13,60 Via Gayrimenkul Yatırım Ortaklığı A.Ş. YURTİÇİ

Via Gayrimenkul Yatırım Ortaklığı A.Ş.
22.500.000 TL Nominal Değerli Payların Halka Arz Yoluyla Satışı ile İlgili
AK YATIRIM MENKUL DEĞERLER A.Ş.
Sabancı Center 4.Levent Beşiktaş 34330 İstanbul
Şirket Merkezi: İstanbul – Tic.Sic \ Mersis No: 358178
İnternet Adresi: www.akyatirim.com.tr
YURTİÇİ BİREYSEL YATIRIMCILAR TALEP FORMU
YATIRIMCI
Yatırım Hesap No:
BİLGİLERİ
:
Gerçek Kişiler
İkametgah Bilgileri
Adı *
:
İkinci Adı *
:
Soyadı *
T.C. Kimlik Numarası **
Vergi Numarası
Adres
:
:
İlçe
:
:
İl
:
:
Telefon
:
Cep Telefonu
:
E-posta Adresi
:
(Yabancı Uyruklular için)
Tüzel Kişiler
* Adı-İkinci Adı-Soyadı-Kurum Ünvanı kısaltma yapılmadan belirtilmelidir.
Kurum Ünvanı *
:
Vergi Numarası **
:
** Bireysel başvurularda T.C.Kimlik No, kurumsal başvurularda Vergi Numarası zorunlu olup,
bu bilgilerin eksik ya da yanlışlığı talebin iptal olmasına neden olabilir.
PAYLARIN BEDELİNİ AŞAĞIDAKİ ŞEKİLDE ÖDEYECEĞİM
Kıymet Blokesiyle
Talepte Bulunma
Nakit ve/veya
Hesaben Talepte Bulunma
Döviz Blokesiyle
Talepte Bulunma
Vadeli Mevduat Blokesiyle
Talepte Bulunma
Birden fazla kıymetin teminata konu olması durumunda; kıymetlerin teminata alınması ve bozdurulması için bir öncelik sırasını n belirtilmesi gerekmektedir.
ÖDEME SEÇENEKLERİ
Peşin Ödeme
Kredili Ödeme
T A L E P E D İ L E N PAY M İ K T A R I
Birim Fiyatı ( TL/Adet )
Kabul Edilebilecek Asgari Miktar (1 Adet ve Katları) (Giriş Zorunlu Değildir)
: 13,60
:
:
Ödenen Toplam Tutar ( TL )
:
Talep Edilen Adet*
( Yatırımcı Tarafından Doldurulacaktır )
TL
*Talep miktarının 1 (bir) lot (1 adet pay) ve katları şeklinde olması şarttır. Her bir yatırımcı için talep edilebilecek azami pay miktarı, halka arz edilen toplam lot miktarı ile sınırlıdır.
Kıymet Blokesi Yöntemiyle Talepte Bulunulması Halinde:
Teminat Türü
Kıymet Tanımı
Adet/Nominal
Tutar (TL)
Para Piyasası Fonu
Kısa Vadeli Borçlanma Araçları Fonu
TL DİBS
Döviz Blokesi Yöntemiyle Talepte Bulunulması Halinde:
ABD Doları
ABD Doları
:
Avro
:
Avro
Avro
:
Avro
Vadeli Mevduat Blokesi Yöntemiyle Talepte Bulunulması Halinde:
TL
:
TL
ABD Doları
:
ABD Doları
Bu formda yer alan talebimi 02/05/2016 tarihinde Kamuyu Aydınlatma Platformu (www.kap.gov.tr), www.viagyo.com, www.akbank.com ve www.akyatirim.com.tr web sitelerinde ilan edilen ihraçcı bilgi dokümanı, sermaye piyasası aracı notu, özet ve tasarruf sahiplerine satış duyurusundaki
bilgileri okuyarak ve okuduğum bilgilerde belirtilen şartları kabul ederek yapmaktayım. Bu formu imzalamakla, ihraçcı bilgi dokümanı, sermaye piyasası aracı notu, özet ve tasarruf sahiplerine satış duyurusunda atfedilen tüm sorumluluk, yükümlülük, onay ve taahhütleri kabul ettiğimi, bu
hükümlere aynen uyacağımı beyan ve taahhüt ederim.
Bu formda yer alan “Kabul Edilebilecek Asgari Miktar” satırını doldurmam halinde, yapılacak dağıtım sonucunda belirttiğim asgari miktarın karşılanmaması durumunda, dağıtım listesinin oluşturulmasında talebimin dikkate alınmayacağını bildiğimi beyan ederim
İmza :
Tarih :
BU BÖLÜM ARACI KURUM TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR
Kabul Edilen Pay ( 1 Lot ve Katları )
Tahsil Edilen Toplam Tutar ( TL )
İade Edilecek Toplam Tutar ( TL )
Aracı Kurum Kodu
Şube Kodu
Talep Başvuru No
:
:
:
Aracı Kurum Onayı
:
:
:
İki nüsha olarak düzenlenen işbu talep formunun bir nüshası yatırımcıya verilecek, bir nüshası kurumda kalacaktır.
TALEP FORMUNA EKLENMESİ GEREKLİ BELGELER
Gerçek Kişi Yatırımcılar
Nüfus Cüzdanı / Sürücü Belgesi / Pasaport Fotokopisi
Tüzel Kişi Yatırımcılar
Noter Tasdikli İmza Sirküleri, Vergi Levhası, Kuruluş Gazetesi Fotokopisi, Ticaret Sicili Kayıt Belgesi Fotokopisi (sayılan dokumanlara ilave olarak Yurtiçi Kurumsal Yatırımcı tanımında yer alan
“Aktif toplamının 50.000.000 Türk Lirası, yıllık net hasılatının 90.000.000 TL, özsermayesinin 5.000.000 TL üzerinde olması kıstaslarından en az ikisini taşıyan kuruluşlar”ın yıllık kurumlar vergisi
beyannamesinin fotokopisi (varsa Yeminli Mali Müşavir tarafından imzalanmış, yoksa şirket yetkililerince imzalanmış veya bulunması durumunda Yeminli Mali Müşavir tarafından düzenlenmiş
tam tasdik raporunu sunması gerekmektedir.))