Hipertansiyon ve kognitif elektrofizyoloji

Hipertansiyon
ve
Kognitif Elektrofizyoloji
Prof. Dr. Sacit Karamürsel
Dr. Z. Güneş Özünal
Dr. Soner Sabırlı
Mortalite nedenleri
Neden
Yüzde
100,000 ölüm/yıl
Tüm
Erkek
Kadın
Kardiyovasküler hastalıklar
29.34
268.8
259.3
278.4
İnfeksiyon hastalıkları
19.12
175.2
185.1
165.1
İskemik kalp hastalığı
12.64
115.8
121.4
110.1
Malign hastalıklar
12.49
114.4
126.9
101.7
Serebrovasküler hastalık (İnme)
9.66
88.5
81.4
95.6
Solunum sistemi infeksiyonları
6.95
63.7
63.5
63.8
Alt solunum yolu infeksiyonları
6.81
62.4
62.2
62.6
Solunum hastalıkları
6.49
59.5
61.1
57.9
Sakatlanmalar
6.23
57.0
73.7
40.2
HIV / AIDS
4.87
44.6
46.2
43.0
KOAH
4.82
44.1
45.1
43.1
WHO 2004
Tipik Bir Tedavisiz Hipertansif
Franklin Delano Roosevelt
Yıl
1935(33)
1937
1937-1941
1941
KB
136/78
162/98
180/100
Komplikasyonlar
188/105
Kardiyak genişleme
Muhtemel lakuner enfarkt
1944
186/108
1945
230/126
12 Nisan 1945 (63)
03.10.2011
Tedavi
Fenobarbital
Düşük tuz / yağlı diyet
Masaj
Dijital
Kalp ve böbrek yetersizliği
Beyin kanamasına bağlı ölüm
c:\data\ppt\Angiotensin II
antagonists in hypertension
4
Toplumda Hipertansiyon- ABD
% HİPERTANSİYONLU
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Haberi var
Tedavide
Kontrol altında
NHANES I (1971-72)
NHANES Ia (1974-75)
NHANES II (1976-80)
NHANES III (1988-91)
Toplumda Hipertansiyon- Avrupa
22%
34%
Habersiz
Haberli tedavisiz
Tedavide kontrolsuz
Kontrol altında
32%
12%
Kan Basıncının Kontrolu- Teori ve
Pratik Farkı
100
90
80
70
%
60
50
40
30
20
10
0
Hastanın inancı
Hekimin kanısı
Gerçek
CardioMonitor, 1992
Hipertansiyonun Sonuçları
Hipertansiyon
Beyin
İnme, demans
Kalp
MI, kalp yetmezliği,
Ani ölüm
Böbrek
Son evre
böbrek hastalığı
1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed.
1999:1629-1648. 3. Francis CK. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175176. 4. Hershey LA. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.
Hipertansif hastalarda kardiyovasküler
olay riski artmıştır
Framingham Kalp Çalışması
Biennial Age-Adjusted Rate per
1000
50
- 35--64 yaşlarındaki hastalarda hipertansiyonun
yarattığı kardiyovasküler risk; 36-Yıllık takip
Koroner Hastalığı
İnme
Periferik damar
Hastalığı
45.4
Kalp Yetmezliği
40
Normotansif
Hipertansif
30
22.7
21.3
20
13.9
12.4
9.9
9.5
10
6.2
3.3
2.4
7.3
5
2
6.3
3.5
2.1
0
Erkek
Risk Oranı 2.0
Risk artışı 22.7
Kadın
2.2
11.8
Erkek
3.8
9.1
Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.
Kadın
Erkek
2.6
3.8
2.0
4.9
Kadın
3.7
5.3
Erkek
4.0
10.4
Kadın
3.0
4.2
Unutulmuş Organ - Beyin
• Beyin: vücut ağırlığının -> %2 si
• Kardiak output un
-> %15 ini alır
• Tüm vücutta kullanılan oksijenin -> %20 sini
kullanır
(beyin işlevleri sırasında görüntüleme teknikleri ile artış
ya da azalış %5 civarındadır)
Kan Basıncı = Kalp Debisi x Periferik direnç
Hipertansiyon = KD artışı ve/veya PD artışı
1
Vazokonstriksiyon
Preload
1
Kontraktilite
Kalp Hızı
Sıvı volümü
Böbrek
Sodyum
tutulumu
Sodyum
Alım
fazlalığı
Sempatik
Sinir
Sistemi
Genetik
faktörler
Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994
1
Reninangiotensinaldosteron
sistemi
Normal bireyler ortalama arteriyel basınç
60-150 mmHg arasında iken sabit bir
serebral akıma sahiptir.
Altında ya da üstünde beyin kan akımı
lineer olarak azalır ya da artar
İnmeyi Tanımlamak
“Olayın
başlangıcı”
“Sınıflama”
Embolik
tıkanma
İskemik
inme
Trombotik
tıkanma
İNME
Vasküler
kanama
=
24 saatten daha fazla süren,
genellikle lokalize,
nörolojik defisit kanıtları
Hemorajik
inme
Sacco RL. In: Merritt’s Textbook of Neurology 1995:227–243.’dan uyarlanmıştır
İskemik İnme
―Etkileşen Faktörler Mozaiği‖
Kardiak remodeling/
büyüme
Atriyal fibrilasyon
(emboli oluşumu)
Hemodinamik
faktörler
(merkezi ve
periferik
kan basıncı)
Embolik
tıkanma
Vasküler remodeling
Aterosklerotik
plaklar
İskemik
inme
Trombotik
tıkanma
Endotel disfonksiyonu
Dolaşımdaki
faktörler
(glukoz, insulin,
RBC, PAI,TXA2,
ürik asit)
Plak
fragmanları
Plak
yırtılması
Trombus
oluşumu
Protrombotik durum
Vasküler
kanama
Hemorajik
inme
İnmenin Sonuçları
• Dünya çapında yılda yaklaşık 5.5 milyon kişi
inme nedeniyle ölmektedir1
• Her yıl dünya çapında 15 milyon kişi minör
inme geçirmektedir2
— A.B.D. de inme geçirenlerin %30’unda kalıcı
sakatlık ortaya çıkmaktadır3
—
İnmenin sonuçları, inme geçiren hastaların
ailelerini de
etkilemektedir4
• Batılı ülkelerde, inme nörolojik sakatlığın ikinci
ana nedenidir5
1. World Health Organization. The World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. 2002. 2. American Heart Association. Statistical fact sheet—populations: International
cardiovascular disease statistics. 3. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update. 4. Wolf PA. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The
Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:203-207. 5. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1417-1427.
İnmenin Sonuçları
• Serebrovasküler hastalık Demansa yol
açabilir:
– Enfarktların yerleşimi:
• Talamik ya da inferomedial temporal hasar
(arka serebral arter, genellikle iki taraflı)
amneziye yol açabilir.
• Orta serebral arter kognitif ve davranışsal
bozukluğa yol açabilir.
• İki taraflı inferomedial frontal lob hasarı bellek
zayıflamasına yol açabilir.
Hipertansiyon Komplikasyon
• Kardiyak (MI, Kalp Yetersizliği)
– EKG:
• ST – T değişiklikleri
• Sol ventrikül hipertrofisi
• Aritmi
– Ekokardiyografi:
• Ejeksiyon fraksiyonu
– Sintigrafi
– Anjiografi
–…
Hipertansiyon Komplikasyon
• Renal (Böbrek yetersizliği)
– Proteinüri - UAER
– Kreatinin klirensi
Hipertansiyon komplikasyon
• Serebral
İNME!!!
???
• Klinik araştırmalarda sert son noktalar;
inme, ölüm değerlendirmektedir.
• Morbiditeyi azaltmaya yönelik girişimleri
değerlendirmede yetersiz kalmaktadır.
Çevrimsel Tıp
(Translational Research)
Kognitif sinirbilim
“Cognoscere‖
Kognitif sinirbilim konuları
•
•
•
•
•
•
Dikkat
Bilinç
Karar verme
Öğrenme
Bellek
Mismatch negativite…
Kognitif Sinirbilim - Metotlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Psikofizik
Kognitif psikoloji
Kognitif psikofizyoloji
Kognitif nöropsikoloji
EEG
MEG
fMRI
PET
SPECT
Uzaysal Çözümleme (mm)
EEG
Zamansal Çözümleme (s)
1 ms
1s
1 dak
10 dak 1 saat
EEG
• Elektroansefalogram
(EEG), merkezi sinir
sistemi hücrelerinin
elektriksel
aktivitelerinin bir
bileşkesidir.
• Büyük elektrodlarla
saçlı deri üzerinden
• Subdural elektrodlarla
korteks üzerinden ya da
• İğne elektrodlarla derin
yapılardan
kaydedilebilir.
EEG
• Uzun yıllardır
kullanılagelen klinik
amaçlı EEG
• Yine birkaç onyıldır
kullanılan olayla ilişkili
potansiyeller de uyarı
ile zamansal olarak kitli
EEG dilimlerinin
ortalamalarının alınması
ile gerçekleştirilen
invazif olmayan kayıt ve
analiz yöntemleridir.
EEG
• Kognitif
potansiyellerde latans
ve genlik değişimleri
• DC kaymalar ?
•Hipertansiyon serebrovasküler hastalıkların başlıca
nedenlerindendir.
•Diastolik kan basıncını %10 düşürmek serebrovasküler
hastalıklardan ölümleri %40 oranında düşürmektedir.
•Tekrarlayan inme, ilerleyici kognitif bozulma ve demans gittikçe
artan sayıda hastayı etkilemektedir
•Hipertansif hastalarda P300 hafif kognitif bozuklukların
tespitinde faydalı bir araçtır.
•Arteryel hipertansiyon tedavisi alan hastalarda serebrovasküler mikrodolaşım ,
nörofizyolojik testler ve OİP incelenmiştir.
•P3a serebral patolojilerin çok erken evrelerinde bile azalmış kognitif fonksiyonlarını
ölçmede hassas bir yöntem olabilir
•Vasküler demans riski olan bireylerde kognitif kayıplarıın takibinde değerli bir ölçüt
olabilir
Çalışma tasarımı
• Hipertansiflerle normal bireyler arasında
fark var mı?
• Tedavi değişiklik yaratıyor mu?
• Düşük ve yüksek inme riskli bireyler
arasında fark var mı?
Çalışma tasarımı
• Hipertansiyon tanısı:
– 24 saatlik ABPM ortalaması
• Sistolik kan basıncı >140 mmHg veya
• Diastolik kan basıncı >90 mmHg
BEYAZ ÖNLÜK
HİPERTANSİYONU
• PREVALANS %20 !!! (Pickering)
• ORTALAMA 22/14 mmHg
Çalışma tasarımı
• Elektrofizyoloji:
– 32 kanaldan alınan
• Mismatch negativity
• Novelty
paradigmaları
EEG
Uyumsuzluk Negativitesi - MMN
ISI =2-4s
ISI = 2-4s
ISI = 2-4s
Sonuçlar
• MMN S1
Sonuçlar MMN – S1
Sonuçlar
• MMN S2
Sonuçlar MMN – S2
Sonuçlar
• Standart
Sonuçlar – Novelty Standart
Sonuçlar
• Hedef
Sonuçlar – Novelty Hedef
Sonuçlar
• Novelty
Sonuçlar – Novelty Novel
EEG As A Possible Diagnostic Tool
For Mild Cognitive Impairment In
Hypertensive Patients
Uresin Y., Sabirli S., Ozunal Z.G., Karamursel S.