14. bölüm - Rasim Enar
advertisement
14. BÖLÜM AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA Prof. Dr. Hakan KÜLTÜRSAY Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal› Epidemiyoloji ve risk belirlemesi Son y›llarda tan› ve tedavide sa¤lanan büyük geliflmelere ra¤men koroner kalp hastal›¤› (KKH) ve AM‹’ye ba¤l› ölümler bat›l› sanayileflmifl toplumlarda oldu¤u gibi ülkemizde de genel mortalite nedenleri aras›nda ilk s›ray› almaktad›r. Bilindi¤i gibi epidemiyolojik aç›dan as›l amaç primer korunma, yani koroner kalp hastal›¤›n›n geliflmesini önlemektir. Ancak tüm önlemlere ra¤men aterosklerotik kalp hastal›¤›na ba¤l› morbidite ve mortalite toplum sa¤l›¤› aç›s›ndan ilk s›rada gelen bir sorun oldu¤una göre, bu noktada sekonder korunma çok önemli bir konu olarak ortaya ç›kmaktad›r. Türkiye’de AM‹ s›kl›¤› ile ilgili kesin rakam verebilecek bir çal›flma yoktur. Halen sürdürülmekte olan çok merkezli TÜMAR çal›flmas› ülkemizin her bölgesinde AM‹ ile ilgili çok ayd›nlat›c› bil- 528 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 giler sa¤layacakt›r. ABD’de y›lda yaklafl›k 1.5 milyon kifli AM‹ geçirmektedir. AM‹’de ölümlerin önemli bir bölümü ilk birkaç saat içinde olmaktad›r. 1950-60 y›llar›nda %30-35 civar›nda olan hastane mortalitesi 1980’li y›llardan itibaren klasik tedavi uygulanan hastalarda %5-10’a kadar düflmüfltür. Ancak bu hastalarda 1 y›ll›k mortalite %10-20’ye kadar ç›kabilmekte ve takibeden y›llarda da her y›l için %5 kadar olmaktad›r. Buna göre AM‹ geçiren hastalar›n yaklafl›k %50’si 10 y›l sonunda kaybedilmifl olmaktad›r.(1,2,3) Trombolitik tedavi verilen veya giriflimsel yöntemler uygulanan hastalarda mortalite daha düflük kalmakla birlikte bu hastalar tüm AM‹ geçiren hastalar›n ancak küçük bir bölümünü oluflturduklar›ndan gerçek mortalite yüzdesini belirlemek güçtür. Total mortalitenin düflünülenden daha yüksek olmas›n› beklemek gerçekçi bir yaklafl›m olacakt›r. AM‹ geçiren hastalar›n önemli bir bölümü yaflamlar›n›n üretken bir dönemindedirler. Bu hastalar mortalite bak›m›ndan normal popülasyona göre daha yüksek risk alt›ndad›rlar. Bu nedenle bu kiflilerde riskin düflürülmesi ve yeniden aktif yaflama kazand›r›lmalar›, gerek onlar gerekse ülke ekonomisi aç›s›ndan büyük önem tafl›maktad›r. Bu da, hastalar›n AM‹ sonras›nda komplikasyonlar ve sekonder olaylardan etkili bir biçimde korunmalar›yla mümkün olacakt›r. AM‹ sonras› mortalitenin düflürülmesi yaln›zca akut dönemde uygulanan tedavilere ba¤l› de¤ildir. Bu dönemde hastan›n kullanmas› gereken belirli ilaçlar› saptay›p bunlar› kullanmas›n› sa¤lamak belki de sorunun en kolay yönüdür. Daha sonra uygulanacak tedavi ve özellikle yaflam fleklinde yap›lacak de¤ifliklikler de uzun dönemdeki mortaliteyi etkilemektedir. Bu nedenle, AM‹ sonras› dönemde sekonder korunma büyük önem tafl›maktad›r. AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 529 ‹nfarktüs sonras› dönemde hastan›n invaziv ve noninvaziv yöntemlerle de¤erlendirilmesindeki amaç düzenlenecek olan tedavi ile hastay›: • ani ölüm • reinfarktüs • konjestif kalp yetersizli¤i • post-infarkt anginadan korumakt›r. Gerek sa¤l›kl› kiflilerde gerekse KKH tan›s› alm›fl olan hastalarda, yani primer ve sekonder korunmada kiflinin toplam risk yükü göz önüne al›nmal›d›r. Kiflileri sigara içenler, hipertansifler, diyabetikler, hiperlipidemililer gibi s›n›flamak uygun de¤ildir. Çünkü koroner kalp hastal›¤› multifaktöriyel etiyolojili bir hastal›kt›r ve bu faktörler birbirlerinin etkisini art›rmaktad›r. Bu nedenle hasta bir bütün olarak de¤erlendirilmelidir. Kardiyoloji dernekleri ve çal›flma gruplar› taraf›ndan düzenlenen koroner kalp hastal›¤› risk oran› hesaplama cetvelleri de buna göre haz›rlanmaktad›r. Miyokard infarktüsü sonras› risk belirlenmesi Akut miyokard infarktüsü geçirmifl olan hastalarda daha sonraki yaflam biçimi ve tedavi gerek hastane içi gerekse ç›k›fltan sonra baz› parametrelere bak›larak düzenlenmelidir. Uzun dönem prognozu en çok etkileyen 3 temel parametre vard›r. Bunlar s›ras›yla flunlard›r: 1. Sol ventrikül fonksiyonu 530 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 2. Miyokard iskemisinin varl›¤› ve derecesi 3. Elektriksel instabilite (Ciddi ventriküler aritmilere duyarl›l›k) Hastaneden ç›kmadan önce veya hastane sonras› k›sa dönemde bu parametreler aç›s›ndan özellikle yüksek riskli hastalar›n belirlenmesi gerekir. Bu amaçla çeflitli noninvaziv ve invaziv testlerden yararlan›labilir. Sol ventrikül fonksiyonu Bunu de¤erlendirmek için en çok ve kolayl›kla kullan›lan parametre ejeksiyon fraksiyonudur. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu düfltükçe prognoz kötüleflmektedir. Özellikle %40’›n alt›na in- fiekil 1: Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ile 6 ayl›k mortalite aras›ndaki yak›n iliflki görülmektedir. (Volpi A. et al. Circulation 1993;88:416) AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 531 di¤inde mortalitede belirgin bir yükselme gözlenmektedir ve %30’un alt›ndaki de¤erler erken mortalitenin göstergesidir.(4) Egzersiz s›ras›nda veya hemen sonras›nda ejeksiyon fraksiyonunda %5-10 kadar düflme saptanmas› da yüksek riskin göstergesi olarak kabul edilir. Çünkü bu hastalarda genellikle 3 damar hastal›¤› ve buna ba¤l› yayg›n miyokard iskemisi vard›r. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu koroner anjiografi s›ras›nda yap›lan ventrikülografi ile invaziv olarak saptanabilece¤i gibi daha kolayl›kla ve noninvaziv bir yöntem olan ekokardiyografi ile de saptanabilir. Yine radyonüklid anjiyografi sol ventrikül fonksiyonu ve duvar hareketleri hakk›nda bilgi veren bir baflka noninvaziv yöntemdir. Miyokard iskemisinin de¤erlendirilmesi AM‹ geçiren bir hastada daha sonra geliflebilecek bir reinfarktüs, prognozu ciddi biçimde etkileyece¤inden rezidüel miyokard iskemisinin saptanmas› önemlidir. Miyokard iskemisi infarkt geçirilen alanda veya infarktla ilgili olmayan alanlarda olabilir. Bunu ortaya koymak için noninvaziv ve invaziv yöntemlerden yararlan›labilir. Bunlar›n bafll›calar› egzersiz EKG testi, stres ekokardiyografi testi, miyokard perfüzyon sintigrafisidir. Bunlardan en kolay, ucuz ve rutin olarak uygulanabilecek olan› egzersiz testidir. Bu test submaksimal veya semptomla s›n›rl› düzeyde ve hastaneden ç›kmadan önce ya da hastaneden ç›kt›ktan sonra erken ve geç dönemlerde yap›labilir. Egzersiz testinde amaç miyokard iskemisinin saptanmas›n›n yan› s›ra, hastan›n fonksiyonel kapasitesinin ve uygulanmakta olan tedavinin etkinli¤inin de de¤erlendirilmesidir. Egzersiz testinin yap›lmas›n› veya yorumunu güçlefltiren etkenlerin varl›¤› durumunda alternatif testlerden ve farmakolojik ajanlardan yararlan›la- 532 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 bilir. Bunlardan özellikle Dobutamin stress ekokardiyografi testi son y›llarda giderek artan s›kl›kla uygulanan, duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü yüksek bir test konumuna gelmifltir. Ventriküler aritmi aç›s›ndan de¤erlendirme Akut miyokard infarktüsünden sonra özellikle ilk bir y›l içinde hastalar malign ventriküler aritmiler ve bunlara ba¤l› ani ölüm bak›m›ndan risk alt›ndad›rlar. Bu nedenle bu riskin yüksek oldu¤u hastalar›n özellikle belirlenmesi önem tafl›r. Bu amaçla klinikte kullan›lmakta olan baz› testler vard›r: QT dispersiyonu: Rutin elektrokardiyogramlarda QT interva- linde saptanan de¤iflkenlik. Sinyal ortalamal› EKG: Geç potansiyel varl›¤› araflt›r›l›r. (+) olanlarda ventriküler taflikardi s›kl›¤› daha fazlad›r. Revaskülarizasyon geç potansiyel s›kl›¤›n› azalt›r.(5) Kalp h›z› de¤iflkenli¤i: Vurudan vuruya kalp h›z›ndaki de¤i- flikliktir. Kalp h›z›n› düzenleyen sempatovagal interaksiyonu, yani sempatik sistem ile vagal sistem aras›ndaki dengeyi yans›t›r. Azalm›fl kalp h›z› de¤iflkenli¤i = Vagal tonüs azalmas› = Mortalitede artma.(6) Barorefleks duyarl›l›k: Kan bas›nc› de¤iflkenli¤ine cevap ola- rak kalp h›z› de¤iflkenli¤inin belirlenmesi. Barorefleks duyarl›l›kta azalma = Aritmi s›kl›¤› ve ani ölüm s›kl›¤›nda artma.(7) Elektrofizolojik çal›flma (EPS): ‹nvaziv yolla aritmilere e¤ilim ve tedavide ilaç seçimi araflt›r›l›r. fiekil 2: Akut miyokard infarktüsü sonras› hastan›n risk durumuna göre izlenecek yol için kullan›lacak ak›m flemas›. AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 533 534 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 Bu testler genellikle tek bafllar›na yeterli de¤ildir. Negatif prediktif önbelirleyicilik de¤erleri %90 civar›nda olmakla birlikte pozitif prediktif de¤erleri düflüktür (%30 kadar). Bu nedenle kombine edilmeleri gerekir. Rutin kullan›mlar› önerilmez, seçilmifl olgularda veya araflt›rma amac›yla kullan›labilirler. Sonuç olarak, son derece heterojen bir grup oluflturan AM‹ geçirmifl hastalar yukar›daki 3 temel parametre dikkate al›narak düflük, orta ve yüksek riskli olmak üzere bafll›ca 3 gruba ay›r›labilirler. Afla¤›daki ak›m flemas›ndan da yararlan›larak özellikle yüksek riskli hastalar koroner anjiyografiye yönlendirilip sonuca göre revaskülarizasyon aç›s›ndan de¤erlendirilmelidir. Miyokard infarktüsü sonras› yaflam flekli de¤ifltirilmesi Akut miyokard infarktüsü geçirilmesinin insan›n yaflam›nda çok önemli bir dönemeç oldu¤u gerek hasta gerekse hekim taraf›ndan iyi kavranmal›d›r. Çünkü günümüzde en önemli mortalite nedeni olan bu hastal›k, uzun bir sürecin sonucu oldu¤u kadar hastan›n bundan sonraki yaflam›n› belirlemede de büyük önem tafl›r. Bu nedenle bu klinik olaydan sonra hastan›n yaflam tarz›nda yap›lacak düzenlemeler, yaflam uzunlu¤u ve kalitesini belirlemede uygulanacak t›bbi tedavi kadar pay sahibi olacakt›r. Sekonder korunmada bafll›ca amaç aterosklerotik koroner hastal›¤›n›n ilerlemesini durdurmak ve hatta mümkünse gerilemesini sa¤lamak, ayr›ca geliflebilecek komplikasyonlardan kifliyi korumakt›r. Böylelikle hastan›n optimal fiziksel, ruhsal ve sosyal koflullar içinde yaflam kalitesinin ve süresinin art›r›lmas› hedeflenir. AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 535 Modern koruyucu kardiyoloji program›n›n temelini oluflturan hastan›n yaflam fleklinin de¤ifltirilmesi yaln›zca hastan›n kendi yaflam›n› de¤il ayn› zamanda aile bireylerini, ev ve ifl yaflam›n› da etkileyen bir de¤ifliklik olacakt›r. Koruyucu kardiyolojide yaln›zca e¤itimsel yaklafl›m veya bilgi vermek ve tavsiyelerde bulunmak bir çok hastada yeterli olmamaktad›r. Bu konuda hastan›n primer sorumlulu¤unun bulundu¤unun vurgulanmas› ve yaflam fleklinin de¤ifltirilmesinde ilgili kiflilerin de aktif rol almas› gerekmektedir. Sekonder korunmada t›bbi tedavi, rehabilitasyon ve risk faktörleri düzenlenmesi bak›m›ndan genel baz› kurallar bulunmakla birlikte, hastalar›n tümü için tek tip bir flema uygulanmas› mümkün de¤ildir. Genel kurallar›n her hastaya göre kiflisellefltirilmesi gerekir. Örne¤in 40 yafllar›ndaki aktif bir erkek hastan›n M‹ sonras› tedavisinin planlanmas› 70’li yafllardaki sedanter yaflaml› bir bayan hastan›n tedavisinin planlanmas›ndan farkl› olacakt›r. Risk faktörlerinin de¤ifltirilmesinde bafll›ca amaç: • genel yaflam süresini uzatmak • yaflam kalitesini art›rmak • anjiyoplasti ve CABG gibi giriflimsel ifllemlere olan gereksinimi azaltmak • daha sonra geliflebilecek M‹ riskini azaltmakt›r. Bu amaçlara ulaflmada en önemli etkenler sa¤l›kl› bir diyet al›flkanl›¤› kazand›r›lmas›, sigaran›n b›rak›lmas› ve düzenli fiziksel aktivite al›flkanl›¤›n›n kazand›r›lmas›d›r. Sigaran›n b›rak›lmas› Sigara içimi ülkemizde çok önemli boyutlardad›r. TEKHARF 536 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 çal›flmas›na göre eriflkin erkek popülasyonda %60, kad›nlarda ise %19 s›kl›kta sigara içilmektedir. Sigara damar endotelinde hasar yarat›r ve bu genç yafllarda yani adolesan ça¤ ve 20’li yafllarda bile olabilir. Pasif sigara içimi de bu hasar› yapabilmektedir.(8) Sigaran›n bafll›ca olumsuz etkileri: • • • • Koroner spazm Endotel disfonksiyonu Beta blokerin antiaritmik etkisini azalt›r HDL kolesterolü düflürür, fibrinojen düzeyi ve trombosit agregasyonunu art›r›r. Sigaran›n b›rak›lmas›ndan 2-3 y›l kadar sonra sigaraya ba¤l› ek risk hiç içmemifl kiflilerle ayn› düzeye inmektedir.(9,10) Miyokard infarktüsünden sonra sigaran›n b›rak›lmas› maddi aç›dan da cost-effective bir önlemdir. Hatta yap›lan bir çal›flmada beta bloker ilaç tedavisinden daha fazla cost-effective oldu¤u gözlenmifltir.(11) Bu konuda nikotin replasman araçlar›ndan (patch, bant) ve psikiyatrik konsültasyondan yararlan›labilir. Diyet: Beslenme al›flkanl›klar›n›n de¤ifltirilmesi ve sa¤l›kl› bir diyet uygulanmas› sekonder korunmada önemi giderek artan bir konudur. Diyetin düzenlenmesinde bafll›ca amaçlar kan kolesterol düzeyinin düflürülmesi, kan flekerinin normal düzeylerde tutulmas›, fazla kilolar›n verilmesi, kan bas›nc›n›n kontrolu ve tromboz e¤iliminin azalt›lmas›d›r. Doymufl ya¤ asitleri ve transfatty asitlerden (hidrojenize poliansatüre ya¤lar = margarinler) zengin beslenme kan kolesterol düzeyini AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 537 yükseltmekte, doymam›fl ya¤ asitleri ise aksine düflürmektedir. Diyetle kolesterol al›m› ise daha az oranda kan kolesterol düzeyini yükseltmektedir. Doymufl ya¤ asitleri Doymam›fl ya¤ asitleri Transfatty asitler (margarin) Karbonhidrat a¤›rl›kl› beslenme Diyetteki kolesterol LDL↑ LDL ↓, HDL ∅ LDL ↑, HDL ↓ LDL ↓, HDL ↓ ↑ Bu bak›mdan sa¤l›kl› beslenmede gerek doymufl ve transfatty asitlerin gerekse do¤rudan kolesterolün al›m›n›n k›s›tlanmas› yararl› olacakt›r. Hastalarda günlük ya¤ al›m› total kalorinin %30’undan az›n› oluflturmal› ve günlük kolesterol al›m› da 300 mg’dan az olmal›d›r. Gerek bitkisel gerekse bal›k kaynakl› tekli ve çoklu doymam›fl ya¤ al›m›, hububat ve taze sebze, meyve kaynakl› kompleks karbonhidratlar ve antioksidanlar›n al›m› özendirilmelidir. Akdeniz tipi diyet ile geleneksel Japon diyeti koroner ateroskleroz geliflimini önleme aç›s›ndan olumlu diyet tipleri olup her ikisi de uzun ortalama yaflam süresi sa¤lamaktad›r. Bir Akdeniz ülkesi olan ülkemiz koflullar› göz önüne al›n›rsa en gerçekçi yaklafl›m doymufl ya¤ al›m›n›n k›s›tlanmas›, poli ve monoansatüre ya¤lar›n yani özellikle bat› bölgelerinde zeytinya¤› kullan›m›n›n önerilmesi ve antioksidan maddelerden zengin olan taze sebze ve meyve tüketiminin tavsiye edilmesi olacakt›r. Akdeniz tipi diyetin önemi yak›n zamanda sonuçlar› aç›klanan "Lyon Diet Heart Study" çal›flmas›nda ortaya konmufltur. Akut miyokard infarktüsü geçirmifl olan 605 hastan›n yar›s›n›n bat› tipi ko- 538 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 ruyucu diyet, yar›s›n›n da Akdeniz tipi diyete randomize edilerek 27 ay izlendi¤i bu çal›flmada, Akdeniz tipi diyet uygulayan hastalarda kardiyak ölüm, nonfatal M‹, stabil angina, anstabil anjina, inme ve benzeri primer ve sekonder sonlan›m kriterleri göz önüne al›nd›¤›nda %76 risk azalmas› oldu¤u saptanm›flt›r.(12) Doymufl ya¤ Çoklu ve tekli doymam›fl ya¤ ↓ ↑ Akdeniz tipi diyet Doymufl ya¤ Kompleks karbonhidrat ↓ ↑ Geleneksel Japon diyeti Doymufl ya¤ Tekli ve çoklu doymam›fl ya¤ Kompleks karbonhidrat Sebze, meyve (antioksidan) ↓ ↑ ↑ ↑ Önerilen diyet Alkol Çok say›da gözlemsel çal›flma alkol (Ethanol) tüketimi ile total mortalite aras›nda J fleklinde bir grafik e¤risi iliflkisi göstermektedir. Yani ölçülü miktarda alkol tüketimi kardiyovasküler mortaliteyi azaltmaktad›r. Alkolün bu etkiyi HDL kolesterol düzeyini yükselterek, trombosit agregasyonunu azaltarak ve fibrinolitik faktörleri olumlu yönde etkileyerek sa¤lad›¤› düflünülmektedir. Alkol al›m› konusunda hastalara yap›lacak tavsiyeler, alkolün kardiyovasküler hastal›kla olan ilflkisi yan› s›ra genel sa¤l›k aç›s›ndan yaratt›¤› riskleri de göz önüne almak durumundad›r. Bu konuda bir yaklafl›m alkolün tümüyle yasaklanmas›d›r. Ancak orta dere- AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 539 cede alkol tüketiminin koroner kalp hastal›¤› riskini azaltt›¤› birçok gözlemsel çal›flmadan bilinmektedir ve böyle bir yaklafl›m bir grup hastan›n alkolün yararl› etkilerinden tümüyle mahrum kalmas› sonucunu do¤uracakt›r. Bu nedenle uygun hastalarda ölçülü düzeyde alkol kullan›m›n›n belirlenmesi daha do¤ru olacakt›r.(13) Erkekler için günde 10-30 gram, kad›nlar için günde 10-20gram’a kadar alkol kullan›m›na izin verilebilir. Bu miktarlar da en fazla günde 1-3 kadeh sert içki, 1-3 bardak flarap ve 1-3 flifle biraya denk gelmektedir. Ancak unutulmamas› gereken bir baflka nokta da alkol tüketimi art›fl› ile birlikte di¤er hastal›klarla ilgili morbidite ve mortalitenin artmakta olufludur. Bunlar; hipertansiyon, hemorajik inme, karaci¤er hastal›klar›nda art›fl, kazalar ve intihar oran›nda art›fl ve toplumsal, ailesel sorunlar›n geliflmesidir. Bu nedenle alkol tavsiye edilmez, ama ölçülü içilebilir. Fiziksel egzersiz Düzenli fiziksel egzersiz gerek primer gerekse sekonder korunmada çok önemli bir etkendir. Fiziksel aktivite kan bas›nc›, kan lipid düzeyleri, insülin rezistans› ve fliflmanl›k üzerinde olumlu etkiler yapmaktad›r. Spor yapma al›flkanl›¤› fazla olmayan toplumumuz aç›s›ndan bu konunun hastalara özellikle vurgulanmas› gerekir. Yetersiz aktivite di¤er olumsuz sa¤l›k sonuçlar›n› da beraberinde getirebilmektedir; osteoporoz, diyabet, baz› kanserler gibi. Egzersizin yararlar›: • Kardiyak performans ↑ • Kan bas›nc›, lipid düzeyleri, insülin direnci, fliflmanl›k ↓ • Kendine güven, iyilik hissi ↑ 540 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 ‹nfarktüs geçiren hastalar›n %25’inde normal total kolesterol ile düflük HDL kolesterol düzeyleri saptan›r. HDL kolesterol düzeyinin yükseltilmesinde düzenli fizik egzersiz ve sigaran›n b›rak›lmas› en önemli iki etkendir. ‹nfarktüs sonras› dönemde bafllang›ç için önerilen egzersiz tipi yürümedir. ‹lk 2 haftada amaç infarkt sonras› dönemde yaflanan yatak istirahati veya fizik hareketsizli¤in hastan›n üzerinden at›lmas›d›r. Bu dönemde gö¤üs a¤r›s›, nefes darl›¤›, bayg›nl›k, afl›r› yorgunluk gibi semptomlara özellikle dikkat edilmelidir. Sekonder korunma amac›yla fiziksel aktivitenin programlanmas› için, öncelikle hastaya tam olarak stabilize olduktan sonra yani miyokard infarktüsünden yaklafl›k 4-6 hafta sonra semptomla s›n›rl› egzersiz testi yapt›r›larak kapasitesi de¤erlendirilmelidir. Sekonder korunma amac›yla egzersiz programlan›rken iki ayr› klinik tablo göz önüne al›narak ilkeler konulmal›d›r: a- Miyokard iskemisi veya aritmi bulunmayan hastalar (düflük risk grubu): Bu grupta egzersiz fliddeti maksimal oksijen tü- ketim kapasitesinin %50-80 kadar› olmal›d›r. Ölçümü daha basit bir parametre olan kalp h›z› göz önüne al›n›rsa, kalp h›z› rezervinin %50-75’i kadar art›r›lmal›d›r (Yani ulafl›lmak istenen kalp h›z›=istirahat kalp h›z› + [maksimal kalp h›z› – istirahat kalp h›z›]x %50-75) Bir baflka tan›mlamayla maksimal kalp h›z›n›n %40-60’› ile egzersize bafllamak (hafif düzey), toleransa göre düzeyi art›rarak orta dereceye (maksimal kalp h›z›n›n %60-75’i) ve sonra yüksek düzeyde egzersize (maksimal kalp h›z›n›n %75-90’›) ç›kmak uygundur. Bu grup hastalarda ilk seanslarda hastan›n gözetim alt›nda olmas› uygun olur, daha sonra hasta kendi bafl›na egzersize devam edebilir. AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 541 b- Miyokard iskemisi veya aritmi bulunan hastalar (orta veya yüksek risk grubu): Bu grup hastalarda ise devaml› gözetim alt›nda egzersiz gereklidir. Bu hastalarda klinik sorunlara yol açan kalp h›z› düzeyinin 10 vuru alt›ndaki kalp h›z› maksimum düzey olarak kabul edilmelidir. Sorun yaratan klinik durumlar; k›sa süreli ventrikül taflikardisi, angina, ST depresyonu, kan bas›nc›nda 20 mmHg’dan fazla düflme gibi durumlard›r. Elbette bu hastalarda miyokard iskemisinin düzeltilmesi yani revaskülarizasyon as›l amaç olmal›d›r.(14) Düzenli egzersize baflland›ktan 12 hafta kadar sonra (3 ay) HDL kolesterol düzeylerinde yükselme bildirilmektedir. Asl›nda kardiyovasküler risk faktörlerinden korunmak için gereken fizik egzersiz çok a¤›r ve s›k› programl› bir egzersiz de¤ildir. Fizik aktivitenin sa¤lad›¤› yarar›n büyük bölümü orta derecede aktiviteyle elde edilebilir. Ancak bu aktivitenin düzenli biçimde yap›lmas› gereklidir. Hastalara en basitçe haftada 3-4 gün veya tercihan her gün 30 dakika kadar izotonik, dinamik egzersiz yani koflma, yüzme, bisiklet veya en az›ndan canl› yürüyüfl önerilmelidir. Yaflam tarz› de¤iflikliklerine ba¤l›l›k ve hatta ilaç kullan›m› oran›, ne yaz›k ki yeterli olmamakta ve hastalar›n yar›s›na yak›n› 1 y›l içinde bu önlemleri b›rakmaktad›rlar. Birçok etken fiziksel olarak aktif bir yaflam biçimini benimseyip sürdürmeyi engellemektedir, örne¤in; sosyoekonomik durum, kültürel etkenler, yafl ve genel sa¤l›k durumu gibi. Fiziksel inaktivite toplumun tüm kesimlerinden bireyleri kapsamaktad›r.(15) Aspirin Aspirin AM‹’nin akut döneminde oldu¤u kadar sekonder korunmada da çok yararl›d›r. Aspirin koroner arterin trombotik reok- 542 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 lüzyon s›kl›¤›n› azaltarak gerek erken gerekse geç dönemde reinfarktüs s›kl›¤›n› düflürür.(16) Antiplatelet "Trialists collaboration 1994" çal›flmas›nda saptanan sonuçlar: Kardiyovasküler olay geçirmifl 54000 yüksek riskli hastada: Orta yafll› ve yafll›larda Erkek ve kad›nlarda Hipertansif ve normotansiflerde Diyabetik ve nondiyabetiklerde etkili bulunmufltur. Anstabil AP’li hastalarda 6 ayda 1000 hastada 50 vasküler olay› önlemekte, M‹, stroke veya T‹A geçirmifl olan hastalarda 2-3 y›lda 1000 hastada 40 olay› önlemektedir. Di¤er yüksek riskli hastalarda 1 y›lda 1000 hastada 20 olay› önlemektedir. Daha önce olay geçirmemifl asemptomatik kiflilerde ise, her 1000 hastada 4 olay› önlemektedir. Bu çal›flmada Aspirin’in nonfatal M‹’de %30, nonfatal inmede %30, vasküler ölümlerde ise %17 azalma sa¤lad›¤› gözlenmifltir. Worcester Heart Attack çal›flmas›nda da Aspirin kullanmakta olan hastalarda geliflen yeni M‹’lerin daha s›n›rl› alanda olufltu¤u ve non-Q M‹ olma e¤ilimi tafl›d›¤› gösterilmifltir. Sekonder korunmada Aspirin dozu 80-320 mg aras›nda de¤iflebilir. Yak›n zamanlarda Aspirin d›fl›nda antiagregan ilaçlar da kulan›lmaya bafllanm›flt›r. Tiklopidin ve Klopidogrel gibi.(17,18) Beta blokerler ‹nfarktüs sonras› dönemde sekonder korunmada kullan›labilecek ilaçlar›n bafl›nda beta blokerler gelmektedir. Bu ilaç grubu hem antiaritmik hem de antiiskemik etkiye sahiptir. ‹nfarktüsün akut AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 543 döneminde infarkt alan›n› küçültme ve kardiyak rüptür olas›l›¤›n› azaltma gibi etkilerine ek olarak kronik dönemde de ani ölüm oran› ile tekrarlayan nonfatal M‹ oran›n› azaltt›klar› gösterilmifltir. Özellikle ani ölüm oran›n› %40’a kadar düflürdükleri ve bu etkinin y›llarca sürdü¤ü bilinmektedir.(19) Ne yaz›k ki beta bloker kullan›m oran› hala %50’nin alt›ndad›r.(20) Beta blokerlerden en fazla yarar görecek olan hastalar özellikle sol ventrikül disfonksiyonu bulunan, miyokard iskemisi devam eden, aritmisi olan ve diyabetik hastalard›r. Bu nedenle bu hastalar baflta olmak üzere kontrendikasyon bulunmayan tüm hastalarda, beta bloker infarktüsün akut döneminden itibaren bafllanmal›d›r. Beta blokerler 2 y›l kadar devam edilmeli ve bu sürenin sonunda hasta yeniden de¤erlendirilmelidir. ‹laç iyi tolere ediliyorsa ve kesilmesini gerektirecek bir durum yoksa tedaviye devam edilebilir. Tercihan kardiyoselektif beta blokerler seçilerek kalp h›z›n› süprese edecek yani hafif bradikardi yaratacak bir doz uygulanmal›d›r. Lipid düflürücü tedavi: Lipid düflürücü tedavi son y›llarda giderek artan önem kazanm›fl ve üzerinde en çok araflt›rma yap›lan konulardan biri haline gelmifltir. Kan kolesterol düzeyi ile ateroskleroz geliflimi aras›ndaki iliflki ve kolesterol düzeyi düflürülmesinin morbidite ve mortalitede sa¤lad›¤› ciddi azalmalar bunda en önemli rolü oynamaktad›r. Lipid düflürücü tedavide en çok kullan›lan ve en etkili ilaçlar HMG CoA redüktaz inhibitörleridir (Statinler). Afla¤›daki grafikte görüldü¤ü gibi akut miyokard infarktüsünde mortaliteyi azaltmakta trombolizden sonra 2. s›ray› statinler almaktad›r. Bu sonuç bu ilaçlar›n lipid düflürücü oldu¤u kadar di¤er etkilerinden de kaynaklan›yor gibi görünmektedir. 544 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 Ayr›ca safra asidi sekestranlar› ve nikotinik asit de kullan›labilir. Hiperlipidemili hastalarda genellikle statin kullan›m› yeterli olmaktad›r çünkü statinler trigliserid düzeyini de düflürücü etkiye sahiptir. Trigliserid düzeyi %600 mg'›n üstündeki yüksek düzeylerde ve HDL kolesterol düzeyi de düflük olan hastalarda ek olarak fibrate preparatlar› da verilebilir. Ancak bu durum tüm olgular›n çok az bir k›sm›n› oluflturmaktad›r. Hastalarda yavafl doz art›r›m› yerine do¤rudan yüksek dozla bafllamak hedefe daha kolay ulaflmay› sa¤lamakta ve zaman kayb›n› önlemektedir. fiekil 3: Akut miyokard infarktüsü sonras›nda kullan›lan bafll›ca ilaçlar›n mortaliteye olan etkileri. AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 545 Afla¤›daki tabloda görüldü¤ü gibi sekonder korunmada LDL kolesterol düzeyi %130 mg’›n üzerindeyse diyetle birlikte statin preparat› bafllanmal› ve hedef LDL kolesterol düzeyini %100 mg’›n alt›nda tutmak olmal›d›r. Arzu edilen lipid düzeyleri: T. Kolesterol LDL kolesterol HDL kolesterol Trigliserid <%200mg <%160mg (KKH yok, <2 risk faktörü) <%130mg (KKH yok, <2 risk faktörü) <%100mg (KKH var) >%35mg (>%60mg çok iyi, negatif risk fektörü <%200mg (200-400= s›n›rda yüksek 400-1000= yüksek >1000= çok yüksek) Statinlerin kolesterol düflürücü etkileri d›fl›nda bir çok olumlu etkileri vard›r. Bunlar; endotel disfonksiyonunun düzelmesi, düz kas hücrelerinin canl›l›¤›n› koruma, inflamasyonun etkisini azaltma, trombositlerin trombüs oluflturmas›n› önleme gibi etkilerdir. Özellikle endotel disfonksiyonu ve plak stabilitesi üzerine olan olumlu etkiler giderek daha fazla ilgi çekmekte ve önem kazanmaktad›r. Çünkü hiperkolesteroleminin yaflam›n ilk 10 y›l›nda bile endotel disfonksiyonu yapabildi¤i bilinmektedir. Statin tedavisiyle henüz LDL kolesterol düzeyi de¤iflmeden önce ba¤›ms›z olarak endotel fonksiyonunda dilatasyona e¤ilimli bir modülasyon olabilece¤i düflünülmektedir. Bu tür etkiler bak›m›ndan statinler aras›nda da baz› farkl›l›klar ortaya ç›kmaktad›r. 546 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 Statinlerle yap›lan 3 büyük sekonder korunma çal›flmas› vard›r. Bunlar 4S, CARE ve LIPID çal›flmalar›d›r.(21) Bu çal›flmalar›n her üçünde de tutarl› biçimde hem genel mortalitede hem de kardiyovasküler mortalitede belirgin düflme saptanm›flt›r. Bunlardan CARE çal›flmas›n›n özelli¤i miyokard infarktüsü ge- Tablo 1: M‹ sonras› sekonder korunma ile ilgili yap›lan 3 büyük statin çal›flmas› 4S =Scandinavian Simvastatin Survival Study CARE = Cholesterol and Recurrent Events LIPID = Long-tem Intervention with Paravastatin in Ischemic Disease 4S n CARE 4444 LIPID 4159 9014 Klinik Stabil AP, AM‹ Post - M‹ M‹, Anst. Angina Kolesterol 213-310 <240 155-271 Statin Simvastatin 20-40mg Pravastatin 40mg Pravastatin 40mg ‹zlem 5.4 y›l 5 y›l 6.1 y›l Ek tedavi Asp.%37, BBI.%57 Asp.%83, BBI.%40 Asp.%83, BBI.%40 PTCA/CABG %8 PTCA/CABG %54 PTCA/CABG %41 Arafl. hedefi Tot. mort. Nonfatal M‹ KKH mort. Revask. K›saltmalar: AP : Angina pektoris Asp : Aspirin BBI : Beti bloker KKH : Koroner kalp hastal›¤› Nonfatal M‹ KKH mort KKH mort. Totmort. Revask. ‹nme Revask. ‹nme PTCA : Anjiyoplasti ACBG : Aorto-koroner by-pass greft operasyonu Arst : Anstabl angina AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 547 çiren bir popülasyonda yap›lmas› ve hastalar›n kolesterol düzeylerinin genel popülasyondaki ortalama kolesterol düzeyleri ile ayn› olmas›yd›. Yani çok yüksek olmayan kolesterol düzeylerinin düflürülmesi belirgin olarak mortalitede azalma sa¤lamaktad›r. Statinlerin nonlipid düflürücü etkileri: fiekil 4: Statin kullan›lan sekonder korunma çal›flmalar›nda al›nan sonuçlar 548 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 Plak stabilitesi art›fl› Lipid nüvesinin azalmas›. Lokal makrofaj azalmas›. Fibröz içerik art›fl›. Endotel fonksiyonunda iyileflme Endotele ba¤›ml› vazodilatasyon artar. ‹nflamatuvar uyar›lar azal›r. Endotelin-1 düzeyi düfler. LDL oksidasyonu azal›r. NO sentezi artar. Kronik inflamasyonda azalma Mitojen cevap (PDGF) azal›r. Düz kas hücre proliferasyonu azal›r. Monosit kemotaksisi ve migrasyonu azal›r. Makrofaj proteaz üretimi azal›r. Kan kolesterol düzeyi ile inme geliflimi aras›nda yak›n bir iliflki olmamas›na ra¤men, CARE çal›flmas›nda pravastatin kullanan hastalarda inme s›kl›¤›nda belirgin düflme gözlenmifltir. Bu da statinlerin lipid düflürücü etki d›fl›ndaki etkileriyle aç›klanmaktad›r. ‹lginç bir bulgu olarak, k›sa dönemde statinlerle ciddi düzeyde kan kolesterolünün düflürülmesinin miyokardiyal perfüzyonda belirgin düzelme sa¤lad›¤› da gösterilmifltir. Henüz plak regresyonu sa¤lanmadan ortaya ç›kan bu düzelmenin k›sa dönemde oluflan endotel fonksiyonu iyileflmesine ba¤l› oldu¤u san›lmaktad›r.(22) AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 549 Sonuç olarak statinlerle lipid düflürülmesi: plak mekanik dayan›kl›l›¤› ↑ inflamatuvar aktivite ↓ endotelyal fonksiyonel bütünlük ↑ Kolesterol düzeyi ile koroner kalp hastal›¤› aras›ndaki iliflkinin önemi bu kadar vurgulanmas›na ra¤men lipid düflürücü tedavi alan risk gurubundaki hastalar›n oran› ne yaz›k ki hala 1/3 civar›ndad›r. Afla¤›daki grafikte görüldü¤ü gibi geliflmifl ülkelerde bile ancak %30 hasta kolesterol düflürücü tedavi alt›ndad›r.(23,24,25) Halen piyasada bulunan çok say›daki statin preparatlar›n›n kimyasal yap›lar› ve farmakokinetik özellikleri aras›nda da farklar vard›r. Genel olarak s›n›f etkisi olmakla birlikte bu farklar ilaçlar›n etki ve güvenlik profillerinde farkl›l›k yarat›r. Örne¤in insanda ilaç metabolizmas›nda önemli rolü olan sitokrom P450 izoenzim grubu, birden çok say›da ilac›n kullan›m› s›ras›nda önemli sonuçlar fiekil 5: Statin preparatlar›n›n tedavide kullan›m oranlar› 550 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 do¤urabilir. Statin preparatlar›n›n ço¤u (Lovastatin, Simvastatin, Cerivastatin, Atorvastatin, Fluvastatin) bu sistem arac›l›¤›yla metabolize olur. Baz› ilaçlar ve maddeler sitokrom P450 sistemi ile metabolize olur veya bu enzimleri inhibe ederler. ‹flte bu ilaçlar veya maddeler statin grubu ilaçlarla birlikte kullan›ld›¤›nda plazma statin düzeylerini yükselterek istenmeyen yan etkilerin geliflmesi olas›l›¤›n› yükseltirler. Klinik uygulamada çok s›k karfl›lafl›lmamakla birlikte böyle durumlarda sitokrom P450 enzim sistemi ile metabolize olmayan bir statin seçimi önem tafl›yabilir. Sitokrom P450 yoluyla } metabolize olan maddeler veya inhibitörleri +Statinler ⇒ Statin düzeyi↑⇒ Yan etki↑ Statin kullan›lan anjiyografik regresyon çal›flmalar›ndan al›nan sonuçlar lümen çap›ndaki art›fl derecesi ile LDL kolesterol düzeyin- Tablo 2: Sitokrom P450 enzimi yoluyla metabolize olan maddeler ve inhibitörleri: Maddeler (3A4) Cyclosporine Diltiazem Ergotamine Felodipine Midazolam (2C9) Warfarin Diclofenac Fluvastatin Atorvastatin Cerivastatin Lovastatin Simvastatin Quinidine Losartan ‹buprofen ‹nhibitörler (3A4) Cyclosporine Diltiazem Erythromycin Verapamil Sildenafil Itraconazole Greyfurt suyu AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 551 deki azalman›n kardiyovasküler olay azalmas› ile çok yak›n bir iliflki içinde olmad›¤›n› göstermifltir. Bu çal›flmalarda koroner damarlarda statin kullan›m› ve kolesterol düflürülmesi ile çok az derecede lümen çap düzelmesi sa¤lanmas›na karfl›n çok belirgin klinik olay azalmas› görülüflü de plak stabilizasyonu ile aç›klanmaktad›r. Burada statinler aras›nda da baz› farkl›l›klar ortaya ç›kmaktad›r. Baz› statinlerin kolesterol düflürücü etki d›fl›ndaki olumlu etkileri ön plana ç›kmaktad›r.(26-31) Sonuç olarak statin preparatlar› miyokard infarktüsünü takiben sekonder korunmada çok de¤erli bir ilaç grubunu olufltururlar. Kan kolesterol düzeyleri hedeflenen düzeyin üzerinde olan hastalarda rutin olarak ve devaml› kullan›lmal›d›rlar. Tablo 3: Statin kullan›lan plak regresyon çal›flmalar›. (*‹statistiksel olarak anlaml› olay azalmas›.) Çal›flma n ‹zlem Y›l› Statin (+diyet) Anjiyografik LDL kol. Olay düzelme düflmesi azalmas› (mm/y›l) (%) (%) PLAC-I 408 3 Pravastatin 0.02 28 60 * REGRESS 885 2 Pravastatin 0.03 29 42 * MARS 270 2 Lovastatin 0.015 38 28 CCAIT 331 2 Lovastatin 0.02 29 21 MAAS 381 4 Simvastatin 0.02 31 22 CIS 254 2 Simvastatin 0.03 35 24 552 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 ACE inhibitörleri: Bu ilaçlar da hem akut hem de kronik dönemde miyokard infarktüslü hastalarda önemli mortalite azal›fl› sa¤layan ve rutin olarak kullan›lan ilaçlard›r. ACE inhibitörleri ile birçok genifl çapl› ve çok merkezli çal›flma yap›lm›flt›r. Bunlar›n hemen hepsinde genel mortalitede azalma saptanm›flt›r.(32) ACE inhibitörleri bu sonucu hem akut ve kronik dönemde yaratt›klar› hemodinamik etkiler hem de endotel fonksiyonlar› üzerindeki olumlu etkileriyle sa¤larlar. Sol ventrikül remodeling, AM‹’nin ilk saatlerinde bafllar ve sonraki aylar boyunca devam eder. Belirleyici olay ekspansiyondur=incelme ve d›flar›ya do¤ru "bulging" (bombeleflme). Bu olay›n en etkil önleyicisi ACE inhibitörleridir. Ayr›ca beta blokerler, nitratlar ve tromboliz+reperfüzyon da ekspansiyonu önler17. (Bkz. Bölüm 13b) Bu ilaçlarda genellikle s›n›f etkisi söz konusu oldu¤undan her hangi birisi kullan›labilir. Doku ACE inhibisyonu plazma ACE inhibisyonundan daha önemli olup as›l mortaliteyi düflürücü etkiyi yapmaktad›r. Bu nedenle düflük dozla bafllanmas› ve hastan›n tolere edebilece¤i en yüksek doza ç›k›lmas› uygundur. ACE inhibitörlerinin etkileri: Erken dönem: ‹nfarkt alan›n›n ve reperfüzyon hasar›n›n s›n›rlanmas› Geç dönem: Arteriyel ve venöz azalmas› (=preload ↓ afterload ↓), miyokard duvar stresi ↓, sol ventrikül hipertrofisi ↓. AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 553 ACE inhibitörlerinin di¤er etkileri: (Damarsal koruyucu etki) Direkt antiaterojenik etki Damar düz kas hücrelerine antiproliferatif ve antimigratuvar etki Nötrofil ve mononükleer hücrelere antimigratuvar etki Endotel fonksiyonunun düzeltilmesi veya korunmas› Aterosklerotik plak rüptürünü önleyici etki Antiagregan etki Endojen fibrinolizi art›r›c› etki ACE inhibitörleri ile yap›lan çal›flmalardan selektif olanlarda yüksek riskli hastalarda ilaca geç bafllan›p uzun süre kullan›lmas›, nonselektif çal›flmalarda ise ay›r›m yapmadan tüm hastalarda erken dönemde ilaca bafllanmas› prensibi benimsenmifltir. Bunlardan yaln›zca erken dönemde ‹V Enalapril kullan›lan CONSENSUS II çal›flmas›nda, oluflan hemodinamik bozukluk nedeniyle mortalitede art›fl olmufl, di¤er tüm çal›flmalarda ise belirgin mortalite azalmas› sa¤lanm›flt›r. Genel olarak benimsenen prensip, hipotansiyon gibi bir engel yoksa ACE inhibitörlerine AM‹’nin ilk gününde bafllanmas›d›r. ‹lk 6 hafta sonunda yap›lan de¤erlendirmede sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %45’in üzerinde olan hastalarda ilaç kesilebilir. Sol ventrikül disfonksiyonu devam eden hastalarda ise ilaca ömür boyu devam edilmelidir. Hastalarda sol ventrikül disfonksiyonu ne kadar fazla ve semptomatik iseler, sa¤lanan yarar yani mortalite azal›fl› da o kadar erken, yüksek ve uzun süreli olmaktad›r. M‹ sonras› dönemde ACE inhibitörlerinin kullan›lmas› ani kardiyak ölüm oran›n› da belirgin biçimde azaltmakta ve bu total kardiyovasküler mortalite azalmas›n›n önemli bir komponentini olufl- 554 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 turmaktad›r.(33) ACE inhibitörlerinin bu etkiyi sempatolitik aktiviteleri, K + tutucu etkileri ve barorefleks duyarl›l›¤› art›rarak kalp h›z› de¤iflkenli¤ini art›rma gibi etki mekanizmalar›yla gerçeklefltirdikleri düflünülmektedir. ACE inhibitörlerinin özellikle önerildi¤i durumlar • Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%40 • Ön yüz miyokard infarktüsü • ‹nfarkt arterinin t›kal› kalmaya devam etmesi Yak›n y›llarda yap›lan çal›flmalar endotel disfonksiyonunun birçok kardiyovasküler olay›n alt›nda yatan fizyopatolojik mekanizma oldu¤unu göstermektedir. Ateroskleroz gelifliminde kolesterol birikimi d›fl›nda damar duvar› ve endoteldeki pek çok etkenin de rolü vard›r. Düz kas hücreleri, inflamatuvar hücreler, endotel bütünlü¤ü ve fonksiyonu önemli roller oynamaktad›r. Doku ACE düzeyi endotel fonksiyonunun normal ifllemesini sa¤layan birçok olayda önemli bir rol oynamaktad›r. Tablo 4: ACE inhibitörleri ile yap›lan bafll›ca çal›flmalar Selektif çal›flmalar: (Yüksek riskli hastalar) Nonelektif çal›flmalar: (Yüksek + düflük riskli hastalar) 3-16. gün bafllama 24.-36. saatte bafllama 1-4 y›l sürdürme 4-6 hafta sürdürme SAVE, AIRE, ISIS-4, GISSI-3 TRACE CONSENSUS II Genel mortalite azalmas›: Genel mortalite azalmas›: %19-27 %7-12, +%1 (CONS.) AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 555 Bu nedenle, ACE inhibitörü tedavisinin, sol ventrikül fonksiyonu korunmufl olan hastalarda da endotel fonksiyonunun korunmas› bak›m›ndan yararl› oldu¤u anlafl›lmaktad›r. ACE inhibitörlerinin antiiskemik etkilerini araflt›ran baz› çal›flmalar halen yürümektedir.(QUASAR çal›flmas› gibi).(34) Endotelde oluflan nitrik oksit gibi maddeler anahtar antiaterojenik molekül durumundad›r. Bunun azalmas› veya bloke olmas› erken ateroskleroza neden olmakta, aksine L-arginin gibi maddelerle nitrik oksit kullan›labilirli¤inin artmas› aterosklerozu geriletebilmektedir.(35) ‹flte sekonder korunmada iki önemli ilaç grubu olan ACE inhibitörleri ve özellikle statinlerin klasik etkileri d›fl›nda endotel fonksiyonunu düzeltici olumlu etkileri her geçen gün daha iyi anlafl›lmaktad›r. Hormon replasman tedavisi (HRT) Postmenopozal dönemdeki kad›nlarda kullan›labilir. Ancak özellikle progesteronla dengelenmemifl östrojen kullan›m›nda meme kanseri ve uterus malignitesi aç›s›ndan hastalar›n yak›ndan izlenmesi gereklidir. Bu konuda yap›lan iki büyük çal›flma vard›r: PEPI (Postmenopausal Estrogen and Progestin Intervention). Bu çal›flmada östrojen ve özellikle östrojen+progestin kullan›m›n›n HDL kolesterol ve trigliserid düzeylerini yükseltti¤i, LDL kolesterol düzeyini düflürdü¤ü gözlenmifltir. Ancak bunun klinik olaylara anlaml› bir yans›mas› izlenmemifltir.(36) Yak›n zamanda sonuçlar› aç›klanan HERS (Heart and Estrogenprogestin Replacement Study) çal›flmas› ise M‹ geçiren kad›nlarda hormon replasman tedavisinin mortalite yönünden bir yarar sa¤lamad›¤›n› gösterdi. ilk y›lda artm›fl olan tromboembolik olay s›kl›¤› hormon replasman tedavisinden elde edilebilecek yarar› ortadan kald›r›- 556 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 Tablo 5: Damar endotel fonksiyonuna etkisi olan madde ve hastal›klar Endotel fonksiyonu: Bozan etkenler: ‹yilefltiren etkenler: Yafl Erkek cins KKH aile öyküsü Sigara Kolesterol yüksekli¤i HDL kolest. Düflüklü¤ü Hipertansiyon D. Mellitus fiiflmanl›k Ya¤ tüketimi fazlal›¤› Homosistein yüksekli¤i L-Arginin Östrojen Antioksidanlar Sigara b›rak›lmas› Kolesterol düflürülmesi ACE inhibitörleri Egzersiz Homosistein düflürülmesi yor göründü. Dört y›ll›k izlemden sonra plasebo ve hormon replasman gruplar› aras›nda mortalite, nonfatal M‹, CABG ve PTCA bak›m›ndan fark saptanmad›.(37) Antioksidanlar Bu maddelerin primer ve sekonder korunmada kullan›m›yla ilgili olarak yap›lm›fl pek çok çal›flma vard›r. Bunlar›n bir k›sm›nda yararl› sonuçlar gözlenmifl bir k›sm›nda ise GISSI korunma çal›flmas›nda oldu¤u gibi anlaml› bir yarar gözlenmemifltir. (GISSI prevention study) En çok kullan›lan maddeler E vitamini, C vitamini, rekombinant süperoksit dismutaz, beta karoten’dir.(38) AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 557 Antikoagülan tedavi Akut miyokard infarktüsü sonras›nda rutin olarak kullan›lmalar› gerekmez ancak afla¤›da görülen durumlarda kullan›lmalar› uygun olabilir: • Sol ventrikülde trombüs bulunan hastalar • Miyokard infarktüs sonras›nda inatç› atriyal fibrilasyon geliflmifl olan hastalar • Anterior duvarda genifl bir akinetik alan› olan düflük ejeksiyon fraksiyonlu hastalar • Aspirin alamayan ve tromboembolik olaylar aç›s›ndan yüksek riskli olan hastalar. Kalsiyum antagonistleri Akut miyokard infarktüsü s›ras›nda ve sonraki dönemde Ca antagonistlerinin kullan›m›na iliflkin çal›flmalar da yap›lm›flt›r. K›sa etkili dihidropiridin grubunun mortaliteyi art›rd›¤› bu çal›flmalarda aç›kça ortaya ç›kmaktad›r. Benzotiazepin ve Fenilalkilamin grubu ilaçlar ise kalp yetmezli¤i veya sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda mortaliteyi art›rmakta, bunun d›fl›ndaki olgularda düflük oranda da olsa mortaliteyi azaltabilmektedirler.(39) Sonuç olarak, Ca antagonistleri rutin kullan›m veya sekonder korunma için önerilmezler. Ancak, di¤er ilaçlarla kontrol alt›na al›namayan angina veya hipertansiyon durumunda, veya beta blokerler için kontrendikasyon varsa, yani seçilmifl olgularda kullan›labilirler. 558 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 Antiaritmik tedavi: Miyokard infarktüsü sonras›nda profilaktik antiaritmik tedavinin yararl› olmad›¤› yap›lan çal›flmalarda ortaya konulmufltur. Bunlardan en ünlüsü CAST çal›flmas›d›r.(40) Bu çal›flman›n gerek Flekainid ve Enkainid kullan›lan ilk aya¤›, gerekse morisizin kullan›lan ikinci aya¤› hastalardaki mortalite art›fl› nedeniyle erkenden durduruldu. SWORD çal›flmas›nda da benzer sonuçlar al›nd›, yani sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %40’tan düflük olan hastalarda profilaktik sotalol kullan›m› mortalite art›fl›na neden oldu.(41) EMIAT ve CAMIAT çal›flmalar›nda ise amiodaron kullan›lan hastalarda aritmiye ba¤l› ölümlerde azalma olmakla birlikte total mortalitede farkl›l›k görülmedi. Ayr›ca amiodaron, hastalar›n %40’a yak›n›nda iyi tolere edilemedi¤i için b›rak›lmak zorunda kal›nd›.(42,43) Bu nedenlerle rutin profilaktik tedavi önerilmemektedir. Tablo 6: Kalsiyum antagonisti ilaçlarla yap›lan bafll›ca çal›flmalar Ca antagonistleri n izlem mortalite (plasebo) Verapamil DAVIT I 1436 6 ay %12.8 (%13.9) DAVIT II 1775 6 ay %11.1 (%13.8) (Kalp yetmezlikli olgular ç›kar›l›rsa 18 ayda mortalitede %28 azalma) Diltiazem DRS 576 2 hafta %3.8 (%3.1) MIDPIT 2466 25 ay %10.3 (%10) (Sol ventrikül yetmezlikli hastalarda mortalitede ↑ di¤erlerinde ↓ Nifedipine TRENT SPRINT I SPRINT II 4491 2276 1373 1 ay 15 ay 6 ay %10.2 (%9.3) %5.8 (%5.7) %15.4 (%13.2) AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 559 Tablo 7: AM‹ sonras›nda profilaktik antiaritmik kullan›m›n›n sonuçlar› Antiaritmik tedavi Class IA çal›flmalar› Class IB çal›flmalar› Class IC çal›flmalar› OR: 1.22 OR: 1.06 OR: 1.31 p: 0.02 (mortalite ↑↑) p: 0.5 (mortalite ↑?) p: 0.5 (mortalite ↑?) Class II (beta bloker) OR: 0.81 P: 0.00001 (mortalite ↓↓) Class III (Amiodaron) Class IV (Ca antagonisti) Kalp h›z›n› art›ranlar: Kalp h›z›n› yavafllatanlar: OR: 0.82 p: 0.009 (mortalite ↓) OR: 1.16 OR: 0.95 p: 0.06 (mortalite ↑) p: 0.46 (mortalite ↓→) Afla¤›daki tabloda M‹ sonras›nda uygulanan sekonder korunma tedbirleri ile bir y›lda her bin hastada elde edilen yarar görülmektedir. K›saca özetlemek gerekirse, afla¤›daki tabloda görüldü¤ü gibi akut miyokard infarktüsü sonras›nda hastalarda öncelikle yaflam fleklinde düzenlemeler yap›lmas› gereklidir. Bunlar›n bafl›nda sigara içilmemesi, sa¤l›kl› bir beslenme biçiminin yerlefltirilmesi ve hastan›n fiziksel olarak daha aktif durumda tutulmas› gelir. Farmakolojik tedavide de belirgin mortalite azalmas› sa¤lad›¤› kan›tlanm›fl olan Aspirin, beta blokerler, ACE inhibitörleri ve statin preparatlar› hastalardan esirgenmemelidir. 560 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 Tablo 8: Miyokard infarktüsü sonras›nda sekonder korunma tedbirlerinin yararlar›.(44,45) ‹laç/risk faktör de¤iflimi 1000 hasta/y›l’da önlenen Önlenen non-fatal olay say›s› ölüm say›s› Aspirin 7 vasküler ölüm 9 non-fatal reinfarktüs 3 non-fatal inme Beta bloker 21 ölüm 21 reinfarktüs Statin 7 ölüm 11 revaskülarizasyon 12 non-fatal infarktüs 3 inme 4 konjestif kalp yetm. Sigaran›n kesilmesi ACE inhibitörleri 15 ölüm 5-40 ölüm 46 reinfarktüs Sekonder korunma Yaflam biçimi düzenlenmesi • Diyet • Egzersiz • Sigara ∅ ‹laç • Aspirin • Beta bloker • ACE inhibitörü • Statin AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 561 Kaynaklar 1. Pell S, Fayerweather WE. Trends in the incidence of myocardial infarction and in associtaed mortality and morbidity in a large employed population, 1957-1983. N Engl J Med 1985;312:1005-1011. 2. Goldberg RJ, Gore JM, Alpert JS. Recent changes in attack and survival rates of acute myocardial infarction (1975 through 1981) : The Worcester Heart Attack Study. JAMA 1986;255:2774-2779. 3. Gomez-Marin O, Folsom AR, Kottke TE. Improvement in long-term survival among patients hospitalized with acute myocardial infarction, 1970 to 1980: The Minnesota Heart Survey. N Engl J Med 1987;316:13531359. 4. Volpi A, De Vita C, Franzosi MG. Determinants of 6-month mortality in survivors of myocardial infarction after thrombolysis: Results of the GISSI-2 data base. Circulation 1993;88:416. 5. Gomes JA, Winters SL, Martinson M, Machac J, Stewart D, Targonski A. The prognostic significance of quantitative signal-averaged variables relative to clinical variables, site of myocardial infarction, ejection fraction and vebtricular premature beats; a prospective study. J Am Coll Cardiol 1989;13:377-384. 6. Bigger JT, Fleiss JL, Rolnitzky LM, Steinman RC. The ability of several short-term measures of RR variability to predict mortality after myocardial infarction. Circulation 1993;88:927-934. 7. Farrell TG, Paul V, Cripps TR. Baroreflex sensitivity and electrophysiological correlates in patients after acute myocardial infarction. Circulation 1991;83:945-952 8. Deanfield JE. At what age is primary prevention important. British Journal of Cardiology 1998;5 Suppl.3:S25-26. 9. Dobson AJ, Alexander HM, Heller RF, Lloyd DM. How soon after quitting smoking does risk of heart attack decline? J Clin Epidemiol 1991;44:1247-1252. 10. Rosenberg L, Kaufman DW, Helmrich SP. The risk of myocardial infarction after quitting smoking in men under 55 years of age. N Engl J Med 1985;313:1511-1517. 562 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 11. Krumholz HM, Cohen BJ, Tsevat J, Pasternak RC, Weinstein MC. J Am Coll Cardiol 1993;22:1697-1702). 12. deLorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, Memelle N. Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999;99:779-785 13. Pearson TA. Alcohol and heart disease. Circulation 1996;94:3023-3025 14. Fletcher GF. How to implement physical activity in primary and secondary prevention. A statement for healthcare professionals from the task force on risk reduction, American heart Association. Circulation 1997;96:355-357. 15. Physical Activity and Cardiovascular Health, NIH Consensus Statement. December 1995. 16. Gutstein DE, Fuster V. Pathophysiologic bases for adjunctive therapies in the treatment and secondary prevention of acute myocardial infarction. Clinical Cardiol 1998;21:161-168. 17. Bellavance A. Efficacy of ticlopidine and aspirin for prevention of reversible cerebrovascular ischemic events. The Ticlopidine Aspirin Stroke Study. Stroke 1993 ;24:1452-7. 18. A randomized, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE). LANCET 1996;348:1329-1339. 19. Olsson G, Wikstrand J, Arnold I. Metoprolol induced reduction in postinfarction mortality: pooled results from five double-blind randomized trials. Eur Heart J 1992;13:28. 20. Brand DA, Newcomer LN, Freiberger A, Tian H. Cardiologists’ practices compared with practice guidelines. Use of beta-blockade after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1995;26:1432-1436. 21. Pitt B, Julian D, Pocock S. Clinical trials in cardiology. WB Saunders Company Ltd. London 1997, s.271-290. 22. Gould KL, Martucci JP, Goldberg DI, Hess MJ, Edens RP, Latifi R, Dudrick SJ. Circulation 1664;89:1530-1538. 23. AHA:1998 Heart and Stroke Statistical Update 24. EUROASPIRE Study Group: Eur Heart J 1997;18:1569-1582 25. Keech A. Atherosclerosis 1998;136(suppl):531 26. Pitt B, Mancini GB, Ellis SG, Rosman HS, Park JS, McGovern ME. Pravastatin limitation of atherosclerosis in the coronary arteries (PLAC-I): AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ SONRASINDA SEKONDER KORUNMA 563 reduction in atherosclerosis progression and clinical events. PLAC-I investigation. J Am Coll Cardiol 1995;26:1133-1139. 27. Jukema JW, Bruschke AV, van Boven AJ, Reiber JH, Bal ET et al. Effects of lipid lowering by pravastatin on progression and regression of coronary artery disease in symptomatic men with normal to moderately elevated serum cholesterol levels. The Regression Growth Evaluation Statin Study (REGRESS). Circulation 1995;91:2528-2540. 28. Blankenhorn DH, Azen SP, Kramsch DM, Mack WJ, Cashin-Hemphill L et al. Coronary angiographic changes with lovastatin therapy. The Monitored Atherosclerosis Regression Study (MARS). The MARS Research Group. Ann Intern Med 1993;119:969-976. 29. Waters D, Higginson L, Gladstone P, Boccuzzi SJ, Cook T, Lesperance J. Effects of cholesterol lowering on the progression of coronary atherosclerosis in women. A Canadian Coronary Atherosclerosis Intervention Trial (CCAIT) substudy. Circulation 1995 ;92(9):2404-10. 30. The Multicenter Anti-Atheroma Study (MAAS) Investigators. Evolution of coronary atherosclerosis in patients with mild coronary artery disease studied by serial quantitative coronary angiography at 2 and 4 years follow-up. Eur Heart J. 1997; 18(7):1081-9. 31. Bestehorn HP, Rensing UF, Roskamm H, Betz P, Benesch L et al. The effect of simvastatin on progression of coronary artery disease. The Multicenter coronary Intervention Study (CIS). Eur Heart J 1997;18:226-234. 32. Pitt B, Julian D, Pocock S. Clinical trials in cardiology. WB Saunders Company Ltd. London 1997, s.261-270. 33. Domanski MJ, Exner DV, Borkowf CB, Geller NL, Rosenberg Y, Pfeffer MA. Effect of angiotensin converting enzyme inhibition on sudden cardiac death in patients following acute myocardial infarction A metaanalysis of randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 1999;33:598-604. 34. Pepine CJ. Rationale for ACE inhibition as an anti-ischemic therapy. (Eur Heart J 1998;19:G34-G40). 35. Vogel RA, Corretti MC. Estrogens, progestins, and heart disease: can endothelial function divine the benefit? Circulation 1998; 97:1223-1226. 36. Healy B. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimes on heart disease risk factors in postmenopausal women: the Postmenopausal Estrogen/Progestin Inteventions (PEPI) Trial. JAMA 1995;273:199-208. 564 AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ / KOMPL‹KASYONLAR'99 37. Herrington DM, Fong J, Sempos CT, Black DM, Schrott HG et al. Comparison of the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) cohort with women with coronary disease from the National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III). Am Heart J 1998;136(1):115-24. 38. Ryan TJ, Anderson JL, Antman EM, Braniff BA, Brooks NH et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction. A report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 1996;28:1328-1428 39. Pitt B, Julian D, Pocock S. Clinical trials in cardiology. WB Saunders Company Ltd. London 1997, s.271-290. 40. Epstein AE, Hallstrom AP, Rogers WJ et al. Mortality following ventricular arrhythmia supression by encainide, flecainide, and moricizine after myocardial infarction: the original design concept of the Cardiac Arrhythmia Supression Trial (CAST). JAMA 1993;270:2451-2455. 41. Waldo AL, Camm AJ,de Ruyter H. Preliminary mortality results from the Survival with oral D-Sotalol (SWORD) Trial. J Am Coll Cardiol 1995;25:15A 42. Lazzara R. From first class to third class: recent upheaval in antiarrhythmic therapy--lessons from clinical trials.Am-J-Cardiol. 1996 Aug 29; 78(4A): 28-33). 43. Zarembski DR, Nolan PE, Slack MK Empiric long-tem amiodarone prophylaxis following myocardial infarction: A meta-analysis. Arch Intern Med 1993;153:2661-2667. 44. Betteridge DJ, Morrell. Lipids and Coronary Heart Disease. Chapman and Hall Medical, London 1998. P.218. 45. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Effect of Ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet 1993;342:821828.
