan her hastada spirometri ile ölçüm yapılmalıdır. Tedaviye geçmeden önce hastalığın doğal seyri hakkında biraz bilgi vermek isterim. Hastalığın başlangıcından itibaren solunum fonksiyonları azalmaya başlar. Sağlıklı bireylerde de yaşla azalan solunum fonksiyonları, KOAH’ ta daha hızla azalır. Başlangıçta sadece kronik öksürük ve balgam çıkarma yakınması vardır. Solunum fonksiyonları %50-60’ların altına inince nefes darlığı da hissedilmeye başlanır. KOAH ataklarla yani semptom artışı dönemleriyle seyreden bir hastalıktır. Ataklar solunum fonksiyonları azaldıkça sıklaşır. Atak dönemindeki yakınmalar tedavi ile düzelse bile tam olarak ortadan kalkmaz. Bu nedenle KOAH tedavisi; hastalığın ve atakların tedavisi olarak iki farklı açıdan ele alınmalıdır. KOAH tedavisinde amaçlar; hastalığın ilerlemesini durdurmak, semptomları ortadan kaldırmak, yaşam kalitesini artırmak, atakları azaltmak, komplikasyonları önlemek ve mortaliteyi azaltmaktır. Bu hedeflere ulaşmak için; risk faktörlerini azaltmak ve semptomlara yönelik tedavi uygulamak gerekir. Hasta eğitimi ve önerilen tedavinin izlenmesi çok önemlidir. Tedavi amacıyla başta bronkodilatörler olmak üzere ilaçlar ve oksijen kullanılır. Pulmoner rehabilitasyon ve cerhi tedavi gerekli olan hastalarda uygulanabilir. Tedavide en temel ilaç grubu bronkodilatörler dir. Antikolinerjikler, β2-agonistler ve metilksantinler bu amaçla kullanılan ilaçlardır. Hastalığın şiddetine, verilen ilacın etkinliğine ve yan etkilerine göre ilaç seçimi yapılmalıdır. Hastalığın şiddeti arttıkça birden fazla bronkodilatör ilaç bir arada kullanılmalıdır. Önerilen tedavi; belirli aralıklarla etkinliği, yan etki olasılığı ve kullanım kolaylığı açısından izlenmelidir. İnhalasyon yolu ile kullanılan ilaçlar, sistemik dolaşıma çok az ulaştıkları ve çok az yan etki gösterdikleri için tercih edilmelidirler. Bronkodilatörler dışında antienflamatuar amacıyla kotikosteroidler kullanılmaktadır. Özellikle semptomların arttığı atak dönemlerinde sistemik steroid kullanımı gerekebilir. Atak dışı, yani stabil KOAH’ lı hastalarda steroid kullanımı bazı kurallara bağlıdır. Örneğin; ağır KOAH’lı olgular, sık sık atak geçiren olgular, astımdan ayırıcı tanısı yapılamayan olgular ve steroid tedavisinden yarar gördüğü belgelenmiş olgularda steroid kullanılabilir. Ancak bu durumlarda inhaler steroidler tercih edilmelidir. Antibiyotikler atak dönemlerinde kullanılabilirler. Çünkü atakların en önemli nedeni enfeksiyonlardır. Ancak devamlı kullanımı önerilmez. Aynı şekilde mukolitik ilaçlarda sadece yapışkan balgamı olan hastalarda faydalıdır. Her hastada rutin kullanımı yarar sağlamaz. Antitussif ilaçlarında stabil KOAH ta düzenli kullanımı, balgam çıkarmayı engelleyeceğinden kontrendikedir. Etkin bir hava yolu temizliği için etkin bir öksürük gereklidir. KOAH kronik bir akciğer hastalığıdır. Hastadan hastaya değişen bir sürede ölüme neden olur. Hansının yaşam kali- tesini bozan bir solunumsal sakatlık, işgörmezlik hali olması daha önemlidir. Tedavi sonucunda; özellikle risk faktörü kontrol edilebilmiş ise yaşam kalitesi artırılır ve yaşam süresi uzar. KOAH hem hekim, hemde hasta için sabır ve özenle izlenmesi gereken uzun bir süreçtir. Bugünkü bilgilerimize göre hastalığı tamamen düzeltmek yani bozuklukları onarmak mümkün değildir. Aynı şekilde hastalığın ilerlemesini durduracak tek yol risk faktörlerinden uzaklaştırmaktır. Hastalığın çok büyük bir bölümünün önlenebilir bir nedene bağlı olması bir şanstır. Bu nedenle sigaranın bırakılması, daha iyisi hiç başlanmaması önümüzdeki 20-30 yıl sonra sonuçlarını görebileceğimiz ama en etkili girişimdir. Sigara gibi risk faktörleri olan çevresel ve mesleki risk faktörlerinin kontrolü de önemlidir. Tüm bunlara rağmen hastalığın gelişmesine engel olunamamış ise erken tanı girişimleri yaralı olacaktır. Solunum fonksiyonlarındaki bozulma, semptomlardan önce gelişeceği için spirometri ile ölçülebilen FEV1 değeri, rutin hasta muayenesini bir parçası olmalıdır. Tansiyon ölçümü gibi nefes ölçümü de her düzeydeki sağlık kuruluşunda yapılabilmelidir. Özellikle sigara içen ve 40 yaşın üzerindeki her bireyin, rutin muayenesinde FEV1 düzeyi ölçülmelidir. KOAH geç semptom veren, semptomlar ortaya çıktığında solunum fonksiyonlarının yaklaşık yarısı kaybedilmiş olan kronik bir akciğer hastalığıdır. Nedenlerini başında sigara içmek gelir. Bu nedenle sigara içme salgınının bir an önce kontrol edilmesi gereklidir. Halen KOAH gelişmiş kişilerin saptanması için spirometri rutin muayenenin bir parçası olmalıdır. Tedavide mümkün olduğunca solunum yolu ile kullanılan (inhaler) ilaçlar tercih edilmelidir.