074-80 yaßlİ erkekte prostat

İç Hastalıkları Dergisi 2008; 15(2): 74-80
Yaşl› Erkekte Prostat Sorunlar›
Dr. Mustafa CANKURTARAN
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, İç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Geriatri Ünitesi, ANKARA
Prostat bezi santral, transizyonel ve periferal olmak
üzere üç zondan oluşur ve d›ştan fibröz doku ve düz
kas liflerinden oluşan kapsülle sar›l›d›r. Prostat salg›s› hafif alkalidir, asit fosfataz, sitrik asit ve fibrinolizin içerir. Yaşl› erkeklerde s›k görülen prostat hastal›klar› prostatit, benign prostat hiperplazisi (BPH) ve
prostat kanseridir.
tat büyüklüğü ile artar ve acil hospitalizasyon ve s›kl›kla cerrahi müdahale gerektirir. S›k idrara ç›kma,
noktüri ve inkomplet mesane boşal›m› gibi nispeten
daha az ciddi semptomlar yine de çok s›k›nt› verici
olabilir ve hastan›n yaşam kalitesini etkileyebilir. Ayr›ca, BPH’ye bağl› AÜSS olan erkeklerde erektil disfonksiyon ve ejekülasyon bozukluklar› görülebilir.
BENİGN PROSTAT HİPERPLAZİSİ
Son y›llarda BPH üzerine yap›lan geniş çapl› araşt›rmalar sadece patogenezi anlamam›za yard›mc› olmakla kalmam›ş, yeni medikal ve minimal olarak invaziv olan cerrahilerin gelişmesine neden olmuştur.
Ayn› zamanda hastalar›n prostat hastal›klar›na karş›
bilincinde de gelişme olmuştur.
BPH orta yaş›n üzerindeki erkekleri en s›k etkileyen
hastal›klardan biridir. Prevalans› yaşlanmayla birlikte artar, bu yüzden yaşlanan nüfusa bağl› olarak dünya genelinde etkilenen hastalar›n mutlak say›s› artmaktad›r. Prostat büyümesi, mesane ç›k›ş obstrüksiyonlar›na ve alt üriner sisteme ait semptomlara
(AÜSS) (özellikle “urgency” ve noktüri) neden olur.
Histolojik BPH hemen hemen tüm yaşl› erkeklerde
vard›r. Buna rağmen sadece yar›s›nda prostat büyümesi olur ve prostat büyümesi olanlar›n da sadece
yar›s›nda semptom vard›r. “Prostatizm” semptomlar›
prostat hastal›klar›ndan bağ›ms›z olarak yaşa bağl›
alt idrar yolu fizyolojisindeki değişikliklere, eşlik
eden diğer hastal›klara ve kullan›lan ilaçlara bağl›
olarak da oluşur.
Günümüzde, BPH nadiren yaşam› tehdit eden bir
hastal›k olarak ortaya ç›kmaktad›r. Semptomlar›n
kötüleşmesi ve idrar ak›m›nda bozulma genellikle
yavaşt›r ve renal yetmezlik gibi ciddi sonuçlar s›k değildir. Bununla beraber, akut üriner retansiyon prosProstate Disorders in the Elderly Men
Anahtar Kelimeler: Prostat, hastal›k, yafll›lar
Key Words: Prostate, disease, elderly
74
Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri
BPH’ye ait değişiklikler yaşla beraber artar. Seksen
yaş›ndaki erkeklerin %80’inde bulunur. Yaşl› erkeklerin %28-35’inde hafif ya da ciddi AÜSS bulunur.
Semptomlar yaşla artar, en h›zl› art›ş yedinci dekadda görülür; 80 yaş›ndaki her dört erkekten biri BPH
nedeniyle tedavi almaktad›r. Artan yaşla birlikte sigara içimi de bir risk faktörüdür. BPH’ye bağl›
AÜSS ile diabetes mellitus, kardiyovasküler sistem
hastal›klar›, diüretikler, noktürnal poliüri ve yaşa
bağl› idrar ak›m h›z›nda azalma aras›nda da ilişki bulunmuştur.
Yaşlanman›n Etkisi
BPH üçüncü dekaddan itibaren gelişmeye başlar.
Yaşla BPH volümü ilişkisi 60 yaş›na kadar görülür.
Yedinci dekaddan sonra BPH volümü yaşla değişken
bir ilişki gösterir. Yap›lan kesitsel çal›şmalarda benign prostat büyümesi ve yaş aras›ndaki ilişki 60
yaş›n alt›nda en güçlü bulunmuştur. Yap›lan dört y›ll›k bir çal›şmaya göre, manyetik rezonans görüntüle-
İç Hastalıkları Dergisi 2008; 15(2): 74-80
me (MRG) ile ölçülen prostat volümü yaşla artm›ş
ama bu ilişki çok değişkenlik göstermiştir. Prostat
volümündeki art›şla prostat spesifik antijen (PSA)
düzeyi aras›nda güçlü bir ilişki gösterilmiştir.
Patogenez ve Patofizyoloji
Hiperplazi apopitoz inhibisyonuna veya hücresel büyümenin tetiklenmesine veya her ikisine bağl›d›r.
Prostat›n büyümesi ve gelişimi erkeklik hormonu
testosteronun ve daha aktif metaboliti olan dihidrotestosteron (DHT)’un etkisi alt›ndad›r. Testosteronun
DHT’ye dönüşümünden sorumlu enzim 5α-redüktazd›r. BPH, androjen reseptörlerinin DHT ile stimülasyonunu gerektirir; bu durum epidermal büyüme faktörü (EGF) gibi büyüme faktörlerinin transkripsiyonuna
ve translasyonuna neden olur. Bu BPH’nin s›ras›yla
stromal ve epitelyal hiperplazi özelliklerini art›r›r.
Androjen düzeyleri ve hücrenin androjene cevab›n›n
BPH patofizyolojisinde önemli rolü olmas›na rağmen androjen bağ›ms›z faktörlerin de rolü olduğu
düşünülmektedir. Bunlar inflamatuvar hücre infiltrasyonu, otokrin sitokinler ve büyüme faktörleri ve
nöroendokrin hücrelerin salg›lar›d›r. Hiperplastik sürecin alt›nda yatan diğer faktörler programl› hücre
ölümündeki (apopitoz) azalmay› içerir. Dönüştürücü
büyüme faktörü-β (TGF-β) normal olarak bu süreci
başlat›r. Proliferasyonu stimüle eden ve apopitozu
indükleyen moleküller aras›ndaki dengesizlik prostat›n transizyonel alandaki ilerleyici hiperplastik büyümesine neden olur.
BPH oluşmas› stromal (düz kas hücreleri ve bağ dokusu) ve epitelyal hiperplazinin oranlar›na bağl›d›r.
BPH olan hastalar›n yar›s›nda stromal proliferasyon,
1/4’ünde glandüler büyüme, geri kalan›nda kar›ş›k
hücre büyümesi bask›nd›r. Glandüler büyüme daha
küçük hacimli, daha semptomatiktir. Prostatektomiye semptomatik cevab› daha azd›r. BPH nodülleri
genellikle lateral loblar›n santral transizyonel ve periüretral zonundad›r ve prostatik üretran›n obstrüksiyonuna zemin haz›rlar. Ancak BPH’de mesane ç›k›m
obstrüksiyonu ve üretral obstrüksiyon her zaman olmaz. Mekanik bas› olmadan BPH’ye bağl› prostat
kapsülündeki fibroelastik yap›n›n değişmesi
AÜSS’ye neden olur. BPH dokusunda alfa-adrenerjik reseptör say›s› (özellikle α1C) artar. Semptomatik
BPH’si ve özellikle de üriner retansiyonu olanlarda
bu reseptörlerin kontraktil cevab› artm›şt›r. BPH’ye
bağl› mesane ç›k›m obstrüksiyonu olanlarda mesane
detrusor kas›n›n yap›s› değişir; düz kas hipertrofisi,
otonom nöronlarda azalma, beta-adrenerjik (inhibitör) yan›ttan alfa-adrenerjiğe (uyar›c›) değişim olur.
Detrusor instabilitesi de gelişebilir.
Prostat Spesifik Antijen (PSA)’in Rolü
Ejekülasyondan sonra semeni s›v› hale getiren prostat epitel hücreleri taraf›ndan salg›lanan bir glikoprotein proteaz olan PSA’n›n sekresyonu BPH’si olan
hastalarda s›kl›kla artm›ş olarak bulunur. Ortalama
serum PSA seviyelerinin BPH dokusunun her gram›
için 0.3 ng/mL artt›ğ› bildirilmiştir; bununla beraber,
klinik prostat kanseri olan hastalarda genellikle çok
daha fazla art›şlar görülür. Artm›ş serum PSA seviyeleri (> 4.0 ng/mL) BPH’si olan erkeklerin %25 ya
da daha fazlas›nda ve belirgin hacmin olduğu prostat
kanseri hastalar›nda görülür. Bu yüzden, PSA prostat
kanseri için tan›sal bir test değildir, fakat prostat kanserinin bulunma ihtimalinin hesaplanmas›nda kullan›labilmektedir. Ayr›ca, prostat hacmi hakk›nda fikir
edinilmesi için yararl›d›r, çünkü BPH’de bez büyüdükçe genel olarak PSA seviyeleri de artmaktad›r.
Klinik
BPH, AÜSS olarak bilinen obstrüktif ve irritatif
semptomlar›n spektrumu ile karakterizedir. Bununla
beraber, bu semptomlar›n BPH’ye özgü olmad›ğ› ve
prostat kanseri, prostatit veya diğer hastal›klarda da
görülebileceği unutulmamal›d›r. “Urgency”, idrar
s›kl›ğ›nda artma, noktüri, azalm›ş ve kesilen idrar
ak›m›, mesanenin tam boşalmamas› hissi s›k görülen
bulgulard›r. Buna rağmen, birçok hasta asemptomatiktir. Daha az s›kl›kla hematüri ve üriner retansiyon
olabilir. Akut üriner retansiyon için risk faktörleri
Tablo 1’de görülmektedir. Zay›f idrar ak›m› ve mesanenin tam olarak boşalmama hissinin ileride prostat
cerrahisine olan ihtiyaç ile en s›k ilişkili semptomlar
olduğu gösterilmiştir. Mikturasyondan sonra damla
damla ak›nt› olmas› obstrüksiyondan ziyade genellikle idrar›n bulbar üretrada birikimi sonucu oluşur.
BPH ile ilişkili AÜSS Tablo 2’de görülmektedir.
Tan›-Ay›r›c› Tan›
AÜSS, “American Urological Association (AUA)”
semptom skorlamas› ya da “International Prostate
Symptom Score (IPSS)”a göre değerlendirilir. IPSS
Tablo 3’te görülmektedir; semptomlar›n şiddeti ile ilgili yedi sorudan oluşmaktad›r. AUA semptom skorlamas› son bir aydaki; mesanenin boşalmama hissi,
gece idrara kalkma, azalm›ş idrar ak›m›, iki saat içinde tekrar idrara ç›kma, idrar yaparken durup tekrar
başlama ve idrar yapmaya başlamada zorlanmay›
içerir. Bu skorlamalar BPH tan›s›nda değil semptomlar›n derecesini değerlendirmede kullan›l›r.
Ay›r›c› tan›da BPH d›ş›nda AÜSS’ye neden olabilecek durumlar›n araşt›r›lmas› gerekir; ilaçlar (antiko-
75
Cankurtaran M
Tablo 1. Akut üriner retansiyon için risk faktörleri.
• Yüksek prostat spesifik antijen de¤erleri
• ‹fleme sonras› rezidüel idrar volümünün 200 mL’den fazla olmas›
• Büyük hiperplastik prostat
• ‹drar ak›m h›z›nda büyük oranda azalma
• Daha önce akut üriner retansiyon hikayesi olmas›
• Ciddi alt üriner sistem semptomlar›n›n varl›¤›
Tablo 2. BPH ile ilişkili alt üriner sistem semptomlar›.
Obstrüktif semptomlar
‹rritatif semptomlar
• Hezitans
• Zay›f ak›m
• ‹drar geçiflinde zorlanma
• Uzam›fl mikturasyon
• Mesanenin tam olarak
boflalmamas› hissi
• Akut üriner retansiyon
• Kronik retansiyona ba¤l›
noktürnal enürezis
• Noktüri
• Az az idrar yapma
• ‹drara acilen ç›kma hissi
• Dizüri
• Urge inkontinans
• S›k idrar yapma
linerjikler, alfa-adrenerjik agonistler, kalsiyum kanal
blokerleri, narkotikler), fekal bas›, nörolojik hastal›klar (demans, vitamin B12 eksikliği, multipl skleroz,
medulla spinalis zedelenmesi), pelvik operasyonlar
ve radyasyon, diabetes mellitus, hiperkalsemi, diüretik, artm›ş s›v› al›m›. AÜSS’nin ay›r›c› tan›s›nda düşünülmesi gerekenler Tablo 4’te görülmektedir. Beraberinde bulunan semptomlar›n araşt›r›lmas› (hematüri,
seksüel fonksiyon, pelvik ağr›, s›v› al›m›, ilaçlar, kardiyak semptomlar gibi) ay›r›c› tan›da kolayl›k sağlar.
BPH tan›s›nda kullan›labilecek testler ve yöntemler:
• Dijital rektal inceleme: Prostatla ilgili patoloji düşünülen hastalarda fizik muayenenin en önemli parças› olmal›d›r. Dijital rektal muayene prostat›n büyüklüğü, k›vam› ve anatomik s›n›rlar› ile ilgili faydal› bilgiler sağlar. Hasta sol lateral ya da diz-dirsek pozisyonunda iken uygulanabilir. Normal prostat›n büyüklüğü bir golf topundan biraz daha ufakt›r (20
cm3). BPH’si olan hastalarda bir tenis topu büyüklüğüne erişebilir (50 cm3). Benign bezler yumuşak, si-
BPH: Benign prostat hiperplazisi.
Tablo 3. “International Prostate Symptom Score (IPSS)”.
Hasta skoru
Semptomlar
Hiç
görülmeme
5 defada
1 kez
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1 kez
2 kez
3 kez
4 kez
5 ve
daha fazla
Tam boflalmama
Geçti¤imiz ay boyunca idrar yapt›ktan
sonra ne kadar s›kl›kla mesanenizin
tam olarak boflalmad›¤›n› hissettiniz?
S›k idrara ç›kma
Geçti¤imiz ay boyunca idrara ç›kt›ktan iki saatten
az bir zaman geçtikten sonra ne kadar s›kl›kla
tekrar idrar yapmak zorunda hissettiniz?
Kesik kesik idrar yapma
Geçti¤imiz ay boyunca idrar yaparken
ne kadar s›kl›kla durup tekrar devam ettiniz?
S›k›flma
Geçti¤imiz ay boyunca ne kadar s›kl›kla
idrar›n›z› tutmak zor bir hal ald›?
Zay›f ak›m
Geçti¤imiz ay boyunca ne kadar s›kl›kla
zay›f idrar ak›m›n›z oldu?
Zorlama
Geçti¤imiz ay boyunca ne kadar s›kl›kla
idrar yapmak için kendinizi zorlad›n›z?
Noktüri
Geçti¤imiz ay boyunca yata¤a gittikten
sabah kalkana kadar kaç defa tipik olarak
idrara ç›kmak için uyand›n›z?
Toplam IPSS
Toplam IPSS; 0-8 → Hafif, 9-19 → Orta, 20 ve üstü → Ciddi.
76
Yar›s›ndan
Yar›s›ndan
az
Yar›s›nda
fazla
Hemen
daima
İç Hastalıkları Dergisi 2008; 15(2): 74-80
Tablo 4. Alt üriner sistem semptomlar›n›n ay›r›c› tan›s›nda düşünülmesi gereken patolojiler.
Nörolojik
durumlar
Neoplastik
bozukluklar
‹nflamatuvar
hastal›klar
Poliüri
nedenleri
• Parkinson hastal›¤›
• Serebrovasküler olay
• Multipl sistem atrofisi
• Serebral atrofi
• Multipl skleroz
• Uyku apnesi
• Prostat kanseri
• Mesanenin in situ
karsinomu
• ‹drar yolu infeksiyonu/
mesane tafl›
• ‹nterstisyel sistit
• Tüberküloz sistit
• Diabetes mellitus
• Konjestif kalp yetmezli¤i
metrik ve elastik hissedilir; palpe edilebilen bir nodül
ya da yayg›n olarak sertleşmiş ve asimetrik bezler
kanseri işaret eder. Prostat›n lateral ve kranial s›n›rlar› ve medial sulkusu tespit edilebilir olmal›d›r. Seminal veziküller palpe edilmemelidir; sertleşme
prostat kanseri ile invazyonu düşündürür. Dijital rektal muayene ile ayn› zamanda fekal bas› bulunabilir.
Muayenede saptanan büyük adenomlar her zaman
obstrüksiyona neden olmazken, küçük adenomlar
(gland bask›n) neden olabilir.
• Tam idrar tetkiki: Tam idrar tetkiki AÜSS ile başvuran her erkekte yap›lmal›d›r. İnfeksiyon bulgusu, asidik
idrar, mikro veya makroskobik hematüri olabilir.
Tedavi
• Konservatif izlem: Ciddi semptomlar› olmayan
hastalarda (IPSS < 9) ve prostat kanseri ekarte edilen
hastalarda uygundur. Bu hastalarda y›lda en az bir
defa semptomlar›n takip edilmesi, böbrek fonksiyonlar›na bak›lmas›, PVR ve PSA ölçülmesi önerilmektedir. Hastan›n uygun yaşam tarz› değişikliklerini
sağlamak ve üriner retansiyona neden olabilecek
ilaçlardan kaç›nmas›n› sağlamak gerekir.
• Medikal tedaviler.
• USG (özellikle transrektal USG): Üretral obstrüksiyon için sensitiftir.
• Tekrarlayan üriner retansiyon,
• Ürodinamik testler: Tan› için daha doğru sonuçlar
verir.
• PSA düzeyi: Hem kanseri ekarte etmek için (yüksek
PSA düzeyleri kanseri destekler) hem de semptom
progresyonunu gösterir. Genel olarak, eğer PSA seviyeleri normalin üst limitinin üzerindeyse (yani 4.0
ng/mL) prostat kanseri olma ihtimali yaklaş›k %20-25
civar›ndad›r. Eğer PSA önemli oranda yükselmişse (>
10 ng/mL), kanser olma ihtimali %50’nin üzerine ç›kmaktad›r. Dolaş›mda bulunan PSA, bağl› ve serbest
olmak üzere iki formdad›r. Prostat malignitesi olan
hastalarda serbest/total PSA oran› düşüş gösterir.
• Mesane boynu
dissinerjisi
• Eksternal sfinkter
dissinerjisi
• Üretral strüktü
• Ciddi fimozis
• Sistoskopi: Dinamik bir yöntem olmad›ğ› için
BPH’de tan› için kullan›lmaz. Mesane içi patolojilerinin gösterilmesinde ve prostat boyutlar› için kullan›l›r.
• Postvoiding rezidüel volüm (PVR) ölçümü: Ortaciddi semptomlar› olan hastalar, beraberinde nörolojik hastal›ğ› olanlar, azalm›ş renal fonksiyonu olanlar, mesane bask›lay›c› ilaç alanlarda PVR üretral kateterizasyon ya da ultrasonografi (USG) ile kontrol
edilmelidir.
• İntravenöz piyelografi (IVP): Hematüri varl›ğ›nda tan› için gereklidir.
Di¤er
obstrüksiyon
nedenleri
• Cerrahi tedaviler.
Medikal tedaviler: Orta semptomatik hastalara verilir. BPH’nin medikal tedavisi için kontrendikasyonlar şunlard›r:
• Palpe edilebilen mesane, işeme sonras› rezidüel idrar hacminin büyük olmas› (> 300 mL),
• BPH’ye bağl› renal yetmezlik,
• Tekrarlayan hematüri,
• BPH’ye sekonder tekrarlayan idrar yolu infeksiyonlar›,
• Mesane taşlar› ya da divertikül,
• Prostat kanseri (alfa-blokerlerin semptomatik tedavi olarak kullan›lmas›na rağmen).
Medikal tedavide kullan›lanlar aşağ›da s›ralanm›şt›r.
1. Alfa-blokerler: Bu grupta fenoksibenzamin, terazosin, doksazosin, alfuzosin, tamsulosin ve nisergolin vard›r. Nonselektif alfa-blokerlerde yan etki selektif alfa-blokerlere göre daha fazlad›r. Selektif al-
77
Cankurtaran M
fa-1 blokerler prostat kapsülü ve mesane boynundaki
alfa-1 reseptörleri bloke eder. Alfa-1-selektifler; prazosin, terazosin, doksazosin ve tamsulosindir. Tamsulosin α-1A selektif blokeridir. Bu grup ilaçlar›n etkileri iki-dört haftada başlar. Yan etkileri; asteni, baş
ağr›s›, baş dönmesi ve ortostatik hipotansiyondur.
Alfa-blokerler BPH tedavisinde birincil tedavi konumuna gelmiştir ve yaşam kalitesini olumlu etkilediklerine ait veriler artmaktad›r.
2. Antiandrojenler: Bu grupta luteinize hormon salg›latan hormon (LHRH) agonistleri ve androjen reseptör inhibitörleri vard›r. Prostat boyutunda küçülme sağlar. K›rk sekizinci haftaya kadar semptomlarda düzelme olmayabilir. PSA düzeyini düşürür. Yan
etkileri; impotans, kilo al›m›, s›cak basmas›, ishal ve
jinekomastidir.
3. 5α-redüktaz inhibitörleri: Testis içinde testosteronun DHT’ye dönüşümünü inhibe eder. Bu grupta
kullan›lan ilaç finasteriddir. Finasterid prostat boyutlar›nda küçülme sağlar. Diğer faydalar› BPH sürecinin tersine döndürülmesi, obstrüksiyonun hafifletilmesi, cerrahi girişim risklerinin ve akut retansiyonun
azalt›lmas› ve erkek tipi saç dökülmesinin tersine
çevrilmesidir. Semptomlar› düzeltmede terazosinden
daha az etkilidir. Üriner retansiyon riskini %57, transüretral rezeksiyon ihtiyac›n› %55 azalt›r. Yan etkileri; erektil disfonksiyon (%3-5), libido azalmas›
(%3-4), ejekülasyon hacminin azalmas› ve nadiren
jinekomastidir.
4. Hipertermi.
5. Prostat›n vaporizasyonu.
Cerrahi tedaviler: Cerrahi endikasyonlar› şunlard›r:
2. Aç›k prostatektomi (enüklasyon): Prostat› 60 g
üzerinde olan ya da mesane taş› gibi ek sorunu olanlara uygulan›r.
3. Lazer ablasyon: Obstrüksiyon yaratan dokular›n
yavaş dökülmesini veya hemen yak›lmas›n› sağlar.
4. Diğer yöntemler.
Cerrahi sonras› inkontinans, erektil disfonksiyon ve
retrograd ejekülasyon gibi komplikasyonlar görülebilmektedir.
PROSTAT KANSERİ
Erkeklerde en s›k görülen malign hastal›kt›r, kansere
bağl› ölümlerde akciğer kanserinden sonra ikinci en
s›k nedendir. En çok periferal zonda (%80), sonra
transizyonel zonda yerleşir. Seksen beş yaş›nda 50
yaşa göre 40 kat artar. Latent olanlar›n %23’ünde
aşikar hastal›k oluşur, bunlar›n da %30’u ölmektedir.
%95’i adenokarsinomdur. Diğerleri; prostatik üretran›n transizyonel hücreli karsinomlar›, küçük hücreli
kanserler ve sarkomlard›r.
Aile öyküsü önemli bir risk faktörüdür; birinci derece akrabalar›n birinde varsa risk iki kat, birinci derece akrabalar›n ikisinde varsa risk beş kat, birinci derece akrabalar›n üçünde varsa risk 11 kat artmaktad›r. Zencilerde risk iki kat fazlad›r. Kötü diferansiasyon en s›k 1-3 mL’lik tümörlerde görülmektedir. 0.5
mL’den büyük tümörler klinik olarak önemlidir.
Tan›
Dijital rektal inceleme: Subjektiftir. Hastalar›n
%16’s›n›n serum PSA’s› normalken dijital rektal incelemesi anormaldir, dijital rektal incelemesi normal
hastalar›n %19’unda PSA anormaldir.
• Tekrarlayan hematüri,
PSA düzeyi: PSA bir serin proteazd›r. Hem malign
hem de benign hücrelerce yap›labilmektedir. Sensitivitesi yüksek, spesifisitesi düşüktür. Yaş›n ilerlemesiyle PSA’n›n yükselmesinin nedenleri:
• Büyük divertikül,
• Prostat›n hacminin artmas› (en önemlisi),
• Obstrüksiyona sekonder oluşan mesane taşlar›,
• Subklinik prostatit varl›ğ›,
• Böbrek fonksiyonlar›nda bozulma,
• Prostatik iskemi veya infarkt,
• Makroskobik hematüri,
• Gösterilememiş kanser varl›ğ› veya infarkt,
• Medikal tedaviye rağmen s›k›nt›ya neden olan
AÜSS,
• Dolaş›ma daha fazla PSA geçmesi.
• Tekrarlayan akut retansiyon,
• Tekrarlayan üriner sistem infeksiyonlar›,
• Hastan›n tercihi.
Kullan›lan cerrahi yöntemler aşağ›da verilmiştir:
1. Transüretral rezeksiyon (TUR-p): En güvenilir ve
h›zl› düzelmeyi sağlar. Sistoskopi eşliğinde yap›l›r.
78
Minimum tümör büyüklüğü bile PSA’y› art›rmaktad›r. Serum PSA’s› yüksek ama nonpalpabl olan kanserler de tedavi edilmelidir. Serum PSA düzeyi dijital rektal inceleme ve transrektal USG’den daha değerli bulunmuştur. Serum PSA 10 ng/mL’den büyükse ekstraprostatik hastal›k %87-100’dür.
İç Hastalıkları Dergisi 2008; 15(2): 74-80
Transrektal USG: Asemptomatik hastalarda nonpalpabl prostat kanserini yakalayabilmektedir. Sensitivite ve spesifisitesi düşüktür. Dijital rektal incelemesi ve PSA’s› pozitif olanlarda gereksizdir.
3. Nonbakteriyel prostatit,
Biyopsi: Transrektal USG eşliğinde yap›lmaktad›r.
Tan› biyopsi ile konur. Mutlaka dört kadrandan biyopsi yap›lmal›d›r.
Ek olarak yüksek ateş ile seyreder, muayenede prostat s›cak, şiş ve ağr›l›d›r. Prostat masaj› kontrendikedir. Tam idrar tetkikinde inflamasyon bulgular› mevcuttur. Tedavide 30 gün trimetoprim-sülfametoksazol veya florokinolonlar kullan›l›r.
Bilgisayarl› tomografi: Yay›l›m› araşt›rma amaçl›d›r.
MRG: Lokal ekstraprostatik yay›l›m› göstermek
içindir.
Metastaz Yollar›
1. Direkt metastaz.
2. Lenfatik metastaz: En s›k bu yolla yay›l›r ve en s›k
obturatör lenf nodlar› tutulur.
3. Hematojen yay›l›m: Kemiğe yay›l›md›r. Ölen hastalar›n %85’inde vard›r. En s›k hematojen yay›l›m olan
yerler; lumbal vertebralar, femur ve pelvistir. Kemik
metastaz› en iyi kemik sintigrafisi ile görüntülenir.
Tedavi
Evreye göre tedavi yap›l›r. Prostat kanseri tan›s› alan
hastalar›n izlemi üroloji bölümü taraf›ndan yap›lmal›d›r. Evreye göre izlem, cerrahi veya hormonal terapi seçenekleri tercih edilir.
Öneriler
• Elli yaş üstü erkekler her y›l PSA ve dijital rektal
inceleme ile değerlendirilmelidir. Ayr›ca, PSA’daki
ve dijital rektal incelemedeki değişimler değerlendirilmelidir.
4. Prostatodinya.
Akut Bakteriyel Prostatit
Kronik Bakteriyel Prostatit
Nadirdir, genelde asemptomatik seyreder, tekrarlayan üriner sistem infeksiyonlar› şeklinde prezente
olabilir. Tan›s› güçtür. Prostatik s›v›da lökosit görülür. Tedavide alt› hafta süreyle trimetoprim-sülfametoksazol veya florokinolonlar kullan›l›r.
Nonbakteriyel Prostatit
Kültürde bakteri üremez. Etken: Chlamydia trachomatis veya Ureaplasma urealyticum’dur. Tedavide
dört-alt› hafta süreyle doksisiklin verilir ve oturma
banyosu uygulan›r.
Prostatodinya
Strese bağl› olabilir. Tedavi stresi gidermeye yöneliktir. Ampirik antibiyotik tedavisi ve alfa-blokerler
verilebilir.
KAYNAKLAR
1.
• Aile öyküsü olan, zenci ve vazektomililerde risk
artt›ğ› için taramaya 40 yaş›nda başlanmal›d›r.
• Eğer PSA düzeyi yaşa özgü normal değerlerin üzerinde ama dijital rektal inceleme normal ise transrektal USG yap›lmal›d›r. Lezyon görülürse; görüldüğü
yerden ve alt› kadrandan biyopsi yap›lmal›d›r.
2.
• Eğer dijital rektal inceleme sonucu anormal ise
PSA sonucu ne olursa olsun hastaya transrektal USG
ve bunun rehberliğinde biyopsiler yap›lmal›d›r.
3.
4.
PROSTATİT
Prostatit benzeri semptomlar›n prevalans› yaklaş›k
%10’dur. Genellikle etyolojisi bakteriyolojiktir. Elli
yaş ve üzerindeki erkeklerde genellikle gram-negatifler etkendir.
Klinik bulgular›; s›k idrar yapma, idrar yapma hissi,
perineal ağr› veya dolgunluk ve dizüridir. Prostatitler
dört grup alt›nda incelenebilir:
1. Akut bakteriyel prostatit,
5.
6.
Abrams P, Schulman CC, Vaage S. Tamsulosin, a selective alpha 1c-adrenoceptor antagonist: A randomized, controlled trial in patients with benign prostatic “obstruction” (symptomatic BPH). The European
Tamsulosin Study Group. Br J Urol 1995; 76: 325-36.
Andersen JT, Nickel JC, Marshall VR, et al. Finasteride significantly reduces acute urinary retention and
need for surgery in patients with symptomatic benign
prostatic hyperplasia. Urology 1997; 49: 839-45.
Barry MJ, Fowler FJ Jr, O’Leary MP, et al. The American Urological Association symptom index for benign
prostatic hyperplasia. J Urol 1992; 148: 1549-57.
Boyle P, Gould AL, Roehrborn CG. Prostate volume
predicts outcome of treatment of benign prostatic
hyperplasia with finasteride: Meta-analysis of randomized clinical trials. Urology 1996; 48: 398-405.
de Mey C, Michel MC, McEwen J, Moreland T. A double-blind comparison of terazosin and tamsulosin
on their differential effects on ambulatory blood
pressure and nocturnal orthostatic stress testing. Eur
Urol 1998; 33: 481-8.
Gann PH, Hennekens CH, Stampfer MJ. A prospective evaluation of plasma prostate-specific antigen for
detecting of prostate cancer. JAMA 1995; 273: 289-94.
2. Kronik bakteriyel prostatit,
79
Cankurtaran M
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
80
Greenlee RT, Murray T, Bolden S, et al. Cancer statistics 2000. CA Cancer J Clin 2000; 50: 7-33.
Girman CJ, Jacobsen SJ, Rhodes T, et al. Association of health-related quality of life and benign prostatic enlargement. Eur Urol 1999; 35: 277-84.
Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ, et al. Treatment for benign prostatic hyperplasia among community-dwelling men: The Olmsted Couny study of
urinary symptoms and health status. J Urol 1999;
162: 1301-6.
Kirby RS. Doxazosin in benign prostatic hyperplasia:
Effects on blood pressure and urinary flow in normotensive and hypertensive men. Urology 1995; 46: 182-6.
Kirby RS, Pool JL. Alpha adrenoreceptor blockade in
the treatment of benign prostatic hyperplasia: Past,
present and future. Br J Urol 1997; 80: 521-32.
Kirby RS. The natural history of benign prostatic
hyperplasia: What have we learned in the last decade? Urology 2000; 56: 3-6.
Kirk D. Prostate cancer in the elderly. Eur J Surg
Oncol 1998; 24: 379-83.
Klein BE, Klein R, Lee KE, Bruskewitz RC. Correlates of urinary symptom scores in men. Am J Public
Health 1999; 89: 1745-8.
Lu-Yao G, Stukel TA, Yao SL. Prostate-specific antigen screening in elderly men. J Natl Cancer Inst
2003; 95: 1792-7.
McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men
with benign prostatic hyperplasia. Finasteride LongTerm Efficacy and Safety Study Group. N Engl J Med
1998; 338: 557-63.
O’Leary MP. Quality of life and alpha-blocker therapy: An important consideration for both the patient
and the physician. Urology 2002; 59(2 Suppl 1): 7-11.
Platz EA, Rimm EB, Kawachi I, et al. Alcohol consumption, cigarette smoking and the risk of benign prostatic
hyperplasia. Am J Epidemiol 1999; 149: 106-15.
19. Roehborn CG, Boyle P, Bergner D, et al. Serum prostate-specific antigen and prostate volume predict
long-term changes in symptoms and flow rate: Resuts
of a 4-year, randomized trial comparing finasteride
versus plasebo. Urology 1999; 54: 662-9.
20. Roehrborn CG, Boyle P, Gould AL, Waldstreicher J.
Serum prostate-specific antigen as a predictor of
prostate volume in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 1999; 53: 581-9.
21. Roehrborn CG, Malice M, Cook TJ, Girman CJ. Clinical predictors of spontaneous acute urinary retention in men with LUTS and clinical BPH: A comprehensive analysis of the pooled placebo groups of several large clinical trials. Urology 2001; 58: 210-6.
22. Steers WD. 5 alpha-reductase activity in the prostate. Urology 2001; 58(6 Suppl 1): 17-24.
23. Stoner E. Three-year safety and efficacy data on the
use of finasteride in the treatment of benign prostatic
hyperplasia. Urology 1994; 43: 284-92.
24. Terret C, Albrand G, Droz JP. Geriatric assessment
in elderly patients with prostate cancer. Clin Prostate Cancer 2004; 2: 236-40.
25. Walsh PC, Partin AW. Family history facilitates the
early diagnosis of prostate carcinoma. Cancer 1997;
80: 1871-4.
26. Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC, et al. A comparison of transurethral surgery with watchful waiting
for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. The Veterans Affairs Cooperative Study Group
on Transurethral Resection of the Prostate. N Engl J
Med 1995; 332: 75-9.
YAZIŞMA ADRESİ
Dr. Mustafa CANKURTARAN
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi
İç Hastal›klar› Anabilim Dal›
Geriatri Ünitesi
06100 S›hhiye-ANKARA