Yenidoğanda probiyotik kullanımı

Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Preterm
Bebeklerde Lactobacillus Reuteri'nin Fungal
Profilakside Kullanımı:
Randomize Kontrollü Bir Çalışma
Mehmet Yekta Öncel, Sema Arayıcı, Fatma Nur Sarı, Gülsüm Kadıoğlu Şimşek,
Sadık Yurttutan, Ömer Erdeve, Sibel Saygan, Nurdan Uraş, Suna Oğuz, Uğur Dilmen
Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı E.A.H, Yenidoğan Kliniği, Ankara
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01531192
Giriş
• İnvazif fungal enfeksiyonlar, yenidoğan yoğun bakım
ünitelerinde izlenen preterm bebeklerde ciddi
morbidite ve mortalite nedenidir.
• Fungal enfeksiyonlar, <1500 g preterm infantlarda geç
başlangıçlı sepsisin %12'sini oluşturur ve bunların
yarısının nedeni C. albicans dır.
Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, et al. Pediatrics 2002
• Yenidoğanlarda kandidemi  %30 mortalite
• Fungal profilaksi ile kandideminin önlenmesi
morbidite ve mortaliteyi azaltır.
Flukonazol
• Flukonazol profilaksisinin preterm bebeklerde invazif
fungal enfeksiyon ve mantar kolonizasyon insidansını
azalttığı bilinmektedir.
• Flukonazol yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde yaygın
olarak kullanılmaktadır.
Kaufman D, Boyle R, Hazen KC, et al. N Engl J Med 2001
Nistatin & Flukonazol
• Ünitemizde daha önce yapılan bir klinik çalışmada
preterm bebeklerde nistatin ile kandida profilaksisinin
invazif kandida enfeksiyonlarını ve fungal
kolonizasyonu önlemede flukonazol kadar etkili
olduğu bildirilmiştir.
Aydemir C, Oguz SS, Dizdar EA, Akar M, Sarikabadayi YU, Saygan S, Erdeve O, Dilmen U.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011
Nistatin
• Nistatin’in kullanımının kolay ve ucuz olması,
iyi tolere edilmesi ve etkinliğinin flukonazol
kadar iyi olması nedeniyle ünitemizde rutin
olarak nistatin kullanılmaktadır.
Probiyotikler
• diğer mikroorganizmalarla bağırsaktaki bağlanma
yeri ve substrat için yarışarak,
• mukozal IgA cevabını artırarak,
• mukozal bariyeri düzeltip geçirgenliği azaltarak,
• anti-inflamatuar sitokinleri artırarak,
• antimikrobiyal maddeler (bakteriyozin, mikrosin,
hidrojen peroksit ve hidrojen iyonları vb.) üreterek
etki ederler.
Probiyotikler & Kandida
• Normal bakteriyel flora kandidanın büyümesini ve
çoğalmasını (adezyon bölgelerine yapışarak ve
besinler için yarışarak) engeller.
• Bakteriyel florayı pozitif yönde etkileyeceği
düşünülen probiyotiklerin kandida kolonizasyonunu
azaltabileceği bilinmektedir.
Amaç
• Bu çalışma ile oral Lactobacillus reuteri kullanımının
kandida kolonizasyonu ve invazif kandida
enfeksiyonunu önlemedeki rolünün antifungal
nistatin ile karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Materyal - Metot
• Gestasyonel yaşı ≤32 hafta ve doğum ağırlığı
≤1500 g olan preterm bebekler
• Major konjenital anomalisi olan ve aile onamı
olmayan bebekler çalışmaya alınmadı
Gestasyonel yaşı ≤32
hafta ve DA ≤1500 g
(360)
Randomizasyon (323)
Çalışmadan çıkarılan (37)
•Major konjenital anomali (3)
•Aile onamı alınmayan (32)
•Diğer nedenler (2)
Probiyotik grubu (162)
Nistatin grubu (161)
Ölüm (8), Diğer (4)
Ölüm (9), Diğer (2)
Analiz edilen (150)
Analiz edilen (150)
• Hastalara ilk beslenmeden itibaren taburcu olana kadar
• Günde bir kez 100 milyon (5 damla) L. reuteri DSM
17938 (BioGaia AB, Stockholm, Sweden) anne sütü veya
mamaya katılarak enteral yolla verildi.
• Diğer grubu ise hastanede yattıkları süre boyunca
profilaktik nistatin (Micostatin; Bristol-Myers Squibb)
100000 U/ml dozunda günde üç kez (3x0.5 cc) verildi.
• Tüm hastalardan haftada bir kez kandida
kolonizasyonunu değerlendirmek için
• cilt sürüntüsü (koltuk altı ve kasıktan) ve
• gaita kültürü,
• invazif kandida enfeksiyonunu değerlendirmek
için ise kan kültürü alındı.
Sonuçlar
Probiotik
(n=150)
Nistatin
(n=150)
p
Gestasyonel yaş, hafta
28.1 ± 2.4
27.7 ± 2.5
0.3
Doğum ağırlığı, g
1058 ± 270
1015 ± 320
0.2
Erkek cinsiyet
82 (54.7)
75 (50)
0.41
Sezeryan
120 (80)
110 (73.3)
0.17
8 (5-9)
8 (5-9)
0.29
Antenatal steroid
111 (74)
113 (75.3)
0.79
EMR >18 saat
29 (19.3)
26 (17.3)
0.65
Koryoamnioit
5 (3.3)
2 (1.3)
0.25
RDS
108 (72)
118 (78.7)
0.18
PDA
47 (31.3)
60 (40)
0.11
NEK evre ≥2
7 (4.7)
9 (6)
0.39
Ağır BPD
24 (16)
25 (16.7)
0.87
ROP (lazer tedavisi gerekli)
10 (6.7)
17 (11.3)
0.15
IVH (Grade III-IV)
5 (3.3)
11 (7.3)
0.12
Parametreler
Apgar 5. dk
Sonuçlar
Probiotik
(n=150)
Nistatin
(n=150)
p
21 (14)
18 (12)
0.6
28 (18.7)
24 (16)
0.54
2 (1.3)
1 (0.66)
0.56
Klinik sepsis
33 (22)
37 (24.7)
0.58
Kanıtlanmış sepsis
11 (7.3)
22 (14.7)
0.032
42.4 ± 24.1
48.4 ± 29.2
0.022
12 (8)
16 (10.7)
0.27
Birincil sonuçlar
Ciltte kandida kolonizasyonu
Gaitada kandida kolonizasyonu
İnvazif mantar enfeksiyonu
İkincil Sonuçlar
Hastanede yatış süresi, gün
Mortalite
Tartışma
• Çalışmamız çok düşük doğum ağırlıklı (<1500 g)
preterm bebeklerde fungal profilakside L. reuteri'nin
etkisinin değerlendirildiği ilk klinik çalışmadır.
• Probiyotik grubuyla nistatin grubu karşılaştırıldığında
ciltte ve gaitada kandida kolonizasyonu, invazif
kandida enfeksiyonu ve klinik sepsis oranları arasında
istatistiksel anlamlı farklılık yoktu.
• Probiyotik grubunda kanıtlanmış sepsis oranı düşük
ve hastanede kalış süresi azalmış olarak bulundu.
• <37 gestasyonel hafta, <2500 g  249 preterm infant
– L. reuteri (n=83)
– L. rhamnosus (n=83)
– Kontrol grubu (n=83)
• Gastrointestinal kolonizasyona (gastrik aspirat ve gaita kültürü)
• Çalışmamızın kısıtlayıcı noktaları;
• İlaçların farklı dozda verilmesinden ve renk
farklılığı nedeniyle çalışmanın kör olmaması
• Profilaksi almayan kontrol grubunun olmaması
(Etik kurul onayı alınamadı)
Sonuç olarak
• Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde izlenen preterm
bebeklerde oral L. reuteri kullanımının kandida
kolonizasyonu ve invazif kandida enfeksiyonunu
azaltmada en az nistatin kadar etkili olduğu görüldü.
Teşekkür Ederim