pht- Kor pulmonale

Pulmoner hipertansiyon ve
korpulmonale
Doç. Dr. Gülfer Okumuş
İTF Göğüs Hastalıkları
• Pulmoner hipertansiyon (PH), herhangi bir neden
olmaksızın veya altta yatan birden fazla durumdan
kaynaklanabilen, pulmoner dolaşımın küçük damarlarını
etkileyen; kronik, progresif ve ölümcül bir hastalık grubu
için kullanılan terimdir.
PULMONER ARTER BASINCI
PAP mean(mmHg)
PVRdyn.sn.cm-5
Normal (üst limit)
20
2
Borderline PH
21-24
2-3
Pulmoner HT
≥ 25
>3
PAH gelişimindeki mekanizmalar
Endotelin mekanizması
Prostasiklin mekanizması
Damar
Endotel
hücreleri
Pre-proendotelin
Endotelin
reseptörü
A
Endotelin
reseptör
antagonistleri
Nitrik oksit mekanizması lümeni
Araşidonik asit
Proendotelin
L-arginin
Endotelin-1
L-sitrullin
Nitrik oksit
Endotelin
Eksojen
cGMP
reseptörü
nitrik oksit
B Fosfodiesteraz tip
Vazodilatasyon ve
Vazodilatasyon ve
antiproliferasyon
5
antiproliferasyon
Düz kas
hücreleri
Prostasiklin
(prostaglandin
I2 )
cAMP
Prostaglandin
I2
Prostasiklin
türevleri
Vazodilatasyon ve
antiproliferasyon
Fosfodiesteraz
tip 5 inhibitörü
Humbert. NEJM 2004
Endotelin
Tromboksan
Seratonin
NO
Prostasiklin
Vazokonstrüksiyon
Vazodilatasyon
Proliferasyon
Anti-proliferasyon
Trombosit agregasyonu
Anti- agregan
Prostasiklin
NO
Endotelin
Tromboxan
Hipoksi
Anoreksinojenler
Hiperviskozite
HIV
BMPR2
ALK-1
mutasyonları
Ang-1
İnflamasyon,
IL1, IL 6,
kemokinler
Değişmiş endotelyal fonksiyon
Koagülasyon
anormallikleri
İnsitu trombozis
Büyüme faktörleri
VEGF, TGF,
5-HT, ET-1
Vazokonstrüksiyon/ Vazodilatasyon
Dengesizliği
ET-1, Trx-A2, 5-HT artışı
NO2, PGI2, azalışı
Vasküler tonüs artışı
Vasküler zedelenme
Vasküler remodeling
PULMONER HİPERTANSİYON
Pulmoner Hipertansiyon Klinik Sınıflaması ( Nice 2013)
1. Pulmoner arteriyel
hipertansiyon
1.1 Idiyopatik PAH
1.2 Kalıtımsal (HPAH)
1.2.1 BMPR 2 mutasyonu
1.2.2 ALK1, endoglin, SMAD9, CAV1, KCNK3
1.2.3 Bilinmeyen
1.3 İlaç ve toksinlere bağlı PAH
1.4 İlişkili hastalıklar:
1.4.1 Bağ dokusu hastalıkları
1.4.2 HIV infeksiyonu
1.4.3 Portal hipertansiyon
1.4.4 Konjenital kalp hastalığı
Eisenmenger,
Soldan sağa şant (op./inop)
PAH+KKH,
Postoperatif PAH
1.4.5 Şistosomiyazis
1.5 Yenidoğan persistan PH
1’.PVOH ve/veya PKH
2. Sol kalp hastalığına bağlı PH
2.1 Sistolik bozukluk
2.2 Diastolik bozukluk
2.3 Kapak Hastalıkları
2.4 Kongenital veya kazanılmış sol kalp
giriş /çıkışında obstrüksiyon
3.
AC bağlı PH / hipoksemi
3.1 KOAH
3.2 Interstisyel akciğer hastalığı
3.3 Karışık restriktif ve obstrüktif paterne sahip
diğer pulmoner hastalıklar
3.4 Uykuda solunum bozukluğu
3.5 Alveolar hipoventilasyon bozuklukları
3.6 Yüksek rakıma uzun süreli maruziyet
3.7 Gelişme bozuklukları
4. Kronik trombo-embolik PHT
5. Multifaktöriyel PH
5.1 Hematolojik bozukluklar: Kronik hemolitik
anemi, myeloproliferatif boz,splenektomi
5.2 Sistemik bozukluklar, vaskülit, sarkoidoz...
5.3 Metabolik bozukluklar: Gaucher, tiroid hastalıkları
5.4 Diğer: Tümöral obst. diyalize bağlı
KBY,
segmental PH
KOR PULMONALE
Tanım
• Akciğer, göğüs duvarı veya solunum merkezi
hastalıklarına sekonder gelişen pulmoner hipertansiyonun
neden olduğu sağ ventrikülün yapısal veya fonksiyonel
değişikliğidir.
• Sağ ventrikül dilatasyonu ve/veya hipertrofisi
• Sol kalp yetersizliğine veya konjenital kalp hastalığına
bağlı sağ kalp hastalığı kor pulmonale değildir.
Pulmoner Hipertansiyon Klinik Sınıflaması ( Nice 2013)
1. Pulmoner arteriyel
hipertansiyon
1.1 Idiyopatik PAH
1.2 Kalıtımsal (HPAH)
1.2.1 BMPR 2 mutasyonu
1.2.2 ALK1, endoglin, SMAD9, CAV1, KCNK3
1.2.3 Bilinmeyen
1.3 İlaç ve toksinlere bağlı PAH
1.4 İlişkili hastalıklar:
1.4.1 Bağ dokusu hastalıkları
1.4.2 HIV infeksiyonu
1.4.3 Portal hipertansiyon
1.4.4 Konjenital kalp hastalığı
Eisenmenger,
Soldan sağa şant (op./inop)
PAH+KKH,
Postoperatif PAH
1.4.5 Şistosomiyazis
1.5 Yenidoğan persistan PH
1’.PVOH ve/veya PKH
2. Sol kalp hastalığına bağlı PH
2.1 Sistolik bozukluk
2.2 Diastolik bozukluk
2.3 Kapak Hastalıkları
2.4 Kongenital veya kazanılmış sol kalp
giriş /çıkışında obstrüksiyon
3.
AC bağlı PH / hipoksemi
3.1 KOAH
3.2 Interstisyel akciğer hastalığı
3.3 Karışık restriktif ve obstrüktif paterne sahip
diğer pulmoner hastalıklar
3.4 Uykuda solunum bozukluğu
3.5 Alveolar hipoventilasyon bozuklukları
3.6 Yüksek rakıma uzun süreli maruziyet
3.7 Gelişme bozuklukları
4. Kronik trombo-embolik PHT
5. Multifaktöriyel PH
5.1 Hematolojik bozukluklar: Kronik hemolitik
anemi, myeloproliferatif boz,splenektomi
5.2 Sistemik bozukluklar, vaskülit, sarkoidoz...
5.3 Metabolik bozukluklar: Gaucher, tiroid hastalıkları
5.4 Diğer: Tümöral obst. diyalize bağlı
KBY,
segmental PH
Akut kor pulmonale: akut
gelişen pulmoner HT’nun
neden olduğu sağ kalp
yüklenmesi; en sık neden
masif p. emboli
Sağ ventrikül
dilatasyonu
Kronik kor pulmonale:
yavaş progresyon; en sık
neden KOAH
Sağ ventrikül
hipertrofisi
Etyoloji-Olası mekanizmalar
• Pulmoner vazo-konstriksiyon
(alveoler hipoksemi veya asidoza sekonder)
• Pulmoner vasküler yatakta anatomik azalma
(amfizem, pulmoner emboli)
• Kan viskositesinde artış
(polisitemi, orak hücreli anemi)
• Pulmoner kan akımında artış
Kor Pulmonale Nedenleri
• Akciğer hastalıkları
KOAH
Kistik fibroz
İntestisyel akciğer hastalıkları
• Pulmoner dolaşım bozuklukları
Pulmoner tromboemboli
Primer pulmonar hipertansiyon
Tümör embolisi
Diğer (sistosomiasis, pulmoner veno-okluziv hastalık, sicke-cell disease)
• Nöromusküler hastalıklar
Amniyotrofik lateral sklerozis
Myastenia gravis
Poliomyelit
Diğer (G. Barr send., bilateral diaf. Paralizisi, spinaş kord lezyonları)
• Göğüs kafesi deformiteleri
Kifoskolyoz, torakoplasti
• Ventilatuar kontrol bozuklukları
Obezite-hipoventilasyon sendromu
Uyku apne sendromu
• En sık neden KOAH (Kronik
Obstruktif Akciğer Hastalığı)
Hipoksemi, hiperkapni, polisitemi
Klinik Özellikler
Pulmoner hipertansiyona ait semptomlar:
eforda dispne, yorgunluk, göğüs ağrısı, senkop
ve daha az sıklıkla öksürük, hemoptizi, ses kısıklığı
Hepatik konjesyona ait
semptomlar:
sağ üst kadran ağrısı ve
iştahsızlık
Fizik Muayene
• P2 de sertleşme
• Juguler venöz dolgunluk
• Patolojik Çiftleşme
• Hepato Juguler Reflü
• TY üfürümü
• Hepatomegali
• PY üfürümü
• Periferik Ödem
• Sağ ventriküler S3
• Siyanoz
Radyoloji
• % 90 hastada anormal
• Ana pulmoner arterler/Hiler Bölgede belirginleşme
• Retrosternal boşlukta daralma
• Hiler Torasik indeksin % 38 den büyük olması
• Sağ inen pulmoner arter çapı > 16 mm
• Sol inen pulmoner arter çapının > 18 mm
Radyoloji
EKG değişiklikleri
Sağ eksen sapması
R dalgası
Ters T dalgası
Yüksek P dalgası
• Akciğer
fonksiyon
fonksiyonları
normal
testleri:
olan
ve
Kardiyak
akciğer
hastalığı anamnezi olanlarda (KOAH, İAH)
PAH’da EKO Bulguları
Erken tanının anahtarı
• Sağ ventrikül genişlemesi
• Sol ventrikül kavitesinde küçülme
• Sağ ventrikül aşırı yüklenmesiyle uyumlu anormal
septal konfigürasyon
SAĞ KALP KATETERİZASYONU
Harrison‘s Principles of Internal Medicine, 14th ed.
Tedavi
• Hipoksemik hastada oksijenizasyonu
düzelt
• Sağ ventrikül kontraksiyonunu düzelt
• Pulmoner vasküler rezistansı ve
vazokonstriksiyonu azalt
Oksijen tedavisi
Pulmoner vazokonstriksiyonu
çözerek vasküler rezistansı azaltır:
kardiyak output artar, renal
vazokonstrik siyon azaldığı için
idrarda sodyum atılımı artar
Arteryal oksijen içeriği arttığı için
kalp, beyin ve diğer vital organlara
yeterli oksijen ulaşır
Hipoksemik
hastada yaşam
süresini uzatır
Diuretikler
• Genellikle kullanılmaz. Eğer sağ ventrikül doluş
volumu aşırı derecede artmışsa, diuretik
kardiovasküler performansı düzeltebilir.
• Diuretik kullanımı sırasında:
1-aşırı volum kısıtlamasından kaçınılmalı
(kardiak outputu düşürür)
2-metabolik alkaloz gelişebilir ve solunum
baskılanabilir
Digoksin
• Sol ventrikül fonksiyonları normal ise
digoksin sağ ventrikül ejeksiyon
fraksiyonunu düzeltmez.
Kor pulmonale ile birlikte sol
ventrikül yetmezliği de varsa
kullanılır.
Endotelin
Prostasiklin
Endotel
hücreleri
Pre-proendotelin
Damar
lümeni
Nitrik oksit
Araşidonik asit
Proendotelin
Bosentan
L-arginin
L-sitrullin
Endotelin
reseptörü A
Endotelin-1
Eendotelin
reseptör
antagonistleri
Nitrik oksit
Sitaksentan
reseptörü B
AmbrisentanVazodilatasyon ve
Fosfodiesteraz tip 5
Endotelin
antiproliferasyon
Düz kas
hücreleri
Prostasiklin
(prostaglandin I2)
cGMP
Eksojen
nitrik oksit
cAMP
Prostaglandin I2
Epoprostenol
İlioprost
Treprostinil
Beraprost
Prostasiklin
türevleri
Vazodilatasyon ve
antiproliferasyon
Vazodilatasyon ve
antiproliferasyon
Sildenafil
Tadalafil
Fosfodiesteraz
tip 5 inhibitörü
Humbert. NEJM 2004
Teofilin ve sempatomimetikler
(terbutalin)
Myokard kontraktilitesinin artırır
Bir miktar pulmoner vazodilatasyon yapar
Diyafram enduransını artırır
KOAH+ kronik veya dekompanse kor
pulmonalede faydalı olabilir
Flebotomi
• Ağır polisitemide (Hct >%55) flebotomi
pulmoner arter basıncını ve vasküler rezistansı
azaltır.
• Ağır polisitemi +akut dekompanse kor pulmonale
olgusunda akut tedavide
• Uzun süreli oksijen tedavisine rağmen ağır
polisitemisi devam eden olguda
Noninvaziv mekanik ventilasyon
• Hiperkapniya sekonder gelişen asidoz
pulmoner vazokonstriksiyonu şiddetlendirir
Noninvaziv mekanik ventilasyon
respiratuar asidozlu olgularda yardımcıdır.
TEŞEKKÜRLER…