RDB

REM PARASOMNİLERİ
Dr. Hikmet YILMAZ
REM Parasomnileri-Tanım
• Uykunun ilerleyen dönemlerinde sıklıkla da
gecenin ikinci yarısında ortaya çıkan
• Otonomik belirtilerin ön planda olduğu
• Heterojen iktal semiyoloji içeren tablolardır.
• Olay sonrası uyanırlarsa uyanıklık periyodu
daha uzun sürer (özellikle de kabus
tablolarında)
• Daha çok erişkinlerde ortaya çıkar.
– Bu bozuklukların tanısını koymadan önce, başka
bir uyku bozukluğu, medikal hastalık ya da
nörolojik hastalık, mental bozukluk, ilaç kullanımı
ya da madde kullanımının ekarte edilmesi
gerekmektedir
Uyanıklık – uyku geçişleri
REM Uykusu Davranış Bozukluğu (RDB)
• REM uykusu sırasında normalde olması
gereken kas atonisinin kaybı ve görülen
rüyanın içeriği ile ilişkili olarak ortaya çıkan
kompleks motor aktivite ile karakterize bir
parasomnidir.
Schenck, Sleep 2007; 30: 683-702
RDB
Fizyopatoloji
• RDB’nun patofizyolojisi net değildir.
• Beyin sapı yapılarının REM’deki kas atonisini etkilediği
bilinmektedir.
• Schenk, 1986 yılında RDB’nu klinik olarak tanımlamadan
çok yıllar önce; Jouvet, bilateral perilokus sereleus
lezyonu oluşturulan kedilerde, atoni olmadan REM
uykusunu tanımlamıştır.
Szabadi, Br J Clin Pharmacol 2006; 61: 761-66
RDB
Fizyopatoloji
• McCarley ve Hobson’un ileri sürdükleri resiprokal etkileşim
modeli ise, REM uykusunun kolinerjik nöronlar tarafından
başlatıldığını ve aminerjik nöronlar tarafından
sonlandırıldığını ortaya koymuştur
• Yapılan patafizyolojik ve görüntüleme çalışmalarında
RDB’da beyinde, pedinkülopontin nükleus, laterodorsal
tegmental nükleus, lokus seruleus/subseruleus
kompleks, sublaterodorsal nükleus, nigrostriatal
sistem etkilenen bölgelerdir.
McCarley & Hobson, Science 1975; 189: 58-60
RDB
Fizyopatoloji
•
•
REM uykusu sırasında beyin uyanıklığa yaklaşacak
kadar aktiftir ancak iskelet kaslarının tonusu paradoksal
şekilde bastırılır.
Bu sayede oluşan REM atonisi kişinin rüya içeriğine
uygun hareket etmesinin doğuracağı istenmeyen
sonuçları engeller.
Culebras, Sleep medicine. Philadelphia: Hanley & Belfus 2002; 1-6.
RDB
Fizyopatoloji
• Yeni tanı almış Parkinson hastalarının üçte birinde ve çoklu
sistem atrofili hastaların %90’ında RDB vardır.
• Sinükleopatilerle birlikte görülebilir.
• Kortikal aktivitede bozulma, dopaminerjik innervasyonda
azalma, otonomik anormallikler, nöropsikolojik bozukluklar
gibi multipl nörolojik anormallikler bildirilmiştir.
Hickey, Neurologist 2007; 13: 98-101
RDB
Epidemiyoloji
• Genel toplumda yapılan çalışmalarda hastalığın görülme
sıklığı yaklaşık %0,04-0,5 oranında bildirilmiştir.
• Elli yaşın üzerindeki erkekleri etkiler (~%90) ve genelde 6.
ile 7. on yıllarda başlar.
• Hastaların yaklaşık %25’inde, ortalama 22 yıl (2-48 yıl)
süren, REM uykusunda konuşma ve parsiyel ekstremite
hareketleri gibi bir prodrom dönemi vardır.
• Schenk ve arkadaşlarının 96 RDB olgusundan oluşan
serilerinde hastaların %87.5’inin yaşlı ve erkeklerden
oluştuğu bildirilmiştir
Schenk, J Sleep Res 1993; 2: 224-31;
Boeve, Brain 2007; 130: 2770-88
RDB
Klinik özellikler
• Klinik öykü önemlidir.
• Bu hastalarda gündüz uyanık durumdayken herhangi bir
anormallik, şiddet eğilimi yada sinirlilik yoktur.
• Ama hasta uyuduğunda, rüyaların görüldüğü REM
döneminde;
– konuşma, gülme, bağırma, çığlık atma, yalanma, şapırdatma,
çiğneme, dişlerini sıkma, tükürme, şarkı-türkü söyleme, hesap
yapma, giyinme, soyunma, küfür etme, kafa atma, tokatlama,
yumruklama, uzanma, itme, sıkma, boğmaya çalışma, yakalama,
sarılma, öpme, el-kol hareketleri yapma, tekme atma, yataktan
fırlama, yataktan düşme, takla atma, emekleme, koşma gibi anlamlı
jest ve hareketler gözlenir
RDB
Klinik özellikler
• Kişinin yabancı kişiler veya hayvanlar tarafından
kovalandığı, saldırıldığı, mücahadele edildiği gibi hoş
olmaya, eylem ve şiddet içeren rüyaların canlandırılması
söz konusudur.
• Bu ataklar sırasında genelde gözler kapalıdır, kişi o sırada
içinde bulunduğu çevreye göre değil, rüyasındaki çevreye
ve eyleme göre davranır.
• Hastalığın en önemli bulgularından biri ise kişinin
kendisinin veya yatak arkadaşının yaralanmasına neden
olmasıdır.
RDB
Klinik özellikler
• Bu bozukluğun, akut ve kronik olmak üzere iki ayrı
klinik formu vardır.
• Akut RDB tipik olarak; bazı ilaçlarla (sıklıkla biperiden,
kafein, trisiklik antidepresanlar vs.), madde kötüye
kullanımı ya da bırakılması (özellikle alkol bırakılması)
durumunda ortaya çıkabilir.
• Kronik formu ise sıklıkla 50 yaş üzeri erkeklerde,
idyopatik yada sekonder olarak görülür.
– Kronik RDB olgularının sıklıkla Parkinson hastalığı,
multisistem atrofi, sinükleopatiler gibi nörodejeneratif
hastalıklar veya sekonder narkolepsi gibi organik durumlarla
ilişkili oldukları gözlenmektedir.
RDB
Ayırıcı tanı
• Ayırıcı tanıda;
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
noktürnal nöbetler,
uyurgezerlik/uyku terörü,
hipnojenik paroksizmal distoni,
epizodik noktürnal aranma,
REM ve NREM döneminin ritmik bozuklukları,
ajite uyanmalarla birlikte OSAS (etkin CPAP tedavisi sonrasında bu davranışlar kaybolur:
yalancı-RDB),
noktürnal psikojenik dissosiyatif bozukluklar,
temaruz,
uykuda kompleks parsiyel nöbetler, temporal lob (uykuda sık değil), frontal lob (uykuda
sık),
noktürnal paroksismal distoni,
noktürnal aranma (RDB, Uyurgezerlik ya da Uyku terörünü taklit edebilir),
stereotipik hareketler (bisiklet sürme),
noktürnal paroksismal uyanma reaksiyonları (stereotipik, bazen hafif distonik özellikler
olabilir)
mutlaka dışlanmalıdır
RDB
Tanı
• Kesin tanı için ayrıntılı bir polisomnografik inceleme, video
kaydı eşliğinde yapılmalıdır.
• Polisomnografide; konuşma, gülme, bağırma, küfretme, el
kol hareketleri, uzanma, tutma, kollarda amaçsız
hareketler, tokat atma, yumruklama, vurma, oturma,
yataktan sıçrama, sürünme ve koşma gibi davranışlar
izlenebilir.
RDB Tanı kriterleri
Hastanın uyku sırasında şiddet içeren yada yaralayıcı davranış
göstermesi
Ekstremite yada vücut hareketinin rüya durumu ile ilişkili olması
Aşağıdakilerden en az birinin olması:
A.
B.
C.
–
–
–
Zarar verici ya da potansiyel olarak zararlı olabilecek uyku davranışları
Hastanın rüya halini yaşaması
Uykuda ortaya çıkan bu davranışların uyku devamlılığını bozması
REM uykusu sırasında PSG’de aşağıdaki elektrofizyolojik
kriterlerden en az birinin olması:
D.
–
–
Çene EMG tonusunun artmış olması
Çene EMG aktivitesinden bağımsız olarak çene ya da ekstremitede aşırı fazik EMG seğirmesi; ayrıca REM
uykusu sırasında aşağıdaki klinik özelliklerden biri veya daha fazlası:
•
•
•
E.
F.
•
Ekstremite yada vücut sıçramalarında artış
Karmaşık, enerjik veya şiddet içeren davranışlar
Söz konusu bozukluğun epileptik aktivite ile ilişkili olmaması
Semptomlar psikiyatrik hastalıklarla ilişkili değildir ancak nörolojik
hastalıklarla ilişkili olabilir.
Diğer uyku bozuklukları (örn. Uyku terörü, uyurgezerlik) bulunabilir,
fakat davranışın sebebi olmamalıdır.
En azından bulunması gereken kriterler B artı C.
RDB
Tanı
• Polisomnografik inceleme epileptik aktiviteyi
yakalayabilecek ölçüde duyarlı olmalıdır.
• RDB tanısı için REM uykusu sırasında submental EMG
tonusunda artış ya da submental ve bacak fazik EMG
seğirmesinde artış saptanmalıdır.
RDB
Tedavi
• RDB tedavisinde farmakolojik olarak ilk seçenek
klonazepamdır.
• Yatmadan önce alınan 0.5-2 mg klonazepam olguların
büyük çoğunluğunda etkilidir.
• Etkinlik tedavinin ilk gecesinden başlar.
• İlaç REM’deki atoniyi düzeltmeden ziyade EMG’deki
fazik aktiviteyi baskılayarak davranışların kontrol
ederler.
– Tedaviye ara verilince RDB semptomları tekrar başlar.
RDB
Tedavi
• Klonazepam kullanamayan ya da bu ilaca yanıt vermeyen
az sayıda hastada alternatif tedaviler denenmelidir.
• Levadopa, klonidin, karbamezepin, trisiklik
antidepressanlar, triazolam, ketiapin, gabapentin, valproik
asit ve klonazepam dışındaki diğer benzodiyazepinler de
kullanılabilir.
• Son dönemde melatonin tedavisiyle ilgili çalışmalar
yapılmıştır.
• Yatmadan önce alınan 3-9 mg melatoninin polisomnografik
ve davranışsal bulguları düzelttiği bildirilmiştir.
– Monoterapi olarak da etkili olabilir ya da klonazepam ile birlikte de
kullanılabilir.
– Melatonin ya da klonazepam ile ilgili prospektif, randomize ve
kontrollü bir çalışma yoktur.
RDB
Tedavi
•
•
•
•
Bir D2-D3 dopamin agonisti olan pramipeksolun REM
uykusunda atonik geçen süreyi kısalttığı bildirilmiştir.
Demansı olan RBD olgularında kolinesteraz
inhibitörlerinin etkili olabileceği öne sürülmüştür.
RDB tedavisinde uykuyla ilgili davranışçı önerilerde
yararlı olabilir.
Kişinin zarar verici davranışlarına yönelik önlemler
alınmalıdır.
Yatağın yakınındaki kırılabilir ya da tehlikeli olabilecek
eşyaları uzaklaştırmak, geceleri kapı ve pencereyi
kilitlemek gerekebilir.
Massironi, Int Psychogeriatr 2003; 15: 377-83
Yineleyici uyku paralizisi
• Narkolepsi kliniğinden bağımsız, uykunun başlangıcında
ya da uykudan uyanma sırasında gövde ve tüm
ekstremiteleri hareket ettirememe ile karakterizedir.
–
–
–
–
Solunum ve bilincin korunduğu,
Saniyeler-dakikalar sürebilen,
Spontan veya sensoriyel stimulus ile düzelen bir parasomni
PSG; ‘’dissociate state’’ - alfa ritminin REM uykusuna intrüzyonu veya
uyanıklıkta bir miktar kalıcı REM-atonisi söz konusudur.
• Her atak saniyeler ile birkaç dakika sürer.
• Başka bir uyku bozukluğu (özellikle narkolepsi), medikal
hastalık ya da nörolojik hastalık, ruhsal bozukluk, ilaç
kullanımı ya da madde kullanımının bulunmamasıyla bu
bozukluğun tanısı konulur.
Yineleyici uyku paralizisi
Klinik
•
•
•
Çoğu olgu çocukluk çağında ya da adolesan döneminde
başlar.
15 yaş ve üzerinde %6,2, çocukluk çağında başlayan
erişkinlerde %12.4, ergenlik dönemde %10.8, diğer
çalışmalarda yaşam boyu prevalansı daha yüksek (%1540) bulunmuştur.
Yaşamın her hangi bir zamanında en az bir kez görülme
olasılığı %40-50 arasındadır.
Plante, Psychiatr Clin North Am 2006; 29: 969-87.
Yineleyici uyku paralizisi
Klinik
• Genellikle yoğun bir anksiyete veya ölüm korkusu ataklara
eşlik eder.
• Her atak saniyeler ile birkaç dakika sürer.
• Bilinç korunmuştur ve yaklaşık %25-75’inde varsanılar
görülür.
–
–
–
–
Narkolepsinin klasik tetradının biridir.
Sağlıklı bireylerde izole formu görülebilir.
Ailesel olabilir.
Kronik yorgunluk, stres, düzensiz program, vardiyalı çalışma, sırt
üstü pozisyonda uyuma, alkol/kafein kullanımı, uyku yoksunluğu
gibi faktörler, bazı kişilerde hastalığa olan yatkınlığın artmasına
neden olur.
– Ruhsal bozukluklar, panik bozukluk, diğer anksiyete bozuklukları,
bipolar bozukluk, travma sonrası stres bozukluğu ve depresyonla
ilişkili olabilir.
Yineleyici uyku paralizisi
Tanı-ayırıcı tanı
• Polisomnografide
– REM uykusundan uyanma,
– REM uykusuna alfa intrüzyonu,
– REM tipinde atoninin uyanıklıkta devam etmesi
şeklinde bulgular görülür.
• Ayırıcı tanıda,
–
–
–
–
–
–
–
–
geçici tuzak nöropatileri,
katapleksi,
uyanıklıkta ortaya çıkan atonik nöbetler,
noktürnal panik ataklar,
konversiyon bozukluğu,
familyal periyodik paralizi sendromu,
ilaç bırakımı/kötüye kullanımı (özellikle anksiyolitikler
kas gevșetici özelliklerinden dolayı uyanıklıkta fiziksel hareket
edememe) dışlanmalıdır.
Yineleyici uyku paralizisi Tanı kriterleri
Uykunun başlangıcında ya da uyanınca vücudun gövdesini
ya da ekstremiteleri hareket ettirememe yakınması.
Kısa süreli, kısmi ya da tam iskelet kası paralizisi
epizodlarının varlığı.
Epizodlara hipnogojik hallusinasyonlar ya da rüya benzeri
bir zihinsellik eşlik eder.
Polisomnografik izlem aşağıdakilerden en az birini gösterir.
A.
B.
C.
D.
–
–
–
İskelet kas tonusunun süpresyonu.
REM dönemiyle başlayan bir uyku.
Bölünmüş REM uykusu.
E.
Diğer tıbbi ya da psikiyatrik bozukluklara eşlik etmez (örn,
histeri ya da hipokalemik paralizi).
•
En azından bulunması gereken ölçütler: A artı B artı C artı D.
Kabus bozukluğu
•
•
•
•
•
Genellikle REM döneminde ve uykunun ikinci yarısında bir
dış uyaran olmaksızın uyanmaya yol açan korkutucu
rüyalarla karakterize bir parasomni ataklarıdır.
Temel özellikleri; tekrarlayıcı, yüksek düzeyde anksiyeteye
yol açan saldırılma korkusu, izlenme, yaralanma ve ölüm ile
ilgili düşünceler içeriyor olmalarıdır.
Tam bir uyanıklık, hafif konfüzyon ya da oryantasyon
bozukluğu görülür.
Kişi uyandığında otomatik uyarılmaya bağlı terleme, taşipne
ve taşikardi görülebilir.
Bu bulgular dışında, ataktan sonra tekrar uykuya dönmede
gecikme, alışılmış uyku periyodunun ikinci yarısında
atakların ortaya çıkması bulgularından en az biri daha
vardır.
Mason, Sleep 2007; 30: 141-151
Kabus bozukluğu
Klinik
•
•
•
•
•
•
En sık 3 ile 6 yaş arasında görülür.
Geceleri arasıra görülme oranı %30-90, daha sık görülme
oranı ise %5-30’dur.
Klinik olarak; çocuklar uykudan uyandıklarında korku/
dehşet içeren canlı rüyaları, çok endişeli olmalarına rağmen
detaylı biçimde rüyalarını anlatırlar.
Rüyalar diğer uyku evrelerinde de ortaya çıkabilmesine
rağmen, kâbuslar tipik olarak REM döneminde özellikle
uykunun ikinci döneminde ortaya çıkarlar.
RDB ve uyku teröründen farklı olarak, uyku sorusunda
görülen belirgin motor aktivite kâbus bozukluğunda nadiren
ortaya çıkar.
Fazik kas seyirmeleri artmış olabilir.
Stores, Arch Dis Child 2009; 94: 63-69.
Kabus bozukluğu
Klinik
• Tipik olarak REM döneminde özellikle uykunun ikinci döneminde
ortaya çıkarlar.
• RDB ve uyku teröründen farklı olarak, uyku sorusunda görülen
belirgin motor aktivite kâbus bozukluğunda nadiren ortaya çıkar.
• İlişkili bozukluklar, sık olmadıkça daha ileri değerlendirme ya da
tedavi gerekmez.
• Psikiyatrik bozukluklar bu hastalarda daha sıktır.
– Borderline ya da şizoid kişilik bozukluğu, şizotipal kişilik ve şizofreni
gibi şizofrenik spektrum patolojisi tanımlanmıştır.
– Psikiyatrik bozukluk çocuklarda 3 kat daha sık, erişkinlerde 5 kat daha
sıktır.
– Travma sonrası stres bozukluğu ve anksiyete bozukluğu olanlarda
sıktır.
• Çocukluk ve adolesan döneminde cinsel istismar ve kötüye
kullanım mutlaka sorgulanmalıdır.
Kabus bozukluğu
Klinik
• Kabus için en sık presipitan faktörler
–
–
–
–
–
Stres
Aşırı yorgunluk
Fiziksel ve seksüel istismar
Madde kullanımı
Sedatif hipnotikler, beta blokerler, amfetaminler gibi bazı ilaçların
kullanımı
– Barbitürat yada benzodiyazepinlerin birden bırakılmaları
Kabus bozukluğu
Tanı
• Polisomnografide, REM uykusunda uyanma, öncesinde
kalp ve solunum hızında artma izlenir.
• Ayırıcı tanıda en çok uyku terörü ile karışabilir.
– Uyku terörü tipik olarak NREM uykusunda, N3 uykusunda,
gecenin ilk 1/3’lük döneminde görülür.
– Rüyalar ya hic anımsanmaz ya da öykü benzeri nitelikleri
olmayan tek imgelerden oluşur.
– Uyku terörü kişinin kısmi uyanmalarına yol açar ve kişi
uyandığında olaya karşı amneziktir.
Kabus bozukluğu
Tanı-ayırıcı tanı
• Ayırıcı tanıda uyku terörü dışında,
–
–
–
–
–
–
–
–
epilepsi,
RDB,
anksiyetenin eşlik ettiği uyku paralizisi,
narkolepsi,
noktürnal panik ataklar,
uyku ilişkili dissosiyatif bozukluk,
anksiyete bozukluğu ya da
travma sonrası stres bozukluğu düşünülmelidir.
Kabus bozukluğunda tanı kriterleri
En azından bir kez ortaya çıkan, yoğun korku, anksiyete ve yakında
bir zarar göreceği duygusu ile birden uykudan uyanma epizodunun
olması.
Korkutucu rüya içeriğini hemen anımsama.
Çok az bir konfüzyon ya da yönelim bozukluğu ile uyanır uyanmaz
tam bir uyanıklık olur.
Eşlik eden özellikler arasında aşağıdakilerden en az biri vardır:
A.
B.
C.
D.
–
–
Epizod gecikirse ve hızla çıkmazsa yeniden uykuya dönülür.
Bu epizod alışılagelen uyku döneminin sonraki yarısı sırasında ortaya
çıkar.
Polisomnografik izlem şunları gösterir.
E.
–
–
En az 10 dakika süreyle REM uykusundan birden uyanma.
Bu epizod sırasında hafif taşikardi ve takipne olur.
–
Bu bozuklukla birlikte epileptik aktivite yoktur.
F.
Uykuda korku duyma ve uykuda yürüme gibi diğer uyku bozuklukları
ortaya çıkabilir.
•
En azından bulunması gereken tanı kriterleri: A artı B artı C artı D.
Kabus bozukluğu
Tedavi
•
•
•
Tedavilerinde, kâbus bozukluğu olan çocukların ailelerine
bunun çocuklukta normal olabileceği, genellikle adölesan
dönemde geçeceği söylenmelidir (Rahatlatma-eğitim).
Uyku hijeninin öğretilmesi.
Korku dolu filmler, korkutucu masalların engellenmesi.
Glick, Dis Nerv Syst 1971;32: 565-6.
Kabus bozukluğu
Tedavi
•
•
•
•
Kâbus bozukluğunun tedavisinde kullanılan bir çok
antidepresan REM uykusunu baskılayarak etkili
olmaktadır.
Bu ilaçların ani kesilmesi REM reboundu nedeniyle
semptomların artışına yol açabilir.
Özellikle REM üzerine etkili diazepam ve antidepresif
ilaçlar tedavide kullanılmaktadır.
Kâbuslar çok sık olmadığı ve günlük yaşamı ileri
derecede etkilemediği sürece benzodiazepin
tedavisinden bağımlılık ve rebound riskleri nedeniyle
kaçınılmalıdır.
Pagel, Am Fam Physician 2000; 61: 2037-44.
Uykuya bağlı ağrılı ereksiyon
• Uykuya bağlı ağrılı ereksiyonlar nadir görülse de uykuyu
ciddi bir şekilde bozabilmektedir.
• Ciddi formunda, her REM uykusundan ereksiyon ağrısı ile
uyanır. 40 yaş civarında gözlenir.
Pressman, Sleep Med Rev 2007; 11: 5-30
Uykuya bağlı ağrılı ereksiyon bozukluğunda tanı kriterleri
A.
B.
C.
D.
E.
•
Uyku sırasında ağrılı penil ereksiyonlar yakınması.
Uyanıklık sırasındaki ereksiyonlar ağrılı değildir.
Polisomnografik izlem REM uykusundan uyanmalarının
eşlik ettiği penil tümesansı gösterir.
Tıbbi ya da psikiyatrik diğer bozukluklar eşlik
etmemektedir (örn, peyroni hastalığı ya da fimozis).
Diğer uyku bozuklukları da bulunabilir ancak söz konusu
semptomu açıklamazlar (örn, kâbus görmeler).
En azından bulunması gereken tanı kriterleri:
A artı B artı D artı E.
REM uykusuyla ilişkili sinus arresti
• Özellikle REM uykusu ile ilişkili sinüs arresti, REM uykusu
sırasında görülen kardiyak asistollerdir.
• Bu tablo sağlıklılarda da görülebilmektedir.
• Genellikle genç erişkinlerde görülmektedir ve yaygınlığı
bilinmemektedir
Plazzi, G, Neurology 1997; 48: 1094-97
Sonuç
• REM parasomnileri, REM uykusu ile ilişkili istenilmeyen
olaylar ve yaşantılar olup, çocuklarda sıklıkla selimdir ve
yaş ile birlikte kaybolur.
• İleri yaşlarda görülen REM parasomnilerinde erken tanı
ve tedavi hasta ve yakınlarının yaşam kalitesi için çok
önemlidir.
• Ayrıca, REM parasomnileri ile ilgili bazı şiddet içeren
davranışların hukuksal sorunlara yol açabileceği de
akılda tutulmalıdır.
Ülkemiz uyku tıbbı için başarılı
bir kongre olması dileği ile…..