Aç›k kalp cerrahisi esnas›nda aktive olan sistemik

68
Editöre Mektup Letter to the Editor
Aç›k kalp cerrahisi esnas›nda aktive olan sistemik inflamasyon
cevab›n›n organ fonksiyonlar›na etkileri ve güncel tedavi yöntemleri
The organ effects of systemic inflammation response activated during open heart
surgery and current treatment methods
Say›n Editör,
Derginizde yay›nlanan “Aç›k Kalp Cerrahisi Esnas›nda Aktive
Olan Sistemik ‹nflamasyon Cevab›n›n Organ Fonksiyonlar›na Etkileri ve Güncel Tedavi Yöntemleri – Derleme” adl› yaz›y› ilgi ve be¤eniyle okuduk (1). Ekstrakorporeal dolafl›m›n fizyopatolojisi oldukça kompleks ve anlafl›lmas› güç bir konu olmas›na ra¤men, konu anlafl›l›r biçimde özetlenmifltir. Makalede bafll›ca tedavi yöntemleri ve sistemik inflamatuvar cevab›n önlenmesi için seçenekler dile getirilmifltir.
Nötrofillerin aktifleflmesinde kompleman ba¤›ml› (TCC, C5b9)
mekanizmalar kadar kompleman ba¤›ms›z mekanizmalar da rol
oynamaktad›r. Kan›n ekstrakorporeal dolafl›m›n yabanc› yüzeyi ile
temas› kompleman ve p›ht›laflma kaskad›n›n kuvvetli bir aktivatörüdür, ki bu durum kendi içinde anafilatoksinlerin (C3a, C5a, TCC)
oluflumu ile nötrofilleri aktive eder. Bu aktivasyon sitokinlerin, toksik metabolitlerin (serbest oksijen radikalleri) ve proteazlar›n üretimi ve sal›n›m› ile do¤rudan iliflkilidir.
Lökositlerin endotele adezyonu, sitokinlerin sal›n›m› örne¤in
interlökin-1 (IL-1), platelet aktive edici faktör (PAF)’ün yan› s›ra
adenozin, prostasiklin ve siklik adenozinmonofosfat taraf›ndan
yönlendirilmektedir. Endotel aktivasyonu ile artan biçimde adezyon molekülleri (leukocyte adhesive receptor integrin family) a盤a ç›kmaktad›r; bunlar “leukocyte function associate-1” (LFA-1),
“intercellular adhesion molecule-1” (ICAM-1) veya “endothelial
leukocyte adhesion molecule-1” (ELAM-1) olarak isimlendirilmektedir. Bu, tekrardan anafilatoksin olan C3a ve C5a’n›n ve PAF ve
lökotrien B4’ün sal›n›m›na sebep olmaktad›r. Tümör nekroz faktörü (TNF) ve IL-1, nötrofillerin degranülasyonuna yol açmaktad›r.
Bu da endotelin daha da aktifleflmesi ile sonuçlanmaktad›r. Sonuç
daha önce tarif edilen artm›fl adezyondur.
Aktive nötrofillerde ksantin-oksidaz’›n artmas› ile serbest oksijen radikallerinin sal›n›m› ile sonuçlanan “respiratory burst” denen
olay meydana gelmektedir. Aort klempinin kalkmas› ile sunulan oksijenin yaklafl›k %70’i NADPH-ba¤›ml› oksidaz ile süperoksit iyonlar›na oksitlenmektedir. Bu durum siklooksijenaz ve lipooksijenaz’›n (araflidonik asit siklusu) artmas›n› getirmektedir. Meydana
gelen son ürünler yine nötrofil aktivasyonuna sebep olmaktad›r.
Nötrofil granüllerinin, örne¤in TNF taraf›ndan serbestlefltirilmesi, elastaz, kolajenaz ve jelatinaz gibi proteolitik enzimlerin sal›n›m›na ve bu da damar endoteli mimarisinin bozulmas›na neden
olmaktad›r. Proteinazlar›n bu etkisi ile damar duvar› “gevflek” bir
hal al›r ve nötrofillerin dokuya migrasyonu kolaylafl›r. Buradaki
anahtar enzim nötrofillerin serin proteaz› olan elastazd›r.
Sistemik inflamatuvar cevapta lökositler ve özellikle nötrofiller
kilit bir rol oynamaktad›r. Yaz›da da belirtildi¤i gibi hücresel ve hümoral etkenler nötrofilleri aktiflefltirir ve çeflitli sitokinler serbestleflir. Bir dizi reaksiyon pefl pefle tetiklenir. Ç›kan ara ürünler bir
yandan inflamatuvar cevab› ortaya ç›kar›rken, öte yandan adeta
bir k›s›r döngü gibi nötrofilleri tekrar aktiflefltirir. Zincirin k›r›lmas›
bu aflamada zordur. Bu gözlemden yola ç›k›larak lökosit deplesyon filtreleri gelifltirilmifltir. Bu anlamda lökosit filtrelerinin bir tedavi seçene¤i olarak gündemde oldu¤unu ve gelecekte kalp cerrahisinde önemli bir yer iflgal edece¤i düflünülmektedir.
Lökosit filtreleri kalp akci¤er makinesinin arteryel ve venöz
hatt›ndan kullan›labilmektedir. Yap›lan çal›flmalarda lökosit filtreleri ile kreatin-kinaz MB fraksiyonu ve Troponin-T düzeylerinin daha
düflük seyretti¤i gösterilmifltir (2). Baflka çal›flmalar lökosit filtrelerinin elastaz sal›n›m›n› azaltmad›¤› (3) ve solunum fonksiyonlar›
aç›s›ndan bir fayda sa¤lamad›¤›n› göstermektedir. Bu yüzden lökosit deplesyonunun kalp cerrahisindeki yeri belki tart›flmal›d›r.
Nötrofillerin etki mekanizmas›na bak›ld›¤›nda, nötrofiller
membran yüzey proteini olan FasL’ye ba¤land›¤›nda sitokinlerini
degranüle ederler (4). Apoptozun bir parças› olan Fas/FasL sistemi bu anlamda kilit bir role sahiptir. Deneysel çal›flmalarda FasLantikoru ile muamele edilmifl filtreler ile lökositler sadece ortamdan uzaklaflt›r›lmakla kalmam›fl, inaktive olmalar› da sa¤lanm›flt›r.
Hayvan modelinde yap›lan çal›flmalarda olumlu sonuçlar al›nm›flt›r (5). ‹nsanda yap›lan ilk denemeler umut vericidir (6) ve önümüzdeki dönemlerde lökosit filtreleri, kalp cerrahisinde önem kazanmaya aday gibi görünmektedir.
Dr. Birkan Akbulut
Johann-Wolfgang Goethe Universität
Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie
Theodor Stern Kai 7
60590 Frankfurt/Main – Germany
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
‹riz E. Aç›k kalp cerrahisi esnas›nda aktive olan sistemik inflamasyon cevab›n›n organ fonksiyonlar›na etkileri ve güncel tedavi yöntemleri. Anadolu Kardiyol Derg 2004; 3: 231-5.
Di Salvo C, Louca LL, Pattichis K, Hooper J, Walesby RK. Does activated neutrophil depletion on bypass by leukocyte filtration
reduce myocardial damage. J Cardiovasc Surg (Torino) 1996; 37
(Suppl 1): 93-100.
Mihlhaljevic T, Tönz M, von Segesser LK, et al. The influence of
leukocyte filtration during cardiopulmonary bypass on postoperative lung function: a clinical study. J Thorac Cardiovasc
Surg 1995; 109: 1138-45.
Rowe PM. Glimmers of clinical relevance for Fas. Lancet 1996;347:
1398.
Scholz M, Simon A, Berg M, et al. In vivo inhibition of neutrophil
activity by a FAS (CD95) stimulating module: arterial in-line application in a porcine cardiac surgery model. J Thorac Cardiovasc
Surg 2004; 127: 1735-42.
Moreno JB, Margraf S, Schuller AM, Simon A, Moritz A, Scholz M.
Inhibition of neutrophil activity in cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: a novel strategy with the leukocyte inhibition module. Perfusion 2004; 19: 11-6.
Anadolu Kardiyol Derg
2005;5: 68-9
Yazar›n Yan›t›
Say›n Editör,
Anadolu Kardiyoloji Dergisisi’nin Eylül 2004 say›s›nda yay›nlanan “Aç›k Kalp Cerrahisi Esnas›nda Aktive Olan Sistemik ‹nflamasyon Cevab›n›n Organ Fonksiyonlar›na Etkileri ve Güncel Tedavi Yöntemleri – Derleme” adl› makalem ile ilgili olarak taraf›n›za gönderilmifl editöre mektup türündeki yaz›y› okudum (1).
Editöre mektubu yazan otörün de belirtti¤i gibi oldukça
kompleks ve karmafl›k bir konuda yaz›lm›fl bir derlemedir. Yaz›mda derginizin yaz›m kurallar›na da uyularak hatta baz› kurallar›
mecburen çi¤neyerek üzerine kitaplar yaz›lm›fl genifl bir bilgiyi
özetlemeye çal›flt›m. Bunu yaparken de bizim için daha ön planda olan doku ve organ fonksiyonlar›nda olan hasardan ve bu hasar› önlemeye ve azaltmaya yönelik güncel tedavi yaklafl›mlar›n-
Birkan Akbulut
Kalp cerrahisinde inflamasyon ve organ fonksiyonlar›
69
dan bahsettim. Bu yönü ile incelendi¤inde olay›n temel mekanizmas› olan patofizyolojik de¤iflimler mümkün oldu¤unca maddeler halinde özetlenmifltir. Editöre mektup da anlat›lan bu özetledi¤im maddelerin genifl olarak irdelenmesidir.
Editöre mektubun yazar›na olumlu elefltirileri sebebi ile teflekkür ediyor ve yap›m›fl oldu¤u katk›lar›na kat›ld›¤›m› belirtmek
istiyorum.
Bu vesile ile makaleme gösterilen önem ve ilgiye bir kez daha teflekkür ediyor ve sayg›lar sunuyorum.
Dr. Erkan ‹riz
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi
Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›
Beflevler 06500 Ankara